Тезис о психогенном и функциональном характере истерии непосредственно отражает общепринятые взгляды на этиологию и патогенез невротических и реактивных синдромов. В учебниках психиатрии неврозы описаны как психогенные функциональные расстройства с неоднородной клинической картиной. Термин «функциональные» означает, что в основе расстройства не обнаруживается в противоположность органическим заболеваниям структурных (морфологических) изменений клеток, тканей и органов. В свою очередь термин «психогенные» подчеркивает, что причиной невроза является в широком смысле слова психическая травма, т. е. любая трудная ситуация (например, конфликт, фрустрация, стресс), оказывающая отрицательное влияние на психическое состояние индивида. Психическая травма считается основным причинным фактором реактивных синдромов, признаваемых большинством психиатров в качестве более глубоких расстройств, чем неврозы, и качественно от них отличающихся. Поэтому многие исследователи расценивают реактивные синдромы как функциональные психотические нарушения и называют их «реактивными психозами» [Bilikiewicz, 1973; Jarosz, Cwynar, 1976; Jaroszynski et al., 1976]. Чаще всего неврозы и реактивные синдромы дифференцируют на основании клинической картины (например, различают истерические, невротические и реактивные синдромы, называемые иногда «истерическими психозами») и в зависимости от типа и протекания симптомов выделяют доминирующую патогенную роль ситуационного или же личностного фактора. Подробный обзор различных классификационных критериев неврозов и реактивных расстройств содержится в работах Fortuna (1977) и Uszkiewiczowa (1966). В свете современных знаний о человеке традиционный, узкоклинический подход к невротическим и реактивным психопатологическим синдромам значительно упрощает эти трудные вопросы и не дает возможности выяснить сложный, многоплановый этиопатогенез и особую динамику симптомов, механизмов и взаимообусловленностей. Предлагаемый клинической психиатрией подход не устраняет недостатки диагностических методов [например, применение лишь классификационного нозологического диагноза, составляющего только часть развернутого диагноза; Ziemski, 1973] и часто ведет к неоправданному выявлению причинных связей при наличии статистической зависимости (например, появление симптомов вследствие трудной ситуации). Наличие лишь мнимой причинной зависимости нередко можно легко доказать путем введения новой переменной, объясняющей зависимость и доказывающей отсутствие взаимозависимости исследованных прежде величин [Lazarsfeld, 1968].

В литературе в настоящее время преобладает трактовка невроза как «заученного поведения», причем в это понятие включают как личность, так и межличностные отношения Например, Obuchowski пишет, что невроз — это «комплекс заученных реакций или действий, генерализованных прочным образом вследствие сопутствующих их подкреплению психологических травм, зафиксированный впоследствии путем ошибочного заучивания» [Obuchowska, 1976, с. 32]. Чаще всего невроз расценивают как относительно постоянное расстройство, заученное и проявляющееся нарушением правильного функционирования индивида (неприспособленность), и подчеркивают детерминирующие его биологические, личностные факторы и фактор среды. Obuchowska (1976) приводит три вида невротических расстройств: 1) невротические реакции, возникающие за счет классического обусловливания раздражителями, сигнализирующими об опасности, которой в действительности нет; 2) невротическое поведение — заученное (путем инструментального обусловливания) поведение типа неприспособленности, т. е. неадекватное ситуации по своему значению; 3) невротическое развитие личности — неправильные установки по отношению к окружающему и к себе, заученные путем моделирования (например, подражание поведению, перенятие мотиваций), а также фиксированные и расширенные за счет включения соответствующих механизмов. Фиксация и чрезмерная генерализация наряду с одновременным включением имеющегося в каждой правильной реакции процесса дифференцирования происходят обычно тогда, когда среди механизмов регуляции преобладает страх [Masserman, 1943; Eysenck, 1957], который может явиться подкреплением разнообразных и часто случайных сигналов. Главная черта невротических расстройств — своеобразный парадокс: индивид реализует свои задачи и потребности «не для себя, а как бы против себя» (стремление к воспроизведению прошлого негативного опыта, к попадению в неблагоприятные для себя ситуации) [Obuchowska, 1976]. К условиям возникновения невроза автор причисляет: 1) социальную среду (требования окружающих, личность матери, травмирующие ситуации и т. п.); 2) биологические особенности (тип нервной системы, физическая конституция, состояние здоровья, этап физического развития и т. п.); 3) личностные психические факторы (прошлый опыт и предвосхищение событий). По мнению автора, роль психических факторов (например, эгоцентрические цели, жесткий и несоответствующий возможностям уровень притязаний, психические травмы, непереносимость фрустрации и стресса) в этиопатогенезе неврозов вторична, поскольку они возникают вследствие неврозогенного влияния среды и становятся одновременно проявлением и определяющим фактором существующих расстройств. Происхождение невротических расстройств отражает существующие ситуации, прошлый опыт и предвосхищаемые события, причем эта связь, конечно, не имеет простого причинно-следственного харакера. Obuehowska подчеркивает патогенное значение неправильного предвосхищения (антиципации) явлений и ситуаций: лица с нарушенными установками, неадекватно отражающие действительность, неверно предвидят события (примером невротической антиципации является страх неудачи), что особенно сильно нарушает их функции.

В стремлении к разработке правильной модели истерических расстройств источником интересных теоретических и исследовательских решений могут стать концепции Leder (1971, 1972) или Zaborowski (1976b). В эклектическом теоретическом направлении, представителем которого является Leder, преобладает концепция широко понимаемой теории научения. По мнению этого автора, в основе неврозов лежат нереалистические установки, деформированные схемы восприятия и познания, неумение правильно решать проблемы и конфликты, неадекватные эмоциональные реакции и нарушение межличностных отношений. «Возникновение этих расстройств, обобщенно называемых невротическими, связано с воздействием целого ряда биологических, психологических и социально-культурных факторов, хотя не всегда ясно, какие из них являются причиной, а какие следствием, а также какие из них наиболее существенны в каждом отдельном случае. Вероятно, возникновению невротических расстройств способствуют как особенности личности и биографические факторы, так и актуальные условия семейной, профессиональной и общественной жизни. Они составляют звенья в цепи этиопатогенеза» [Leder, 1971]. У некоторых людей благодаря суммированию действия генетически-конституциональных и приобретенных в раннем детстве патогенных факторов (биологические факторы и неправильное протекание процесса социализации) имеется столь высокий невротический потенциал, что дополнительное влияние стрессовых ситуаций приводит к появлению невротического синдрома и даже к социальной декомпенсации. Leder считает, что у индивидов с низким невротическим потенциалом воздействие травмирующих ситуаций ведет к появлению только отдельных невыраженных невротических симптомов, а у лиц, у которых значительно выражена роль биологически-конституциональных условий развития и патогенное влияние психологических и социально-культурных факторов отмечается с раннего детства, следует ожидать развития неправильных черт или дефектов структуры личности [Leder, 1968].

Zaborowski (1976b) предложил попытаться проанализировать расстройства личности и неврозы с точки зрения предложенной им так называемой концепции выравнивания установок, которая является вариантом теории межличностного равновесия ([Festinger, 1957; Heider, 1958; Os-good et al., 1957]. Теория Zaborowski — великолепный пример использования метода идеализации (см. раздел 1.4) при исследовании психопатологических явлений. Концепция выравнивания установок содержит несколько основных положений: 1) в отношениях между людьми ведущую роль играет эмоциональный фактор (все чувства и установки можно рассматривать по шкале «положительные — отрицательные»); 2) в межличностных отношениях эмоциональные установки имеют тенденцию к симметризации и относительному (сближению установок партнеров) или полному (установки приобретают одинаковый знак и уровень) выравниванию, которое может быть как постоянным (стереотипным), так и временным (ситуационным); это выравнивание эмоций происходит по принципу обратной связи и представляет собой процесс, последовательные этапы которого ведут к выравниванию уровней установок партнеров и к стабилизации всей системы (к восстановлению равновесия); 3) в основе тенденции к выравниванию установок находится механизм «эперцепции» (сокращение от выражения «восприятие эмоциональной установки партнера»), который заключается в преобразовании разнообразной информации в информацию об эмоциональной установке партнера; 4) в межличностных отношениях каждый индивид добивается более или менее выгодного баланса эмоционального обмена; под эмоциональным балансом (ЭБ) следует понимать разницу между количеством получаемых чувств (эмоций) (ПЭ) и отдаваемых чувств (ОЭ), т. е. ЭБ = ПЭ—ОЭ. Следует подчеркнуть, что фундаментальное утверждение о тенденции к выравниванию эмоциональных установок, как обнаружено эмпирической проверкой, является закономерностью вероятностного типа.

Согласно концепции Zaborowski (1976b), личность состоит из системы потребностей и установок и является результатом воздействия определенных общественных отношений, структура которых определяется чувствами, с которыми человек сталкивается или которые сам испытывает. Поэтому расстройства личности и неврозы являются главным образом результатом отрицательных эмоций (например, вражды, недоверия, отверженности), проявляющихся в межличностных отношениях. Индивиды, страдающие неврозами и расстройствами личности, обнаруживают неправильное сочетание потребностей, тесно связанное с защитными механизмами, и внутренние конфликты, вытекающие из наличия противоречивых потребностей и эмоциональных установок. В происхождении этих явлений играют роль нарушения отношений с родителями и другими значимыми лицами, особенно в детском возрасте. Люди с нарушениями личности отличаются отсутствием или недостатком способности интегрировать противоречивые потребности и установки, поэтому их отношения в обществе носят двойственный характер, т. е. обычно нестабильны и неупорядоченны. При таких межличностных отношениях проявляются искажения восприятия, конфликты потребностей, постоянные колебания эмоциональных установок (положительное и одновременное враждебное отношение к партнерам или к себе), т. е. неспособность придерживаться однозначных реакций и установок, а также нереальные планы и требования к окружающим. Таким образом, основной источник неврозов — двойственность межличностных ситуаций, приводящая к отрицательному, непостоянному, асимметричному и т. п. выравниванию эмоциональных установок вместо позитивного выравнивания их. Такой тип неправильных общественных отношений характеризуется невыгодным эмоциональным балансом (избыток или недостаток) для одного или обоих партнеров. К двойственным межличностным ситуациям Zaborowski, в частности, причисляет следующие: 1) индивид одновременно отвергается и одобряется одним и тем же лицом или за идентичное поведение один раз поощряется им, а в другой — наказывается; 2) за определенное поведение одно и то же лицо оценивает его положительно, а за другое — отрицательно; 3) индивид одобряется одним лицом и отвергается другим; 4) за определенные особенности поведения одобряется одним лицом, за другие — другим, причем эти особенности поведения в большей или меньшей степени противоречат друг другу; 5) за одно из своих качеств индивид одобряется одним лицом, а за другое — отвергается другим; 6) индивид пользуется положительным отношением обоих партнеров, находящихся между собой в конфликтных отношениях. Невротические расстройства появляются, когда индивид не может выровнять эмоциональные установки либо когда его эмоциональный баланс невыгоден. Глубина конфликта и выраженность невроза тем больше, чем более интенсивны и двойственны эмоциональные установки партнеров, чем сильнее они подавляют свои положительные или отрицательные чувства и чем труднее им найти лицо, с которым можно было бы вступить в новые, более удовлетворяющие их отношения. Описанные невротические расстройства автор определяет как «межличностные неврозы на почве двойственности любовь—вражда» [Zaborowski, 1976b, с. 199]. В концепциях невротических расстройств Leder, Obuchowska или Zaborowski [в соответствии с взглядами авторов польских учебников психиатрии — Bilikiewicz, 1973; Jarosz, Cwynar, 1976; Korzeniowski, 1969] главный принцип дифференцирования истерического невроза основан на критерии клинической симптоматологии, т. е. на преобладании определенных симптомов и особой динамике их. Однако обоснованность выделения разнообразных невротических синдромов, в том числе истерического невроза, исключительно на основании клинической картины вызывает серьезные сомнения [Fortuna, 1977]. Sokolik. Malewski (1965) предлагают, например, классификацию неврозов, основанную на глубине невротических механизмов и на их защитном значении. Еще более радикальную позицию занимают исследователи, которые вообще подвергают сомнению необходимость дифференцирования неврозов. Ведь отказ от выделения клинических форм неврозов является логическим продолжением принятых ими теоретических концепций, например структурального подхода к невротическим расстройствам [Aleksandrowicz, 1977] или кибернетической модели неврозов [Grochmal-Bach, 1971]. В свою очередь Кемпиньский (1972а) основывает классификацию неврозов как на симптоматических критериях, так и на особенностях патогенетических механизмов, например: на нарушении отбора воспринимаемой информации (неврастенический невроз), расстройств процессов решения (невроз навязчивых состояний) или создании автономного центра интеграции (истерический невроз). В предлагаемой Кемпиньским нейрофизиологической интерпретации невротических расстройств обнаруживается отчетливое влияние основных положений общей теории систем (рассмотрение живого организма и нервной системы как самоуправляемых систем, анализ психопатологических феноменов с точки зрения энергетически-информационных процессов, использование кибернетической терминологии и т. п.), хотя они не всегда последовательно соблюдаются.

Что касается реактивных расстройств, то здесь господствует столь же общепринятое мнение об этиопатогенетическом значении биологических (например, состояние вегетативной и гормональной систем, перенесенные инфекции и интоксикации, конституция), психологических (например, личность, психическая травма) и социальных (взгляды, верования, социальные условия, принятые обществом образцы поведения и т. п.) факторов, аналогичных тем, которые действуют при неврозах. Подобные же затруднения возникают и в отношении дефиниций, классификации, диагностических критериев, этиологии и патогенеза. Бесполезными оказались критерии Ясперса для диагностики реактивных нарушений: психическая травма, психологическая связь между травмой и содержанием реактивных переживаний, исчезновение расстройства с прекращением действия травмирующего фактора [Jaspers, 1973]. В клинической практике неудобны также любые попытки субъективно определить такие присущие (как считается) реактивному синдрому черты, как внезапность и сила психической травмы [Uszkiewiczowa, 1966], неадекватность выраженности раздражителя интенсивности и длительности реакции [Bilikiewicz, 1973], необычность формы и степени расстройства [Schneider, 1955], качественное, а не только количественное, как в неврозе, несоответствие реакции травматическому переживанию [Korzeniowski, 1969]. По мнению Uszkiewiczowa (1966), можно выделить два основных механизма возникновения реактивных расстройств: 1) биологический, который рефлекторным путем обусловливает возникновение так называемой шоковой реакции (эмоциональное потрясение с резкими вегетативными реакциями) в результате воздействия внезапной прямой опасности (например, стихийных бедствий), вызывающей сильный страх; 2) психологический, который определяет не столь резкие, дифференцированные психогенные расстройства определенного психического содержания, символически или прямо отражающего» стремления и опасения индивида. В возникновении реактивных синдромов обычно участвуют оба механизма, но роль их может быть различной и в зависимости от этого различна симптоматика.