В последние десятилетия был проведен ряд исследований, посвященных проблеме влияния процесса старения на клиническую картину и течение рано начавшейся шизофрении [Штернберг Э. Я. и др., 1981; Ciompi L., Muller Ch., 1979, и др.].
Установлено, что среди состарившихся больных шизофренией соотношения отдельных форм течения заболевания по сравнению с общими эпидемиологическими данными были другими. Так, среди лиц позднего возраста был меньше удельный вес больных со злокачественно протекающими формами шизофрении: если в общей популяции злокачественно-прогредиентное течение выявлялось у 6,5 % больных [Жариков Н. М., 1972], то среди геронтологических контингентов — всего у 3,8 % [Гаврилова С. И., 1981]. Существенно изменилось и соотношение непрерывнотекущей и приступообразных форм. Так, если в общей популяции больных шизофренией эти формы составляют соответственно 56 и 44 %, то среди состарившихся больных непрерывнотекущие формы составили всего 14 %, а приступообразные — 86 % [Штернберг Э. Я., 1981]. Вместе с тем у подавляющего числа последних (более 80 %) на протяжении всего заболевания сохраняется один и тот же тип течения болезни. Поэтому отмеченное выше изменение соотношений форм не может быть связано с изменениями общих» закономерностей течения заболевания. Это скорее можно объяснить тем, что многие больные с наиболее прогредиентно протекающими вариантами шизофрении не доживают до старости.
Проблема влияния процессов старения на клинические проявления шизофренического процесса предполагает выяснение двух вопросов: видоизменения шизофренических симптомов под влиянием процесса старения и появления у больных шизофренией новых симптомов, связанных с возрастными особенностями психической деятельности. Остановимся на соответствующих изменениях при основных формах течения шизофрении.
Непрерывнотекущая злокачественная шизофрения. Как уже отмечалось, у состарившихся больных, страдающих шизофренией, злокачественные формы течения болезни встречаются редко. Это особенно касается лиц, заболевших злокачественной шизофренией в юношеском возрасте. В эту же группу следует отнести и пациентов с более поздними злокачественно текущими формами заболевания, сопровождающимися быстрым распадом личности после манифестного психоза и формированием стойкого и глубокого дефекта. Если на начальных этапах злокачественное течение шизофрении проявляется различными ранее описанными вариантами со свойственными им синдромами (галлюцинаторно-бредовыми, кататоно-галлюцинаторно-бредовыми и кататоно-гебефренными расстройствами и др.), то в старости эти клинические различия становятся менее заметными и практически сглаживаются. Состояние больных определяется наличием симптомов генерализованного глубокого дефекта. Основу его составляют апатические расстройства, проявляющиеся утратой спонтанности и интересов, оскудением эмоций, нарушением контактов с окружающими и грубым нарушением общей критичности.
Особой устойчивостью по отношению к возрастным воздействиям отличается синдром апатического слабоумия. Однако и при этом синдроме в состоянии больных становятся все более заметными мнестические нарушения и отдельные признаки старческого маразма. Характерной чертой этой стадии болезни является возникновение особого рода экмнестических расстройств — перенесение в памяти событий прошлой жизни в настоящее. Эти расстройства могут приобретать тотальный характер, когда больные убеждены, что они гораздо моложе, утверждают, что живы их родители. В некоторых случаях в сознании больных «застывают» события, связанные с периодом манифестации болезни. Названные расстройства рассматриваются как нарушение единства Я во времени [Медведев А. В., 1985].
Непрерывнотекущая параноидная шизофрения. При характеристике общих проявлений параноидной шизофрении в старости следует прежде всего отметить наличие двух противоположных тенденций развития процесса. Наиболее характерно для этого возрастного периода появление в картине заболевания признаков стабилизации болезненного процесса — значительное ослабление прогредиентности его развития. Это проявляется тем, что на протяжении длительного времени сохраняется устойчивый круг психопатологических расстройств при отсутствии тенденции к их расширению усложнению, а также отсутствие заметных признаков нарастания дефекта! На этом этапе течения психопатологические симптомы утрачивают свою актуальность, обнаруживается тенденция к их редуцированию. Конкретное клиническое выражение стабилизации параноидной шизофрении в старости определяется особенностями ее клинического варианта и этапом развития параноидного процесса.
При преобладании в начальном периоде шизофрении паранойяльных расстройств стабилизация ее проявлений обычно наступает на галлюцинаторно-бредовом этапе заболевания. В этих случаях новых бредовых идей, как правило, не бывает, а сложившиеся ранее приобретают инертный и однообразный характер. Значительные изменения происходят в структуре вербального галлюциноза. Нарастают признаки редукции галлюцинаторных феноменов: снижается их интенсивность, утрачивается постоянство звучания, упрощается содержание галлюцинаций в соответствии с видоизменением фабулы бреда. Отношение к ним приобретает оттенок равнодушия. Иногда обнаруживается двойственность в оценке галлюцинаторных расстройств: осознавая их чуждость и называя «галлюцинациями», больные в то же время не считают галлюцинаторные феномены проявлением болезни. Наблюдается редукция проявлений психического автоматизма, особенно его идеаторных и моторных компонентов. Видоизменяется сенестопатический автоматизм: уменьшается его чувственная яркость, утрачивается характер чуждости.
Другой клинический вариант параноидной шизофрении характеризуется иной последовательностью, расстройств: длительно существующее параноидное состояние в инволюционном возрастном периоде трансформируется в парафренный синдром. На этом этапе и наступает стабилизация процесса: прекращается развитие фантастических идей, они утрачивают свою актуальность, становятся отрывочными. Наиболее устойчивыми оказываются бредовые конфабуляции, которые, однако, приобретают ретроспективную направленность. Характерной особенностью параноидной шизофрении, особенно при стабилизации ее развития на парафренном этапе, считают появление мелкомасштабного интерпретативного бреда с конкретной ущербной тематикой, который существует как бы изолированно от содержания основных расстройств.
Наряду с общим редуцированием продуктивных расстройств в период старения обычно наблюдается улучшение «социального облика» больных. Они становятся более спокойными и опрятными, лучше приспосабливаются к условиям проживания в психиатрических учреждениях.
Как уже отмечалось, наряду с тенденциями к стабилизации процессуальной динамики в относительно небольшом проценте случаев параноидная шизофрения и в позднем возрасте сохраняет признаки активного течения психоза. В этих случаях наблюдаются непрерывное, хотя и медленное, развитие психопатологических расстройств, их расширение либо усложнение симптомами более тяжелых психопатологических регистров.
Приступообразная шизофрения. Приступообразно протекающие шизофренические психозы, как уже говорилось, включают и приступообразно-прогредиентную и рекуррентную шизофрению. Клинические различия, разграничивающие эти формы течения, обозначены такими признаками, как степень тяжести наступающих в результате болезни дефицитарных изменений, крут психопатологических синдромов, предпочтительных для клинической картины приступов, а также закономерности динамики расстройств на последовательных этапах приступообразного процесса.
У доживших до старости больных приступообразной шизофренией рекуррентное течение болезни отмечается лишь в 7 % случаев от общего их числа, распространенность рекуррентной шизофрении в общей популяции этих больных составляет 19,2—22,9 % [Жариков Н. М., Шмаонова Л. М., 1972; Либерман Ю. И., 1974]. Резкое сокращение численности больных рекуррентной шизофренией в старости может быть объяснено наличием различных тенденций в динамике приступообразного процесса. В силу общих тенденций к стабилизации и обратному развитию проявлений шизофрении, существующих в позднем возрасте, часть больных рекуррентной шизофренией, возможно, практически выздоравливают и исчезают из поля зрения психиатров. Наряду с этим часть случаев, диагностированных на начальных этапах как рекуррентная шизофрения, на более отдаленных оказывается приступообразно-прогредиентными.
У больных шизофренией, доживших до старости, выделяются два варианта течения заболевания: болезнь может развиваться в виде повторяющихся однотипных приступов по типу «клише» или имеет место регредиентное течение. В первом случае в приступах повторяется основная психопатологическая структура таковых начального периода заболевания. Они возникают остро, стремительно достигают кульминационного этапа и являются четко очерченными. При регредиентном типе течения острые приступы шизоаффективной структуры наблюдаются лишь в начале заболевания, а в дальнейшем, вплоть до старческого возраста, отмечаются лишь чисто аффективные фазы.
Основная часть случаев приступообразной шизофрении, начавшейся в молодом или среднем возрасте и повторно рецидивирующей в позднем возрасте, относится к приступообразно-прогредиентной форме заболевания. Эта форма течения шизофрении является весьма разнообразной и по клиническим проявлениям, и по особенностям течения. Как было уже отмечено в специальной главе, значительные различия выявляются в степени выраженности сформировавшегося дефекта и динамики его развития, а также в частоте наблюдающихся приступов и синдромальной их характеристике. Кроме того, было установлено, что все перечисленные параметры приступообразно-прогредиентного течения, каждый из которых сам по себе отражает определенную сторону активности болезненного процесса, далеко не всегда сочетаются между собой и коррелируют друг с другом [Штернберг Э. Я., 1981].
Обобщая многообразие вариантов течения приступообразно-прогредиентной шизофрении в позднем возрасте, можно выделить четыре основных клинических варианта.
Первый вариант характеризуется прекращением приступов и установлением в позднем возрасте длительных ремиссий. Прекращение приступов и становление «заключительных» (по определению Э. Я. Штернберга) ремиссий обычно происходят задолго до наступления старческого возраста. На протяжении последующих 15—20 лет и далее наблюдается постепенная редукция резидуальных продуктивных расстройств. Исчезают, в частности оставшиеся после приступов бредовые и галлюцинаторные расстройства. Сглаживаются, как правило, фазные аффективные расстройства настроения. При этом обычно устанавливается стойкий фон слегка повышенного, реже — сниженного настроения. Исчезают отмечаемые в предшествующих ремиссиях паранойяльные идеи. Однако остаются общая подозрительность и готовность к ситуационно обусловленным паранойяльным реакциям. Таким образом, эти «заключительные» ремиссии оказываются более «чистыми» от резидуальных продуктивных расстройств. Однако степень выраженности дефицитарных изменений может быть более глубокой, чем в ремиссиях при рецидивирующих до старости приступах.
Второй вариант отличается рецидивированием приступов на всем протяжении заболевания. Анализ длительного течения приступообразно-прогредиентной шизофрении, при котором и в старости наблюдаются повторяющиеся приступы, вскрывает одну из принципиальных особенностей этой формы течения заболевания. Укоренившееся представление о ступенеобразном нарастании прогредиентности по мере повторного рецидивирования болезни является справедливым в основном для начальных этапов заболевания. Между тем в позднем возрасте, несмотря на активность приступообразного процесса, глубина сформировавшегося дефекта остается стабильной и даже поддается компенсации.
При третьем варианте приступообразно-прогредиентной шизофрении ремиттирующее течение завершается затяжным психозом. В одних случаях возникает затяжной приступ полиморфной структуры, клиническая картина которого складывается из аффективных, галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств. Существенными особенностями таких психозов, отличающими их от группы психозов с непрерывно-прогредиентным течением, являются острота развития и быстрое формирование клинической картины, которая в дальнейшем не претерпевает существенных изменений. Другой разновидностью затяжных приступов является континуальное, по существу безремиссионное течение атипичного аффективного психоза, в клинической картине которого кататоно-маниакально-бредовые состояния чередуются с кататоно-депрессивно-бредовыми.
И, наконец, четвертый вариант — это переход приступообразного течения болезни в непрерывно-прогредиентное. Общей особенностью хронических психозов при истинном переходе приступообразного течения в непрерывное является последовательное и малообратимое усложнение клинической картины с преобладанием в ней галлюцинаторно-бредовых расстройств. Такая смена формы течения обычно наступает после ряда очерченных приступов. На более поздних этапах заболевания наблюдается тенденция к стабилизации процесса с последующей редукцией расстройств, свойственная всем типам хронических психозов. При этом, как и при непрерывно развивающейся шизофрении, выявляются признаки развития апатического слабоумия.