Как неповторимы физические и духовные свойства отдельных индивидуумов, так индивидуальны проявления и течение болезни у отдельных больных. Это постоянно подтверждается практикой, особенностями симптомов и развития болезней, различной эффективностью лечения.
Однако наряду с индивидуальностью больного существует самостоятельность болезни с присущими ей признаками, развитием и исходом, позволяющими определить ее нозологию.
Известное противоречие между индивидуальным диагнозом больного и диагнозом болезни (ее вида и рода) создает трудности в развитии нозологии психических болезней. "Всякий предмет, явление, индивидуум имеют как бы две системы измерения — одну сфокусированную на изучении его "самости", "непосредственности", другую — обнаруживающую его "опосредованность, его принадлежность к "виду", к "роду", раскрывающую его базисные качества. Индивидуальное и видовое (родовое) выступают как две стороны медали, одно как alter ego другого"1. Усилия в создании нозологии направляются на обнаружение инвариантов в индивидуальных вариантах.
Исследование соотношения индивидуального, видового и родового — единичного, особенного, общего — одинаково важно и в клинике, и в области лабораторных исследований.
При обследовании больного поиск сосредоточивается на установлении индивидуальных особенностей симптомов и синдромов его болезни. Изучение группы больных с одинаковым заболеванием направлено на обнаружение общих особенностей болезни в целом или отдельных ее форм. Наблюдение за отдельным больным всегда динамическое. Оно вновь и вновь повторяется в зависимости от изменения его состояния, позволяя регистрировать особенности развития заболевания, видоизменение и смену синдромов. Исследование вида (формы) болезни одновременно у группы больных предполагает их обследование на одном и том же этапе заболевания.
Индивидуальные особенности проявления и развития патологического процесса в значительной степени зависят от свойств личности, в частности ее стенического или астенического склада (строя жизнедеятельности).
Первое описание стенического и астенического строя жизнедеятельности принадлежит английскому врачу XVIII в. J.Brown, разделившему в соответствии с этим все болезни на астенические и стенические. С этого времени в медицине утвердилось понятие "астении" и "стении". Однако подробное описание астенической конституции относится лишь к XX в. E.Kretschmer (1930), не противопоставляя абсолютно стенический и астенический склады личности, выделял варианты сочетания того и другого — астенический склад со "стеническим жалом" и стенический склад с "астеническим жалом". П.Б.Ганнушкин (1933) на основе исследования динамики психопатического склада личности утверждал возможность смены стенического склада астеническим. Астенический склад личности, астенические реакции и развития описывали Т.И.Юдин (1926), П.М.Зиновьев (1940) и др. Конституциональные особенности астенического склада личности И.П.Павлов относил к слабому типу. А.Г. Иванов-Смоленский (1927) установил смену гиперстенического и астенического типов реагирования.
В дальнейшем различие психического склада личности было обнаружено у гомозиготных близнецов — преобладание у одного из них стенических, а у другого астенических черт личности.
В анамнезе многих больных с различными психозами нередко наблюдается смена астенического периода развития личности стеническим и наоборот. Особенно часто такие сдвиги происходят в периоды полового созревания, инволюции, беременности, а также под влиянием разнообразных психических воздействий.
Из приведенных данных следует, что астенический и стенический строй личности не представляет собой необратимое и постоянное свойство. В нем заложена способность к изменению под влиянием различных жизненных обстоятельств. Другими словами, каждый индивидуум может проявить и стенические, и астенические свойства. Однако в обычных, неэкстремальных условиях прочно преобладает один строй — астенический или стенический.
Астеническому строю свойственна повышенная возбудимость, сочетающаяся с истощаемостью и замедленным восстановлением сил [Jaspers К., 1913]. Повышенная чувствительность, впечатлительность, раздражительная слабость, недостаточность самообладания, повышенная утомляемость, лабильность аффекта — характерный перечень свойств астенической личности. Таким людям присущи неоправданный оптимизм и необоснованный пессимизм. Они в какой-то мере малодушны, не умеют постоять за себя, застенчивы, робки, нерешительны, пассивны, у них нередко возникает чувство внутренней напряженности, скрытой тревоги.
Стенический строй личности характеризуется активностью, неутомимостью, напряженной деятельностью, настойчивостью, самостоятельностью, предприимчивостью. Люди стенического склада отзывчивы, достаточно общительны, их интересы многосторонни. Самомнение у них обычно повышено, в характере преобладает оптимизм.
Описанные два строя личности в значительной мере определяют особенности клинической картины возникающих психозов.
Влияние индивидуальных особенностей организма на проявление, возникновение, течение и исход болезни детально отражено в учении о конституции.
Первые упоминания о различных типах склада личности относятся к глубокой древности (древний Китай, Индия, Египет и др.). Позднее Гиппократ выделил 4 темперамента. И.П. Павлов обосновал существование 4 темпераментов исследованиями высшей нервной деятельности. Психологи и психопатологи также описывали различные типы личности, характеры, темпераменты, но эти категории не получили широкого признания. Наибольшую популярность, начиная с 20-х годов нашего века, приобрели описанные E.Kretschmer (1930) 4 склада личности. Существенно, что они описаны и выделены по направлению от психоза к норме, что наложило отпечаток на особенности классификации типов и терминологию: шизофреник — шизоид — шизотимик (вариант нормального склада личности); циклофреник — циклоид — циклотимик (вариант нормы); эпилептик — эпилептоид — эпилептотимик (вариант нормы); истерик — истероид — истеротимик (вариант нормы).
Перечисленные разновидности склада личности представляют собой обобщенные достаточно схематические радикалы личности, своего рода модели многообразия личности человека. Тем не менее их выделение облегчает первичную ориентировку в индивидуальных, генетически обусловленных особенностях личности обследуемых.
Шизоидный склад личности — разновидность с преобладанием аутизма, абстрактного мышления, порой со склонностью к мечтательности, эмоциональной хрупкостью, гиперестезией, сочетающейся со сдержанностью в проявлениях чувств, известной холодностью, сосуществующей с одержимостью в осуществлении тех или иных господствующих стремлений. Ему соответствует астеническое телосложение.
Циклоидный склад личности характеризуется общительностью, откровенностью, открытостью, свободным выражением чувств, стремлений, конкретностью, реализмом, деятельностью. Типична склонность к периодическим колебаниям настроения и активности от повышения к понижению и наоборот. Этому складу соответствует пикническое телосложение.
Эпилептоидный склад личности отличается эгоцентризмом, выраженным стремлением к самоутверждению, повышенной самооценкой, чувством превосходства, брутальностью, интенсивной и порой неутомимой энергией, сочетающейся с некоторой вязкостью аффекта и речи. В этих случаях преобладает атлетическое телосложение.
Истерический склад личности — вариант с непостоянством в устремлениях, влечениях, привязанностях и постоянной изменчивостью настроения, его лабильностью в диапазоне от восторга до отчаяния. Он отличается богатым воображением со склонностью принимать желаемое за действительное. Преобладает грацильное телосложение.