Изложение клиники шизофрении у детей и подростков мы начинаем с тех форм, которые характеризуются медленным, постепенным развитием и непрерывным течением без острых приступов. При длительном течении болезненного процесса эпизодически бывают обострения в связи с усилением прогредиентности процесса, а также состояния улучшения, наступающие спонтанно иди под влиянием лечения. Однако ухудшение состояния во время обострения не достигает степени выраженного приступа психоза, а проявления улучшения не могут быть расценены как полноценные ремиссии. Такой тип непрерывного течения шизофрении наблюдается у больных разного пола и возраста, но, по нашим наблюдениям, чаще бывает у детей допубертатного возраста, причем значительно чаще у мальчиков, чем у девочек.

Общим для всей этой группы больных является и трудность установления точной даты начала болезни. Особенно сложно определить начало болезни в том случае, когда ребенок заболевает в раннем возрасте. У этих детей уже в первые дни жизни часто обращают на себя внимание некоторые особенности витальной, инстинктивной сферы: слабый инстинкт самосохранения, плохой аппетит, вялость, пассивность. Их анамнез нередко отягощен шизофренией у родственников, а также различными внешними вредностями — токсикозом беременности матери, асфиксией в родах, тяжелыми инфекциями в грудном возрасте. Поэтому часто бывает трудно решить, следует ли оценить эти ранние проявления как врожденную конституциональную аномалию развития или как первые признаки рано начавшегося болезненного процесса.

Не всегда легко установить дату начала болезненного процесса и у старших детей, в преморбидном складе личности которых преобладают шизоидные черты: малая общительность, скрытность, замкнутость. В их раннем развитии обнаруживается диссоциация между ускоренным интеллектуальным созреванием и задержкой развития моторики. Часто отмечается раннее речевое развитие: иногда фразовая речь с богатым запасом слов уже сформирована к 1,5—2 годам. Эти дети очень любознательны, с большим интересом слушают чтение, по словам родителей, «поглощены» им и предпочитают книгу любой игре. Многие самостоятельно начинают читать в возрасте 4—5 лет. В то же время они значительно отстают от возрастной нормы в развитии двигательной сферы: плохо овладевают навыками самообслуживания, нередко только к 7 годам начинают самостоятельно одеваться. В их движениях нет детской грациозности и плавности; они неуклюжи, угловаты, плохо координированы. Медлительность сочетается с излишней порывистостью. Быстро и рано научившись писать, они обладают очень плохим почерком.

По характерологическим особенностям эти дети различны. Среди них есть и послушные, ласковые, так называемые Muster-kind, а также упрямые, настойчивые, несговорчивые. Одни из них отличаются самостоятельностью, активностью в деятельности при отсутствии теплоты в эмоциональных реакциях. Другие, наоборот, недостаточно самостоятельны, астеничны, сензитивны, пугливы. У некоторых отмечаются отдельные психастенические черты. Многие очень привязаны к родным (матери, бабушке), при разлуке проявляют тревожность, мнительность, волнуются, не случилось ли беды.

Несмотря на разнообразие характерологических черт, в преморбидном состоянии этих детей можно отметить ряд общих особенностей: слабую потребность в контакте, избирательную общительность, уход в свой внутренний мир. Некоторые из них отказываются от игр с детьми, предпочитая беседы со взрослыми на отвлеченные темы; другие хотя и стремятся играть со сверстниками, но плохо с ними уживаются либо в связи с застенчивостью и неумением постоять за себя, либо, наоборот, из-за эгоистичности и драчливости. В их самооценке обращают на себя внимание противоречивые эмоции: переживание своей неполноценности часто уживается с чувством собственного превосходства.

Манифестному началу шизофрении нередко предшествуют различные внешние патогенные факторы (инфекция, черепно-мозговая либо психическая травмы). Но очень часто болезненный процесс начинается исподволь, постепенно, без каких-либо внешних вредностей. Манифестные признаки чаще обнаруживаются в переходных фазах развития.

Характерные особенности медленно начинающегося и непрерывно текущего шизофренического процесса у детей преддошкольного и дошкольного возраста проявляются в значительном преобладании негативных симптомов над позитивными. При этом чем моложе ребенок в момент начала заболевания, тем больше удельный вес негативных симптомов в клинической картине болезни.

Параллельно с возрастом больного клиническая картина шизофрении становится все более сложной и увеличивается удельный вес позитивных признаков. У подростков они уже занимают значительное место в клинической картине болезни.

Нужно отметить, что понятие «негативные» симптомы трактуется не всегда правильно. Некоторые психиатры расценивают негативные симптомы как проявления стойкого дефекта, тогда как согласно концепции Джексона, предложившего этот термин, негативные симптомы свидетельствуют только об утрате определенной функции, которая может быть временной и обратимой. Негативные симптомы отнюдь не всегда грубо выражены: при малой интенсивности течения процесса изменения личности и мышления больного могут быть незначительными и часто не расцениваются родственниками как болезненные.

Что касается позитивных симптомов, то их удельный вес в клинической картине шизофрении у детей младшего возраста очень невелик. Это понятно, если учесть, что для возникновения некоторых позитивных симптомов необходим достаточный уровень развития мозга и, главным образом, его онтогенетически молодых систем, поздно формирующихся и у детей младшего возраста малодифференцированных. Поэтому психопатологическая картина болезни у детей, заболевших шизофренией в дошкольном возрасте, резко отличается от той, которая наблюдается у подростков.

Степень прогредиентности непрерывно протекающего шизофренического процесса также может быть разной. Нередко процесс протекает медленно, вяло; отсутствуют выраженные психотические проявления и грубые признаки дефекта. Наряду с этим наблюдаются и другие клинические формы, протекающие с выраженной прогредиентностью, при которых симптомы эмоционального опустошения и снижения интеллектуальной деятельности можно отметить уже на ранних этапах болезни. Тяжесть дефекта может быть связана и с тем, что рано начавшийся шизофренический процесс не только повреждает определенные функции, но и задерживает психическое развитие ребенка.

Тяжесть течения процесса усиливается после каждого обострения. При частых обострениях значительно сокращаются сроки формирования дефектного состояния и углубляется его степень.

Учитывая, что клинические проявления шизофрении во многом зависят от степени прогредиентности болезненного процесса, мы считаем целесообразным разделить наши клинические наблюдения непрерывно текущих вариантов шизофрении на две группы:

1) медленно начинающиеся, непрерывно, но вяло и благоприятно текущие процессы;

2) текущие непрерывно, с выраженной прогредиентностью, быстрым формированием дефекта.

Клиника медленно начинающейся и вяло текущей шизофрении у детей преддошкольного и дошкольного возраста описана многими отечественными и зарубежными психиатрами. Наиболее подробные исследования принадлежат советским авторам (Т. П. Симеон и сотрудники, В. П. Кудрявцева, А. Н. Чехова, С. 3. Галацкая, Л. Я. Жезлова). Наблюдения нашей клиники над больными шизофренией дошкольного возраста были обобщены в работах Е. С. Гребельской, Е. А. Осиповой, В. Н. Мамцевой, И. А. Юрковой, М. С. Вроно.

Выше отмечалось, что при постепенном начале болезни трудно установить дату начала, так как многие ранние признаки шизофрении родители не расценивают как болезненные. Но в тех случаях, когда началу болезни предшествуют те или иные патогенные агенты (инфекция, интоксикация, психогении), начало болезни более очерчено. Для детей этого возраста психогенным фактором нередко являются перемена обстановки, разлука с матерью, конфликты между родителями. Часто первые явные признаки заболевания обнаруживаются при поступлении в детский сад.

Манифестное начало болезни чаще совпадает с первой переходной фазой развития — 3—4 года. Первые признаки болезни иногда проявляются в нарушении вегетативно-соматической сферы. Прежде всего расстраивается сон: ребенок медленно засыпает, спит тревожно, видит устрашающие сновидения. Нередко снижается аппетит. Нарушаются ранее приобретенные навыки опрятности, возникает энурез.

Одним из ранних симптомов является расстройство речи. Дети становятся молчаливыми, не говорят спонтанно, на вопросы отвечают лаконично. Нередко возникает мутизм — отказ от пользования речью, большей частью как признак нарушения эмоционального контакта с окружающими. При эмоциональном возбуждении такой ребенок может произнести даже длинную фразу, что свидетельствует о потенциальной сохранности речи. При более длительном течении болезни отмечаются такие изменения речи, как неравномерность высоты, темпа, вычурность интонации либо, наоборот, монотонность; голос часто приобретает «писклявый», фальцетный оттенок. Некоторые больные, наоборот, отличаются многоречивостью, наклонностью к рассуждениям, нередко к рифмованию, неологизмам. Часто речевое возбуждение совпадает с повышенным настроением.

Клиническая картина медленно начинающейся и непрерывно, но вяло текущей шизофрении у детей преддошкольного и дошкольного возраста не так разнообразна, как у подростков и взрослых. В то же время основные для данного заболевания симптомы — аутизм, отрыв от реального, нарушение единства переживаний — выражены достаточно отчетливо.

Постепенно нарастают отгороженность, склонность к уединению. Теряется детская живость психики, снижается интерес к окружающему. Ребенок все больше уходит в свой внутренний мир. В аутистических фантазиях он переживает свои опасения и страхи, мечты и надежды, а также агрессивные стремления. Иногда в этих фантазиях преобладают устрашающие образы из прочитанных сказок. Эмоциональный контакт сохраняется только с близкими людьми, главным образом с матерью. У некоторых детей появляется боязнь незнакомых людей, они прячутся, когда кто-нибудь приходит. Отнюдь не всегда обнаруживается эмоциональное снижение. Иногда в начале болезни преобладают повышенная впечатлительность, чуткость, сензитивность. Так, молчаливый, замкнутый мальчик плачет, видя, как другой ребенок оборвал крылья у бабочки. Иные дети становятся более безучастными, вялыми, безразличными. И у тех, и у других отмечается недостаточная потребность к контакту с детьми.

Эмоциональные расстройства проявляются не только в побледнении аффекта, но в его неадекватности, амбивалентности. Так, мальчик 6 лет, увидев мать, которую очень любил и долго ждал, когда она приходит, сразу отворачивается и не хочет с ней разговаривать. Наряду с постоянной боязнью смерти и болезни многие из этих детей испытывают страх перед жизнью. Мальчик 6 лет жалуется: «Скоро мне исполнится 7 лет, значит я скоро умру». Пятилетний ребенок обращается к матери: «Зачем ты меня родила, убей меня». Мальчик 6 лет спрашивает: «Зачем люди родятся, если они потом умирают?»

В действиях и переживаниях этих детей можно отметить признаки дискордантности, отсутствие внутренней связи. Поведение их часто бывает неадекватным. Постепенно снижается психическая активность, появляются вялость и пассивность, а иногда расторможенность. Родители и педагоги уже замечают странности ребенка. Иногда ребенок становится более злым и жестоким. У него импульсивно возникают агрессивные действия. Так, мальчик 5 лет, неожиданно подойдя к бабушке, кусает или ударяет ее без повода. У некоторых детей очень рано обнаруживаются патологические влечения: стремление все разрушать, мучить животных, ломать игрушки, рвать книжки.

На фоне негативных симптомов возникают и продуктивные психические расстройства. К ним относятся, помимо описанных выше симптомов патологического фантазирования, неврозоподобные состояния: колебания настроения, навязчивые страхи, деперсонализационные явления.

Из неврозоподобных состояний наиболее часты страхи. Обычно они возникают без видимых причин и психологически непонятны. Дети боятся самых обыденных предметов: шума падающей воды, лампы, ветра, меха и т. д. У 5-летней девочки панический страх вызывал зонт. Увидев кого-нибудь с зонтом, она моментально бросалась бежать и однажды едва не попала под машину. Другая девочка 6 лет, боявшаяся паутины, одушевляла ее и делила на «твердую, новую и блестящую». Иногда страхи возникают только ночью. Ребенок не может заснуть, боится, что под кроватью кто-то есть. Пятилетний мальчик не засыпает от страха, что в комнате находятся какие-то странные существа. Страхи часто носят упорный характер: ребенок уверен, что ему что-то угрожает, и отвлечь его внимание, успокоить бывает очень трудно. Такие страхи уже близки к бредовым состояниям. В содержании страхов зачастую фигурируют фантастические образы из прочитанных сказок (Баба-Яга, Змей-Горыныч и др.).

Значительно реже страхи впервые возникают в связи с сильным испугом. Так, девочка 5 лет была напугана мальчиком, бросившим ей на голову пальто. С тех пор она стала плохо спать, просыпаясь, произносила имя этого мальчика, сделалась замкнутой, говорила сама с собой, с куклой; с окружающими разговаривала менее охотно. Со временем содержание страхов, возникших психогенным путем, теряет непосредственную связь с травмировавшей больного ситуацией. Генерализуясь, страхи часто принимают непонятный, причудливый характер.

Навязчивые страхи — фобии — у детей дошкольного возраста бывают относительно редко, так как ребенку трудно осознать характерный для навязчивого состояния компонент чуждости этих переживаний собственному «я». Чаще у них отмечаются навязчивые действия: повторение определенных движений, выкрики отдельных слов. Только у некоторых детей дошкольного возраста с высоким уровнем умственного развития мы наблюдали навязчивые страхи и связанные с ними ритуальные действия.

Ира, 4 лет, с раннего детства отличалась высоким умственным развитием, часто задавала вопросы, не соответствующие возрасту. Спрашивала мать: «Что было, когда меня еще не было?», «Почему из белых яиц получаются разные цыплята?» Предпочитала играть с детьми старшего возраста. При поступлении в детский сад стала тревожной, боялась, что мать ее там оставит и не возьмет домой. Стала молчаливой, неохотно разговаривала со взрослыми. Больше беседовала с куклой, игра с которой постепенно приняла характер навязчивости. Плакала, просила мать: «Держи меня, а то буду трясти куклу». Но после выполнения этих действий говорила матери: «Все прошло, стало легче».

Больные совершают одни и те же стереотипные движения, дотрагиваются несколько раз до стены, открывают и закрывают водопроводный кран, выкрикивают отдельные слова. При этом навязчивые действия имеют неодинаковый генез на разных этапах заболевания. В начальной стадии они иногда носят защитный характер ритуалов, в дальнейшем, когда эмоциональный компонент исчезает, они превращаются в двигательные и речевые автоматизмы.

Стереотипные двигательные автоматизмы часто содержат манерные, причудливые движения и очень напоминают микрокататонические проявления. Так, ребенок бегает перед обедом несколько раз вокруг стола и только потом садится есть. Болезненный педантизм, нередко наблюдающийся у этих детей, часто также приобретает навязчивый характер. Они требуют точного соблюдения заведенного порядка: перестановка в комнате, новая одежда, перевод в другую палату, смена персонала—все вызывает тревогу и состояние двигательного беспокойства.

Колебания настроения обычно плохо распознаются, так как очерчены нерезко. Выраженных депрессивных и гипоманиакальных состояний обычно не бывает. Можно лишь отметить, что временами в течение нескольких часов или дней ребенок становится то капризным, раздражительным и плаксивым, то вялым и апатичным, то оживленным, говорливым, чересчур подвижным. В состоянии подавленности дети обычно жалуются на скуку, при повышенном настроении становятся шаловливыми, часто грубыми и непослушными. Однако явного аффекта тоски и настоящей радости в этих состояниях отметить не удается. Депрессивное состояние по своей структуре нередко близко к дисфорическому. В высказываниях преобладают злобность, агрессия, направленные не только на окружающих, но и на самого себя.

Костя, 4 лет. Дед по линии отца молчаливый, замкнутый. Раннее развитие ребенка правильное. Охотно играл в разные игры, но был болезненно педантичным. Не разрешал переставлять игрушки. Знал машины всех марок. Любил чтение и легко запоминал прочитанное. С 2,5 лет после ангины стал раздражительным, плаксивым. Начал говорить, что Кота (так он себя называл) надо избить, выбросить в окно, посадить на газ, отрезать голову. Приносил нож и просил отрубить ему палец, сжечь на огне. Стал бить бабушку, стараясь ударить в нос. Стучал в стену, чтобы она разрушилась и негде было бы жить. Однажды сказал, что было бы лучше, если бы он был один. Перестал надевать чистую одежду.

В детский сад ходил послушно, но с детьми не общался. Равнодушно смотрел на их игры. Любил рифмовать: «Хлеба нету ни куска, закружилась голова», «Ну-ка денежки берите, в магазин скорей бегите», «Чижик, чижик, где ты был? Возле лужи ноги мыл». Стал ходить сутулясь, оглядывался, боялся чужих людей. Уставал, потел, появился ночной и дневной энурез.

В физическом состоянии патологических отклонений не найдено. Знаков органического поражения нервной системы не выявлено.

Психическое состояние: при поступлении неохотно расстался с родителями, но после уговоров успокоился. Себя называет Мишей Изотовым или «куклой-девочкой». Выражение лица грустное. Иногда говорит, что ему скучно, капризничает, делает какие-то движения, жалуется на плохое настроение: «Опять испортилось настроение, хочу похныкать, опять скучно». Иногда в эти периоды мальчику хочется закричать 6 раз, испачкать пол. Отказывается от еды, не хочет сменить мокрое белье.

Деперсонализационные явления в истинном смысле этого слова у детей дошкольного возраста бывают относительно редко. Расстройство чувства собственного «я» часто сочетается с грубыми сенсорными расстройствами, ощущением потери отдельных частей тела («моя рука от меня ушла»). Чаще всего деперсонализация отражена в синдроме перевоплощения, близком к бредовому. Вначале перевоплощение носит игровой характер. Ребенок считает себя лошадкой, собакой, котенком. Но в отличие от здорового ребенка у больных шизофренией перевоплощение быстро теряет характер игры, ребенок порывает связь с реальным. Мальчик убежден, что он кошка, требует, чтобы ему привязали хвостик, называли киской. Когда ему отказывают, волнуется, плачет: «Они думают, что я мальчик, а я киска».

При медленном, постепенном начале вяло текущей шизофрении галлюцинаторные переживания у детей дошкольного возраста встречаются гораздо реже, чем у более старших детей. Определить наличие галлюцинаций у этих детей довольно трудно: они не могут о них рассказать; грань между галлюцинаторными и иллюзорными переживаниями у них очень нерезкая. Однако наличие слуховых и зрительных галлюцинаций можно установить по поведению ребенка. Они очень ярко воспринимаются больными как реальные образы. Ребенок спрашивает мать: «Разве ты не слышишь?» Он прикладывает ухо к стенке, чтобы лучше слышать, или, наоборот, закрывает уши руками, чтобы совсем не слышать. Содержание галлюцинаторных переживаний часто фантастическое. В складках платья бабушки девочка видит гремучую змею, Бабу-Ягу. Нередки гипнагогические галлюцинации.

Бредовые переживания у детей этого возраста возникают редко и чаще проявляются в рудиментарных патологических состояниях — в описанных выше приступах страха. Дети подозревают, что в комнате кто-то присутствует, боятся ложиться спать, так как под кроватью спрятались волк и медведь, отказываются умываться, так как в воде черные лягушки. Но все же нередко страхи принимают форму бреда. Мальчик 5 лет говорит няне: «Я тебя боюсь, у тебя плохие глаза, ты, верно, ведьма, можешь меня уничтожить».

Своеобразные нарушения мышления трудно распознаются у детей дошкольного возраста. Психологическое обследование выявляет, что эти дети с трудом охватывают целое; при хорошем пассивном внимании у них резко страдают активное внимание, способность к сосредоточению. Часто обнаруживается неравномерность интеллектуальной деятельности. Наряду с правильными ответами, свидетельствующими о хорошем понимании, у этих детей нередко бывают поверхностные и нечеткие ответы. Обладая богатым запасом слов, многие не могут рассказать содержание известной им сказки. Воспитатели детского сада подчеркивают несоответствие между высоким интеллектуальным развитием ребенка и резко нарушенной игровой деятельностью: невозможностью сосредоточиться, непониманием правил игры.

Ряд особенностей можно отметить и в моторике этих больных. Мимика их вялая. Но у многих наблюдаются насильственные проявления (тикообразные гиперкинезы, фибриллярные подергивания мышц лица, гримасы). Движения чаще угловатые, бедные и замедленные, походка вычурная — ходят то подпрыгивая, то мелкими шагами.

В физическом состоянии иногда отмечаются отдельные аномалии строения черепа, ушей, но эти дисплазии обычно не достигают грубой степени. У многих детей наблюдаются некоторая отсталость в росте, инфантильность телосложения, пониженное питание.

Часто обнаруживаются недоразвитие сосудистой системы, малые размеры и «лежачее» положение сердца, артериальная гипотония.

Очаговых неврологических симптомов обычно не бывает, но у большинства детей имеются различные вегетативно-сосудистые расстройства.

Такова симптоматика вяло текущей шизофрении у детей, заболевших в преддошкольном и дошкольном возрасте.

Как показывают клинические наблюдения, дополненные катамнестическими данными (М. С. Вроно), дальнейшее течение непрерывно-вяло текущей шизофрении в большинстве случаев благоприятное. Многие из этих детей в дальнейшем обучаются в школе (в массовой или вспомогательной), некоторые из них, достигшие 20—30 лет, окончили вузы и в настоящее время работают. По данным А. Н. Чеховой, у 33 из 58 больных, заболевших шизофренией в раннем возрасте, катамнез также относительно благоприятный: 10 человек учатся в массовой и 3 человека во вспомогательной школах, 13 человек работают (некоторые из них окончили высшие учебные заведения), 2 человека занимаются переводами с иностранных языков. Но недостаточная длительность катамнеза все же не позволяет сделать окончательного вывода о благоприятном течении непрерывно-вяло текущей шизофрении.