Еще в первой половине прошлого столетия появились клинические описания психических заболеваний, протекающих с расстройствами, которые в настоящее время трактуются как онейроидные.

Толкование авторами указанных состояний отличалось разнообразием, зависящим от состояния психиатрии того времени, индивидуальных и господствующих точек зрения, методов исследования. Особенно сложным был путь уяснения их психопатологии, систематизации и оценки их нозологической специфичности. Длительное время эти состояния описывались как вариант ступорозных состояний (меланхолий того времени, а в дальнейшем — кататонии).

Эскироль (1838 г.) исследуя состояния ступора, подчеркивал, что в указанных состояниях чувствительность и умственная деятельность не уничтожаются, имеются галлюцинации и бредовые идеи. Автор возражал Пинелю, относившему ступор к идиотизму, и отмечал возможность его извлечения, называя острым слабоумием (demence aiguл).

Эскироль, замечая закономерное сосуществование ступора с галлюцинациями и бредом, предпринял попытку объяснить характер их связи и построения и дать им синдромологическую систематизацию. Автор в своей работе в целом исходил в значительной степени из стихийно-материалистической философии Кондильяка, однако, несмотря на это, психологизировал связь между явлениями ступора, галлюцинациями и бредом (больные находятся в ступоре из-за страха, который испытывают в связи с галлюцинациями и бредом). В трудах отразилась клиническая характеристика кататонических проявлений, их синдромологическая связь с галлюцинациями и бредом, вследствие чего наметилась психопатологическая структура, описываемая в настоящее время как онейроидное расстройство сознания при шизофрении. Автор, в частности, отмечал положительное прогностическое значение указанных расстройств.

У Баярже (1843 г.) имеются более определенные указания на то, что переживания у больных со ступором являются чувственным бредом, отличающимся разнообразием и фантастичностью содержания. В приводимой истории болезни Баярже описывал больного (в прошлом перенесшего два приступа психоза), у которого, наряду с неподвижностью и безучастностью к окружающему, имели место разнообразные фантастические переживания. По выходе из состояния неподвижности, больной рассказывал об испытанном сильном страхе, ожидании всеобщего несчастья. Ему казалось, что земля дрожит и раскрывается под ногами, он должен был провалиться в кратер вулкана; видел себя в аду, заклейменным рабом. Окружающих принимал за мертвецов, вставших из гроба. Видел, как мучили его родных, слышал их крики о помощи, стрельбу и видел, как пули пронизывают его тело, не нанося ран. Автор расценивал ступор как страдание, характеризующееся беспорядочностью мыслей, ощущений и восприятий, наличием чувственного бреда.

Баярже предполагал наличие синдромологической связи ступора и чувственного бреда, утверждая, что ступидность представляет высшую степень развития меланхолического бреда, когда у больных имеет место не остановка умственных процессов, а загруженность бредовыми идеями печального содержания. Данные страдания автор отграничивал от обычной меланхолии, от которой, по его мнению, они отличаются неправильностью преобразований восприятий, потерей ощущения времени, пространства, оценки своей личности, подавлением воли, а также двигательными расстройствами. Как это становится ясным при изучении работы Баярже, автор наметил структуру и контуры онейроидных расстройств в современном понимании, несмотря на психологический метод их толкования.

Гризингер (1845 г.) в своем руководстве по психиатрии, выделяя две разновидности «меланхолии с беспамятством» (со ступором), писал, что при одной из них чаще встречается «сумасшествие с характером сновидения». В этих случаях восприятие внешнего мира в высшей степени ограничено и во многом фантастически преобразуется (больной слышит голоса, делающие ему упреки, грозящие ему смертью, или слышит звон колоколов, барабанов, пушек; видит привидения и шествие мертвецов, подземные своды; перед ним мучают любимых людей; кажется, что он в аду, в пустыне). «Все внешнее, воспринимаемое больным, — подчеркивал автор, — является только в форме образов». При этом характерна спутанность представлений. «Важно делать различия, — прямо указывал автор, —между случаями, при которых больной находится в состоянии сновидения, от тех, при которых связь больного с внешним миром не разрушена». Первые встречаются обычно при остром течении психоза и обуславливают лучший прогноз, нежели случаи заболеваний, протекающих с ясным сознанием, которые большей частью развиваются медленно и продолжаются хронически.

Как видно из вышесказанного, автором в значительном мере очерчиваются клиническая самостоятельность и значимость, а также структурная характеристика онейроидных расстройств.

Гризингером предпринималась попытка более точного определения состояния сознания, отмечался образный характер переживаний.

Аубоннель (1853 г.), Марсе (1962 г.) подтвердили и присоединились к мнению Баярже, что «ступидность» представляет собой «не уничтожение нравственных и умственных способностей, а форма глубокой меланхолии, где больной, погруженный в фантастический мир и терзаемый ужасными иллюзиями и галлюцинациями, остается в ступоре и оцепенении, то машинально, то по большей части вследствие страха и ужаса, которые ему внушают его болезненные грезы» (Аубоннель).

Марсе, полностью соглашаясь со взглядом Баярже, выделил три формы меланхолии: 1) меланхолия с бредом, 2) простая меланхолия и 3) меланхолия со ступором.

Бриер де Боасмонта (1851 г.), подчеркивая клиническую очерченность и значимость фантастического бреда, разграничивал два вида «ступидности»: один — с полной остановкой умственной деятельности, другой — с наличием грез.

Невингтон (1874 г.) выделял два вида ступора, наступающего после острой мании: «энергический» и «делюзионный». Последний является ступором, характеризующимся бредом, галлюцинациями и иллюзиями.

Кальбаум, К. (1874 г.) в своей монографии не отмечал клинического значения и самостоятельности онейроидных расстройств. В своих исследованиях разнообразных кататонических проявлений автор все разновидности кататонического состояния объединил в самостоятельное заболевание — кататонию.

Особенно важным является отграничение Кальбаумом понятия «болезненная единица» от симптомокомплекса и данная им характеристика клинического метода психиатрии. В конкретном материале Кальбаум указывал на разнообразие клинических картин, особенно ясно проявляющееся в выделенных им фазах течения — меланхолии, мании, ступора, ступора со спутанностью. Как указывал автор, возможен переход одной фазы в другую: кратковременное появление ступора, стадии мании, чередование ступора со спутанностью, преобладание то ступора, то возбуждения и т. д. Кальбаум описывал различные виды аффективных расстройств с нарушением сознания, то в виде ажитированной меланхолии с нарушением сознания, с бредом и галлюцинациями, агрессией и импульсивностью, то в виде патологического возбуждения с нарушением сознания и также с бредом и галлюцинациями и т. д.

В дальнейшем в литературе все более очерчиваются клинико-психопатологическая структура, самостоятельность и прогностическая значимость онейроидных расстройств.

Так, Рюст (1879 г.), работая под руководством Кальбаума, описал в своей диссертации случай заболевания, протекающего в виде приступов с последующими ремиссиями (5 ремиссий, из которых одна продолжалась 7 месяцев). Типичным в картине заболевания, по мнению автора, являлся противоположный характер внутренних переживаний (больной находится на поле битвы, видит пламя и т. п.) и внешних ступорозных проявлений. Рюст обращал также внимание на сохранность у больного воспоминаний о пережитом в кататоническом состоянии. Данный случай Рюст расценивал как циклическое заболевание с периодическим течением.

Ковалевский, П. И. (1883 г.) в работе «Ступор», показывая клиническую картину «идиопатического ступора» (самостоятельная, единая форма душевного расстройства), указывал, что имеются случаи, когда больные, находящиеся в состоянии ступора, не воспринимают раздражений извне, одновременно возникает множество галлюцинаций разнообразного свойства (зрения, слуха); тактильные галлюцинации, «то приятного, то печального, то поражающего содержания». Часто больные находятся в состоянии страха, ужаса, «все поражающей печали и грусти». В большинстве это, по мнению автора, находится в связи с содержанием галлюцинации и иногда отражается в мимике. Лицо временами краснеет, глаза блестят. Отдельные представления «пролетают без всякой связи и последовательности, как во сне». При попытке вывести больного из принятого им положения иногда обнаруживается резкий негативизм. Автор сравнивал это состояние с тягостным «переживанием кошмара в нормальной жизни». Заболевание свойственно молодому возрасту, обнаруживает склонность к «возвратам».

Клоустон, Т. (1883 г.), считая ступор самостоятельной формой душевного расстройства, говорил о существовании его разновидностей. Автор выделяет «меланхолический ступор», являющийся ступором с проявлениями негативизма, бредом, галлюцинациями и иллюзиями при затемненном сознании. Не соглашаясь с авторами, считающими ступор результатом бреда, Клоустон высказывал предположение, что ступор является проявлением нарушения рефлекторной деятельности мозга.

Попов, М. Н. (1889) в рамках «истерического помешательства» выделял три вида кататонии. Первый вид, характеризующийся абсолютной неподвижностью и мутизмом, при ясном сознании в соответствии с современной классификацией можно отнести к люцидной кататонии.

Другая разновидность характеризуется наступающими после продрома нарушением ориентировки, растерянностью, недоумением, спутанностью представлений, тоскливым настроением. При этом больные застывают в неудобных позах, речь их непонятна — «будто грезят наяву».

Третий вид — маниакальная кататония — возчикам после очень короткой (2—3 дня) продромальной стадии с бессонницей. Развивается возбуждение небольшого размаха с наплывом воспоминаний, с бессвязной речью, расстройством ориентировки, неузнаванием давно известного, знакомого. Впечатления внешнего мира воспринимаются неясно. Больной бредит «как бы во сне среди нескончаемых грез». При этом наблюдаются стереотипные движения, вербигерация, рифмование по созвучию, однообразные движения руками, головой. В дальнейшем состояние сменяется малой подвижностью с негативизмом и гримасничаньем. Судя по описанию, клинические картины второй и третьей разновидностей соответствуют шизофрении периодической формы с онейроидными расстройствами. Третий вид соответствует циркулярной шизофрении с онейроидными расстройствами на высоте приступа.

Сербский, В. П. (1890 г.) описывал два вида психических нарушений, объединяя их под одним названием «острое слабоумие». При одном из них, по словам автора, когда наличествуют глубокое подавление интеллекта, аффективной жизни, высокая степень заторможенности, характерными являются бредовые идеи и галлюцинации, что в значительно меньшей степени выражено при другом виде указанных расстройств. В приведенных историях болезни, относящихся, по словам автора, ко второй разновидности, имеются описания больных, находящихся в ступорозном состоянии, с застыванием в позах, каталепсией, неполным мутизмом, с безучастием к окружающему, но по выходе рассказывавших о переживаниях в состоянии неподвижности. (Так, один больной считал, что находится на острове, «видел страшный сон — разбойников», думал, что его зарежут, испытывал сильный страх, видел незнакомого человека, слышал «голоса», не узнавал врачей. Вторая больная видела лужу крови, слышала «голоса»). Подобные же состояния, но с чередованием в них ступора и возбуждения, автор определял как, острую спутанность».

Осипов, В. П. (1907 г.), показывая клинические картины кататонии, не разграничивал четко ее разновидностей. Но из приведенных им историй болезни может быть выделена группа больных с довольно острым началом заболевания, протекающим с возбуждением и спутанностью, чередующимся со ступором, с дезориентировкой. Заболевание протекает приступообразно. Иногда по миновании болезненного состояния имеется в различной степени выраженная амнезия. Исходом является глубокая ремиссия. У ряда больных имеются несомненные указания на наличие образных фантастических переживаний (No No 1, 5, 6, 7, 10).

На основании вышеуказанного становится возможным отметить, что ряд авторов, от Кальбаума до Осипова, описывали и рассматривали клинические картины с онейроидными расстройствами, как один из видов проявления кататонии.

В тот же период другими авторами онейроидное состояние выделялось в самостоятельное заболевание, наименование которого определялось в зависимости от акцентирования автором того или иного проявления.

Так, Шуле, Г. (1878 г.) определяет ступор со сновидным расстройством сознания как особую форму острого галлюцинаторного помешательства с экспансивными, депрессивными и ступорозными явлениями с бредом, «игрой обманов чувств и фантазиями».

Оршанский, И. Г. (1889 г.) в работе «О сноподобном помешательстве и его отношении к первичному помешательству и слабоумию» предпринял попытку дальнейшего более четкого клинико-психопатологического исследования и определения сноподобного состояния, как синдрома, в его ингредиентах и в целом. Автор более точно определял уровень расстройства сознания при этом состоянии, квалифицируя его как «сноподобное». Оршанский писал: «В поле помраченного сознания вся психическая деятельность больного как бы покрыта туманом. Нет более ясного представления своего «я», исчезло сознание внешней реальности — исчезли границы между «я» и «не я»…, у больного нет сознания места и времени. Автор, обращая внимание на лабильность глубины помрачения сознания, замечал: «Иногда удается на мгновение как бы рассеять туман, окутывающий сознание больного, он, по-видимому, начинает что-то сознавать — но тотчас же снова погружается в мрак». По мнению Оршанского, «бредовые представления, галлюцинации» проявляются при усложнении клинической картины, присоединяясь к основному симптому — помрачению сознания и являются «результатом раздражения психической сферы».

Придавая особое значение расстройству сознания сноподобного типа, Оршанский выделял эти состояния в отдельную форму заболевания: «сноподобное помешательство». Исходя из психологических позиций Вундта, автор определяет сущность сноподобного состояния сознания, как «ослабление или угнетение апперцепции».

Кандинский, В. X. в 1890 г. ярко описал под названием «Галлюцинаторный параноид» клиническую картину, аналогичную именуемой в настоящее время онейроидной, в монографии «О псевдогаллюцинациях». Так, больной Лошаков, бывший в первые месяцы медлительным, почти не реагировавшим на вопросы, пытавшийся покончить с собой, убежать из больницы, в дальнейшем стал высказывать отдельные бредовые идеи преследования, был агрессивным, полностью перестал отвечать на вопросы. Однажды с выражением ужаса на лице двигался по отделению на коленях, не реагируя на окружающее. При выходе из болезненного состояния, больной рассказал о фантастических переживаниях, испытанных во время болезни. Ему казалось, что он не в больнице, а в тюрьме и что в канале, находящемся за оградой, живет крокодил, пожирающий тех, кто пытается бежать. Собираясь бежать, больной вдруг почувствовал, что попадает в чрево крокодила. Он вырывается оттуда и, раздвигая внутренности крокодила, начинает двигаться вперед. Одновременно больной видел стены коридора, но не понимал, что перед ним, был уверен, что находится в чреве крокодила.

Больной Долинин в одном из приступов психоза считал, что производит государственный переворот в Китае. В народе, двигающемся по улице, видел представителей разных общественных фракций, которые участвовали с ним в этом деле. Он отдавал им распоряжения при помощи сложного аппарата, чтобы избегнуть подслушивания шпионов. Видел как заседают мандарины в здании совета, окруженного войсками и народом и столкновение вооруженных отрядов различных партий; слышал звон оружия, команду и ружейные залпы. После победы его сторонников, для него, как героя, играл военный оркестр, расположившийся недалеко от его дома и т. д., причем в эти моменты больной не замечал окружающих его предметов. Эти состояния по всем признакам аналогичны онейроидным, в современном их определении. Как видно из описанных историй болезни, основным в структуре клинической картины является чувственный грезоподобный бред, в связи с чем Кандинский и отнес их к «галлюцинаторной паранойе». В трудах Корсакова, С. С. (1891, 1901 гг.) имеется клинико-психопатологическое изложение онейроидных состояний, его семиологии и особенностей в связи с течением и формой заболевания. Автор определял как «дизною» (сноподобное помешательство) заболевания, при которых на первом плане лежит «спутанность сознания». В связи с «нарушением в сочетании идеи, — утверждает Корсаков, — содержание мыслей больных, страдающих дизноей, часто до поразительности абсурдное, свидетельствующее о глубоком изменении сознания (Женщина может называть себя Христом, несмотря на невозможность этого уже по ее полу. Сидя в аудитории, она говорит, что она среди кавказких гор… С Кавказа она переносится на Волгу, думает, что видит засеянные поля, тогда как перед ее глазами снег, оттуда — в Персию и чувствует там себя магом, который превращает окружающих в зверей, и т. п.). Это расстройство сочетаний идеи, напоминающее состояние во время сновидений, — как подчеркивал Корсаков, — является самым существенным признаком рассматриваемой болезни, которая на основании этого признака и носит название «сноподобное помешательство».

Выделяя «острое галлюцинаторное помешательство», «бредовую форму бессмыслия», «острую спутанность» как вид дизнои, Корсаков различает: типическое (простое) бредовое бессмыслие; маниакальное бредовое бессмыслие; меланхолическое бредовое бессмыслие.

Эрлицкий, А. Ф. (1896 г.) описывал подобные состояния как самостоятельные болезненные картины под названием «острого слабоумия». «Острое слабоумие», как указывает автор, развивается в возрасте от 20 до 40 лет, без продромального периода. Быстро появляются беспокойство, тревога, страх, суетливость, разорванность мышления, отрывочные бредовые идеи и галлюцинации. Сознание больных помрачено. В течение нескольких дней развиваются неподвижность, молчаливость, застывание в одних позах. Больные не проявляют никаких желаний, не реагируют на окружающее, не узнают родных, наблюдается пассивная подчиняемость. Длительность состояния от нескольких недель до нескольких месяцев. Выход из состояния быстрый, «как пробуждение от сна».

Циен, Т. (1900 г.) выделил самостоятельное заболевание под названием «острая галлюцинаторная параноя». Главными симптомами этого заболевания автор считает крайне разнообразные и не связанные между собой галлюцинации и иллюзии, из которых, по его мнению, развиваются бредовые идеи, аффективные расстройства, на их основе возникают ступор или речевая бессвязность с возбуждением. Часто больные дезориентированы, не могут назвать ни месяца, ни года. Воображают себя или в одном, или в другом городе. То им кажется, что все их родные заключены в тюрьму, повсюду идет война, наступает конец мира, страшный суд, все вымерли. Незнакомых принимают за близких, не узнают окружающих предметов: свет принимают за неугасимую лампаду, дом — за замок или темницу, вентиляционные отверстия — за отверстия подземных ходов, из которых раздаются голоса, запахи, проходит электрический ток. Заболевание протекает приступообразно, средняя продолжительность приступов — 6 месяцев.

Наименование заболевания, данное автором, как и построение его выводов, вероятно, обусловлены обращающим внимание богатством иллюзорных и галлюцинаторных переживаний.

Мендель, Е. (1902, 1904 гг.) описывал такие состояния как отдельное заболевание и называл его «галлюцинаторным бредом». По описанию автора, больной лежит спокойно в постели или медленно бродит, говорит мало или совсем молчит. Лицо выражает смену различных ощущений: то улыбку, то тревогу и страх, то взгляд устремлен неподвижно в пространство. Он полностью дезориентирован. Из этого состояния, замечает Мендель, иногда развивается «боязливый ступор», который характеризуется полной неподвижностью, с судорожным сокращением лицевых мышц, восковой гибкостью, застыванием в позах, отказом от еды. На лице больного выражение страха. В этот период он испытывает устрашающие видения: то видит как перед глазами убивают его родных, то видит себя среди пожара, то в битве; слышит голос бога или своих преследователей. По выздоровлении больные охотно рассказывают об этих переживаниях. «Галлюцинаторным бредом» назвал автор данное состояние, имея в виду чувственную образность переживаний.

Суханов, С. (1906 г.) описывал как «острую спутанность» состояния, в которых больные не способны разобраться в том, что происходит вокруг них: они не знают где находятся, озираются кругом с недоумением, иногда думают, что находятся в больнице, но не лечатся, считают, что находятся не то в тюрьме, в каком-то странном месте, не то на том свете; начинает казаться, что они умерли и перешли в загробную жизнь. Временами представляется, что они носятся в безвоздушном пространстве, далеко от земли, среди светил небесных и т. д. Окружающих, особенно прежних знакомых, они принимают за старых знакомых, за родных, за известных общественных деятелей. Больные путаются во времени, не будучи в состоянии сказать — какой месяц, какое число, какой год. По мнению автора, больной отрешается от текущей действительности вследствие спутанности; он не только не может понять того, что теперь делается вокруг него, но погружается «в хаотический мир грез и фантазий, причудливых, невероятных, сказочных; то расстроенному воображению его рисуются мысли о том, что он не только не в больнице, но что он действует где-то в качестве общественного деятеля, он страдает как великий мученик, или ликует, как человек, спасающий мир» и т. п. Суханов считал возможным подобное состояние называть «сновидным».

Автор различал, в зависимости от преобладания того или иного аффекта, — меланхолическую и маниакальную форму острой спутанности; при резко выраженном оцепенении с неподвижностью и аутизмом, говорит о ступорозной форме острой спутанности. По мнению Суханова, острая спутанность длится различное время и заканчивается выздоровлением, но может повториться через различные периоды и в общем длится годами.

Чиж, В. Ф. (1911 г.) выделял как самостоятельное заболевание «чувственное, или галлюцинаторное помешательство», или «чувственный бред», или «острое бессмыслие», по клинической характеристике аналогичное онейроидным расстройствам. Автор писал о начальных симптомах чувственного бреда: бессоннице, неосвежающем сне, прерываемом неприятными сновидениями, основная тема которых повторяется несколько раз в течение ночи (например, больной видит во сне, что куда-то едет — то на пароходе, то в вагоне и т. п.). Больные жалуются на головную боль, общую разбитость и слабость, неспособность чем-либо заняться, дурное настроение и даже какой-то безотчетный страх. Затем быстро развивается душевная болезнь, характерной клинической чертой которой является своеобразное расстройство сознания — его спутанность. Больной не ориентируется в пространстве и времени; как у спящего, у него нет сознания места, времени, собственной личности. У больных внезапно возникают разнообразные обманы чувств: видят ландшафты, зверей, слышат крики, стоны, пушечную пальбу и т. п. Автор отмечал подвластность больных возникающим обманам чувств, когда больные не отличают их от восприятий действительности. По мнению автора, настроение соответствует представлениям, возникающим в сознании больных и в еще большей степени — обманам чувств (когда у больного устрашающие иллюзии и галлюцинации, он переживает страх; когда видит цветы — пребывает в хорошем настроении и т. п.). Внешне больные то беспокойны, то остаются неподвижными, причем неподвижность может достигать степени каталепсии.

В. Ф. Чиж обращал внимание на изменчивость состояния больных, когда сознание то несколько проясняется, то вновь наступает полная спутанность и т. д. В связи с выздоровлением больных почти во всех случаях автор указывает на благоприятный прогноз при данном заболевании,

К этому же периоду времени принадлежит и появление в литературе самого наименования: «онейроидное состояние».

Режи (1894 г.) предпринял попытку выделить онейроидное (т. е. сновидное) состояние сознания как самостоятельный синдром, наблюдающийся при токсических и инфекционных психозах. Назвав этот синдром «онирическим бредом», «бредовой спутанностью», автор подчеркнул обязательное наличие двух его ингредиентов: спутанности и бреда, встречающихся в различных сочетаниях. По мнению автора, бред в этом состоянии является «сновидением патологического сна» и состоит «из случайных сочетаний мыслей и галлюцинаторного оживления картин и воспоминаний, сцен семейной и профессиональной жизни, изменчивых и постоянных и в разной степени убедительных для больного». В своих наблюдениях Режи отмечал активность больных, которые «от немого сновидения переходят к сновидению с речью и действием при более или менее смутном восприятии действительности, которую они смешивают со своими фантастическими переживаниями, переходят из помраченного состояния в реальность и т. д. «.

Клинико-психопатологическое описание и трактовка онейроидных расстройств Крепелином находятся в связи с развитием его взглядов в отношении нозологической классификации психозов. Следует отметить, что автор впервые поставил вопрос о причинно-следственных связях при психических заболеваниях, о рассмотрении психозов в их течении, выступил как противник психоанализа, чисто синдромологического направления, «психологического понимания психозов».

В третьем издании своего руководства автор не выделял кататонию в самостоятельную форму, а описывал как «кататоническое бредовое помешательство» заболевание, начинающееся обычно остро, с возбуждением, неузнаванием окружающего, бессвязными ответами. В этот момент появляются многочисленные иллюзии, галлюцинации, фантастические картины, переживания гибели мира и т. п. Это состояние сменяется оцепенением с неподвижностью, мутизмом, отказом от еды, неопрятностью, сопротивлением при пассивных движениях, с восковой гибкостью или с мышечным напряжением. Оцепенелость по временам снова сменяется приступом двигательного возбуждения, бессвязными высказываниями, стереотипным повторением одних и тех же фраз, с вычурными позами. В начале болезни оцепенелость может перейти и в депрессивное или экспансивное возбуждение. Исход болезни — выздоровление или слабоумие, воспоминания — полные или отрывочные. Подобные состояния с фантастическими переживаниями, когда возбуждение характеризуется патетикой или состоянием экстаза, автор называет «экстатическим помешательством». Отдельно Крепелин описал клинические картины, аналогичные в современном понимании люцидной кататонии, как «меланхолию с отупением».

В четвертом издании своего руководства автор, выделив раннее слабоумие, отнес к нему и кататонию, описывая клиническую картину, без разграничения ее форм. С этим, по-видимому, связано изменение взглядов Крепелина на исходы при кататонии. Так, в более поздних работах об исходах слабоумия автор не говорил об исходе в слабоумие во всех случаях кататонии, а отмечает, что глубоким слабоумием заканчивается 50 % случаев, 27 % — неглубоким, и в 13 % случаев — наступает практическое выздоровление. Крепелин указывал также на возможность периодического течения и длительную ремиссию при кататонии.

На основании вышеуказанного необходимо отметить, что автором дано клиническое описание онейроидной кататонии в современном ее понимании, однако он не подразделил кататонию на отдельные разновидности. В некоторой связи с этим дискуссия по отграничению кататонии и онейроидных расстройств продолжалась и в дальнейшем.

На 9-м съезде Обществ русских врачей в память Пирогова (секция нервных и душевных болезней) в 1903 году рядом психиатров было высказано предложение об отнесении кататонии к группе острых психозов, таких как аменция и бред при коллапсе, фиксируя внимание на многообразии бредовых идей, галлюцинаций, расстройств сознания, различной смены состояний и аффектов и различия в исходах (выздоровление и слабоумие), характерных как для кататонии, так и для иных психозов (Гервер, А. В., Анфимов, Я. А.).

Другие участники съезда, в противоположность первым, основную роль в клинической картине придавали двигательным расстройствам (Чиж, В. Ф., Щербин, Н. И., Краинский, Н. В., Автократов, П. М., Маевский. М. М.). Одни психиатры полагали, что кататония — единая болезнь, протекающая хронически (Ковалевский, П. И.), другие подчеркивали периодичность ее течения (Радин, Е. П., Щербин, Н. В.), третьи утверждали, что болезнь может оканчиваться выздоровлением, а также может переходить и в неизлечимое слабоумие (Гервер, А. В., Акфимов, Я. А.). Дискуссия показала отсутствие клинически четкого отграничения психозов, протекающих с кататоническими расстройствами, в том числе и с расстройством сознания онейроидного типа.

Отражением нерешенности данной проблемы явилось выделение Клейстом, К. группы так называемых дегенеративных психозов. Автор, приняв в основном концепцию Крепелина о разделении эндогенных психозов на две группы, для первой из которых характерно непрерывное течение и исход в слабоумие (шизофренный круг эндогенных психозов), а для другой — фазовость, циркулярность течения и отсутствие исхода в слабоумие (циркулярный или маниакально-депрессивный круг эндогенных психозов), тем не менее считал, что так же, как мания и депрессия могут проявляться в виде болезней, не имеющих ничего общего с циркулярным кругом заболеваний, так и заболевания с циркулярным течением могут сопровождаться не манией и депрессией, а спутанностью, всевозможными видами возбуждения и ступора. Стоя на биогенетических позициях, Клейст выделил эти психозы в самостоятельную группу эндогенных психозов, которую он назвал «дегенеративными». В числе этих психозов, особенно в группе гиперкинетических и акинетических психозов, автор описывает клинические картины, неотличимые от шизофрении с онейроидными расстройствами.

Рыбаков, Ф. Е. (1917 г.) описывал и определял как самостоятельную форму шизофрении случаи, когда заболевание начиналось с тоскливого настроения, беспокойства, тревоги, ипохондрических мыслей. Затем внезапно возникал приступ выраженного возбуждения, в течение которого больной представлял себя в аду, или раю, слышал пение райских птиц, небесную музыку, видел ангелов, жил среди исторических личностей. После этого, отмечает автор, наступал светлый промежуток в несколько дней или недель, а затем вновь развивались возбуждение или ступор. Иногда состояние ступора и возбуждения перемежались. У одной трети всех больных наступила ремиссия, у остальных заболевание окончилось слабоумием. Как это видно из вышеуказанного, Рыбаков, отмечая клинические особенности и значение онейроидных расстройств, выделял шизофрению с данными расстройствами в самостоятельную форму.

Принципиально важным этапом в накоплении и развитии знаний по разбираемому вопросу явились данные, опубликованные в 1924 году в работе Майер-Гросса. Как вытекает из самого наименования его монографии «Самоописание спутанности, онейроидная форма переживаний», основанием для выделения указанного синдрома послужили описания острых состояний, дававшиеся самими больными по выходе из острого психотического состояния. Автор наблюдал больных, у которых возбуждение часто сменялось состоянием субступора или ступора, и одновременно появлялась смена разнообразных аффектов: страха, тоски, гнева. Переживания носили сновидный фантастический образно-чувственный характер. При этом вместе сливались реальные, галлюцинаторные, иллюзорные, фантастические события, когда вокруг больного разыгрывались сцены войн, катастрофы, гибели мира и т. д. Автором впервые отмечены несоответствие, резкая диссоциация между внешними проявлениями и внутренними переживаниями больных. Общим для всех больных являлось то, что они были недоступными и по их внешнему поведению невозможно было заключить об их внутренних переживаниях. Больные были или немотивированно возбуждены, или ступорозны. Следует заметить, что Майер-Гросс резко разграничил эти случаи от «активных спящих» (Режи). Последний наблюдал психозы при интоксикациях и инфекциях, где не отмечалось несоответствия внешнего и внутреннего, несмотря на имевшееся сходство с описанным Майер-Гроссом: сноподобность, фантастичность, образность, чувственность переживаний. Далее автор отмечал часто наблюдавшиеся ощущения воздействия, амбивалентность и др. проявления, называемые Майер-Гроссом «шизофренным реквизитом».

Принципиально важным в работе Майер-Гросса являлось четкое толкование и отграничение основной семиологической структуры онейроидных расстройств: сноподобного помрачения сознания, образночувственных фантастических переживаний, аффективных расстройств, кататонических проявлений. Необходимо отметить также важность указаний автора на определенные особенности в структуре онейроидных состояний в виде «шизофренного реквизита», которые дают основание связать онейроид с основным шизофренным процессом, считать его проявлением последнего.

Почти одновременно с Майер-Гроссом, Розенштейн, Л. М. также описал подобные картины, как «аменцию». Изучая клинику данных состояний, автор отмечает, что при сохранности «я» обращает внимание разобщение с внешним миром. При этом Розенштейн отмечает заполнение сознания психопатологическими аллегориями, галлюцинациями, образами воспоминаний и фантастической продукцией. Автор подчеркивал разнообразие содержания переживаний больных: то из современной жизни, то из исторической, то фантастической. Розенштейн также отмечал встречающееся иногда у отдельных «аменциальных» больных сочетание этих переживаний с сохранившейся ориентировкой. По-видимому, в этом случае речь шла о так называемом ориентированном онейроиде. Описывая случаи шизофрении с «аменциальными» расстройствами и благоприятным течением, Розенштейн ставил вопрос о выделении аменциальной формы психоза с хорошим прогнозом.

С этого времени расстройства при шизофрении определялись в клинике все шире и все более часто освещаются в литературе. Описания подобных состояний имели место и в работах А. Н. Бернштейна (1912). В этом же направлении были проведены исследования таких авторов, как Зиновьева, П. М. (1927), Хоминской, Б. С. (1930), также подчеркивавших связь онейроидных состояний с кататонией и резкую диссоциацию между богатством и красочностью переживаний и однообразием кататонической картины. Описание онейроидных состояний, указание на их связь с кататонией имеются в работах Молохова, А. Н. (1936 г.), Случевского, И. Ф. (1938 г.), Павловского, И. С. (1938 г.), Абашева-Константиновского, А. Л. (1939 г.), Морозова, В. М. (1941 г.), Перельмана, А. А. (1944 г.), Кербикова, О. В. (1944 г.).

Молохов, А. Н. отмечает онейроидные состояния при кататонии, текущей по типу ремитирующей шизофрении. Автор считает онейроид характерным именно для шизофрении с приступообразным течением, и выступает за ограничение ремитирующей онейроидной кататонии. Само онейроидное состояние А. Н. Молохов определяет как «специфический, эндотоксический делирий».

Барюк (1938 г.) отмечает большую частоту проявления «ониризма» в клинике психических болезней, и в частности, при кататонии. Автором различаются два вида онейроидных расстройств: один из них — это «настоящий ониризм», при котором личность больного полностью охвачена сновидными переживаниями. Второй вид — «диссоциированный» онейроид, называемый автором также «ониризмом деградированным», — менее массивный, чем настоящий онейроид, в связи с чем больной, будучи во власти фантастических сноподобных переживаний, может оставаться ориентированным. Барюк замечает, что эти два вида онейроидных расстройств могут переходить друг в друга и могут иметь одну и ту же причину. Описания онейроидных состояний при шизофрении, а именно при кататонии, имеются у Гуарфаса, К. (1939 г.).

Абашев-Константиновский, А. Л. (1939 г.), изучая клинику онейроидных кататонических расстройств, заметил связь этих состояний с вегетативными нарушениями. Автор высказывает мнение, что есть основание для выделения онейроидно-вегетативной формы кататонических шизофренических расстройств и по течению заболевания и по соображениям прогностического характера. С точки зрения рассмотрения динамики онейроидных расстройств, интерес представляет вторая из описанных им двух больных. Указанная больная, — как пишет автор, — временами фиксирует глаза в одном направлении, на лице — «созерцательное» выражение. Лицо гиперемировано, веки набухли, из глаз льются слезы. Зрачки резко расширены. Выраженный гипергидроз. В верхних конечностях преходящее повышение тонуса (меняющееся через 20 минут, иногда через час). Больная рассказывала, что видела пожары, зарю, слышала как «играют марш», присутствовала на большом собрании у себя дома, видела множество своих товарищей.

На нее нападали звери, люди с ножами, мимо нее проходило похоронное шествие и т. п. Как это видно из описания, автором, в клинической картине ясно отражена прерывистость онейроидных расстройств.

Автор, соглашаясь с мнением проф. Снесарева, рассматривающего шизофрению как токсическую дистрофию, видит в онейроидно-вегетативной форме кататонических расстройств наиболее ярко выраженный компонент «токсикогенного», учитывая при этом благоприятный прогноз. Абашев-Константиновский подчеркивает наличие нарушения соотношений в механизмах сна и бодрствования, что представляет интерес при рассмотрении онейроидных расстройств с точки зрения учения И. П. Павлова.

Кербиков, О. В. (1944, 1949 гг.) утверждает, что онейроид имеет псевдогаллюцинаторный, иллюзорный характер. Автор обращает внимание на «непродолжительность и нестойкость» онейроидного состояния.

Медуна, Л. (1950 г.), подробно исследуя психозы, протекающие с онейроидными состояниями, сообщает клинико-психопатологические данные, сходные с наблюдениями вышеуказанных авторов. На основании этих данных, биохимических исследований и отмечаемого благоприятного течения заболевания с интермиссиями, Медуна предлагает выделить психозы, протекающие со «спутанным состоянием» в форме самостоятельного нешизофренного психоза — «онейрофрении». Однако можно сказать, что ни психопатологические данные, совпадающие с данными вышеназванных авторов, ни биохимические исследования, неявляющиеся специфическими, не дают достаточных оснований для обособления указанных состояний в самостоятельную форму психоза.

Онейроидные расстройства занимают значительное место в психопатологии картины в случаях, трактуемых как ремитирующая шизофрения, в описаниях нижеследующих авторов: Розенблюм, И. И. и Генделевич. С. И. (1934 г.), Пономарев, А. Н. (1934 г.), Груевич, Б. Р. (1949 г.), Мирская, М. М. (1950 г.).

Онейроидные расстройства сознания отмечаются в работах ряда авторов, изучавших проблему «смертельной кататонии»: В. Шейдегера (1929), Штаудера К. (1934), Маршана Л. и Куртоаса. А. (1935), Шейда (1937), Жана, Д. и Гревинга (1936), Юдина Т. И. (1939), В. Гауппа (1940), О. Биллига и В. Фримана (1944), Протопопова В. П. (1946), Полищука И. А. (1946), Бродского Ф. И. (1949), Вольфсона Н. М. (1949); Чалисова М. А. (1952).

Наряду с этим нужно отметить работу Гольденберга Н. Н. (1936 г.) о своеобразных геморрагических синдромах при некоторых формах шизофрении и работу Розенблюма К. И. и Гессельсона В. С. (1935) о некоторых особенностях острого начала шизофрении, где показаны случаи бурно протекающей шизофрении с преобладанием в клинической картине онейроидно-кататонической симптоматики.

В описанных Тигановым А. С. (1961 г.) случаях «фебрильной шизофрении», почти как правило, встречаются онейроидные или близкие к ним расстройства и отмечается благоприятный прогноз.

Некоторые авторы, такие как Штаудер (1934 г.), Гурвич Б. Р. (1941 г.), утверждают, что между случаями смертельной кататонии и кататонии с онейроидными расстройствами существует лишь количественное различие. Клиника показывает, что в случаях, протекающих по типу «смертельной кататонии», но не заканчивающихся смертью, наблюдаются хорошие ремиссии, как и при периодической шизофрении с онейроидными расстройствами.

Еще более пополнились знания об онейроидных расстройствах в связи с использованием и анализом эффективности применения активных методов терапии шизофрении. Стало возможным более четкое очерчивание клинической самостоятельности, специфичность и значимость онейроидных расстройств в течении шизофрении также и в аспекте терапевтического воздействия. Многими исследователями отмечено различие результатов лечения активными методами шизофрении с кататоническими расстройствами. У одних больных наступает ремиссия, у других лечение оказывается безуспешным. Так Серейский, М. Я. и Фельдман, Э. С. (1936 г.) выделили три «формы» шизофрении. К первой — «вяло-атрофичной» авторы отнесли случаи с прогредиентным течением заболевания и полной терапевтической неудачей. В клинической картине у этих больных отмечалось постепенное начало заболевания, проявляющееся изменением характера, снижением инициативы, с последующим присоединением эхолалии, эхопраксии, эхомимии, разорванности речи, нелепости поведения, часто гебефренных проявлений. Для второй, названной авторами «тормозной» группы наилучше лечимых больных характерными были онейроидные расстройства с двигательными нарушениями. У больных третьей группы, именуемой авторами «гипертоксической», заболевание также протекало с нарушением сознания типа онейроидного, наблюдались ремиссии.

Ротштейн, Г. А. и Серейский. М. И. (1941 г.), анализируя группу больных кататонической формой шизофрении с точки зрения конечного эффекта судорожной терапии, пришли к выводу о неоднородности кататонических состояний. По признаку излечимости авторы выделяют две группы кататонии: «курабельную» и «некурабельную». Первая, по их мнению, не относится к истинной кататонии, а представляет собой своеобразное кататоноподобное периодическое заболевание.

Морозов, В. М. (1941), исследуя динамику онейроидно-кататонной формы шизофрении при проведении инсулинотерапии, отметил специфичность в течении данной формы к благоприятному выходу. В связи с отмеченным, автор указывает на необходимость дифференцирования и отграничения подобных случаев от других кататонических состояний, что необходимо для должного выбора терапевтических средств, а также определяет правильность прогностического предположения.

К такому же выводу пришла и Щербина, И. А. (1948 г.), исследуя характер терапевтической ремиссии у больных кататонией, леченных ЭСТ.

Левинсон, А. Я. (1948 г.), вводя повышенные дозы витамина B1 больным шизофренией, находившимся в ступорозном состоянии, обнаружила при этом различное действие витамина В1 на ступорозные явления у различных больных. На основании указанной эффективности действия препарата, к группе больных, у которых введение В3 приводило к исчезновению ступора, по словам Левинсона, относились различные формы ремитирующей шизофрении с выраженными аффективными нарушениями, онейроидными расстройствами и галлюцинаторными бредовыми проявлениями.

Молохов, А. Н. (1948 г.) указывает на два вида течения кататонии: один вид течения благоприятный — приступообразное течение, с хорошими ремиссиями; другой вид — при котором заболевание с самого начала принимает хроническое течение. Первый вид течения автор отмечает в случаях, характеризующихся онейроидными расстройствами сознания и кататоническими проявлениями.

Прогностическое значение онейроидных расстройств сознания, их самостоятельность и клиническая специфика в течении шизофрении, с точки зрения терапии, находят отражение в работе Гешелиной, Л. С. и Люстерника, Р. Е. (1949 г.). Авторы отмечают сравнительно хороший терапевтический эффект при лечении длительным сном кататонии, протекающей с онейроидными расстройствами.

Иванов, В. Е. (1953 г.) выделяет по признаку эффективности инсулинотерапии несколько видов кататонического возбуждения и указывает на хороший эффект, наступающий у больных с заболеванием, протекающим в виде кататонического возбуждения, со «спутанностью сознания».

И. И. Лукомский, В. И. Мишенева, В. И. Киселева (1954 г.), исходя из патофизиологических позиций в отношении терапии шизофрении, лечили группу больных шизофренией прерывистым сном. При этом авторы отметили, что наиболее курабельными являются больные с картиной «рецепторного» ступора, с развитием торможения преимущественно в анализаторах внешней среды.

Относительно специфическое воздействие терапевтических средств на онейроидные расстройства выявляют закономерную связь между ингредиентами его структуры и наличие в основе их проявлений единого нейродинамического процесса.

Дружинина, Т. А. (1955, 1956 гг.) описывает заболевание с онейроидом, как один из вариантов кататонии. У наблюдавшихся автором больных кататонические явления, как правило, появлялись рано и не достигали степени глубокого ступора. Одновременно наблюдалось онейроидное расстройство (больные переносились на другие планеты, участвовали в войнах, переживали мировую катастрофу, во всех событиях принимали непосредственное участие). Иногда, как отмечает автор, онейроидные расстройства бывали ориентированными.

Онейроидная кататония, по наблюдениям Дружининой, протекает приступообразно, приступы имеют в основном и однотипную характеристику.

Соколова, Б. В. (1956 г.), исследуя депрессивно-параноидную шизофрению, описывает вариант с онейроидно-кататоническими проявлениями. У наблюдавшихся автором больных онейроидные расстройства появлялись на высоте депрессивно-параноидного состояния, имели депрессивное или устрашающее содержание. Соколова считает характерным для них нестойкость, а также чередование, с тревожно-тоскливым возбуждением.

Ильон, Г. Я. (1956 г.), изучая циркулярную шизофрению, отдельно описывает ее вариант, когда помимо аффективных (маниакальных или депрессивных) проявлений отмечались онейроидно-кататонические расстройства. Как правило, утверждает автор, онейроидно-кататонные расстройства появлялись на фоне уже имеющихся и выраженных аффективных маниакальных или депрессивных состояний, удержавшихся на всем протяжении приступа. Подтверждением тому, по мнению автора, служит то обстоятельство, что характер онирического бреда был экспансивным и сочетался с кататоническим возбуждением в маниакальной фазе; в депрессивной фазе депрессивный бред проявлялся одновременно со ступором.

Фаворина, В. Н. (1956 г.), исследуя клинику и психопатологию онейроидных расстройств у больного периодической шизофренией онейроидно-кататонной формы, предлагает следующую характеристику: 1) колебание в состоянии сознания — от легкой растерянности, недоумения, с явлениями сверхотвлекаемости внимания до полной погруженности в мир фантастических образов. Возможны короткие периоды «прояснения», проблески сознания болезни; 2) стойкие расстройства сна с усилением проявления онейроида в ночное время; 3) неполная, несвязанная с окружающими событиями смена аффекта: тоски, веселости, злобы, экстаза, страха; 4) изменчивость и нестойкость собственно кататонических симптомов, сохраняющих, однако, все характерные для кататонии черты; 5) более или менее выраженное нарушение ориентировки, ложные узнавания, иллюзорное восприятие окружающего, галлюцинации; 6) более или менее выраженная бессвязность речи с употреблением символических, образных слов и понятий, иногда возможен отрывочный рассказ о фантастических событиях; 7) отсутствие амнезии с постепенным восстановлением в памяти переживаний острого периода.

Снежневский, А. В. (1958, 1960 гг.) определяет онейроидные расстройства как сновидное помрачение сознания, характеризующееся «причудливой смесью» кусков отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственно-пластических, фантастических представлений, а также диссоциацией между последовательно развивающимися, как в сновидении, фантастическими событиями и внешней неподвижностью или бессмысленным возбуждением больного.

Имея в виду семиологическое отграничение онейроидного (сновидного) помрачения сознания, автор отмечает, что в отличие от делирия, при котором галлюцинаторные сцены возникают в реальном пространстве, при онейроиде грезоподобные события разыгрываются как сновидения и псевдогаллюцинации в субъективном мире представления и фантазии. При делирии имеется противопоставление себя галлюцинаторным образам, самосознание не нарушается так глубоко, как при онейроиде, при котором наплыв фантастических представлений особенно резко расстраивает самосознание — противопоставление себя внешнему миру. Делириозное помрачение сознания — галлюцинаторное, онейроидное — грезоподобное. При онейроиде образование ассоциаций (образных) более последовательно, чем при делирии. При делирии одни чувственно-конкретные видения бессвязно сменяются другими, при онейроиде — одно призрачное событие вытекает из. другого. При делирии поведение соответствует содержанию галлюцинаций и бреду. Для онейроида характерна диссоциация между поведением и возникающими в сознании фантастическими событиями. Выражение лица при онейроиде, в противоположность постоянно меняющемуся при делирии, однообразное, застывшее, отсутствующее, иногда восторженное, отдельные высказывания патетические. Воспоминания о субъективных явлениях, возникающих во время онейроидного помрачения сознания, сохраняются с гораздо большими подробностями и последовательностью, чем при делирии.

А. В. Снежневский отмечает, что онейроидные расстройства являются основными для онейроидно-кататонной шизофрении и наблюдаются при депрессивно-параноидной и циркулярной формах. Автор включает все указанные клинические варианты шизофрении в группу периодической (рекуррентной по Рихтеру) шизофрении.

На основании изучения литературных данных, освещающих поиски и определенные результаты в направлении выяснения патофизиологической сущности онейроидных расстройств, становится возможным подчеркнуть самостоятельность проявлений и специфичность онейроидного помрачения сознания также и в патогенетическом аспекте. Однако следует подчеркнуть, что существующие работы в этом направлении, отражая отдельные стороны патогенеза онейроидных расстройств, не содержат данных о патогенезе его ингредиентов в их динамике, связи, структурном единстве, данных о патогенезе онейроидных расстройств, как в целом. В имеющейся литературе изложены господствовавшие в разное время теории, основные идеологические взгляды того или иного времени по указанному вопросу. Так одни психиатры, исходя из психоморфологических, анатомо-физиологических и локалистических концепций, обычно сравнивая онейроидные состояния со сновидениями, искали их единый патогенетический механизм в расстройстве функции сна и бодрствования, а именно — в поражении «центра сна».

Майер-Гросс в основе онейроидных состояний усматривал какое-либо токсическое воздействие на «центр сна».

Лермит утверждает, что расстройство сознания, в том числе типа онейроида, является специфическим проявлением расстройства функции сна при мезэнцефалических поражениях. Того же мнения придерживается и Барюк.

Клейст, исходя из биопсихологических позиций, локализируя центр сознания в стволе мозга, видит причину расстройств сознания, в том числе и при онейроиде, в поражении этого центра. В то же время, по мнению Клейста, фантастические переживания при онейроиде являются результатом поражения височной, затылочной и теменной долей. Такие авторы, как Блейлер, Гуарфас, усматривают в онейроидном расстройстве сознания специфическое выражение ухода от действительности в мир фантазии, носящего «компенсаторный» характер. В своих заключениях эти авторы исходят из позиций фрейдизма.

Существовали также первоначальные попытки физиологического объяснения онейроидных состояний.

П. И. Ковалевский в вышеуказанных нами работах пытался трактовать онейроидные расстройства и их ингредиенты, характер их связи и построения с физиологической точки зрения. В своих обоснованиях автор исходил из положения Мейнерта о том, что деятельность коры заключается, в основном, в продуцировании представлений, а деятельность подкорки — в образовании ощущений и рефлексов, а также, что кора и подкорка находятся в антагонистических отношениях между собой. Придерживаясь указанных взглядов, Ковалевский пришел к выводу о наступлении в отдельных случаях ступора (неглубокого) общей депрессии кортикальных центров при освобождении деятельности подкорковых центров. Последнее, по его мнению, прежде всего обнаруживается в возникновении разнообразных галлюцинаций и фантазий, которые, с одной стороны, отделимы от действительности, с другой — от сна. Автор считал, что такие неглубокие ступорозные состояния с множеством галлюцинаций и фантазий во многом сходны с состоянием сна, в основе которого лежит физиологическое выведение коры из цепи нервной деятельности в результате анемии мозга. Основываясь на клинической картине течения и исхода подобных состояний (имеется в виду и ступор при люцидной кататонии в современном понимании), Ковалевский подчеркивал невозможность заключения, что при этом в основе нарушения лежит органический процесс, влекущий за собой поражение нервных элементов. Автор предполагал в этих случаях лишь наличие расстройства их питания. Значительным в работе Ковалевского является предположение о едином и общем механизме нарушений, лежащем в основе как галлюцинаторно-фантастических переживаний и двигательных расстройств, так и в основе нарушения сна. Автор этим подчеркивал единство указанных состояний. При этом, как нами было упомянуто выше, сущностью этих расстройств, по мнению автора, является угнетение деятельности коры головного мозга функционального характера.

Данью своему времени является локализация автором различных частей психической деятельности в коре или подкорке.

Кандинский писал о постоянном торможении сферы чувственного, образного мышления, «задерживающем действием кортикальных центров» и что «при всяком болезненном повышении возбудимости кортикальной области чувств, всякая мысль и представление, возникающие в мозгу, принимают образную чувственную форму». Именно такой механизм нарушений, по мнению Кандинского, заложен в основе описанных им состояний, подобных онейроидным в современной трактовке.

Осипов, Б. П. видел во всех проявлениях кататонии, в том числе и в онейроидном состоянии, выражение расстройства взаимоотношений между подкорковыми образованиями и корой головного мозга в виде возбуждения первых и ослабления или полного выпадания корковых функций.

Руднев, В. Л. считал, что кататонические расстройства возникают вследствие особого физиологического состояния двигательных мозговых центров — состояния возбуждения, торможения и наркоза.

Обоснованию и выяснению патогенетической самостоятельности и специфики онейроидных расстройств посвящена работа М. Я. Серейского и Г. А. Ротштейна. Авторы считают основой расстройств при люцидной кататонии наличие нарушения преимущественно в коре головного мозга, а возникновение онейроидных расстройств с кататоническими проявлениями связывали с преимущественным поражением подкорковых областей.

Тех же взглядов придерживается и Щербина, В. А.

Учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности предопределяет возможность развития психиатрии на основе материалистической теории отражения. Именно на основе учения о высшей нервной деятельности становится возможным отвергнуть все односторонние психологические, биопсихологические, анатомо-физиологические, локализационные трактовки клиники и психопатологии онейроидных расстройств.

И. П. Павлов неоднократно подчеркивал связь физиологии и клиники, обращаясь к клинике находил подтверждение патофизиологическим исследованиям. На основе физиологических достижений И. П. Павлова, под его руководством в клинике был выяснен патофизиологический механизм кататонических проявлений. Далее, в связи с его учением о фазовых состояниях, о первой и второй сигнальных системах, появилась возможность действительно научного исследования ряда сложных клинических явлений, таких как онейроидные расстройства. Учение Павлова о высшей нервной деятельности, полученные им экспериментальные данные дают возможность отвергнуть психологическое выведение ступора из бреда, галлюцинаций и эмоциональных реакций при онейроидных расстройствах.

Работа Ароновича, Г. Д. (1922 г.) по исследованию динамики кататонических симптомов в состоянии сна, исследования коллектива авторов (Виноградов, Н. В., Головина, В. П., Майоров, Ф. П., Нарбутович, И. О. — 1934 г.), проследивших переход восковой гибкости во время сна в мышечное напряжение, а затем в вялую обездвиженность, а также ряд работ Попова, Е. А. (1937, 1939, 1941, 1948 гг.) по исследованию патофизиологических механизмов кататонических моторных расстройств, патогенеза, галлюцинаций и пр. конкретно доказали функциональную физиологическую природу кататонических двигательных расстройств.

Положение об участии коры в кататонических нарушениях было подтверждено исследованиями Де Йонга и Барюка (1930 г.) с введением бульбокапнина различным животным. Авторы доказали существование зависимости между экспериментальной кататонией, вызванной бульбокапнином и уровнем развития мозга животных. У животных, не имеющих развитой коры (лягушки), каталепсия не возникала, полностью проявляясь у теплокровных животных. При удалении коры У последних каталепсия также не наблюдалась. В дальнейшем изучением экспериментальной кататонии занимались многие советские и зарубежные исследователи.

Представляет интерес работа Нарбутовича, И. С. и Светлова, Д. С. (1934 г.), которые, исследуя безусловные (оборонительные, ориентировочные) рефлексы при кататонии, обнаружили их резкое угнетение и показали, что торможение при кататонии распространяется не только в коре, но и в подкорке. Нарбутович указал также на нередкое у кататоников расторможение примитивных рефлексов. В работах Счастного, А. И. и Головиной, В. П. вегетативные расстройства, имеющее места при онейроидных состояниях, объяснены торможением подкорковых областей.

Попов, Е. А. (1949 г.), занимаясь изучением вегетативной нервной системы при введении различных нейротропных фармакологических средств, получил конкретные доказательства связи нарушения вегетативной регуляций при кататонии с торможением в коре головного мозга.

Ивановым-Смоленским проведены работы по выяснению патофизиологических основ онейроидных расстройств. Проводя клинические наблюдения и экспериментальные патофизиологические исследования у больных кататонией, автор приходит к выводу о существовании нескольких разновидностей кататонического ступора, зависящих от распространения торможения на разную глубину и уровни мозгового ствола, от различной локализации разлитого торможения в мозговой коре, от разных соотношений в нарушении соматических и вегетативных функций. К первой разновидности ступора относится ступор у больных, не реагирующих на внешние раздражители (слуховые, зрительные, кожные, пассивные движения), но дающих соответствующие реакции на внутреннее раздражение (акт приема пищи и т. п.), не обнаруживая при этом моторной скованности. По выходе из ступора, данные больные как бы «приходили в себя» после длительного сна. Эту форму ступора автор называет «рецепторным ступором», основой его считает обширное распространение отрицательной индукции, окружающей по периферии сложную динамическую структуру — носительницу интенсивного застойного возбуждения.

Далее Иванов-Смоленский показывает, что мутизм отражает торможение, сосредоточенное во второй сигнальной системе (в одних случаях преимущественно в воспринимающей ее части, в других — преимущественно в двигательной).

Речевая бессвязность при шизофрении, по мнению автора, возникает в результате нарушения деятельности первой и второй сигнальной системы, с преимущественным поражением второй.

Основой самих онейроидных переживаний Иванов-Смоленский считает фазовые явления, сосредоточенные в зрительной и реже в слуховой областях коры. В последнее время Сорокина, Т. Т. (1959 г.), изучая патофизиологию кататонического ступора шизо-френной природы, утверждает, что кататонический ступор является отражением различного по интенсивности и экстенсивности торможения в структуре двигательного анализатора. По мнению автора, фантастические переживания в онейроидном состоянии близки к сновидениям и обуславливаются очагами возбуждения на фоне торможения. Последнее, как указывает автор, неидентично торможению во время сна.

Попытки объяснения в патофизиологическом аспекте онейроидно-кататонических расстройств отражены в работах Бирнбаума, Г. В. (1957 г.), Конгридзе, Ф. М. (1956 г.).

Имеются некоторые данные об изменении обмена веществ в связи с тем или иным типом течения кататонии. Так, в отчетах ВОЗа 1957 года, 1959 года рядом авторов утверждается: «Мы знаем только один вариант шизофрении (периодическая кататония), тесно связанный с периодически возникающими нарушениями белкового обмена».

Со времени развития электрофизиологии и ее применения в психиатрии, появляются данные, намечающие углубление современных знаний в отношении патогенетической сущности форм шизофрении, протекающей с онейроидными расстройствами и подтверждение кли-нико-психопатологическую самостоятельность последних. Однако, наряду с вышесказанным, необходимо также отметить и существующую еще в настоящее время противоречивость мнений по данному вопросу, недостаточность исследований.

Меграбян, А. А. и Арутюнян, Р. К. (1957 г.) отмечают при рецепторной (онейроидной) форме кататонии на ЭЭГ высокоамплитудные волны диффузно по всей коре; при эффекторной же (люцидной) кататонии биопотенциалы резко угнетены, снижены и ареактивны. Кроме того, при рецепторном ступоре функциональная подвижность (лабильность по Н. В. Введенскому), выраженная максимальным количеством усвоенных корой головного мозга ритмов раздражения, значительно снижена. При эффекторном ступоре усвоение ритма отсутствует вообще, что говорит о наличии резкого пессимального состояния.

Юс, А. (1957 г.) отмечает при акцепторном ступоре на ЭЭГ снижение активности и замедление ритма, в то время как при эффекторном ступоре на ЭЭГ не отмечается отклонения от нормы. Камненская, В. М. (1961 г.) изучала электрическую активность мозга больных кататони-ческой формой шизофрении на разных этапах течения заболевания: в остром состоянии, при выходе в ремиссию, в период стойкой ремиссии — с дифференциацией по типам течения.

Для больных с ремиттирующим течением были характерны онейроидные расстройства, при этом наблюдались типичные фазные изменения электрической активности мозга. В остром периоде заболевания выявлялось снижение электрической активности мозга, диффузной при ступорозных состояниях и наиболее выраженной в центральных и теменных областях при ступоре и кататоническом возбуждении. При ступорозных состояниях в затылочных областях обычно регистрировался нерегулярный альфа-ритм низкой амплитуды, а в теменной и двигательной областях на фоне общего снижения корковой ритмики выявлялась медленная неритмичная активность от 3 до 6 гц, либо появлялись отдельные вспышки медленных волн с амплитудой не более 50 микровольт. По мере выхода из острого состояния у всех больных данной группы выявились однотипные изменения на ЭЭГ. В начальном периоде ремиссии, в течение 2—4 месяцев, происходила нормализация ЭЭГ, снижение амплитуды патологической активности. Последняя в период глубокой ремиссии полностью исчезала.