Принципы проведения клинических психофармакологических исследований

Ввиду большой вероятности плацебо-эффекта при исследовании нового терапевтического метода или психотропного средства проводится плацебо-контроль. Он позволяет проводить так называемые слепые исследования. Используют "простой слепой" и "двойной слепой" методы плацебо-контролируемого исследования. При "простом слепом" методе исследователь знает, что принимает больной — плацебо или препарат. При "двойном слепом" методе ни больной, ни исследователь не знают этого. В этом случае плацебо полностью имитирует препарат и по составу наполнителей, и по внешнему виду. Так называемый "ключ" (сведения о том, что принимает больной) находится у третьего лица. Последний метод исследования считается более объективным, так как в этих случаях в большей степени исключается субъективное отношение врача к результатам терапии.

В связи с тем, что оценка динамики психических проявлений значительно сложнее оценки физиологических параметров, при клинических психофармакологических исследованиях используют тщательно разработанные протоколы, которые до начала исследования определяют его цель, структуру, методы оценки, длительность исследования и критерии оценки клинического эффекта.

Для оценки клинического эффекта существует набор шкал, с помощью которых возможна стандартизованная оценка изменения состояния больного. Использование их позволяет уменьшить субъективность в оценке отдельных симптомов и их динамики, а также сделать исследования, проводимые в разных клинических центрах, доступными для сравнения.

Используются шкалы двух типов: объективные, где оценка больного производится исследователем или медицинским персоналом, и самооценочные шкалы (опросники), которые заполняются больным самостоятельно.

В настоящее время предпочтение отдается шкалам, получившим широкое распространение в мировой психиатрии. Это позволяет сопоставлять результаты исследователей разных стран и проводить международные испытания психофармакологических препаратов. Во многих клинических научных центрах для решения конкретных задач разрабатываются собственные шкалы, которые следует применять в сочетании с хорошо известными.

Изучение клинических особенностей новых препаратов обычно ведется по сравнению с "эталонными" препаратами. В группе нейролептиков таковыми являются галоперидол и клозапин (лепонекс), в группе антидепрессантов — амитриптилин и кломипрамин, в группе транквилизаторов — диазепам.

Классификация психофармакологических препаратов

Существует несколько подходов к классификации психотропных препаратов, которые, хотя и отличаются некоторой односторонностью, но все же позволяют их систематизировать. Почти в каждой систематике имеются лечебные средства, полиморфизм клинического действия которых делает необходимым включение их в разные фармакологические группы.

В табл. 4 приводится классификация, предложенная ВОЗ в 1990 г. Она адаптирована для настоящего руководства за счет включения некоторых отечественных лечебных средств. В ней приводятся только основные представители каждой химической группы и наиболее известные в России торговые названия препаратов.

Таблица 4. Классификация психофармакологических препаратов

Транквилизаторы Антидепрессанты Ноотропы и вещества с ноотропным компонентом действия Стимуляторы Нормотимики

Класс	Химическая группа	Генерические и наиболее распространенные коммерческие названия
Нейролептики	Фенотиазины		Хлорпромазин (аминазин), промазин, тиопроперазин (мажептил), трифлюперазин (стелазин, трифтазин), перициазин (неулептил), алимемазин (терален)
	Ксантены и тиоксантены		Хлорпротиксен, клопентиксол (клопиксол), флупентиксол (флуанксол)
	Бутирофеноны		Галоперидол, трифлюперидол (триседил, триперидол), дроперидол
	Пиперидиновые производные		Флюшпирилен (имап), пимозид (орап), пенфлюридол (семап)
	Бициклические производные		Рисперидон (рисполепт), ритансерин
	Атипичные трициклические производные		Клозапин (лепонекс, азалептин)
	Производные бензазепинов		Оланзапин (зипрекса)
	Индоловые и нафтоловые производные		Молиндон (мобан)
	Производные бензамидов		Сульпирид (эглонил), метоклопрамид, раклоприд, амисульпирид, сультоприд, тиаприд (тиапридал)
	Бензодиазепины		Диазепам (валиум, седуксен, реланиум), хлордиазепоксид (либриум, элениум), нитразепам (радедорм, эуноктин)
	Триазолобензодиазепины		Алпразолам (ксанакс), триазолам (хальцион), мидазолам (дормикум)
	Гетероциклические		Бротизалам (лендормин)
	Производные дифенилметана		Бенактизин (стауродорм), гидроксизин (атаракс)
	Гетероциклические производные		Буспирон (буспар), зопиклон (имован), клометиазол (геминеврин), золпидем (ивадал)
	Трициклические		Амитриптилин (триптизол, эливел), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), тианептин (коаксил)
	Тетрациклические		Миансерин (леривон), мапротилин (лудиомил), пирлиндол (пиразидол), миртазапин (ремерон)
	Бициклические		Циталопрам (серопракс), сертралин (золофт), номифензин, пароксетин (паксил), тразодон (триттико)
	Моноциклические		Вилоксазин (вивалан), флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), портал, минаприн (кантор)
	Ингибиторы МАО		Ниаламид, фенелзин (нардил), Моклобемид (аурорикс)
			Производные пирролидона	Пирацетам (ноотропил)
	Циклические производные, ГАМК		Пантогам, фенибут, гаммалон (аминалон)
	Предшественники ацетилхолина		Деанол (акти-5)
	Производные пиридоксина		Пиритинол
	Производные девинкана		Винкамин, винпоцетин (кавинтон)
	Нейропептиды		Вазопрессин, окситоцин, тиролиберин, холецистокинин
	Антиоксиданты		Ионол, мексидол, токоферол
			Производные фенилэтиламина	Амфетамин, сальбутамол, метамфетамин (первитин)
	Производные сиднонимина		Сиднокарб
	Гетероциклические		Метилфенидат (риталин)
	Производные пуринов		Кофеин
			Соли металлов	Соли лития (лития карбонат, лития оксибутират, литонит, микалит), рубидия хлорид, цезия хлорид
	Сборная группа1		Карбамазепин (финлепсин, тегретол), вальпромид (депамид), вальпроат натрия (депакин, конвулекс)
Дополнительная группа	Сборная группа		Аминокислоты (глицин), антагонисты опийных рецепторов (налоксон, налтрексон), нейропептиды (бромокриптин, тиролиберин)
Психодизлептики	Производные лизергиновой кислоты		ЛСД
	Производные индола		Псилоцибин
	Производные фенилэтиламина		Мескалин, каннабиоиды (цезамет)
	Производные других веществ		Фенциклидин

¹ В эту группу входят антиконвульсанты.

Остановимся на основных клинических характеристиках перечисленных классов психофармакологических препаратов.

Нейролептики. Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпывается, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств.

Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства: они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психомоторную активность и уменьшают психическое возбуждение. Многие из нейролептиков обладают противорвотным свойством. Они оказывают также нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и вегетососудистых нарушений.

Транквилизаторы. В эту группу входят психофармакологические средства, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным факторам. Многие из них обладают противосудорожным и миорелаксирую-щим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов — для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.

Антидепрессанты. К этому классу лекарственных средств относятся препараты, повышающие патологический гипотимический аффект, а также уменьшающие соматовегетативные нарушения, обусловленные депрессией. В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Предполагается, что в этих случаях реализуются не собственно антидепрессивный, а антиобсессивный и антифобический эффекты. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрессантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах.

Нормотимики. К нормотимикам относят средства, регулирующие аффективные проявления и обладающие профилактическим действием при фазнопротекающих аффективных психозах. Часть из этих препаратов являются антиколъвунсантами.

Ноотропы. Это класс препаратов, способных положительно влиять на познавательные функции, стимулировать обучение, усиливать процессы запоминания, повышать устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности, к гипоксии) и экстремальным нагрузкам. При этом они не оказывают прямого стимулирующего действия на психическую деятельность, хотя в некоторых случаях могут вызывать беспокойство и расстройство сна.

Психостимуляторы. Как следует из названия класса, в него входят психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, оказывающие стимулирующее действие на психическую и физическую деятельность, временно усиливающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающие чувство усталости и сонливости.

Психодизлептики. Это группа препаратов не относится к собственно лечебным средствам, поскольку они обладают способностью вызывать психические расстройства — иллюзии, галлюцинации, нарушения мышления, деперсонализацию, эйфорию или тревогу. В 70-е годы были попытки использовать психодизлептики как вспомогательные средства для некоторых видов психотерапии [Гроф С., 1975, 1980]. Но в настоящее время эти вещества как лекарственные средства не применяются.