Синдром представляет устойчивую констелляцию симптомов объединенных общими патогенетическими механизмами. В этом отношении они сродни факторам в факторном анализе, при котором устанавливаются множественные корреляции между рядом признаков (симптомов). Характерно, что М. Hamilton в 60-х годах, проверяя пригодность предложенной им градуированной оценочной шкалы депрессивной симптоматики, обработал полученные с ее помощью данные методом факторного анализа и смог опознать в 3 факторах из 4 выделенных наиболее распространенные депрессивные синдромы.
В клинике синдромы выделяются на основании опыта многих поколений врачей. При этом отсутствуют объективность и четкость математического метода, но зато во много раз богаче палитра используемых признаков, которые не всегда можно без ущерба для содержания представить в количественной форме, поскольку при этом теряются многие важные для врача особенности и оттенки. Однако до тех пор, пока не будет достаточно полно раскрыт патогенез депрессии и установлена связь между отдельными клиническими проявлениями заболевания и определенными патогенетическими звеньями, любая синдромальная группировка неизбежно будет содержать элемент произвольности. Именно поэтому до сих пор нет достаточно четкой повсеместно признанной классификации депрессивных синдромов. В некоторых психиатрических школах выделяют большое количество детально расчлененных синдромов, так что синдромальная группировка приближается к симптоматической, в других, наоборот, расширенный синдром подменяет нозологическую единицу.
Тем не менее синдромы, выделенные на основании длительного опыта клинической психиатрии, отражают клиническую реальность. Достаточно обоснованных принципов и критериев для выделения синдромов нет. Имеются две тенденции: обозначать в качестве синдромов наиболее часто встречающиеся и устойчивые сочетания симптомов или использовать наиболее важные с точки зрения автора симптомы в качестве основных критериев и вокруг них группировать остальную симптоматику. Обычно обе тенденции сосуществуют.
В настоящее время имеется множество синдромальных классификаций депрессии. Иногда выделяют только заторможенную и ажитированную депрессии, другие исследователи разграничивают тревожную, витальную и анергическую депрессии и т. п. Одна из наиболее удобных и принятых классификаций приведена Е. С. Авербухом в 1962 г. Она включает 6 синдромов: меланхолический, тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, астенодепрессивный, деперсонализационно-депрессивный и навязчиво-депрессивный. Принцип, на основании которого выделяются синдромы, основан на обязательном наличии депрессивного настроения и наличии или отсутствии 5 других симптомов: тревоги, ипохондрии, астении, деперсонализации, обсессий. Если один из них отчетливо выражен, он определяет синдром. Наличие выраженной тоски и психомоторной заторможенности, доминирующих над другими проявлениями депрессии, характеризуют меланхолический синдром.
Однако наличие или отсутствие таких симптомов, как обсессия или ипохондрические идеи, не характеризуют структуры депрессивного синдрома. Как указывалось ранее, такой симптом, как идея заражения сифилисом, формально являясь ипохондрическим, может иметь разное значение: виновности (заразился позорной болезнью, свидетельствующей о развратной жизни), отношения (все замечают, что болен, сторонятся, намекают, ведут себя по-особому), преследования (заразили, теперь должны арестовать). Ипохондрические идеи чаще возникают при достаточно интенсивной тревоге или деперсонализации и особенно часто встречаются при затяжной депрессии. Они также в значительной мере определяются преморбидными особенностями личности больного. Навязчивости при эндогенной депрессии также возникают у людей с обсессивными чертами в преморбидном периоде. Их наличие обычно указывает на незначительную глубину депрессии, а их характер определяется структурой синдрома: фобии наблюдаются чаще при тревожной депрессии, контрастные (хульные) мысли — при меланхолическом синдроме, навязчивые сомнения — при энергической депрессии.
Мы считаем, что в основу классификации депрессивных синдромов должна быть положена их аффективная структура, поскольку именно она в наибольшей степени определяется патогенетическими механизмами болезненного состояния и, соответственно, служит критерием для выбора адекватной терапии.
Сходный принцип группировки депрессивных синдромов приводится в работах О. П. Вертоградовой и соавт. (1980), которые по преобладающему аффекту выделяют тревожную, тоскливую, апатическую, а также недифференцированную депрессию. Соответственно в работах этих исследователей выделяются 3 ведущих аффекта в структуре депрессии: тоска, тревога и апатия. Эта схема логически непротиворечива и отражает клиническую реальность, однако, как указывалось выше, имеются некоторые возражения против того, чтобы рассматривать апатию в качестве аффекта.
Мы выделяем 4 основных депрессивных синдрома: тревожно-депрессивный, при котором наряду с тоской отчетливо выражена тревога; меланхолический, при котором ведущим и наиболее выраженным аффектом является тоска, и анергическую депрессию, при которой тоска и тревога выражены слабо и в клинической картине выступает на первый план общее снижение активности всех психических процессов, вероятно, являющееся исходным, базисным проявлением эндогенной депрессии. Обоснование такого подхода будет изложено в последующих главах. Четвертым синдромом является депрессивно-деперсонализационный. Хотя деперсонализация не является аффектом, однако ее следует отнести к эффектной патологии, поскольку она, по нашим данным, возникает в ответ на интенсивную тревогу (а иногда тоску) и блокирует эти и другие эффекты. Характеристика этого синдрома дается в следующем разделе среди атипичных депрессивных состояний.
Анергическая депрессия. При этом состоянии нет отчетливой тоски и тревоги, настроение нерезко снижено, по утрам несколько в большей степени, нет выраженной психомоторной заторможенности, больные жалуются не столько на слабость, сколько на невозможность заставить себя что-либо делать, развивается своеобразная психическая инертность, снижается уровень побуждений, возникает ощущение собственного безволия, крайне затруднено принятие решений, простые вопросы становятся проблемами, интересы блекнут, нарастает ощущение бесперспективности, потери цели, собственного бессилия, беспомощности, утрачивается способность испытывать радость. Идеи малоценности обычно возникают лишь как результат неудач, неспособности справиться с возникающими задачами, идей виновности нет, часто чувство зависти к окружающим, «даже к инвалидам, калекам» и жалость к себе. Соматические симптомы депрессии выражены слабо, может даже не быть значительного снижения аппетита и потери массы тела, есть больным не хочется, но они заставляют себя. Суицидных намерений, как правило, нет, хотя больные часто говорят, что жить не хочется. Возможны обсессий, которые обычно носят характер навязчивых сомнений, ипохондрические идеи, но эти симптомы необязательны. Это состояние, очевидно, лучше определить как синдром энергической депрессии, а не астенодепрессивный синдром, поскольку выраженной истощаемости, характерной для астении, у таких больных нет, э отмечается постоянно сниженный фон активности, энергии, который держится на одном уровне в течение всей беседы. Такие состояния также обозначаются как адинамические и апатические депрессии.
Меланхолический синдром (иногда обозначаемый как «простая» или «классическая» депрессия). Он характеризуется отчетливой тоской с суточными колебаниями и витальным компонентом, напряжением, хотя внешние проявления тревоги могут быть незначительными или отсутствовать, психомоторной заторможенностью. Суицидные тенденции, как правило, присутствуют, возможны идеи малоценности, виновности. Обсессии встречаются редко и носят характер хульных мыслей или навязчивых мыслей о самоубийстве. При тяжелом, напряженном меланхолическом синдроме, как правило, имеются деперсонализационные явления: болезненное бесчувствие, сопровождаемое душевной болью, отсутствие чувства голода, насыщения, иногда сна. Сон тяжелый, с ранними утренними пробуждениями, аппетит резко снижен, наблюдаются похудание, запоры.
Тревожно-депрессивный синдром характеризуется значительным удельным весом тревоги, которая наряду с тоской составляет аффективный стержень синдрома. Настроение резко снижено, возможна тоска с витальным компонентом, суточные колебания настроения обычно выражены. В двигательной сфере — либо двигательное беспокойство в той или иной степени вплоть до резкой ажитации, либо тревожное оцепенение вплоть до обездвиженности. Как правило, беспокойство отмечается значительно чаще. Депрессивные идеи носят двойственный характер («виновен, но страшусь наказания»), часты ипохондрические идеи. Если имеются навязчивости, то они носят характер фобий. Возможны явления ауто- и соматопсихической деперсонализации. Помимо снижения аппетита, похудания и запоров, отмечаются мышечные спазмы, болевые и неприятные ощущения, которые нередко служат базой для ипохондрических переживаний.
Таким образом, наиболее важным критерием, характеризующим депрессивный синдром, является соотношение в его структуре тоски и тревоги.