14 ВОЗМОЖНАЯ МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ПСИХИАТРИИ

Проблема методологически-эпистемологической характеристики психиатрии сводится в принципе к определению ее отношения к естественным и гуманитарным наукам. В практике это проявляется постоянным вопросом, мучающим психиатров: в какой степени специфика психиатрической проблематики приближает ее скорее к искусству, чем к науке? [Kepinski, 1972b]. Преобладают крайние взгляды: одна группа психиатров призывает к использованию методологических образцов естествознания, другая высказывает мнение о принадлежности психиатрии к гуманитарным (чаще всего понимаемым как общественные) наукам. Только немногочисленные специалисты считают психиатрию особой по сравнению с другими наукой, однако не находят удовлетворительных практических решений. Отсюда в исследовательской практике появляются типично эмпирические работы, применяющие тесты, стандартизированные методики наблюдения, интерпретации и статистическую обработку [Aleksandrowicz, Trzepizur, 1977; Siwiak-Kobayashi, 1974], и неэмпирические работы, чаще всего — исследования клинического случая (интерпретирующие его обычно в рамках динамического, феноменологического подходов) или исследования, основанные на клиническом наблюдении, не соответствующие принципам ни репрезентативности, ни стандартизации. Описанные факты— свидетельство того, что психиатрия (как, впрочем, психология или социология) продолжает оставаться предметом спора между натуралистическим и антинатуралистическим направлением. В клинической психиатрии попытки решения этой дилеммы до сих пор теоретически достаточно глубоко не освещались.

Поэтому, предлагая методологическую характеристику психиатрии, мы воспользуемся достижениями других наук в этой области, особенно идеями, развиваемыми польскими методологами.

Натурализм — один из главных элементов позитивизма — приписывает гуманитарным наукам методологическую характеристику, аналогичную характеристике естественных наук. Напротив, антинатурализм подчеркивает своеобразие гуманитарных наук, отличающихся от естественных и математических дисциплин.

Специфически гуманитарным исследовательским процессом считается понимание (часто называемое осознанием, эмпатией, вчувствованием, интуитивным постижением), Т.е. внеэмпирический процесс познания состояний человеческого сознания, являющегося предметом гуманитарных.

В психиатрии антинатуралистическое течение представляют, в частности, «понимающая» психиатрия Jaspers (1973), экзистенциальный анализ Binswanger (1968), феноменология Rogers (1951), антропологическая психиатрия Minkowski (1966). Поскольку практика была далека от постулатов натурализма, родилось направление, называемое редукционизмом, провозгласившее программу сведения (редукции) всех наук к единой системе знаний по примеру физики. Примером воплощения принципов редукционизма может быть бихевиоральная психиатрия. Противоречие натурализм— антинатурализм следует расценивать как фундаментальный спор о тождественности или специфичности психиатрии по отношению к естественным наукам.

Аргументация, используемая для поддержки той или иной точки зрения, разнообразна [Сагпар, 1969; Giedymin, 1964; Kmita, Nowak, 1968; Nagel, 1970; Ossowski, 1962]. По данным тщательного анализа Sztompka (1974), можно выделить следующие аргументы в пользу антинатуралистического направления в психиатрии: 1) исследования в психиатрии (как клинические наблюдения, так и экспериментальные процедуры) не соответствуют требованиям изолированности, манипулирования переменными, воспроизводимости в таких же условиях; 2) главные методы исследования — это интроспекция и понимание (постигание); 3) в объяснении психопатологических явлений психиатрия пользуется гуманитарной (т. е. так называемой понимающей) интерпретацией, включающей принцип рациональности действия субъекта; 4) функциональное объяснение, т. е. объяснение путем указания места и роли предмета на более широком фоне, — это основной метод интерпретации психопатологических феноменов; 5) закономерности, обнаруживаемые в психиатрии, не носят характера всеобщих законов; они имеют ограниченную область применения и определяют только статистическую вероятность проявления; 6) суждения в психиатрии формулируются нечетко и многозначно, часто основываясь на обиходном значении оценочных понятий и терминов (например, понятия «истерия», «истерик», «истерический» носят «осуждающий» оттенок); 7) теории в психиатрии не являются аксиомами и не имеют формализованного характера; 8) прогнозы (предвидение последствий принятых суждений) ненадежны и в практике применимы ограниченно; 9) развитие психиатрии осуществляется не путем систематического кумулирования очередных достижений, а скачкообразно («проскакивание» очередных этапов, случайные открытия в других областях, разработка заново одних и тех же вопросов и т. п.); 10) в психиатрии наблюдается выраженная междисциплинарная и внутренняя разобщенность (различные теоретические концепции).

Тезис об отличии психиатрии от естественных наук можно также доказать на основе антинатурализма с помощью онтологических (касающихся сущности исследуемого предмета) и эпистемологических (касающихся отношений субъекта и объекта) аргументов. С онтологической точки зрения психопатологические феномены отличаются индивидуальной неповторимостью, субъективностью и целостным характером (отдельные элементы зависят от своего места в совокупности, которую в свою очередь нельзя свести к сумме свойств элементов). Эпистемологическая аргументация заключается в признании ограничения познающего субъекта (влияние процесса социализации) и роли самосознания в познавательном процессе.

Сторонники натуралистической точки зрения стараются различным образом опровергнуть перечисленные антинатуралистические аргументы [Sztompka, 1974]. Они прежде всего утверждают, что подобные неточности и затруднения встречаются и в естественных науках, не исключая даже физику, астрономию или биологию. Проявляются они главным образом в виде ограниченных возможностей экспериментального манипулирования, использования функциональных объяснений, влияния самого процесса исследования на исследуемый объект (впрочем, в соответствии с принципом неопределенности Гейзенберга), скачкообразного развития [Kuhn, 1968] и т. п.

Натурализм утверждает, что между психологически-социальной и естественнонаучной реальностью нет различий, а иллюзорное ощущение этих различий — следствие наших ограниченных знаний. «Сложным кажется то, чего мы не знаем, уникальным — то, в чем мы не можем обнаружить повторяющихся аспектов, недетерминированным— то, причин чего мы не можем указать» [Sztompka, 1974].

Некоторые натуралисты подчеркивают, что существуют реальные шансы выработки таких методов исследования,, которые позволяют интерсубъективно, достоверно и эмпирически познать психические состояния с помощью биохимических, физиологических, поведенческих и других показателей [Nagel, 1970]. Поэтому следует двигаться в этом направлении, отказавшись от интроспективных, «понимающих» и интуитивных методов исследования. Развитие биологической и бихевиоральной психиатрии является доказательством описанных тенденций.

Кажется, попытки поместить психиатрию на одном из полюсов, образуемых натурализмом и антинатурализмом, ошибочны и устарели. Идеи философии и научной методологии, требующие создания единой универсальной теории науки и единой общепринятой методологии (эталона для всех.

дисциплин), уже стали пережитком прошлого. Сейчас часть методологов подчеркивают необходимость существования многих теорий, методов и программ хотя бы из-за невозможности определить, какая из них заслуживает в данный момент полного одобрения [Feyerabend, 1964]. Другая группа авторов предлагает развивать методологические модели, учитывающие специфику некоторых дисциплин и опирающиеся на их специфические методы исследования [Kmita, 1971; Nowak, 1976].

В извечном споре натурализм — антинатурализм следует, наконец, поместить психиатрию на нейтральном, промежуточном месте, подобном месту, которое предлагает общественным наукам Sztompka (1974). Таким образом, психиатрия может позаимствовать у естественных наук методологические образцы, определяющие научный и эмпирический характер естествознания, и отвергнуть образцы, определяющие его естествоиспытательскую направленность. С другой стороны, она также должна пользоваться методологическими приемами, свойственными гуманитарным наукам.

Таким образом, психиатрия получит статус эмпирической науки, а не естественнонаучной дисциплины [Siemianowski, 1976]. Такую точку зрения Sztompka (1974) называет «ограниченным натурализмом» или «умеренным антинатурализмом» и выдвигает три основных методологических требования, которыми надо руководствоваться для ее воплощения: 1) применять методологические нормы эмпирических наук, отказаться от норм внеэмпирического познания; 2) применять научные методологические образцы, отказаться от ненаучных; 3) избегать методологических норм, типичных для естественных наук, развивать методологические нормы, свойственные для гуманитарных наук. При существующем уровне знаний предлагаемая общеметодологическая модель психиатрии, по-видимому, имеет оптимальный характер.

Направление дальнейших методологических изысканий в психиатрии можно определять на основе значительных и оригинальных достижений польских методологов науки, в частности авторов так называемой познаньской школы [Brzezinski, 1976a; 1976b; Kmita, 1971, 1976а, 1976b; Kmita, Nowak, 1968; Lastowski, 1976; L. Nowak, 1974, 1976a, 1976b, 1977; Patryas, 1976; Such, 1973, 1975a, 1975b; Topolski, 1968; Zamiara, 1974]. Их идеи вызвали широкий отклик в Польше и за рубежом. Они выдвигают так называемую идеализационную концепцию науки, в которой ведущей познавательной процедурой является метод идеализации.

На важную роль метода идеализации в науке уже в 1951 г. обращал внимание Malewski (1975), который под идеализацией понимал суждения (мнения), касающиеся объектов (или совокупности объектов), у которых допускалось отсутствие некоторых черт, свойственных подобным объектам в действительности (например, допускается, что на определенные тела не действуют никакие силы, т. е. равнодействующая сил равной 0, хотя в действительности все тела подвергаются действию каких-либо сил). В связи с этим он назвал идеализациями «общие суждения, объясняющие, как формируются величины определенных показателей, когда другие показатели принимают никогда не достигаемые в действительности крайние значения» [Malewski, 1975, с. 89].

Для свойств, не поддающихся градациям и измерению, а они чаще всего встречаются в психиатрии, крайними значениями может быть присутствие (= 1) или отсутствие (= 0) этого свойства.

Таким образом, с помощью идеализации описывают закономерности, происходящие в условиях, более или менее отличающихся от действительности. Многочисленные примеры идеализации встречаются в психиатрии, хотя чаще всего в форме «молчаливого» допущения. Идеализации часто сохраняются в науке, несмотря на возможность замены их более конкретными суждениями, благодаря их большой практической (технической и дидактической) применимости и эвристической (творческой и научной) ценности. То, что имеет творческую ценность, имеет и познавательную ценность. «При начальном исследовании иногда полезно допустить отсутствие некоторых факторов, существующих в действительности. Эти факторы могут в большей или меньшей степени нарушать исследуемую зависимость. В ходе дальнейших исследований их нужно будет учитывать. Но вначале рассмотрение лишь приближенной к действительности упрощенной ситуации может помочь исследователю обнаружить истинные закономерности, направляя его догадки по правильному пути» [Malewski, 1975, с. 92].

Познаньская методологическая школа полагает, что фундаментальным методом формулирования научных суждений в эмпирических дисциплинах является идеализация, а главным методом их проверки — строгая конкретизация [Brzezinski, 1976b]. Таким образом, конструирование каждой научной теории протекает от идеализации к постепенной конкретизации. Авторов объединяет общая точка зрения на отношение теории к действительности: научная теория не является произвольным созданием человеческого ума, а определяется онтологической структурой действительности. Этим выражается диалектический принцип единства мышления и бытия, согласно которому эпистемологические свойства человеческой мысли являются отражением онтологических свойств окружающей действительности [Nowak, 1976с].

По отношению к окружающей действительности общим исходным принципом познаньских методологов является тезис эссенциализма: действительность — это не собрание фактов одинаковой значимости, а иерархическая система явлений, причем значение отдельных элементов действительности для протекания определенных процессов или для возникновения определенных явлений различно. Одобрение эссенциализма равнозначно отказу от тезиса феноменализма о том, что различать главные (сущность) и второстепенные для исследуемых величин факторы необоснованно.

Это различие может носить, самое большее, заместительный характер; например, в связи с проблемой, которая нас заинтересовала, определенные аспекты предмета исследования кажутся нам важными, а другие неважными (т. е. проблема исследования определяет мнимую объективную значимость).

Согласно данным Nowak (1976a, b, с), тезис феноменализма, выражающий онтологию здравого смысла: «Все важно понемногу», рождает эпистемологию здравого смысла: «следует регистрировать то, что проявляется в действительности, ничего не опускать, ни от чего не абстрагироваться, для того чтобы получить полные знания о действительности». В последующем это ведет к методологическому принципу фактуализма»: «Достаточным условием объяснения явлений любого типа является установление «фактуальных» (т. е. фактически существующих, реальных) законов, описывающих эти явления» [Nowak, 1976с]. Сюда же относится концепция о том, что теория в эмпирических науках является структурой дедуктивной системы. Именно проявлением феноменализма является описанная ранее «болезнь» психиатрии, состоящая в чрезмерном накоплении фактов и одновременной неспособности создать научную теорию. Факты собирают, оценивая их как одинаково важные, имея при этом в виду, что будущее покажет, какие из них были важными на самом деле. С познавательной и теоретической точек зрения особенно опасно высказываемое в последнее время некоторыми психиатрами мнение о том, что психические расстройства почти в равной степени обусловлены биологическими, психологическими и социально-культурными факторами.

В практике, как подчеркивалось ранее, исследовательская проблема определяет кажущуюся значимость определенного фактора (например, предпринимая антропометрическое обследование больных шизофренией, считают важным биологический фактор), но даже результаты обследования возвращают нас к равнозначности всех факторов. Так же дело обстоит с невротическими расстройствами, в этиопатогенезе которых постоянно перечисляют такие факторы, как конституция, личность, ситуация, расценивая их одинаково.

Безусловно, при существующем уровне знаний в этой области мы не сможем определить иерархию значимости перечисленных факторов, но принятие принципов эссенциализма позволяло бы выдвинуть, а затем постепенно конкретизировать определенные идеализационные суждения. В случае, когда обнаруживается ложность гипотезы, всегда можно предположить преобладание других факторов и вновь попытаться проверить это эмпирически. Таким образом, эссенциализм обеспечивает более перспективное развитие научного познания в психиатрии, рассматриваемой как эмпирическая наука.

Познаньские исследователи решительно отвергают тезис феноменализма о том, что все факторы имеют один и тот же вес и в таком случае эссенциальная структура (совокупность факторов, влияющих на исследуемую величину) не иерархична, а представляет собой ряд равнозначных факторов.

Они, напротив, полагают, что в процессе исследования какой-либо величины выделяются более или менее существенные факторы, т. е. эссенциальная структура носит характер иерархии и упорядочена с точки зрения степени влияния на исследуемую величину [Nowak, 1974, 1976а].

Принятие принципов эссенциализма требует также отказа от эпистемологии «здравого смысла», так как, если не каждый фактор равнозначен, то и не каждое положение теоретической системы важно в равной с другими степени. Главенствующую роль в теоретической системе выполняют те суждения (принятые как законы), в которых показано, как зависят исследуемые величины от факторов, признанных (справедливо или несправедливо) главными [Nowak, 1976с]. Эти законы имеют характер идеализирующих суждений, так как для того, чтобы определить как зависят исследуемые величины от главных факторов, надо абстрагироваться от обстоятельств, расцениваемых как второстепенные. Поэтому из эссенциализма рождается методологический принцип идеализации и конкретизации: «Достаточным условием объяснения явлений служит определение с последующей конкретизацией (отмена идеализирующих допущений и учет поправок за счет соответствующих побочных факторов) идеализационных законов для этих явлений» [Nowak, 1976с]. Для этого предназначена концепция научной теории с иерархической структурой; она состоит из главной модели (комплекс исходных закономерностей) и последовательных производных моделей (содержащих последовательную конкретизацию этих закономерностей).

Описанная концепция научной теории и связанные с ней концепции объяснения путем идеализации и конкретизации уже много раз корректировались и развивались [Brzezinski, 197ба, 1976b; Brzezinski et al., 1976b; Nowak, 1976с]. Прежде всего сама исходная идеализационная теория науки, основанная на определенных идеализирующих представлениях о способах создания теории в эмпирических науках, подвергалась модификации. Оказалось, что она основывается на некоторых упрощенных представлениях, от которых для получения более адекватной картины реальных процедур, применяемых в науке, следует отказаться. Отменены, в частности, три положения: 1) об односторонности влияния в окружающей действительности (если один из факторов влияет на другой, обратного влияния не происходит); 2) об однородности факторов (одинаковая природа влияния, оказываемого отдельными факторами на исследуемую величину); 3) об исторической стабильности факторов (влияние данного фактора не изменяется во времени).

Допущение, что каждый фактор может влиять на другой различным (а не только одним) образом, ведет к новому отношению ко всей структуре научной теории: она приобретает уже не линейную форму, а форму разветвленного дерева [Nowak, 1976с].

Идеализационная концепция науки является в наше время предметом огромного интереса, живой полемики и противоречий [Siemianowski, 1976]. Ее эвристические достоинства вдохновляют многих исследователей; например, Sanocki (1977) представил оригинальную концепцию нормы и патологии человеческой психики. Однако Brzezinski (1976b) справедливо замечает, что процедуры формулирования и контролирования научных суждений, предложенные Nowak (1976а, 1977), типичны скорее для развитых эмпирических наук типа физики. Науки, отстающие в своем теоретически методологическом развитии от физики, например психология или психиатрия, лишь в малой степени используют эти строгие правила, создавая так называемые идеализационные прототеории (основанные на гораздо менее совершенном видоизменении идеализационного метода). Суждения, сформулированные на более высоком формальном уровне, чем в таких дисциплинах, как психология или тем более психиатрия, мы встречаем в узких разделах, например в психометрии, теории решений, психофизике, психологии научения (например, закон формирования навыка Hull). Это так называемые функционные суждения, представленные формальным математическим языком. Проблематика личности, эмоций, мотивации связана, однако, с так называемыми функциональными суждениями, обобщенно говорящими о связи (зависимостях) определенной величины F с определенными, существенными для нее величинами (без обозначения математической формы этих зависимостей) [Brzezinski, 1976b]. В них упоминают о прямолинейной или криволинейной зависимости вообще и не формулируют идеализационных допущений. Пример такого суждения имеется в работе Karylowski (1975, с. 23): «Величина замечаемого сходства партнера с «я» влияет на силу направленной на этого партнера аллоцентрической мотивации; она сильнее по отношению к партнеру, которого рассматривают как похожего на «я», чем к партнеру, которого рассматривают как на «я» непохожего».

К сожалению, в психиатрии даже функциональные суждения— редкость (они имеются, пожалуй, в нейрофизиологических и биохимических теориях), поэтому внедрение идеализационного метода будет связано с большими практическими трудностями, но наверняка стоит попытаться их преодолеть.

Стремясь воплотить и поддержать позицию психиатрии как эмпирической науки, мы выдвинули директиву развития методологических принципов, свойственных, в частности, гуманитарным наукам. Психиатрию может обеспечить интересной моделью теоретическая концепция так называемой гуманитарной интерпретации, представленная в работах Kmita (1971, 1976а, b). Он, так же как и его коллеги из познаньской школы, исходит из идеализационной концепции науки, но концентрирует свои интересы на методологии гуманитарных наук.

Kmita различает две исследовательские функции: объяснение, почему происходит определенное явление, путем указания смысла этого явления (этот тип объяснения и называется гуманитарной интерпретацией), и объяснение, указывающее на функциональную обусловленность соответствующего явления (так называемое функциональное объяснение). В гуманитарных науках распространен подход к человеческой деятельности как к рациональной, т. е. определяемой прежде всего знаниями действующего субъекта и усвоенной им ценностной системой. Таким образом, гуманитарная интерпретация состоит в объяснении путем указания смысла наблюдаемого действия при допущении рациональности действующего субъекта (идеализационное допущение). Автор определяет рациональное действие как действие обусловленное: 1) существующим уровнем знаний субъекта (знания о совокупности возможных действий и их последствиях, т. е. о ценности этих действий); 2) нормами субъекта, упорядоченными в виде системы ценностей; 3) рациональностью субъекта (выбор всегда такого действия, последствия которого максимально ценны и желаемы в данный момент) [Kmita, 1971]. Точнее говоря, гуманитарная интерпретация— это объяснение, представляющее собой ответ на вопрос типа: «Почему X предпринял (предпримет) действие С?». Ответом будет условное предложение типа: «Если X думает то-то и то-то (об ожидаемых результатах планируемого действия и о применении этих результатов), то он Судет действовать так-то и так-то». Принцип рациональности в свою очередь предполагает связь (поддающуюся требованиям логики и математической теории решений) между суждением и предпринимаемым действием.

Группа познаньских методологов полагает, что идеализация — это познавательный прием, подходящий для всех эмпирических наук. Поэтому идеализирующее допущение рациональности действия субъекта уподобляет гуманитарные науки естественным, а содержание этого принципа является специфичным для гуманитарных наук. Это создает интересную исходную точку для выводов Zamiara (1974), которая оригинальным образом доказывает несводимость гуманитарных наук к одной лишь психологии (основываясь на анализе бихевиоризма, необихевиоризма Tollman и функциональной теории Konorski).

Однако кажется, что при использовании критериев, предложенных автором, гуманитарный принцип рациональности может быть сведен, например, к психологической теории научения.

Концепция гуманитарной интерпретации, предложенная Kmita (1971), может стать стимулом идей в области психиатрии. Тогда особенно важной была бы проблема определения характера принципа рациональности в нетипичных условиях (например, риск, неуверенность, страх или опасность), роли символических действий (класс рациональных действий, информирующих другой субъект о каком-то состоянии вещей), значения патологического контекста действий субъекта (больного) и методов его познания исследователем для правильной интерпретации патологических действий. Одновременно возникает основной вопрос: не следует ли по отношению к психически больным отказаться от идеализационного принципа рациональности? Ведь у психически больных связи между суждениями и действиями не всегда соответствуют принципам логики. Психиатрические пациенты часто предпринимают действия, последствия которых в данный момент наименее важны, что по определению противоречит понятию рациональности субъекта. Возникают очередные новые сомнения: принять ли другой идеализационный принцип гуманитарной интерпретации? Может быть, следует ограничить определенным образом принцип рациональности? Возникает альтернатива: возможно, психиатрия просто не может пользоваться методологическими положениями гуманитарных наук, или субъект, предпринимая нерациональное действие, перестает быть предметом изучения гуманитарных наук? Эти неожиданные практические выводы противоречили бы специфике гуманитарных наук.