КОРЕНЕВ Александр Николаевич

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИИ И ТЕЧЕНИЯ ШИЗОАФФЕКТИВНОГО ПСИХОЗА С ПРЕОБЛАДАНИЕМ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. До настоящего времени не сформировалось единой клинико-нозологической концепции относительно содержания и объема понятия шизоаффективного психоза. Дискутируется вопрос о нозологической самостоятельности шизоаффективного психоза и правомерности его разграничения с аффективным психозом (Pope H. G., Lipinski 3. F. et al.,1980(Marneros ft. et al.,1990, Guldberg C. A. et al.,1991). обсуждается клиническая и феноменологическая однородность относимых сюда расстройств. Широкая распространенность шизоаффективных расстройств среди всех эндогенных психозов - от 11,4 % до 30 % (А. В. Семке. 1988, Marneros A., 1989) — диктует необходимость всестороннего изучения этого вида патологии. Одним из подходов к разрешении спорных позиций, в частности, в аспекте дифференциации с аффективным психозом, является изучение шизоаффективного психоза с преобладанием в клинической картине аффективных расстройств. Выделение так называемой аффектдоминантной формы шизоаффективного психоза (Spitzer R. L. et. al.. 1978) связано с рядом противоречий, возникших при его изучении и ставших особенно острыми в период 60-80-х годов. Прежде всего, стала очевидной неоднозначность феноменологической структуры, течения и исходов расстройств, относимых к шизоаффективному психозу (А. К. Ануфриев, 1970, Т. Ф. Пападопулос,1975. Schneider К.,1957, Fouler R. С.,1978. Leongard К., 1983. Maj M., 1985, Marneros A. et al., 1988). Одновременно выявилось отсутствие четких границ по характеру исходов между краевыми вариантами аффективного психоза в континууме его проявлений и благоприятными вариантами шизоаффективного психоза (Михайлова Н. М.,1978. А. А. Северный, 1980, Б. С. Беляев,1990, Tsuang МЛ. and Deapsey e.,1979. Robinson D. G. and Spiker О. С..1985У. И. наконец, накопление данных о генетической гетерогенности шизоаффективного психоза позволило говорить о существовании трех его разновидностей: близкой к МДП, близкой к шизофрении и промежуточной между ними (Tsuang M. T.,1979, Mendleulch 3..1979), хотя позднее эти данные были оспорены в работах Angst J. et al.(1979). Kendler K. S. (1986). Клиническая дефиниция аффектдоминантной Формы шизоаффективного психоза была впервые приведена в классификации RDC (Spitzer R, L., Endicott 3., Robins E.,1978). в соответствии с которой в картине одного шизоаффективного состояния продолжительность неаффективных расстройств в виде симптомов I ранга по K. Schneider не должна превышать 2 недель при их параллельной или последовательном формировании с более длительно существующими аффективными нарушениями. В то же время вопросы дифференциальной диагностики психозов этого типа и разных форм аффективного психоза, по существу, остаются нерешенными и в современных классификациях психических болезней (МКБ-10 и DSM-IV), что свидетельствует о зыбкости существующих клинических границ между аффективной и шизоаффективной патологией. Так. по мнению ряда авторов, симптомы I ранга по K. Schneider возможны и при аффективном психозе почти в трети наблюдений 20 %-40 %), неправомерно относимых к атипичным проявлениям аффективного психоза (Carlson G. and Goodwin F.,1973, Akiskal H. S. et al.,1978, Coryell H., Endicott J., Keller H., Andreasen N. C.,1985, Black D. H. and Nasrallah A.,1989). В доступной литературе нам не встретились исследования, посвященные прицельному изучению шизоаффективного психоза с преобладанием аффективных расстройств. В немногочисленных работах, затрагивающих эту область, подробно не исследуется качественное своеобразие клинической структуры и динамики шизоаффективного психоза, позволяющее разграничивать его с проявлениями аффективного психоза и уточнить его место в систематике эндогенных заболеваний. Поэтому одним из наиболее перспективных остается поиск адекватных подходов л психопатологическому и клиническому анализу шизоаффективных расстройств и определение критериев их прогностической значимости, актуальность исследования этого вида патологии, помимо научного значения, диктуется и необходимостью решения широкого круга практически значимых вопросов, связанных с уточнением вопросов диагностики, прогноза, профилактики и терапии этой группы шизоаффективных психозов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явились клинико-психопатологическое описание и дифференциация шизоаффективного психоза с преобладанием аффективных расстройств для уточнения его клинической сущности и решения вопросов диагностики, прогноза и терапии. На разрешение были поставлены следующие задачи.

1. Исследовать психопатологические особенности проявлений шизоаффективного психоза с преобладанием аффективных расстройств.

2. Разработать клиническую типологию манифестных шизоаффективных состояний аффектдоминантного типа на основе прогностически значимых особенностей их психопатологической структуры.

3. Изучить клинические закономерности течения шизоаффективного психоза с преобладанием аффективных расстройств и определить разновидности его динамики.

4. Определить информативную значимость отдельных клинических параметров шизоаффективного психоза с преобладанием аффективных расстройств для диагностики и прогноза заболевания.

5. Обосновать клинически адекватные подходы к выбору методов терапии и профилактики шизоаффективных расстройств с преобладанием аффективных нарушений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для выполнения поставленных задач клинико-психопатологическим и клинико-катамнестическим методом было обследовано 57 больных (женщин-52, мужчин-5) шизоаффективным психозом с преобладанием аффективных расстройств, диагностированным в соответствии с критериями МКБ-10, т. е. когда аффективные циркулярные расстройства и шизофренические бредовые нарушения развивались в одном психопатологическом состоянии последовательно или параллельно по отношению к друг другу. При этом выраженность собственно аффективных расстройств в шизоаффективных эпизодах соответствовала по МКБ-10 депрессиям или маниям средней или тяжелой степени, а неаффективные бредовые расстройства психопатологически соответствовали признакам «а»-«г» из перечня обязательных критериев для диагностики шизофрении, приведенных в МКБ-10. Соотношение неаффективных (бредовых) и аффективных расстройств по их длительности в картине шизоаффективного эпизода в среднем составляло 1:20. Во всех случаях болезнь манифестировала в зрелом возрасте, от 20 до 50 лет. Больные исследовались как в активном периоде болезни, так и ретроспективно, спустя 10—15 лет после манифестации психоза. Отбор клинического материала проводился с учетом наличия у больного не менее 3 фаз/приступов, включая манифестное шизоаффективное состояние. Больные исследовались в период их стационирования в клиническое отделение эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (зав. — проф. Г. П. Пантелеева) НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН в 1990-1994 годах. Для более полного изучения особенностей клиники, течения и результатов терапии эти больные наблюдались также катамнестически в амбулаторных условиях. Все больные обследовались лично автором работы. Статистическая обработка материала и оценка достоверности сравниваемых величин проводилась с помощью критерия Х2 и критерия Стьюдента на ЭВМ Е. С.1011 по программам «Пирсон и «Статистика», разработанным в лаборатории математического анализа НЦПЗ РАМН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые на основании комплексного изучения установлена клиническая неоднородность шизоаффективного психоза с преобладанием в клинической картине аффективных расстройств, установлены различия по видам его динамики (фазами, приступами, шубами) и по разной прогредиентности заболевания в целом. Впервые проведен анализ психопатологической структуры шизоаффективного состояния и патокинеза его расстройств, механизмов бредообразования при формировании его клинической картины, роли доминирующей полярности аффективных расстройств. Показана наибольшая клиническая значимость характеристик неаффективного бреда как несущего в себе информацию о клинических особенностях заболевания и определяющих его прогноз. Впервые проведен клинико-психопатологический анализ и типологическая дифференциация аффектдоминантных шизоаффективных состояний на основании психопатологических различий в характеристике бредовых неаффективных расстройств. Описано 3 типологических варианта шизоаффективных состояний, дифференцированных по психопатологическим особенностям острого чувственного бреда. Установлена предпочтительная взаимосвязь бредовых расстройств в картине типологически разных шизоаффективных состояний с предпочтительным полюсом аффективных нарушений. Определена прогностическая значимость выделенных типологических вариантов манифестного шизоаффективного психоза для разновидностей последующего течения болезни. Показано патогенетическое влияние преморбидных личностных особенностей и разное участие экзогенных факторов в механизмах развития разных типов шизоаффективного психоза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования помогают решению ряда задач, связанных с совершенствованием диагностики, терапии и профилактики шизоаффективного психоза на основе установленных различий в динамике аффектдоминантной формы шизоаффективного психоза и неоднозначности его прогноза. Обоснована диагностическая и прогностическая значимость таких клинических параметров как характер бредообразования в шизоаффективных эпизодах, психопатологические особенности аффективных проявлений, полярность аффекта в течении психоза и определено их место в решении прогностических задач. Предложена дифференциация аффектдоминантной формы шизоаффективного психоза по особенностям острого чувственного бреда и по механизмам бредообразования. которая помогает решить ряд медицинских вопросов, связанных с выбором адэкватной терапевтической тактики ведения подобных больных, путей оптимизации реабилитационных мероприятий и обоснованием показаний к проведению превентивной медикаментозной терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования доложены на конференции молодых ученых Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского и ведущих психиатрических учреждений г. Москвы (3-я премия,1992), на Международной конференции «Современные методы терапии психических заболеваний» (1994), на Научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию АМН (1994), на Всероссийском с«езде психиатров и наркологов (1995). Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН 24 марта 1995 года.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано в печати 4 работы, в том числе в Журнале неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, список публикаций приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложение на ___ страницах машинописного текста и содержит введение. 5 глав (обзор литературы по теме исследования, характеристика материала и методов исследования, анализ клинических особенностей манифестных шизоаффективных состояний, разновидностей их течения и вопросы дифференцированной терапии), выводы, указатель использованной литературы из ___ библиографических источников (из них ___ отечественных. ___ зарубежных). Приложение содержит клинические иллюстрации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинико-психопатологическая дифференциация манифестных шизоаффективных состояний аффектдоминантного типа выявила в целом неоднородность их проявлений на разных этапах становления шизоаффективного психоза и потребовала анализа этих состояний только с учетом динамики развития психоза. Было обнаружено, что в своем формировании каждое из них включало разные по длительности и по степени завершенности симптоматики этапы чисто аффективных расстройств, аффективного бреда и неаффективных бредовых проявлений. Обнаружилась неправомерность определения этих состояний только как аффективно-бредовых и невозможность какой-либо иной однозначной традиционной синдромальной квалификации этих психозов из-за отсутствия свойственной понятию синдрома «системы взаимосвязанных типовых расстройств-симптомов» (А. В. Снежневский. 1983). Аффектдоминантные эпизоды шизоаффективного психоза здесь должны были рассматриваться только с учетом особенностей патокинеза расстройств на разных этапах шизоаффективного состояния. В картине его обнаруживалось разное соответствие бредовых расстройств аффективным как по содержанию (конгруэнтности), так и по структуре, что в целом создавало известную атипию психопатологических проявлений по отношению к традиционным аффективным и бредовым синдромам. Представленные в его картине расстройства существовали не во внутренней взаимосвязи, а как бы в стереотипе своего развития поэтапно сменяли друг друга, выступая в виде смены самостоятельных синдромов — аффективных, аффективного бреда, острого чувственного бреда (на высоте психоза). Поэтому мы сочли более адекватным условно обозначать эти психозы как шизоаффективные состояния.

Проведенное исследование показало, что при типологической дифференциации манифестных шизоаффективных состояний ведущее значение имели не клинические особенности или полюс аффективных проявлений в их картине, а наиболее адекватным было разделение их по характеристике неаффективных бредовых расстройств (острого чувственного бреда) и особенностям бредообразования, которые в наибольшей степени отражали информацию о клинической сущности болезни. Как оказалось, собственно бредовые расстройства на этапе неаффективного бреда характеризовались развитием острого чувственного бреда в его психопатологически различных синдромальных вариантах, от бреда восприятия до бреда воображения, конкретные проявления которого имели разную клиническую значимость для оценки дальнейшего течения и прогноза болезни.

В соответствии с таким принципом разделения было выделено 3 типа шизоаффективных состояний, в которых собственно бредовые расстройства в виде острого чувственного бреда определялись или острым бредом восприятия (I тип состояний), или наглядно-образным бредом воображения (II тип состояний), или интеллектуальным бредом воображения (III тип состояний). Каждому из выделенных типологических вариантов достоверно соответствовали (р<0,01) определенные психопатологические картины и предпочтительный полюс аффективных проявлений на начальных этапах динамики шизоаффективных состояний.

I ТИП манифестных шизоаффективных психозов характеризовался развитием на высоте состояния бреда восприятия. Он встречался в 38,6 % наблюдений (22 больных, 21 женщина и 1 мужчина). Шизоаффективные состояния при I типологическом варианте в большинстве случаев развивались после эмоционально значимых экзогенных вредностей (63,6 %). Бредовые расстройства в картине шизо-аффективных состояний этого типа наиболее часто (в 81,8 %) формировались на фоне депрессивного аффекта. Развитие собственно бредовых расстройств (бреда восприятия) наиболее часто происходило после депрессий апато-адинамического характера (50 % случаев), реже- после классических тоскливых депрессий (22,7 %) и после веселых маний (13,7 %). Формированию бреда восприятия предшествовал период «изолированного» аффективного бреда, продолжительность которого была 1-2 недели. Средняя длительность шизоаффективных состояний I типа составляла 7,6 месяца. В рамках данного типологического варианта были выделены 3 подтипа шизоаффективных состояний, в зависимости от глубины поражения психической деятельности при развитии бреда восприятия по Conrad К. (1958) и степени завершенности бредового синдрома.

При 1 подтипе шизоаффективных состояний (18,2 % случаев) картина бреда восприятия ограничивалась бредовым настроением. Он формировался только на фоне депрессии. Здесь в 75 % наблюдений ему предшествовали депрессивные расстройства, близкие по своей картине к классической меланхолической депрессии. Развитие депрессии здесь чаще происходило после психогении, которая находила свое отражение в содержании депрессивных переживаний больных на начальных этапах депрессивных проявлений. Через 1-2 недели происходило развитие очерченного и стойкого депрессивного бреда. На высоте психоза он сменялся картиной неаффективных бредовых расстройств. Аффект становился бредовым. Отсутствовали какие-либо определенные и существенные признаки законченной фабулы бреда, доминировал аффект напряжения, глобальной подозрительности, недоверия, ощущения надвигающейся опасности своему существованию, что и позволило отнести это состояние к «бредовому настроению» (1-ая ступень бреда,«трема», по Conrad К. 1958). Отличительной особенностью расстройств на этапе неаффективного бреда был транзиторный характер их проявлений, от нескольких часов до 5 дней. Выход из психотического состояния был критическим. В течение последующих 2-3 недель состояние определял депрессивный аффект, после редукции которого возвращалась полная критика к периоду болезни. Средняя продолжительность этих шизоаффективных состояний составляла 5,6 месяца.

2-ой подтип шизоаффективных состояний характеризовался развитием бреда восприятия по типу бреда инсценировки. Он встречался в 63,6 % наблюдений, относящихся к I типу состояний. У подавляющего большинства больных (85,7 %) в картине шизоаффективных состояний 2-го подтипа доминирующим был депрессивный аффект, который в 64,2 % наблюдений соответствовал картине апато-адинамической депрессии. Началу формирования таких шизоаффективных состояний в 50 % наблюдений предшествовали психогенные провокации, которые также находили отражение в содержании депрессивных переживаний на начальных этапах. Через 2-3 месяца структура депрессии усложнялась за счет депрессивных идей осуждения и самообвинения, продолжавшихся в течение 1,5-2 недель. На этапе неаффективных бредовых расстройств происходило видоизменение аффекта, доминирующим становился аффект недоумения и растерянности, а бредовые переживания определялись ощущением розыгрыша, переживанием внешней измененности обстановки и поведения окружающих с характером неестественности, подстроенности, что и позволило рассматривать данное бредовое состояние в рамках так называемого бреда «подставного значения» или начальной стадии проявлений «апофении внешнего пространства», характеризующей 2-ую ступень развития бреда по Conrad К.

(1958). Собственно бредовые расстройства отличались здесь фрагментарностью, выраженной лабильностью и динамизмом развертывания психопатологической симптоматики. Проявления бреда интерметаморфоза длились 1-2 недели и редко сосуществовали с проявлениями предшествующего аффективного бреда. Выход из бредового психоза был критическим. По миновании этих расстройств сначала обратной динамике подвергался депрессивный бред, затем аффективные проявления. На этапе обратного развития состояния нередко возникали кратковременные обострения в виде рудиментарного бреда инсценировки на фоне депрессивных расстройств. Обратная их динамика была постепенной, в течении 2-3 месяцев, формировалась достаточная критика как к острому, так и к предшествующему периоду болезни. Средняя продолжительность шизоаффективных состояний этого подтипа была 6.9 месяца.

При 3-ем подтипе шизоаффективного психоза формировался бред символического значения при отсутствии отчетливой взаимосвязи с полюсом или типологической структурой предшествующих ему аффективных расстройств. Он одинаково часто развивался как после психопатоподобных и веселых маний, так и после тревожных или апато-адинамических депрессий (по 252). Развитию начальных (аффективных) проявлений шизоаффективных состояний 3-го подтипа в 50 % наблюдений предшествовали экзогенные вредности в виде соматогенных провокаций. Формированию бреда символического значения здесь также предшествовал этап аффективного бредообразования, В психопатологической картине собственно бредовых расстройств на первый план выступали отчетливые признаки нарушения восприятия всех связей реального мира, которые замещались символами и знаками и сопровождались бредовой трактовкой окружающего по типу так называемого «чувственного мышления» (Conrad К. 1958). Неаффективные бредовые расстройства на высоте состояния приобретали фантастическую окраску и приближались к начальным проявлениям «апофении внешнего и внутреннего пространства» или «истинно-бредовому восприятию», которые характеризовали 3-ю ступень развития бреда по Conrad К. (1958). Выход

из психоза был литический, охватывая период в 2-3 недели. По миновании бреда символического значения вновь на первый план выступал бред аффективного содержания и аффективные симптомы. Критика к болезни формировалась постепенно. Длительность шизоаффективных состояний этого подтипа составляла 10,5 месяца.

II ТИП шизоаффективных состояний характеризовался развитием на высоте психоза наглядно-образного бреда воображения. Этот тип психоза встречался в 42,1 % всех наблюдений (24 больных, 23 женщины и 1 мужчина). Развитию манифестных шизоаффективных состояний в 45,8 % наблюдений здесь предшествовали различные экзогении, в основном соматогенного характера. В 79,2 % наблюдений шизоаффективные состояния этого типа формировались после маниакального аффекта, приблизительно в равном соотношении он был представлен психопатоподобными, классическими маниями и маниями с идеаторной спутанностью. Формирование собственно бредовых расстройств происходило здесь, как правило, почти параллельно развитию следующего за этапом аффективных расстройств маниакального бреда. Феноменологическая картина наглядно-образного бреда воображения определялась яркими и образными представлениями фантастического характера, которые характеризовались острым развитием, динамичностью, изменчивостью расстройств. Они перемежались проявлениями циркулярного аффекта и возникали в сознании больного, как правило, в виде односюжетных и нестойких образных картин, отличались красочностью и пластичностью бредовых переживаний. Переживаемые бредовые события носили фрагментарный характер, отличались незавершенностью психопатологических проявлений, сценоподобностью, грезоподобностью, нередко были лишены определенной интерпретации и лишь частично объединялись общей сюжетной линией. Выход из психоза был ближе к критическому, в течение 1-2 недель. Одновременно уменьшалась выраженность и аффективного бреда. Затем постепенно теряли свою интенсивность аффективные нарушения. Критика к перенесенному состоянию была достаточно полной, но сопровождалась неоправданным оптимизмом по отношению к возможности повторных рецидивов. Средняя продолжительность шизоаффективных состояний II типа составляла 7,9 месяца.

III ТИП шизоаффективных состояний определялся развитием в картине психоза чувственного бреда в виде интеллектуального бреда воображения. Он встречался в 19,3 % всех наблюдений (11 больных-8 женщин и 3 мужчин). Развитие манифестных шизоаффективных состояний этого типа чаще всего происходило аутохтонно — в 72,7 %. Они развивались только на фоне маниакального аффекта, причем, в подавляющем большинстве с картиной психопатоподобной мании. За этапом развернутых маниакальных расстройств здесь, как правило, следовал этап атипичного маниакального бреда с элементами идеаторной разработки по типу вымысла, который при дальнейшем развитии видоизменялся и сменялся бредовыми расстройствами по типу интеллектуального бреда воображения. Собственно бредовые нарушения при этом типологическом варианте шизоаффективного психоза развивались по типу «бредовой догадки», «патологического сознания собственной значимости» (А. К. Ануфриев 1992) и развивались на фоне патологически усиленного идеаторного компонента деятельности воображения. Они основывались на «интуитивном» проникновении в смысл текущих событий с элементами их «творческой разработки» и последующим построением фантастических теорий, являющих «гениальные открытия, объединенных общей сюжетной линией. Здесь в меньшей степени был представлен эйдетический компонент психопатологических переживаний, в структуре бреда имели место отдельные элементы бредовой ретроспекции. Этот бред отличался острым формированием, подвижностью, обратимостью и также синдромальной незавершенностью. Выход из острых проявлений психоза был постепенным, в течение 2-3 недель, через возвращение к маниакальному бреду и маниакальным расстройствам. Обратное их развитие происходило медленно, в течение 3-5 месяцев. Критика к острому периоду психоза чаще оставалась неполной, с «рациональным» психологическим объяснением болезненных проявлений. Средняя продолжительность состояний III типа составляла 6,6 месяца.

Как показал психопатологический анализ манифестных шизоаффективных состояний, синдромальная картина разных видов острого чувственного бреда в их картине представляет собой как бы континуум расстройств, характеризующий разную степень глубины и завершенности описываемого бредового синдрома, где бредовое настроение и интеллектуальный бред воображения могут рассматриваться как выражение крайних ступеней в его развитии.

Проведенная клинико-психопатологическая дифференциация манифестных шизоаффективных состояний по характеру неаффективных бредовых расстройств в их картине (по видам острого чувственного бреда) показала наибольшую адекватность разработанной типологии клиническим особенностям последующего развития заболевания в целом и подтвердила ее высокую прогностическую значимость. Выявилась достоверная взаимосвязь выделенных типологических вариантов шизоаффективных состояний с разновидностями течения заболевания в целом. В то же время определенная взаимосвязь между выделенными типологическими вариантами шизоаффективных расстройств в манифестном эпизоде и полярностью аффекта в динамике болезни отсутствовала, в отличие от аффективного психоза. При аффектдоминантной форме- шизоаффективного психоза в течении болезни преимущественным был биполярный тип аффекта, в 80,7 % наблюдений. Т. е. полярность аффективных расстройств в течении заболевания не определяла различий в клинических закономерностях развития болезни. Полученные данные выявили иной характер клинической взаимосвязи манифестных психопатологических расстройств и последующего течения болезни, что подтверждает правомерность использованных принципов типологического разделения и ведущую информативную значимость характера бредообразования в их картине для прогноза заболевания.

В случаях, где болезнь манифестировала I типом шизоаффективных состояний, с развитием в их картине бреда восприятия (в виде бредового настроения, бреда инсценировки или бреда символического значения), течение болезни было близко к фазному (I разновидность течения). В ходе болезни здесь, как правило.

обнаруживалась тенденция к упрощению ведущих бредовых расстройств в повторных эпизодах, они становились более кратковременными и исчерпывались проявлениями страха и импульсивного поведения без четко оформленной бредовой фабулы. У большинства этих больных аффективные расстройства в динамике заболевания носили биполярный характер. Однако здесь по сравнению с другими разновидностями течения был представлен также и монополярный тип депрессивного аффекта (36,4 %). Относительно невысокой была общая частота (0,69 в год) и средняя продолжительность фаз (6,6 мес), а средняя продолжительность ремиссий была наиболее высокой (25.3 мес.). Показатель общей длительности ремиссий почти в 2,5 раза превосходил показатель общей продолжительности болезненных расстройств (в пересчете на 1 год). У 72,7 % больных заболевание через 3-5 лет переходило на чисто аффективный уровень. В ремиссиях отмечались преходящие черты астенизации, сохранялся преморбидный личностный склад, показатели социально-трудовой адаптации оставались высокими.

При манифестации заболевания II типом шизоаффективных состояний, с картиной наглядно-образного бреда воображения, течение шизоаффективного психоза было также относительно благоприятным и носило как бы промежуточный характер между фазной динамикой заболевания и близким к реккурентному приступообразным развитием болезни (II разновидность течения). Здесь повторные шизоаффективные эпизоды носили характер «клише». У 62,5 % этих больных течение заболевания было регредиентным, с последующим переходом на чисто аффективный уровень расстройств. В динамике болезни более явно доминировал биполярный аффект, однако в течении психоза глубина и продолжительность депрессивных расстройств постепенно уменьшалась, а начинал преобладать маниакальный аффект. Средняя частота приступов/фаз в год здесь была выше (0,88), их средняя продолжительность составляла 6,7 мес., а длительность ремиссий была более короткой (21,7 мес.). Общее время пребывания в ремиссии и в болезненном состоянии в ходе заболевания было практически равным. В ремиссиях были заметны личностные изменения, с отчетливым заострением доманифестных истеро-шизоидных особенностей, появлением черт прагматизма, рационализма, психической ригидности. Более чем в трети случаев динамика социально-трудовой адаптации сопровождалась некоторым снижением профессионального уровня, но в целом все больные здесь оставались трудоспособными.

Если заболевание манифестировало III типом шизоаффективных состояний, с интеллектуальным бредом воображения, то последующая динамика заболевания носила приступообразно-прогредиентный характер (III разновидность течения). В динамике заболевания здесь также доминировал биполярный аффект, но с преобладанием маниакальных расстройств. Характерным был континуальный характер аффективных нарушений. В ходе болезни отмечалось также значительное уменьшение собственно тимического компонента в картине аффективных расстройств. При достаточно высокой средней частоте приступов (0.86 в год), здесь их средняя длительность почти вдвое превышала таковую при других разновидностях течения (10.3 мес.), а ремиссии были самыми непродолжительными (12.5 мес.). У 54,5 % больных на всем протяжении болезни сохранялся клишированный характер бредовых проявлений в повторных шизоаффективных приступах. Переход болезни на уровень аффективных расстройств встречался здесь значительно реже, менее чем в половине наблюдений, и течение ее принимало континуальный характер. Длительность пребывания в болезненном состоянии почти вдвое превышала продолжительность ремиссий и достоверно отличалась от таковой при I и II разновидностях течения (р<0.01 и р<0,05). Наиболее часто здесь отмечалось затяжное течение фаз/приступов, которое в ряде наблюдений приводило к хронификации состояния. В ремиссиях нарастали негативные личностные изменения в виде эмоциональной дефицитарности, снижения продуктивности, расстройства мышления. У подавляющего большинства (72,7 %) отмечалось отчетливое снижение профессионального уровня и низкие показатели социально-трудовой адаптации. Обнаруженная клиническая неоднородность аффектдоминантной

формы шизоаффективного психоза проявлялась и в различиях механизмов формирования эпизодов заболевания в ходе его динамики. Так, при I разновидности течения развитию манифестного состояния чаще всего предшествовали эмоционально значимые психогении (63,62), механизмы реактивного фазообразования в отдельных случаях сохранялись и на начальных этапах болезни. При II разновидности течения манифестации психоза также почти в половине случаев предшествовали экзогенные провокации (в 45,8 %), однако повторные шизоаффективные эпизоды в картине болезни развивались обычно аутохтонно. При III разновидности течения с самого начала заболевания имело место преимущественно аутохтонное формирование шизоаффективных эпизодов, как манифестного, так и последующих.

Несмотря на явное преобладание на доманифестном этапе среди всех обследованных больных лиц с шизоидными чертами характера (86 %), их личностные особенности при каждой из разновидностей течения заболевания складывались в качественно различные картины. Так, при I разновидности динамики, фазной, в доманифестном периоде преобладали акцентуированные личности. При II разновидности течения доманифестные проявления чаще всего соответствовали полиморфным психопатическим состояниям с отдельными проявлениями эмоциональной дефицитарности. III разновидность течения болезни, с наиболее неблагоприятным прогнозом, коррелировала с явным доминированием на доманифестном этапе псевдопсихопатических состояний, близких по своей природе к постпроцессуальным.

Установленная взаимосвязь выделенных типологических вариантов шизоаффективных состояний с разновидностями течений заболевания, степенью его прогредиентности и учет преобладавшего полюса аффекта как в картине самих шизоаффективных эпизодов, так и в динамике болезни в целом имеют практическое значение и позволяют уже на ранних стадиях шизоаффективного психоза определить дифференцированную тактику ведения больных с аффектдоминантной формой шизоаффективного психоза уже на ранних его стадиях. Так, при 1 разновидности течения психоза с относительно неглубоким характером бредовых расстройств и фазной динамикой не требовалось применения методов интенсивной терапии. Купирование шизоаффективных состояний достигалось использованием преимущественно седативных нейролептиков и умеренных доз нейролептиков с антибредовой активностью (аминазина, стелазина), часто в сочетании с антидепрессантами трициклического ряда (амитриптилином, герфоналом, анафранилом). Поддерживающая терапия включала сочетание нейролептиков и антидепрессантов в малых дозах. Учитывая преобладающий биполярный аффект в динамике болезни, наиболее эффективным для профилактики ее рецидивов оказался карбонат лития. Как правило, такой методический подход к лечению позволял достичь здесь полной редукции аффективной симптоматики в ремиссиях. Однако преждевременная отмена терапии была нецелесообразной и приводила к возобновлению повторных рецидивов болезни. При II разновидности течения, приступообразном, более показанным при купировании шизоаффективных состояний было применение умеренных доз нейролептиков с более выраженным седативным и антипсихотическим действием (клозапина, галоперидола). Поддерживающая и профилактическая терапия предусматривали, наряду с использованием нормотимиков, дополнительное назначение малых нейролептиков (сонапакса) и стелазина. Карбонат лития и карбамазепин в равной мере были эффективны. Проводимая терапия здесь была достаточно успешной и приводила к уменьшению глубины аффективных расстройств и снижению частоты их рецидивов. Терапия шизоаффективных эпизодов с интеллектуальным бредом воображения при III разновидности течения, с большей прогредиентностью болезни, требовала применения методов и более интенсивной нейролептической терапии. Здесь нередко использовалась комбинация больших доз нейролептиков мощного антипсихотического действия (таких как галоперидол, клозапин со стелазином). Поддерживающая и противорецидивная терапия предусматривала также постоянное применение тех же нейролептиков с выраженной антипсихотической активностью. Из нормотимиков более эффективным был карбамазепин. Однако в целом его профилактический эффект был здесь минимальным и приводил к незначительному снижению интенсивности и глубины аффективных расстройств, часто сохранялась континуальная смена и хронификация аффективных состояний.

ВЫВОДЫ.

1. Аффектдоминантный шизоаффективный психоз можно рассматривать как клинически неоднородное заболевание с относительно благоприятным прогнозом и своеобразием клинической картины, в которой выраженные аффективные расстройства и проявления аффективного бреда сосуществуют с последовательно или одновременно с ними развивающимися неаффективными транзиторными бредовыми нарушениями по типу острого чувственного бреда,

1.1. Аффектдоминантные шизоаффективные состояния (эпизоды) представляют собой синдромально различные картины. Развитие расстройств в картине аффектдоминантного шизоаффективного состояния происходит поэтапно, его динамика включает этапы разных по степени синдромальной завершенности и продолжительности чисто аффективных расстройств, аффективного (конгруэнтного) бреда и неаффективных бредовых расстройств, 2. При типологической дифференциации манифестных состояний шизоаффективного психоза наиболее информативной прогностической характеристикой являются особенности неэффективных бредовых расстройств в картине шизоаффективных эпизодов.

2.1. В зависимости от степени выраженности и качественных характеристик неаффективных бредовых проявлений можно выделить 3 типологических варианта аффектдоминантного шизоаффективного состояния: с преобладанием в его клинической структуре бреда восприятия (I тип), наглядно-образного бреда воображения (II тип) или интеллектуального бреда воображения (III тип). 3. Типология и полярность аффективных расстройств и аффективного бреда в картине аффектдоминантного шизоаффективного психоза не являются прогностически определяющими, хотя и обнаруживают предпочтительную взаимосвязь с психопатологическими типами шизоаффективных состояний: I тип состояний развивается в основном на фоне апато-адинамического депрессивного аффекта; становление II типа происходит преимущественно на фоне маниакальных расстройств со спутанностью; III тип шизоаффективных эпизодов формируется исключительно с участием маниакального аффекта, обычно психопатоподобного характера.

3.1. Этап аффективного бреда в картине шизоаффективных состояний наиболее широко представлен при I типе шизоаффективных эпизодов. В картине шизоаффективных состояний II типа аффективные бредовые проявления более фрагментарны и формируются зачастую параллельно с неаффективным бредом. При III типе шизоаффективных состояний маниакальный бред носит атипичный характер, сопровождается элементами идеаторной разработки и тесно переплетается в своем развитии с острым чувственным бредом. 4. Аффектдоминантные шизоаффективные психозы представляют собой континуум психозов от фазно протекающих до близких к приступообразно-прогредиентному течению. Выделенные типологические варианты манифестных аффектдоминантных шизоаффективных состояний правомерно рассматривать как прогностический параметр для суждения о разновидностях течения шизоаффективного психоза.

4.1. При I типе шизоаффективного состояния течение болезни было близким к фазному (I разновидность течения) с относительно невысокой общей частотой фаз, продолжительными ремиссиями и относительно устойчивой социально-трудовой адаптацией. В 12,1 % заболевание переходило на аффективный уровень расстройств. В ремиссиях отмечались лишь преходящие черты астенизации. Преморбидный личностный склад не менялся.

4.2. При II типе шизоаффективных эпизодов течение психоза также было относительно благоприятным, как бы промежуточным между фазной динамикой и реккурентным приступообразным развитием болезни (II разновидность течения). Общая частота приступов/фаз была здесь выше, а средняя длительность ремиссий короче, отмечалось нерезкое нарушение социально-трудовой адаптации. У 62,5 % болезнь носила регредиентный характер с переходом на уровень чисто аффективных расстройств. Характерным было заострение преморбидных личностных качеств с формированием отдельных признаков эмоциональной дефицитарности.

4.3. При III типе шизоаффективных состояний болезнь носила близкий к приступообразно-прогредиентному характер (III разновидность течения). При относительно высокой частоте средняя длительность фаз/приступов почти вдвое превышала таковую при других разновидностях течения, соответственно более короткими были ремиссии. Характерными были континуальный тип течения и снижение социально-трудовой адаптации. Переход болезни на уровень аффективных расстройств отмечался только в 45,5Х. В ремиссиях нарастали негативные личностные изменения в виде эмоциональной дефицитарности, расстройств мышления.

4.4. При всех разновидностях течения шизоаффективного психоза в динамике болезни доминировал биполярный аффект. Прослеживалась лишь тенденция к некоторому накоплению случаев иной полярности аффекта при отдельных разновидностях, которая не определяла прогноза заболевания в целом: монополярного депрессивного аффекта-при I разновидности, отчетливо-биполярного аффекта — при II разновидности и биполярного аффекта с преобладанием маниакальных расстройств — при III разновидности течения.

5. Как характеристики доманифестного склада больных, так и механизмы формирования шизоаффективных состояний предполагают патогенетическую неоднородность разновидностей течения шизоаффективного психоза.

5.1. Для I разновидности шизоаффективного психоза характерна экзогенная провокация фаз/приступив с сохранением отдельных механизмов реактивного фазообразования на последующих этапах динамики болезни. Манифестным шизоаффективным состояниям при II разновидности течения чаще предшествуют соматогении, а последующие эпизоды обычно развиваются аутохтонно. III разновидность шизоаффективного психоза формируется, как правило, аутохтонно.

5.2. Для аффектдоминантной формы шизоаффективного психоза в доманифестном периоде было характерным преобладание лиц с шизоидным радикалом личностных особенностей, клиническая сущность которых была различной. Так, при I разновидности шизоаффективного психоза в доманифестном периоде личностные свойства соответствуют акцентуации характера. При II разновидности течения шизоаффективный психоз развивается преимущественно у лиц с психопатическими состояниями полиморфной структуры, с отдельными проявлениями эмоциональной дефицитарности. Доманифестные расстройства при III разновидности шизоаффективного психоза соответствовали понятию псевдопсихопатических, близких по своим проявлениям к картине шизофренических постпроцессуальных.

6. Предложенная дифференциация шизоаффективного психоза позволяет на практике на каждом из этапов заболевания определить адекватную терапевтическую тактику ведения больных. При I разновидности шизоаффективного состояния купирование манифестного психоза достигается использованием нейролептиков с седативной и антибредовой активностью с аминазин, стелазин). В качестве поддерживающей терапии целесообразно добавлять антидепрессанты к малым дозам нейролептиков (стелазин), оптимальным профилактическим средством следует рассматривать карбонат лития. У больных со II разновидностью течения шизоаффективного психоза купирование психотических состояний проводится умеренными дозами нейролептиков общего антипсихотического и седативного действия (клозапином, галоперидолом). Поддерживающая и превентивная терапия требует наряду с нормотимиками постоянного использования нейролептиков (сонапакс и стелазин), здесь карбонат лития и карбамазепин эффективны в равной мере. При III разновидности шизоаффективного психоза для купирования острых состояний требуется более интенсивная нейролептическая терапия с комбинированным применением больших доз мощных нейролептиков антипсихотического действия- галоперидола, клозапина, стелазина. Поддерживающая и противорецидивная терапия предусматривает также применение нейролептиков с выраженной общей антипсихотической активностью, терапевтический эффект нормотимиков является здесь минимальным.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клиническая дифференциация манифестных шизоаффективных психозов с преобладанием аффективных расстройств. — Журнал неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. 1994, 94. G, с.45-49.

2. Оптимизация терапии антидепрессантами на основе клинического подхода. В кн.: Тезисы научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию АМН.. 1994, с.322-323.

3. К вопросу о клинической дифференциации шизоаффективных психозов с преобладанием аффективных расстройств (в соавт. с В. И. Дикой). Материалы Всероссийского съезда психиатров и наркологов России. 1995 (в печати).

4. Дифференцированный подход к терапии шизоаффективных психозов с преобладанием аффективных расстройств (в соавт. с В. И. Дикой. П. В. Бологовым). Тезисы республиканской конференции «Шизофрения - новые подходы к терапии». г. Харьков, 1995(в печати)