За последнее десятилетие в психиатрическую практику были внедрены новые оригинальные антипсихотики, которые позволили повысить результативность психофармакотерапии больных шизофренией. В России наиболее широкое распространение из них получили рисперидон (рисполепт), зуклопентиксол (клопиксол) и флупентиксол (флюанксол). Данные литературы указывают, что по спектру аффинитета к нейромедиаторным структурам, особенностям антипсихотического действия, эти препараты имеют сопоставимые показатели (1, 9).

Лечение шизофрении в современном понимании включает несколько направлений: купирование острой психотической симптоматики, профилактика рецидивов, реабилитация и ресоциализация больных (7). Сравнительные исследования выявили более высокую терапевтическую эффективность рисперидона, клопиксола и флюанксола по сравнению с традиционно применяемыми нейролептиками, производными фенотиазина и бутирофенона (1–4, 6, 10). Вместе с тем, недостаточно изучены сравнительная эффективность и дифференцированные показания к применению указанных препаратов с учетом характера течения, психопатологических проявлений заболевания.

Задача настоящего исследования заключалась в сравнительном изучении эффективности лечения клопиксолом, флюанксолом и рисперидоном обострений у больных параноидной шизофренией с различными психопатологическими проявлениями, в зависимости от типа течения и длительности процесса.

Материалы и методы исследования

Проведено сравнительное исследование результатов лечения 245 больных параноидной шизофренией. Из них, зуклопентиксол получали 69 пациентов (18 женщин и 51 мужчина), флупентиксол – 41 (20 женщин и 21 мужчина), рисперидон – 41 пациент (21 женщина и 20 мужчин). Эти пациенты составили основную группу исследования.

Контрольная группа состояла из 94 пациентов (35 женщин и 59 мужчин), получавших либо монотерапию тиопроперазином, галоперидолом, трифлуоперазином, хлорпромазином, либо комплексом указанных препаратов. Возраст больных варьировал в интервале от 15 до 57 лет (средний возраст 26,1 лет), продолжительность заболевания составляла от 1 до 18 лет (в среднем – 6,2 лет). Психическое состояние больных на момент начала лечения было квалифицировано в рамках общепринятой синдромальной оценки (5).

Синдромальная характеристика исследуемых больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

По клиническим параметрам, как следует из таблицы 1, основная и контрольная группы были сопоставимы.

Распределение больных основной группы в зависимости от доминирующего синдрома существенно не зависело от выбора антипсихотика (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика и варианты терапии исследуемых больных

Дозы препаратов и интенсивность их применения были определены исходя из существующих методических рекомендаций и тяжести психического состояния больных. Рисперидон больные получали в таблетках для перорального приема по 1 или 2 мг, максимальная суточная доза достигала 16 мг. Флюанксол применялся в таблетированной форме (таблетки по 5 мг), в каплях (4 мг в капле), в дюрантной форме (20 мг 1 раз в 2–3 недели). Максимальная доза (без учета введения дюрантной формы) достигала 70 мг. При использовании клопиксола были задействованы все его лекарственные формы: клопиксол-акуфаз 50 мг/мл, клопиксол в таблетках по 10 и 25 мг, клопиксол депо 200 мг/мл (1 раз в 1–3 недели). Максимальная суточная доза при пероральном приеме составляла 75 мг.

Препараты, которые получали пациенты контрольной группы, назначались как внутрь, так и парентерально, в дозировках согласно общепринятой методике.

Показатели среднесуточных доз представлены в табл. 3.

Таблица 3

Примечание: хлорпромазин больные получали только в комплексе с другими

препаратами.

Результаты лечения

По результатам лечения больные были разделены на группы респондеров, патреспондеров (частичных респондеров) и нонреспондеров.

В группу респондеров были включены пациенты, у которых был констатирован полный и, как правило, критический вариант редукции психопатологических проявлений, в интервале от нескольких часов до нескольких суток, с восстановлением адекватного отношения к перенесенным болезненным переживаниям. У этих больных мы наблюдали “обрыв” психоза и формирование ремиссии на уровне практического выздоровления.

К патреспондерам были отнесены пациенты с постепенным, литическим снижением интенсивности психотических переживаний, при этом наблюдалось “расслоение” симптоматики, когда, например, сначала исчезали вербальные галлюцинации, затем бредовые идеи. Выход из психоза здесь был как полный, так и частичный, с сохранением редуцированных, не определяющих поведение больных психотических переживаний (чаще в виде периодически звучащих “голосов”). Нередко у таких больных были отмечены астенические и субдепрессивные состояния, негативные расстройства, формальная критика к болезни.

Группу нонреспондеров составили больные, у которых проводимая терапия не привела к существенному улучшению психического состояния. В результате терапии удалось добиться лишь дезактуализации и уменьшения интенсивности психотических переживаний, упорядочивания поведения больных, что делало возможным их пребывание дома.

У каждого больного было подсчитано количество полученного им препарата до момента купирования психотических расстройств. Для получения сопоставимых показателей, суммарная доза препарата была пересчитана в хлорпромазиновый эквивалент, исходя из общепринятых коэффициентов пересчета. У нонреспондеров учитывалось количество нейролептиков, получаемых до момента выписки из стационара.

Общая эффективность терапии показана в табл. 4.

Таблица 4

В основной группе, по сравнению с контрольной, отмечается статистически значимое преобладание респондеров и меньшее число нонреспондеров. Количество патреспондеров выше в контрольной группе, но различие не достигало статистической достоверности.

Клиническая характеристика группы респондеров представлена в табл. 5.

Таблица 5

В основной группе среди респондеров отмечены пациенты с разнообразными психопатологическими проявлениями, в диапазоне от острого бредового состояния с несистематизированными идеями отношения, значения, интерметаморфозы, включая аффективно-насыщенные бредовые переживания различной модальности, кататонические проявления, до галлюцинаторно-параноидных переживаний в структуре галлюцинаторного или бредового вариантов синдрома Кандинского-Клерамбо. В контрольной группе респондеры были представлены главным образом пациентами с острым бредом (80,9%). Сопоставив эти данные с таблицей 1 можно отметить в основной группе высокую эффективность лечения всех пациентов с острым бредом и у 14 (73,7%) из 19 больных с аффективно-параноидными расстройствами. В контрольной группе только у 3 пациентов (25%) с аффективно-бредовыми расстройствами отмечена аналогичная результативность лечения.

В табл. 6 дана клиническая характеристика пациентов патреспондеров.

Таблица 6

Наиболее существенным отличием основной от контрольной группы больных в данном случае следует считать относительно высокий терапевтический эффект у 6 пациентов с галлюцинаторной или систематизированной парафренией. В 2 случаях это было достигнуто в результате применения рисперидона, в 4 – зуклопентиксола.

В табл. 7 сопоставлены клинические параметры больных, которые оказались малокурабельными (нонреспондеры).

Таблица 7

И в основной, и в контрольной группах, малокурабельными оказались пациенты с большой длительностью заболевания или злокачественным вариантом течения параноидной шизофрении. В психическом статусе этих больных преобладали дефицитарные расстройства в рамках галлюцинаторных или конфабуляторно-парафренных синдромов с выраженными явлениями идеаторного схизиса, угасанием мотивационно-потребностной сферы личности. В результате лечения удавалось снизить уровень враждебности, дезактуализировать галлюцинаторно-бредовые переживания настолько, что они уже не определяли полностью поведение больных. Вместе с тем, в контрольной группе малокурабельными оказались 9 (32,1% от всех указанных больных) пациентов с галлюцинаторно-бредовым синдромом, у которых негативные проявления выражены относительно умеренно.

Сравнительная эффективность рисперидона, зуклопентиксола и флупентиксола представлена в табл. 8.

Таблица 8

Сравнительная эффективность рисперидона, зуклопентиксола и

Полученные данные показывают, что эффективность применения указанных препаратов значимо не различалась. Результаты лечения рисперидоном несколько выше, за счет большего количества пациентов-респондеров, вместе с тем, доля нонреспондеров была одинаковой на всех трех препаратах. Следует отметить, что рисперидон и флупентиксол были назначены больным с относительно упорядоченным поведением, способных и согласных принимать препараты перорально. Зуклопентиксол, среди прочих, получали пациенты с психомоторным возбуждением, злобностью и отказом от лечения, что утяжеляло общую клиническую характеристику данной группы.

Рис. Средние показатели суммарной нейролептической нагрузки в сравниваемых группах больных (в ХПЭ)

Примечание: 1 – группа больных, получавших рисперидон, 2 – зуклопентиксол, 3 – флупентиксол.

Сопоставление показателей суммарной нейролептической нагрузки, полученной больными до момента купирования психоза (респондеры), основных его проявлений (патреспондеры) или до выхода из стационара (нонреспондеры) представлено на рисунке.

Как видно из приведенных данных, средние курсовые дозы препаратов у больных основной группы были существенно меньше, чем в контрольной. Особенно отчетливо различие в средних показателях курсовых доз препаратов в основной и контрольной группах наблюдались у пациентов пат- и нонреспондеров. Наиболее низкие показатели курсовых доз отмечены у пациентов, принимавших рисперидон и клопиксол. У больных, резистентных к проводимой терапии (нонреспондеры), нередко наблюдалась плохая переносимость традиционных нейролептиков, поэтому из-за выраженных осложнений приходилось прерывать лечение или снижать дозу препарата.

В основной группе даже среди пациентов нонреспондеров применение высоких доз препаратов не вызывало выраженных побочных эффектов.

Заключение

Результаты проведенного исследования показывают, что рисперидон, клопиксол и флюанксол превосходят по терапевтической эффективности традиционные нейролептики. Преимущества указанных антипсихотиков обнаруживаются, главным образом, при лечении острых психотических состояний, в структуре рекуррентной или шубообразной шизофрении за счет более быстрой и полной редукции психопатологических проявлений. У пациентов с непрерывным течением процесса применение рисперидона, клопиксола и флюанксола также оказалось более результативным. Это может быть связано с меньшей токсичностью данных препаратов, возможностью осуществлять более интенсивное нейролептическое воздействие. Нельзя исключить также особенности спектров аффинитета к различным нейромедиаторным структурам, отличающие рисперидон, клопиксол и флюанксол от традиционных производных бутирофенона и фенотиазина.

Полученные результаты позволяют отметить примерно равную эффективность рассматриваемых препаратов при лечении обострений параноидной шизофрении у больных с наиболее распространенными психопатологическими проявлениями.

В нашем исследовании не был проведен детальный анализ динамики негативных расстройств и когнитивного дефицита. Этот аспект психофармакотерапии имеет важное значение, главным образом, для разработки долгосрочной программы внебольничного лечения и реабилитации данной категории больных (8). Длительные сравнительные наблюдения позволят определить дифференцированные показания для применения современных антипсихотиков с учетом клинических и социально-экономических критериев эффективности (4).

ЛИТЕРАТУРА

1. Аведисова А.С. Флюанксол: особенности применения в клинической практике (обзор иностранной литературы) // Российский психиатрический журнал. – 1998. – № 1. – С. 50–54.
2. Гамбург А.Л., Вильянов В.Б., Кабанов С.О. Флупентиксол в лечении терапевтически резистентных больных параноидной шизофренией с выраженными негативными расстройствами // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – № 1. – С. 49–54.
3. Гамбург А.Л., Раснюк В.А., Вильянов В.Б. и соавт. Зуклопентиксол: эффективность новой терапевтической технологии при лечении малокурабельных больных непрерывной параноидной шизофренией с различной модальностью аффективных нарушений // Социальная и клиническая психиатрия. – 2001. – № 2. – С. 66–71.
4. Гурович И.Я., Любов Е.Б., ШмуклерА.Б., Винидиктова Г.И. и соавт. Фармакоэкономические и клинико-социальные аспекты лечения рисполептом (рисперидоном) больных шизофренией и шизоаффективным расстройством во внебольничных условиях // Социальная и клиническая психиатрия. – 1999. – № 3. – С. 49–56.
5. Ануфриев А.К. и соавт. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний. – М., 1990.
6. Мосолов С.Н., Молодецких А.В., Еремин А.В. и соавт. Сравнительное рандомизированное исследование эффективности и толерантности нейролептиков клопиксол и галоперидол у больных с острыми симптомами шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – № 2. – С. 47–52.
7. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. – М., 1996.
8. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. – М., 2001.
9. Смулевич А.Б. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – № 5. – С. 134–138.
10. Шмуклер А.Б. Длительная поддерживающая терапия рисперидоном (рисполептом) больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – № 2. – С. 100–105.