Проявления школьной дезадаптации (ШД) у детей и подростков с психическими расстройствами, имеющими нормальный уровень интеллектуального развития и обучающимися по общеобразовательным программам, разнообразны по форме и глубине, что диктует необходимость проведения дифференцированных лечебно- реабилитационных мероприятий. На основании результатов клинических наблюдений и с учётом приведённых ранее в литературе типологий ШД (Н.М. Иовчук, 1994, 2003; Е.Б. Беззубова, 1995; Н.В. Вострокнутов, 1995; Л.Ю. Данилова, 1995; Г.З. Батыгина, 1996 и др.) можно выделить следующие варианты ШД, учитывающие такие основные её характеристики, как: продолжительность, преобладающие клинические проявления, причины развития, степень выраженности ШД (см. рис.1).

Рис.1  Варианты школьной дезадаптации

В зависимости от продолжительности ШД можно подразделить на преходящую (временную) и длительную (стойкую).

1.Преходящая (временная) школьная дезадаптация характеризуется кратковременностью, непостоянством наличия школьных проблем, появляющихся как быстро, так и исподволь у пациентов, которые ранее справлялись с обучением, успешно адаптировались в коллективе.

Снижение успеваемости (вплоть до неаттестованности за четверть, триместр, полугодие), сложности в межличностных отношениях со сверстниками и педагогами, приводящие к конфликтам, проявлению агрессивности пациентом, либо, стремлению к самоизоляции, реакциям отказа, избегания, пассивного протеста - наблюдаются не более 6 месяцев (транзиторно). При частично нарушенной школьной адаптации, ограничивающейся снижением успеваемости, дети продолжают регулярно посещать школу,  подолгу и неэффективно выполнять домашние задания, прибегая к помощи сверстников, ища выход из сложившейся ситуации.  

Временная ЩД наблюдается у детей и подростков с преходящими аффективными расстройствами неглубокой (легкой и средней) степеней выраженности, реактивными состояниями, шизофренией с манифестными приступами, протекающими по типу «зарниц», нерезко выраженной резидуально- органической патологией. В этих случаях ШД, как правило, проходит вслед за нормализацией психического статуса (после лечения или аутохтонно). Пациент возвращается в школьную среду, через некоторое время осваивает пропущенный материал. 

2.Длительная, стойкая школьная дезадаптация характеризуется значительной продолжительностью (более полугода). Это пациенты, которые в течение нескольких лет отличаются неуспешностью в школе, имеют проблемы с поведением, межличностными контактами, успеваемостью, занимаются вне школьного коллектива сверстников (индивидуально, надомно, семейно и пр.), либо ежегодно меняют учебные заведения, не умея приспособиться ни к одному коллективу. Даже вне периодов экзацербации психического расстройства они не могут установить приемлемые отношения со сверстниками и учителями, достичь требуемого темпа и глубины усвоения образовательной программы. Данный вариант ШД наблюдается у больных с рано начавшейся шизофренией (без значительного интеллектуального снижения), тяжёлыми резидуально- органическими и формирующимися личностными расстройствами, резистентной к терапии эпилепсией.

С учётом сферы преобладающих психопатологических нарушений можно выделить четыре наиболее типичных варианта школьной дезадаптации: «когнитивную», «поведенческую», связанную с нарушениями социальных контактов и сочетанную. Представленное подразделение приемлемо, прежде всего, к случаям длительной (стойкой) ШД, а при наличии временной (преходящей) ШД оно не всегда осуществимо, в связи с полиморфизмом, нестойкостью психопатологической симптоматики, быстро купирующейся при адекватном лечении.

Первый вариант, изначально связанный с наличием когнитивного дефицита,  проявляется недостаточностью памяти, внимания, несформированностью абстрактно-логического мышления, что приводит к снижению успеваемости, трудностям в обучении. Поведенческие проблемы, если и присоединяются, то несколько позже и в значительной степени провоцируются несоответствием требований школьной программы психоэмоциональным особенностям ребёнка (например, у пациентов с задержками психического развития, легкими когнитивными расстройствами вследствие органических заболеваний мозга, психоорганическим синдромом, посттравматическими расстройствами и др). Некоторая компенсация состояния на сниженном уровне происходит после перевода учащихся в классы коррекции, в школы с облегчённой программой и возможностью осуществления индивидуального подхода к обучению.

ШД с преобладанием поведенческих нарушений в основном развивается у детей и подростков, наблюдаемых психиатрами в связи с формирующимися личностными аномалиями неустойчивого, диссоциального, истерического полюсов, психопатоподобными органически обусловленными состояниями, в младшем школьном возрасте - гипердинамическим синдромом. Такие обследованные очень «сложны», «проблемны» для педагогов, поскольку при коллективном обучении они крайне неусидчивы, отвлекаемы, суетливы. Взрывной и непредсказуемый в поведении ребёнок (подросток) дезорганизует весь класс, значительно усложняя образовательный процесс. Расстройства поведения противоположного полюса- медлительность, тормозимость, инертность – вызывают, как правило, меньше нареканий со стороны педагогов, реже обуславливают необходимость перевода на альтернативные формы обучения, однако прогностически, а также в плане осуществления лечебно- реабилитационной работы они представляют не меньшую проблему для специалистов.

Зачастую, поведенческие нарушения- лишь фасад, за которым выявляется иная симптоматика, ставшая причиной неправильного поведения: аффективные расстройства, хронические психогенные ситуации, приводящие к невротическим, реактивным снижающим адаптацию психопатологическим образованиям, проявления эндогенных заболеваний. В последнем случае пациентов характеризует вычурность и неадекватность поступков (школьник на уроке   прячется под парту, отвечает на вопросы учителя только из- под неё, ходит по классу, что-то выкрикивая, учебники из портфеля вытряхивает прямо на пол), манерничанье, регрессивное поведение с гримасничаньем, дурашливостью, чудаковатостью, амбитендентностью, проявлениями агрессии (избиение одноклассников, случаи воровства, порчи школьного имущества). Существенную роль в возникновении поведенческих проблем играют типичные для эндогенных больных эмоциональная незрелость, слабость мотивационной сферы, расстройства влечений. Всё вышеописанное значительно осложняет взаимоотношения со сверстниками, учителями, провоцирует бесконечные конфликтные ситуации.

Пациенты, отличающиеся замкнутостью, малообщительностью, интравертированностью, отсутствием потребностей  в неформальных взаимоотношениях со сверстниками, гипотимией, невысоким витальным тонусом, дезадаптируются в условиях «стандартного» обучения вследствие  нарушений в сфере социальных контактов. Обучение в школьном коллективе для них является стрессогенной ситуацией, психологически трудно разрешимой из-за неумения и нежелания общаться, прибегать к помощи учителей и сверстников (такие пациенты успевают, как правило, ниже своих объективных интеллектуальных возможностей), оценивать позицию окружающих, принимать в расчёт их потребности, вживаться в чувства других. Непонимание, отчуждённость, отгороженность нередко становятся причиной конфликтных отношений, на которые обследованные реагируют отказом от посещения школы, уходами из дома, аддиктивным поведением, компьютерными пристрастиями и пр. Такие дети и подростки учителями могут считаться вполне способными, в классе их поведение характеризуется как правильное, а обеспокоенность их состоянием проявляется зачастую лишь после длительных пропусков занятий, невозможностью аттестации за четверть, триместр. Первыми обращают внимание на состояние ребенка родители, озабоченные снижением успеваемости, многочисленными соматическими жалобами, возникающими без объективной причины (гипертермия, утренние головные боли, боли в животе, расстройства стула и пр.), нежеланием ходить в школу. Нозологическая оценка выявляет различные состояния: формирующиеся шизоидные, тревожные расстройства личности, шизотипические расстройства, дистимии.

Сочетанные формы школьной дезадаптации обуславливаются наличием нескольких затрудняющих обучение психопатологических расстройств; в частности когнитивного дефицита и поведенческих нарушений.  Этот вид дезадаптации наблюдается, преимущественно, у пациентов с  рано начавшейся шизофренией, сопровождающейся неглубоким когнитивным регрессом, типичными для этого заболевания нарушениями личности и поведения; при эпилепсии с продолжительным к моменту начала обучения анамнезом приступных состояний и начинающимся  интеллектуальным снижением, специфическими личностными особенностями, затрудняющими общение (эксплозивностью, мстительностью, чрезмерной пунктуальностью, ригидностью и др.); а также у пациентов с тяжёлыми резидуально-органическими расстройствами.

С учётом причин возникновения ШД  можно подразделить на:

-ШД, развившуюся вследствие аутохтонной экзацербации, манифестации психического заболевания, усиления его прогредиентности (у  пациентов с шизофренией, эпилепсией, тяжёлыми органическими расстройствами, аффективными нарушениями);

-ШД вследствие патологичного личностного развития (у пациентов с формирующимися личностными расстройствами, акцентуациями характера, у которых если и имеется сопутствующая психопатологическая симптоматика: резидуально- органическая, психогенная, аффективного круга, не она, а аномальная структура личности способствует формированию ШД);

-ШД психогенно спровоцированная. Психогении способствуют появлению дезадаптации не только потому, что пациенты объективно менее приспособлены в школе в сравнении со своими здоровыми сверстниками, но и  по причине повышенной стрессогенности современного школьного обучения с предъявлением завышенных требований, перегруженными программами, несовершенной оценочной методикой проверки знаний, предельной численностью обучающихся в классах и др. Механизмы развития ШД в этих случаях различны. Наиболее распространёнными из них являлются следующие:

а) патологическое личностное реагирование на повседневные школьные нагрузки, развивающееся при индивидуально- значимом психотравмирующем воздействии на личность пациента;

б) поступление в школу, смена места обучения, приводящие к изменению привычного жизненного стереотипа и необходимости приспосабливаться к новым условиям обучения, коллективу, учителям и их требованиям;

в) конфликтные ситуации в школе, провоцирующие реактивные состояния, дезадаптацию с отказом от занятий, требованиями о переводе в другую школу.

О степени выраженности школьных проблем (глубине, тяжести школьной дезадаптации) возможно судить, объективно оценив следующие наиболее существенные параметры школьной адаптированности/ дезадаптированности: успеваемость пациента, его поведение, социальная контактность, личностное отношение к школьному обучению, наличие пропусков занятий. С этой целью нами предлагается к использованию опросник, заполняемый врачом в ходе клинического обследования больного (см. приложение №1- «Карта оценки степени выраженности проявлений школьной дезадаптации»). Заключение может содержать одно из четырёх суждений: «выраженная ШД», «наличие ШД», «пациент угрожаем по развитию ШД», «признаков ШД не выявлено».

С целью выяснения динамики состояния наблюдаемого, опросник может заполняться повторно, для оценки эффективности проведённых лечебно- коррекционных мероприятий.

Особенности проявлений дезадаптации в школе у детей и подростков, страдающих различными психическими заболеваниями

В условиях амбулаторного приёма детей и подростков с различной психической патологией, знание врачом особенностей и закономерностей динамики школьной дезадаптации у нозологически разнородного контингента больных, является необходимым условием, определяющим выбор оптимальной лечебно- реабилитационной тактики и мер профилактики данного нежелательного явления в каждом конкретном случае.

Наиболее высок процент дезадаптирующихся в условиях стандартного обучения среди больных шизофренией, формирующимися расстройствами личности, эпилепсией, аффективной патологией, выраженными органическими (резидуального, травматического и др. генеза) расстройствами.

Заболевания эндогенного круга (шизофрения, шитзотипическое расстройство), начинающиеся в раннем детском и школьном возрастах, как правило имеют тенденцию к непрерывному  прогредиентному течению, гораздо реже диагносцируются приступообразные формы, чрезвычайно редко- рекуррентные. Признаки психических расстройств,  прослеживающиеся с дошкольного возраста, имеют тенденцию к экзацербациям в «кризисные» возрастные периоды, после психогенных провокаций. При этом возраст начала и степень прогредиентности  эндогенного заболевания во многом лимитируют успешность обследуемых в учёбе, их реабилитационный потенциал.  

В начальной школе эти пациенты отличаются от сверстников не только своеобразным поведением (замкнутостью, чудаковатостью, погружённостью в свой внутренний мир, настороженностью, порой агрессивностью к окружающим), но и  особенностями мышления в виде его аморфности, расплывчатости, разноплановости, амбивалентности, наличия шперрунгов, ментизма, затрудняющими усвоение школьной программы.

В случаях раннего (в дошкольном возрасте)  начала эндогенного процесса с непрерывным прогредиентным течением, присутствует диссоциированость, задержанность в психическом развитии. Однако, в отличие от наблюдаемых по поводу лёгких когнитивных нарушений резидуально- органического генеза больные с эндогенными расстройствами успешнее осваивают программу при наличии индивидуального подхода и помощи родителей. Они нередко проявляют избирательную заинтересованность и высокую успеваемость в изучении отдельных предметов. Неблагоприятные семейно- социальные условия, отсутствие заинтересованности родителей пациентов в продолжении обучения детей, способствуют и поддерживают их социальную изоляцию, учебную дезадаптацию.

При более поздней манифестации заболевания и меньшей его прогредиентности, более поздней манифестации заболевания обследуемые с  трудом, но могут удерживаться в коллективе, либо обучаются индивидуально. Они заканчивают среднюю школу после чего, порой длительно не могут получить профессионального образования, найти  работу, по нескольку лет пребывают дома на иждивении близких, не имея возможности применить, расширить полученные в школе знания.

Прогностически наиболее благоприятными в плане школьного функционирования являются формы шизофрении, манифестирующие в пубертатном возрасте, т.к. в этих случаях сформированность школьных навыков, привычность учебных нагрузок, выработанные стереотипы преодоления трудностей в обучении, препятствуют возникновению выраженной и длительной школьной дезадаптации, хотя тяжесть психопатологических нарушений может быть значительной.

Пациенты с шизотипическим расстройством, несмотря на свойственную им с раннего детства  малообщительность, чудаковатость, особенности мышления, декомпенсируются в условиях стандартного школьного обучения как правило в препубертатном и пубертатном возрастах, когда появляется необходимость налаживания более широких социальных контактов в среде сверстников, утверждения собственной позиции в значимой подростковой группе. Проявление школьной дезадаптации манифестирует обострением межперсональных конфликтов, избегающими формами поведения, страхами разнообразного содержания (получения плохой отметки, ответов у доски,  страхом подвергнуться осуждению со стороны одноклассников). В подростковом возрасте стремление к группированию у этих пациентов либо отсутствует, либо имеет вычурные формы вовлечённости в маргинальные, нетрадиционные, виртуальные (общение в компьютерных чатах) сообщества. Трудности обучения и усвоения программы возникают вторично, вследствие длительных пропусков занятий. Катамнестические данные собственного исследования показали, что пациенты с шизотипическими личностными расстройствами (в сравнении с пациентами, страдающими шизофренией) успешнее оканчивают среднюю школу, чаще поступают в средние, либо высшие учебные заведения. Наличие сверхценных интересов, определяющих выбор профессии, занятие приемлемой для личности «социальной ниши», предрасполагают и к более высокому уровню социальной адаптации (в случае, если эти интересы просоциальны).

Таким образом, школьная несостоятельность эндогенного генеза имеет ряд особенностей, отличающих пациентов с формирующимся шизотипическим расстройством. Как правило, родители пациентов обращают внимание на их «рассеянность», «погруженность в себя», «невнимательность», неровную успеваемость («2»- «5»), избирательную память («то, что интересует- помнит очень хорошо»). При кажущейся отрешённости, пациент во время занятий может верно отвечать на поставленные вопросы. Контакты со сверстниками имеют оттенок поверхностности, формальности («больше любит общаться по телефону», «общается в Интернете»), чрезмерного прагматизма. В беседах с «друзьями» обследуемые не затрагивают тем, касающихся личных переживаний, эмоционально- значимых моментов, конфликтов, не рассказывают о своих душевных страданиях, сокровенных планах. Трудности во взаимоотношениях с соучениками нередко переходят в конфликтные ситуации в которых пациенты чаще играют роль жертвы (избиений, краж, насмешек и пр.).

 При наличии жалоб на соматическое неблагополучие: головные боли, боли в животе, в области сердца и др., служащие оправданием частых пропусков школьных занятий, более подробный анализ может выявить трудности вербализации и описания этих состояний («жжение», «булькание», «переливание», «ощущение пустоты») с оттенком вычурности, нелогичности трактовок причин их возникновения. Детальный клинический осмотр констатирует наличие инициальных нарушений мышления в виде его аморфности, расплывчатости, ассоциаций на основе латентных признаков, резонёрства, которые затрудняют полноценное усвоение программного материала. Сопутствующие лёгкие аффективные расстройства (субдепрессии) имеют апатический, ангедонический компоненты. Могут регистрироваться преходящие деперсонализационно- дереализационные состояния.

Школьная несостоятельность, несобранность, «проблемы с памятью» эндогенного генеза успешно корригируются терапией малыми дозами нейролептиков, что служит одним из дифференциально- диагностических критериев этих состояний.

Из пациентов с формирующимися расстройствами личности наименее приспособлены в стандартных условиях обучения эмоционально-неустойчивые (возбудимые). Эмоциональная неадекватность, вспыльчивость, невозможность подчинения дисциплине, агрессивные поступки, разрушительные действия, совершаемые в стенах школы, неминуемо приводят к тому, что они попадают в разряд «сложных учеников», которые выводятся из коллективов на индивидуальное надомное обучение, переводятся в специализированные школы. Начальные проявления формирующихся возбудимых черт личности (невнимательность на уроках, «кривляние» и «гримасничанье», болтливость, расторможенность, отсутствие познавательной мотивации) в начальной школе ещё поддаются коррекции со стороны педагогов и родителей, многие из проступков снисходительно трактуются как «шалости». Однако, при переходе в среднюю школу, неуживчивость в коллективе, неуправляемость, агрессивность нарастают, учащаются прогулы, протестные формы реагирования. Ситуация осложняется педагогической запущенностью, вследствие пропусков занятий. Тем не менее, таким пациентам редко предлагается дублирование пройденного материала, учитывая сохранность их, интеллектуальных способностей, а также стремлением учительского коллектива возможно быстрее снять с себя ответственность за их трудно контролируемое поведение. Перевод на альтернативные способы обучения (индивидуальное, экстернат и др.) происходит, как правило, в препубертатном, пубертатном возрастах (11-14 лет) в связи с клинической динамики патологического развития личности.

 Пациенты с формирующимся шизоидным расстройством личности нередко успевают в школе лучше сверстников. Их заинтересованность определёнными предметами может достигать уровня сверхценности, способствующей обучению с самого начала, либо в последующем  в профильных специализированных школах с повышенным уровнем требований, где такие дети адаптируются успешнее, чем в районных. Если пациент успевает посредственно, то в жалобах родителей и замечаниях педагогов звучат ссылки на его «рассеянность», «погруженность в себя», «малоактивность», «нестабильную успеваемость» («2» - «5»). В таких случаях, психический статус, помимо черт шизоидности, нередко определяется гипотимным фоном, апатией, аффективными колебания с затяжными, но неглубокими депрессивными фазами.