Психические расстройства, приводящие к понижению или обострению чувственного восприятия или к возникновению самостоятельных ощущений элементарного характера в виде болей и других каких-либо ненормальных ощущений, без сомнения, не остаются без значения в общем симптомокомплексе душевных расстройств. Но во многих отношениях они еще не могут считаться хорошо изученными, вследствие чего я и полагаю возможным остановиться на них в настоящей работе.
Рассматриваемые явления в известном смысле напоминают собою физические изменения чувствительности или обыкновенные анестезии, гиперестезии и невралгии, но в отношении своего патогенеза отличаются от них тем, что они вызываются у душевнобольных не какими-либо нарушениями в проводящей деятельности нервной системы, а обусловливаются психическим состоянием больных, являются, таким образом, психически обусловленными расстройствами ощущения и потому в отличие от первых могут быть названы психическими анестезиями, психическими гиперестезиями и психическими алгиями или короче психоанестезиями, психогиперестезиями и психоалгиями.
Психоанестезии выражаются более или менее ясным ослаблением чувственного восприятия и могут наблюдаться как в сфере общей чувствительности, так и в сфере органов чувств. Они обусловливаются либо общим понижением сознания у душевнобольных, либо отвлечением их внимания болезненными явлениями. Прототипом первых в нормальном состоянии является то ослабление чувственного восприятия, которое наблюдается у здоровых людей во время дремоты или сна, прототипом второго — то ослабление чувственного восприятия, которое мы наблюдаем у всех здоровых лиц при отвлечении внимания. Известно, что при серьезном умственном труде заглушаются даже такие тягостные ощущения, как зубные боли; равным образом в пылу сражения или общей свалки люди не замечают полученной ими раны.
Совершенно подобные же явления наблюдаются нередко и у душевнобольных. Таким образом, при сноподобных психических состояниях, которые мы наблюдаем, например, при amentia Meynerti и при некоторых эпилептических формах помешательства, чувственное восприятие оказывается ясно пониженным, благодаря чему внешние раздражения кожной поверхности и впечатления, действующие на органы чувств, не воспринимаются с той отчетливостью, как это бывает в нормальном состоянии.
В этом нетрудно убедиться при непосредственном наблюдении больных и при испытании их кожной чувствительности; наконец, и сами больные при улучшении их состояния говорят о более или менее общем притуплении сферы чувственного восприятия.
С другой стороны, когда больные заняты своим бредом, когда их внимание отвлечено теми или другими идеями, то естественно, что под влиянием этого чувственное восприятие ослабевает и обнаруживается более или менее ясно выраженная психоанестезия. Наивысшей степени это состояние достигает во время экстаза при религиозном возбуждении, но его можно наблюдать и при таких состояниях, когда внимание больных отвлечено обильными слуховыми, зрительными или иными галлюцинациями.
В некоторых случаях эти психоанестезии приобретают систематический характер, обнаруживаясь в отношении одного какого-либо рода ощущений.
Так, иногда мы имеем психоанестезии в сфере общею чувства, наблюдаемые, между прочим, нередко при истерии, хотя они встречаются и при других, особенно при органических психозах. Больные такого рода иногда сами жалуются на пустоту в голове, на то, что они не чувствуют своей головы, своего тела, своих внутренностей и т. п., несмотря на то, что специальное исследование кожной чувствительности и чувствительности глубоких частей тела не обнаруживает в этом отношении никаких существенных изменений.
Само собой разумеется, что такого рода психоанестезии в известных случаях приводят к развитию своеобразного бреда об отсутствии внутренностей, о наступлении смерти и т. п.
Нижеприводимый случай кататонии представляет один из классических примеров резко выраженной психической анестезии в сфере общего чувства.
Больная — дочь купца, девица 20 лет, происходит из здоровой семьи. Ни тяжелых нервных, ни душевных заболеваний среди ближайших родных нет. Отец 60-летний здоровый старик. Мать 50 лет; иногда страдает сильными сердцебиениями. Дед со стороны матери 90-летний здоровый старик. Бабка со стороны матери, 88 лет, здоровая женщина. Дед и бабка со стороны отца умерли в преклонном возрасте от неизвестных причин. Больная седьмой ребенок, самая младшая. Имеет двух братьев вполне здоровых и четырех сестер, из которых одна, самая старшая, очень нервная, впечатлительная особа. Дети братьев и сестер вполне здоровы.
До первого года жизни больная была вполне здорова. На втором году у больной сделался язвенный процесс на голени правой ноги. Нога болела около 2 лет. Сделали две операции. Вследствие этой болезни больная всю жизнь хромает. Хромота заставляла больную избегать общества, так как она боялась показаться смешной. Она была всегда почти грустна и раздражительна. До 16 лет ничем другим не хворала. С 17-летнего возраста стала страдать малокровием и сильными сердцебиениями. Года 2 тому назад стала страдать глазами: сначала заболел притом правый глаз, затем левый. Глазная болезнь тянулась хронически с частыми обострениями, сопровождаясь сильными болями. Последнее обострение глазной болезни было весной 1901 г. Больная стала высказывать опасение ослепнуть. В мае месяце настоящего года приехала из Киева в С. — Петербург для совета с глазными врачами. Около этого же времени обострилось и ее нервное заболевание. Обнаружилась сильная слабость, появилась частая рвота, подкатывание шара к горлу. Лечилась подкожными впрыскиваниями мышьяка. В начале июня появилась упорная бессонница, больная стала тосковать, беспокоиться, высказывать идеи, что она не чувствует своей головы, у нее нет рта, она не чувствует, сыта ли она. За самое последнее время болезнь ухудшилась. У больной появились мысли, что она уже умерла.
Больная роста ниже среднего, плохого питания. Наружные покровы лица землисто-бледного цвета. Видимые слизистые оболочки слегка анемичны за исключением конъюнктивы обоих глаз, которая представляет резкие явления гиперемии. Мышцы развиты умеренно. Костная система развита правильно, за исключением правой большой берцовой кости, которая представляется неровной и несколько болезненной при ощупывании. На наружной поверхности правой голени линеарный рубец от бывшей секвестротомии. Лицо без асимметрии. Левый зрачок уже вследствие задних синехий. Следы бывшего ирита в обоих глазах. Реакция зрачков на свет в правом глазу хорошая, в левом несколько ослаблена. Подвижность глазных яблок нормальная. Коленные рефлексы слегка повышены, причем левый несколько сильнее правого. Сухожильные рефлексы на верхних конечностях выражены ясно, равномерны с обеих сторон. Глоточный рефлекс и справа, и слева сохранен. Болевая чувствительность без изменений. Мышечная сила ослаблена. Походка с прихрамыванием на правую ногу. Тоны сердца чисты. Пульс 76 ударов в одну минуту, правильный, умеренного напряжения. Живот втянут, стенки его вялы. Упорный запор. В моче ни белка, ни сахара нет.
На лице больной написано тоскливое беспокойство; она беспрестанно как бы с испугом озирается по сторонам. Все время сидит на постели и держит свою голову левой рукой за подбородок. Плаксивым голосом умоляет врача помочь ей и непременно тотчас же, просит сказать ей, излечима ли ее болезнь, умоляет спасти ее, так как ей грозит гибель. Всецело поглощена своими идеями, плохо воспринимает вопросы, не относящиеся к сфере ее бреда; она на них или не отвечает вовсе, или, начав отвечать, прерывает просьбами помочь, спасти и т. д. Больная утверждает, что ей кажется, что у нее нет головы, нет рук, нет ног, что в середине ее нет ничего. По временам она говорит, что голова у нее отделена от сердца, «заверчена болезнью назад» и совершенно очумела. В ней нет мыслей, нет памяти, нет желаний, радостей, горя и пр. Больная говорит, что она не может ходить, не может лежать, не может сидеть, в то же время по просьбе врача тотчас встает, ходит и т. д. Мучительно сознает невозможность что бы то яи было сделать, что-нибудь пожелать. Утверждает, что не может есть, что не чувствует голода, не чувствует пищи. При побуждении же к еде, при кормлении кушает достаточно. Уверяет, что не спит вовсе. Ей кажется, что она сильно похудела, что остались только кости, что и костей она уже не чувствует, что с каждым днем ее состояние ухудшается, что она неизлечима. Думает, что настоящая болезнь ее произошла оттого, что ее лечили от глазной болезни ртутными втираниями. Больная постоянно держит себя за голову, чтобы убедиться, что голова у нее есть, но этого мало, и больной все-таки кажется, что головы у нее нет, что она ее не чувствует. Больная утверждает, что из всего ее организма только и действует ее язык. Она думает «с помощью языка», боится «с помощью языка», желает, понимает «языком» и т. д. Когда же она перестает говорить, то она перестает быть живой, становится, «как покойница».
При испытании и расспросах выясняется, что чувствительность (осязательная, болевая, мышечная и пр.) у больной вполне сохранена. Она сама заявляет, что чувствует свое тело и голову, когда прикасается к ним своей рукой, и тем не менее ей кажется, что ни головы, ни туловища у нее нет, что она их не чувствует, хотя и убеждена, что они все же существуют. Давление на внутренности в животе также больная ощущает, но тем не менее сама она их не чувствует. С руками то же самое: больной кажется, что их нет, тогда как на самом деле и кожная, и глубокая чувствительность их (мышц, костей, связок) вполне сохранена, и она убеждена, что руки у нее есть, она думает, однако, что они сделались у нее легкими и потому она не испытывает их тяжесть, производя на глазах всех махательные движения рук.
Относительно приема пищи больная также утверждает, что она не чувствует, что она ест, не чувствует, что насыщается и т. п. Она не чувствует горя и радости, когда же обращают ее внимание на то, что она охает или стонет, то она говорит, что это «языком только».
Что касается постоянного держания рукой своей головы за подбородок, то больная говорит, что, хотя это и не дает ей ощущения головы, но она по крайней мере знает, где находится ее голова. Со временем у больной развилось неподвижное, периодами даже каталептоидное состояние, с мыслями о том, что она умерла, иногда сопровождаемое полной немотой с отказом от пищи. Спустя несколько недель больная снова выходит из своего неподвижного состояния, обнаруживая постепенное улучшение своего состояния. Таким образом, в данную пору развития болезни мы, несомненно, имеем у больной анестезию в сфере общего чувства, но не физическую, как показывает соответствующее исследование, а психическую.
Само собой разумеется, что такого рода анестезия может приводить, как это и наблюдается у нашей больной, к бредовым идеям соответственного характера, т. е. к бреду об отсутствии внутренностей, к бреду о наступлении смерти и т. п. Интересно отметить, что, наряду с психической анестезией, у нашей больной имелась и психическая анестезия душевного чувства. Несмотря на то, что больная, видимо, страдает, выражая свои страдания охами, стонами, мимикой и просьбами о помощи, она тем не менее утверждает, что она не чувствует и не способна чувствовать ни горя, ни радости, а если она и заявляет просьбы о помощи, то это только языком. Как известно, нечто подобное наблюдается иногда и при тяжелых формах меланхолии.
Что касается противоположного состояния — психической гиперестезии, то в противоположность психическим анестезиям она обусловливается или общим обострением всех психических процессов и повышением их яркости, или же специальным сосредоточением внимания на тех или других впечатлениях. Такие гиперестезии наблюдаются в сфере кожной чувствительности и органов чувств при маниакальном возбуждении, а равно и при всех состояниях психического возбуждения, обусловливаясь здесь главным образом обострением психических процессов.
При первичном сумасшествии, благодаря систематическому бреду и галлюцинациям, обыкновенно наблюдаются психические гиперестезии под влиянием сосредоточенного внимания на определенном круге идей, являющихся, следовательно, систематическими.
Примером таких систематических психических гиперестезии может служить один бывший под нашим наблюдением офицер, получивший контузию в прошлую русско-турецкую войну и с тех пор страдавший травматическим неврозом с психическим расстройством. Он не переносил слова «кровь» и обнаруживал резкую гиперестезию по отношению ко всему красному. При слове «кровь» и при виде чего-либо красного он приходил в страшное волнение и с ним развивались настоящие судороги. Психические гиперестезии в сфере общего чувства также нередки у душевнобольных и выражаются чувством общей разбитости, обострением чувства голода и чувства сытости и т. п. Но особенное значение получают психические гиперестезии, как известно, при ипохондрических состояниях и при ипохондрическом сумасшествии, при которых ощущения от внутренних органов, в нормальном состоянии неясно сознаваемые, не только хорошо сознаются больными, но и становятся тягостными для них.
Нельзя, конечно, отрицать, что при этих состояниях нередко причиной гиперестезии внутренних органов служат те или другие поражения этих органов (желудочно-кишечный катарр, застои в области воротной вены и т. п.) и, следовательно, здесь может итти дело в известной мере о физической гиперестезии. Но, несомненно, также, что, наряду с такой физической или проводниковой гиперестезией, при этих состояниях наблюдается и психическая гиперестезия в сфере общего чувства, так как достаточно бывает такого рода больным направить внимание на свои внутренние органы, чтобы уже испытывать в них те или другие ощущения. Развитие бреда на основании этих психических гиперестезии в виде гниения или разложения внутренностей — факт слишком общеизвестный, чтобы на нем останавливаться.
Возникает, конечно, существенный вопрос, как отличать психические анестезии и гиперестезии от анестезий и гиперестезии физических или проводниковых. Насколько позволяет мне судить в этом отношении мой собственный опыт, важными отличительными признаками первых от последних служит отсутствие каких-либо указаний на нарушение проводимости нервной ткани, обусловливающее проводниковую или физическую анестезию или гиперестезию, с другой стороны, их общий или систематический характер и, наконец, зависимость их от состояний психической сферы, благодаря чему они колеблются в своей интенсивности вместе с переменами психического состояния.
Кроме психических анестезий и психических гиперестезии необходимо иметь в виду у душевнобольных еще разного рода болезненные ощущения психического происхождения, которые могут быть названы психическими алгиями или психоалгиями. Эти болезненные ощущения состоят в болевых и иных ощущениях в тех или других частях тела и во внутренних органах у душевнобольных, которые, находясь обыкновенно в тесном соотношении с психическим состоянием последних, отличаются большей частью блуждающим характером. Очень интересно, что у галлюцинирующих больных, как, например, при хроническом галлюцинаторном сумасшествии, эти психоалгии нередко вступают в теснейшее соотношение с слуховыми и иными галлюцинациями, возбуждаясь ими как бы по внушению и, с другой стороны, вызывая вслед за собой галлюцинации как явление последовательное. Особенно типичные примеры разного рода психоалгии представляют больные, страдающие хроническим галлюцинаторным сумасшествием алкогольного происхождения. Так, один из моих больных такого рода, помещавшийся в Казанской окружной лечебнице еще в бытность мою профессором в Казани и страдавший постоянными и обильными слуховыми галлюцинациями, подвергался самым разнообразным психоалгическим ощущениям в виде уколов как бы шилом, жжений и пр. в тех или других частях тела.
Обычно психоалгические ощущения у этого больного сочетались с слуховыми галлюцинациями в виде слов: «клизмуем ревматизм!», так что каждый раз, когда больной испытывал то или другое болезненное ощущение в определенной части тела, он тотчас же слышал от своих голосов заявление: «клизмуем ревматизм!», что, по его словам, обозначало, что эти вколы и жжения дело рук тех лиц, голоса которых больной слышал. Надо заметить, что у этого больного сфера чувствительности и движения не представляла никаких вообще объективных изменений и равным образом внутренние органы были здоровы.
У другой больной, страдающей хроническим галлюцинаторным помешательством с обильными слуховыми галлюцинациями и помещавшейся некоторое время в больнице св. Николая чудотворца, сложился бред, что врачи этой больницы во главе с главным доктором производят путем спиритизма разные непотребства и мучения или пытки над больными. Этот бред укрепился у больной под влиянием соответствующих слуховых галлюцинаций (слышание голосов врачей этой больницы), которые поразительным образом сочетаются у нее с разного рода психоалгическими ощущениями в наружных и внутренних частях тела. Больная сама подробно записывает свои ощущения и галлюцинаторные явления, вследствие чего лучшей характеристикой ее состояния могут служить хотя бы краткие выдержки из ее записок, представляющих большое количество тетрадей, которые больная мне предоставила в надежде, что я ее избавлю от назойливых обидчиков.
От невралгических болей психоалгические ощущения отличаются тем. что они представляются чрезвычайно распространенными, тем, что часто поражают большим разнообразием в отношении своего характера и в то же время большой изменчивостью, тем, что находятся в прямой зависимости от психического состояния больных и, наконец, тем тесным соотношением с болезненными расстройствами сознания в виде галлюцинаций, с которыми мы познакомились выше.