ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
Развитие психотерапевтической помощи требует внимания к разработке основных принципов и методов последипломной подготовки и повышению квалификации кадров в области психотерапии. Актуальными в настоящее время являются профильная специализация врачей, для которых психотерапия станет основной профессией (врач-психотерапевт); тематическое усовершенствование врачей тех специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в комплексном лечении больных; повышение знаний по психотерапии всех врачей.
Общепризнано, что без достаточного количества хорошо подготовленных специалистов-психотерапевтов не может быть осуществлено качественное повышение знаний основной массы врачей по психотерапии. Не решается эта задача даже при наличии в нашей стране кафедр психотерапии, организованных в системе последипломного образования, что в свое время явилось важнейшим шагом в создании специализированной психотерапевтической службы. Возможности кафедр в этом плане ограничены. Поэтому заслуживает внимания опыт немецких коллег в проведении психотерапевтических факультативов для врачей отдельных регионов силами работающих в них опытных психотерапевтов. При наличии специализированных отделений неврозов и психотерапии в большинстве регионов нашей страны этот путь представляется вполне реальным. Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии пограничных состояний позволит приблизиться к решению лечебно-профилактических задач современного здравоохранения, а именно — своевременной диагностике неврозов и близких к ним нарушений, оперативному направлению больных к врачу-психотерапевту, лечению простых форм психогенных расстройств. Последнее потребует от каждого врача владения некоторыми психотерапевтическими методиками и прежде всего рациональной психотерапией, аутогенной тренировкой, приемами поведенческой, позитивной психотерапии и, возможно, гипнозом.
Кафедры психотерапии в большей степени могут способствовать решению второй задачи — тематическому усовершенствованию врачей различных специальностей. Не меняя своей профессии, они получают знания в области психотерапии, ее теории и методов для последующего использования в комплексном лечении применительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет клиническую профилизацию врача, а при освоении им психотерапевтических методов может обеспечить квалифицированное их применение в соответствующей области медицины.
При подготовке врачей-психотерапевтов на кафедрах психотерапии проводится 3—4-месячная специализация или общее усовершенствование. Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ психотерапии, овладение психотерапевтическими методами и возможностями их использования в практической работе с больными. Клинический и личностный подходы свойственны всем формам преподавания психотерапии на кафедрах. Профильную специализацию получают психиатры и невропатологи. Однако, поскольку в реальных условиях на нее направляются также врачи других специальностей (терапевты, дерматологи и т.д.), в программе значительное место занимает психиатрия (общая психопатология и основные формы психических заболеваний).
Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой специальности должен "вырастать" психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспочвенный характер. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания в области психиатрии, в особенности пограничной психиатрии, где от врача-психотерапевта требуется очень тонкое владение психопатологическим анализом. Это относится не только к деятельности психотерапевта, работающего в психотерапевтическом учреждении, но и к деятельности психотерапевта, работающего в общесоматической поликлинике, а также санаторной сети, где психотерапевты составляют (обычно бывшие интернисты) значительный процент.
В последние десятилетия все большее внимание обращается на необходимость дополнения методов обучения психотерапии, направленных главным образом на освоение психотерапевтической техники, такими формами подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитии "чувствительности" психотерапевта к процессу его взаимоотношения с пациентом, развитию умения пользоваться обратной связью при общении с больным, увеличению гибкости и эффективности такого общения, осознанию влияний собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношения с пациентом в процессе лечения. В разной степени этим целям соответствует несколько форм обучения в тренинговых психотерапевтических группах.
Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделить на следующие виды: методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ориентированные на личностный тренинг.
Методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии, имеют своими целями и задачами ознакомление и овладение отдельными методами и приемами психотерапии. Кроме основных задач, можно также отметить развитие психологических знаний, формирование представлений о психотерапевтическом и диагностическом потенциале отдельных методик и возможностях их использования при работе с различными контингентами больных. Оптимальный состав методических тренинговых групп — 10—15 человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода.
Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику, — динамических тренинговых групп заключаются в ознакомлении с групповой динамикой на собственном опыте, повышение чувствительности к групповым процессам, развитие навыков распознавания и анализа групповых феноменов и использования групповой динамики в психотерапевтических целях. Оптимальный состав динамических тренинговых групп — 10—12 человек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 ч, оптимальная продолжительность — 40 ч.
Тренинговые группы, ориентированные на личностный тренинг, — личностные тренинговые группы в литературе называются по-разному: лабораторный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личностного роста и т.д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, являются непременным условием профессионального совершенствования психотерапевта. Основная задача групп личностного роста — развитие самопознания (познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношение к себе и развитие саморегуляции). Оптимальный состав групп личностного тренинга — 10—12 человек. Продолжительность занятий — не менее 30 ч (оптимально — 60 ч). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы таких групп является "марафон" (несколько дней подряд по 8—10 ч).
Помимо перечисленных тренинговых групп, следует упомянуть также группы Балинта, которые получили значительное распространение как эффективная форма подготовки психотерапевтов в зарубежных странах (особенно во Франции). Занятия при этом проводятся в малых группах (до 12 человек). Каждый участник должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у психотерапевтов ситуации в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник на занятиях группы представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Проблемы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).
По мере все большей интеграции психотерапии в лечебной, психопрофилактической и психогигиенической практике появляются новые задачи в области психотерапевтического образования. Проводится подготовка по психотерапии спортивных, школьных врачей, врачей медико-санитарных частей промышленных предприятий и др. Возрастает потребность в детских и подростковых психотерапевтах. Все большее признание получает работа психотерапевтов в службе семьи и брака, деятельности кризисных центров и в медицине катастроф. Все это приводит к увеличению потребности в квалифицированных специалистах в самых разных областях психотерапии, необходимости планирования и осуществления их подготовки.
Заслуживают внимания и вопросы обучения психотерапии среднего звена — медицинских сестер. В практической работе хорошо проявили себя медицинские сестры, которым поручается проведение "поведенческой", "двигательной" терапии, арттерапии и некоторых других психотерапевтических, обычно групповых, занятий под контролем врача. В связи с отсутствием специальных учреждений для указанной подготовки она осуществляется на базе крупных научно-исследовательских и учебных центров, разрабатывающих теоретические и практические аспекты психотерапии, где обучение проводится врачами и психологами.
Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования современной техники видеозаписи, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов.