Смулевич А.Б. (под. ред.) ‹‹Ипохондрия и соматоморфные расстройства››

Значение болевого синдрома в дифференциальной диагностике нейроциркуляторной дистонии (диагностические ошибки)

Употребление термина «нейроциркуляторная дистония» для определения нозологической формы, описываемой под различными названиями, остается дискуссионным. В настоящей работе, как принято в отечественных публикациях последнего времени, нейроциркуляторная дистония отождествляется с нейроциркуляторной астенией западных авторов.

Нейроциркуляторная дистония — одно из наиболее частых заболеваний не только в амбулаторной практике, но и у пациентов терапевтических (кардиологических) отделений. По данным В. Йонеску [565], эта патология обнаруживается у 32—50% лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Высокую частоту нейроциркуляторной дистонии отмечают Т. А. Сорокина [173], В. И. Маколкин и А. С. Аббакумов [102] и другие отечественные и зарубежные авторы. Клиническая картина нейроциркуляторной дистонии включает Ряд синдромов, обусловленных лабильностью сердечного ритма и артериального давления, расстройствами дыхания, разнообразными невротическими и вегетативными реакциями. Однако боль или неприятные ощущения в области сердца становятся одной из глав-причин обращения к врачу. Правильная оценка особенностей болевого синдрома во многом определяет диагноз, отсекая начисленные варианты экстракардиальной патологии и ИБС. Однако хотя болевой синдром при нейроциркуляторной дистонии имеет характерные черты, диагностические ошибки, связанные с его неверной трактовкой, весьма многочисленны. Ошибочная диагностика приводит к тому, что больные долго и безуспешно лечатся у психиатров («малая психиатрия»), тогда как реальную помощь им могли бы оказать кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, специалист по мануальной терапии. Вместе с тем психиатр нередко привлекается к лечению больных с тяжелой нейроциркуляторной дистонией лишь после многих лет, затраченных впустую на лечение якобы ИБС и иных мнимых заболеваний.

Рассмотрим коротко особенности болей при основных заболеваниях, входящих в круг дифференциальной диагностики у больных нейроциркуляторной дистонией, и основные причины врачебных ошибок.

Патология позвоночника, ребер, мышц плечевого пояса, периферической нервной системы.

Сюда входят остеохондроз нижнешейных и верхнегрудных позвонков и иная патология позвоночника (частным проявлением служит синдром позвоночного нерва — шейная мигрень, синдром позвоночной артерии, синдром Барре — Льеу), шейно-плечевой синдром (синдром Фальконера — Ведделя — дополнительное шейное ребро и синдром Нафцигера — патологическая гипертрофия передней лестничной мышцы), межреберная невралгия (в том числе при невриноме корешка и опоясывающем лишае), синдром передней грудной стенки, синдром малой грудной мышцы, плечелопаточный периартрит, синдром плечо — кисть (синдром Стейнброкера), синдром Цириакса (повышенная подвижность VIII—X ребер). При всех этих патологических состояниях имеются характерная локализация боли, определенные болевые точки, связь болей с теми или иными позами и движениями, анатомические изменения, сопутствующие симптомы (мышечная слабость, цианоз кисти и др.). Диагностические ошибки чаще всего возникают при дифференцировке нейроциркуляторной дистонии и корешкового синдрома нижнешейной или верхнегрудной локализации. Гипердиагностика корешкового синдрома основана на преувеличении клинической ценности рентгенологических изменений соответствующих отделов позвоночника. Между тем хорошо известно, что параллелизм между анатомическими изменениями и клиническими проявлениями остеохондроза совершенно не обязателен. У части больных остеохондрозом позвоночника локализация боли только в области сердца и отсутствие ее связи с определенными движениями побуждают врача к поискам кардиальной этиологии, которые в лучшем случае завершаются диагнозом нейроциркулярной дистонии (более существенная ошибка — признание этих болей атипичными проявлениями ИБС и даже стенокардии. В большинстве случаев квалифицированное неврологическое обследование позволяет поставить правильный диагноз. При патологии позвоночника имеют диагностическое значение и результаты мануальной терапии, занятий лечебной физкультурой или применения нестероидных противовоспалительных препаратов (анальгетиков).

Патология органов пищеварения и диафрагмы.

Спазм пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (особенно с сопутствующим спазмом диафрагмы) могут создавать диагностические затруднения, если они не связаны четко с приемом пищи и не сопровождаются диспептическими явлениями. При обнаружении диафрагмальной грыжи ею иногда объединяют весь болевой синдром, даже если он имеет характерные черты нейроциркуляторной дистонии. Рефлекторные боли в области сердца при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, кишечника могут повести к ошибочной диагностике нейроциркуляторной дистонии, если основные симптомы собственно язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно-каменной болезни и другой патологии выражены слабо и не привлекают внимания пациента и врача. Вопрос решается квалифицированным обследованием и результатами консервативного или хирургического лечения.

ИБС.

При наличии факторов риска (мужской пол, средний и пожилой возраст, курение, избыточная масса тела и пр.) существует постоянная гипердиагностика ИБС. В таких случаях опасны и гипер-, и гиподиагностика. Для дифференцировки болей при нейроциркуляторной дистонии и стенокардии обычно достаточно правильно расспросить больного. Помимо типичных, хорошо известных особенностей «ишемических» и «невротических» болей, остановимся на некоторых моментах, мало учитываемых врачами. В диагностике стенокардии обстоятельства возникновения и прекращения приступа имеют большее значение, чем локализация и иррадиация болей. Так, боль или чувство давления может возникать не за грудиной и слева от нее, а в области соска, лопатки и т. д., но их появление при быстрой ходьбе и прекращение при остановке свидетельствуют в пользу стенокардии. При «сомнительных» болях необходимо проверить действие нитроглицерина.

Приступ стенокардии обычно для каждого больного стереотипен по всем параметрам: обстоятельствам возникновения, характеру боли и т.д. При нейроциркуляторной дистонии боли, как правило, по всем этим параметрам изменчивы. Второстепенный признак: описывая стенокардию, пациенты почти никогда не указывают место болей пальцем: это не точка, а область, и ее обозначают всей кистью руки.

Наконец, нагрузочные и другие функциональные тесты позволяют у большинства пациентов вынести окончательное суждение. К сожалению, обычная для большинства больных гиподинамия приводит к тому, что многие не в состоянии выполнить нагрузки для оценки коронарного кровообращения. Все же необходимость в коронарографии для дифференцировки болей при нейроциркулярной дистонии и ИБС возникает сравнительно редко. Признаки очагового поражения миокарда можно выявить при ультразвуковом исследовании.

Если интенсивность болей при нейроциркуляторной дистонии такова, что можно заподозрить инфаркт миокарда, решающее значение могут иметь сведения об аналогичных приступах в прошлом, не сопровождавшихся некрозом или ишемией миокарда. Диагностические трудности возможны при «неспецифических» изменениях конечной части желудочкового комплекса, тем более что их давность не всегда известна. Возможность гипердиагностики ИБС возрастает, если пациенту соответствующего пола и возраста в прошлом при аналогичных приступах ставили без достаточных оснований диагноз мелкоочагового (субэндокардиального, интрамурального) инфаркта миокарда.

Некоронарогенная патология сердца.

Разнообразные болевые ощущения при пороках сердца, гипертонической болезни (без коронарной недостаточности) и иных заболеваниях сердечно-сосудистой системы обычно связывают с этими заболеваниями которые в настоящее время, как правило, хорошо диагностируются.

Мы не останавливаемся здесь на особенностях болей при психических нарушениях, явной «заинтересованности» гипофиза, нарушениях регуляции сердечно-сосудистых функций на уровне собственно вегетативной нервной системы, так как все они описываются в рамках нейроциркуляторной дистонии и лишь при особых обстоятельствах оказываются столь резко выраженными, что требуют изменения диагноза. Сказанное относится и к климактерической кардиопатии и некоторым иным функциональным кардиопатиям.

В заключение отметим важность сочетания нейроциркуляторной дистонии и разнообразной экстракардиальной и кардиальном патологии. Наиболее существенным оказывается сочетание нейроциркуляторной дистонии и ИБС, возможное при любых клинических формах ИБС и, в частности, при постинфарктном кардиосклерозe. Отнесение «невротических» болей к проявлениям ишемии миокарда влечет за собой неадекватную терапию, ошибочные рекомендации и нередко тяжелую ятрогению.

РЕЗЮМЕ

Обычно психиатр приступает к лечению больного нейроциркуляторной дистонией (НЦД) лишь после того, как терапевт исключил соматическую патологию или выявил сопутствующие НЦД заболевания. Диагностические ошибки возможны тогда, когда к психиатру направляются больные, нуждающиеся в совершенно ином лечении. Психиатр должен быть достаточно осведомлен о заболеваниях, входящих в круг дифференциальной диагностики при болях в области сердца. Наиболее опасны ошибки в диагностике ИБС. Помимо известных врачам различных специальностей обычных критериев диагностики ИБС, следует обратить внимание на стереотипность приступов стенокардии у больного. Это относится к обстоятельствам возникновения и прекращения приступа, характеру, локализации и иррадиации боли. Разнообразие связываемых с сердцем ощущений обычно является важным доводом против коронарной патологии. Однако следует быть очень внимательным, чтобы среди разнообразных жалоб не пропустить признаки стенокардии (например, при сочетании остеохондроза позвоночника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и атеросклероза коронарных артерий). Иногда НЦД не распознается из-за кардиальной патологии, с которой врач связывает все жалобы больного. В частности, нередко НЦД не распознается у больного, перенесшего инфаркт миокарда.

SUMMARY

One of the principal features of the clinical picture of neurocirculatory asthenia (NCA) is the pain syndrome. The article considers some problems of the cardiac pain differential diagnostics. As a rule, the psychiatrist starts the treatment of a patient only after the internist has excluded somatic pathology or discovered diseases concurrent to NCA. Just the same, there remains a possibility of diagnostic mistake due to which the psychiatrist has to deal with patients who need an entirely different treatment. Accordingly, the psychiatrist should be versed in diseases that are the domain of differential diagnostics in case of cardiac pain. Mistakes in IHD diagnostics are undoubtedly the most dangerous ones. Apart from the usual and well known to physicians diagnostic criteria of IHD attention should be paid to the stereotypicity of every patients stenocardiac attacks. This concerns the circumstances under which cardiac pain arises and ceases, the character of pain, its localization and irradiation. The cultivariousness of sensations connected with the heart is usually an important argument against coronary pathology. Yet one must be extremely careful not to overlook stenocardia among various pain sensations (which is typical, for instance, of the combination of osteochondrosis, diaphragms hernia and coronary atherosclerosis). Sometimes NCA is not diagnosed because of cardiac pathology, with which the physician associates all the patients complaints. In particular, one is prone to misinterpret the symptoms of NCA in the case of patients with old myocardial infarction.