Как уже отмечалось, важными задачами современной психиатрии являются поиск и разработка наиболее эффективных форм деятельности психиатрических служб, улучшение качества лечебно-диагностической помощи, создание оптимальной структуры помощи и определение приоритетных направлений перспективного развития службы. Иными словами, речь идет о разработке концепции психиатрической помощи. В зарубежной психиатрии это направление сформировалось в начале 80-х годов и получило название "Политика охраны психического здоровья" (Mental health policy). Говоря об охране психического здоровья населения, зарубежные психиатры ставят этот вопрос более широко, имея в виду решение не только медицинских проблем, но и выполнение ряда важных социальных программ, которые должны обеспечить оптимальные условия для выявления, лечения и профилактики психических заболеваний и расстройств, создания здорового образа жизни. Для выполнения этих задач привлекаются многие ведомства, деятельность которых координируется федеральным или муниципальным правительством. Выполнение этой программы привело зарубежных психиатров к необходимости пересмотра деятельности всей психиатрической службы и отдельных ее звеньев, а также к поиску новых, более эффективных форм работы. В связи с этим важной проблемой, которая привлекла внимание многих психиатров мира, стало также проведение реформ в современной психиатрии.

Разработка концепции охраны психического здоровья может быть с полным основанием отнесена к числу сложнейших теоретических и практических вопросов современной психиатрии, затрагивающих проблемы многих смежных с психиатрией и общей медициной дисциплин.

По-видимому, в отечественной психиатрии решение проблемы психического здоровья населения должно осуществляться с учетом всех особенностей нашей страны. Как уже отмечалось, основными принципами психиатрической помощи у нас были государственный характер, общедоступность, территориальный подход, преемственность, специализация. Применение этих принципов позволило нам создать одну из самых мощных и эффективно действующих систем помощи психически больным в мире. И сохранение этих принципов в условиях резких социально-экономических перемен является важнейшей задачей.

В 1994 г. Министерством здравоохранения РФ была создана специальная комиссия, в состав которой вошли организаторы психиатрической помощи, директора научно-исследовательских институтов, известные клиницисты, психологи, экономисты, работники проектных организаций и др. Она должна была разработать проект Федеральной целевой программы неотложных мероприятий по улучшению ситуации в психиатрии. Проект программы был обсужден на Российском совещании психиатров в 1995 г., а Программа утверждена постановлением Правительства РФ (№ 383 от 20.04.95 г.). Программа предусматривает проведение в 1995—1997 гг. ряда мер, направленных на повышение эффективности и доступности психиатрической помощи, оказываемой населению России; совершенствование форм специализированной психиатрической помощи; совершенствование подготовки психиатров, других специалистов и работников психиатрических учреждений; разработку новой концепции проектирования и строительства специализированных психиатрических учреждений; повышение уровня материально-технического оснащения психиатрических служб; развитие и реорганизацию судебно-психиатрической службы. К сожалению, из-за огромного дефицита средств лишь немногие разделы Программы выполняются в установленные сроки. Сложившаяся в стране экономическая ситуация требует постановки вопроса о необходимости разработки государственной программы психиатрической помощи, которая должна быть составлена, с одной стороны, в соответствии с требованиями современной психиатрии, а с другой — с учетом реальных возможностей. Эта программа должна быть разработана на основе единой концепции совершенствования психиатрической помощи.

Очевидно, при разработке концепции психиатрической помощи в первую очередь необходимо определить основную цель и задачи федеральной и региональных психиатрических служб, пути и методы их решения; разработать стандарты оказания помощи; выделить приоритетные направления деятельности психиатрической службы, разработать экономические и иные механизмы регулирования деятельности службы в целом и отдельных ее звеньев; определить место, роль и функции других, альтернативных действующим государственным службам, форм психиатрической помощи; найти пути объединения совместных усилий различных ведомств.

Исходя из положений принятого Закона о психиатрической помощи, концепция последней должна отражать интересы больных и общества, соблюдая при этом приоритет интересов больных. Как уже отмечалось, концепция должна учитывать все происходящие при формировании нового типа общества изменения — необходимость сочетания экономической эффективности и социальной справедливости в сложных условиях переходного периода с одновременным существованием государственного регулирования и 352

рыночных механизмов, с многообразием форм собственности и типов хозяйствования. С целью защиты интересов пациентов и самой службы в психиатрии должны быть установлены четкие границы и пределы, переход которых недопустим ни при каких обстоятельствах (например, объемы финансирования, границы компетенции психиатрической службы, стандарты помощи и др.). И, наконец, все положения концепции должны быть интегрированы в • общую стратегию здравоохранения и охватывать все сферы деятельности общества по улучшению качества помощи и совершенствованию психиатрической службы.

Все необходимые мероприятия по улучшению качества помощи психическим больным можно объединить в две основные группы.

Первая группа мероприятий выходит далеко за рамки компетенции и возможностей психиатрической службы, здравоохранения и на государственном уровне объединяет все меры, которые направлены на формирование так называемого здорового образа жизни: обеспечение политической и экономической стабильности общества, защиту окружающей среды, борьбу с алкоголизмом, наркоманией, бродяжничеством и др. Мероприятия же второй группы входят в компетенцию и обязанности работников служб психического здоровья и должны быть направлены на максимально быстрое и эффективное оказание помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. В эту группу мероприятий должны входить совершенствование законодательной основы системы охраны психического здоровья, обеспечение гарантированного права на лечение всех лиц, нуждающихся в психиатрической помощи; обеспечение выздоровления каждого больного в тех случаях, когда современный уровень научных знаний позволяет добиться этого; достижение максимально возможной социальной адаптации больного в условиях, когда современный уровень науки не позволяет добиться выздоровления; сохранение и совершенствование государственной системы помощи больным; создание необходимых условий для развития приватных форм психиатрической помощи, активной деятельности общественных организаций и движений; достижение полной удовлетворенности потребителей психиатрической помощи путем повышения ее качества, разработки необходимых стандартов помощи и предоставление потребителю возможности выбора ее форм.

В современных условиях крайне важным является и определение направлений дальнейшего совершенствования системы помощи больным. К настоящему времени сложилось мнение, что эти изменения должны происходить прежде всего в направлении развития амбулаторных и полустационарных форм помощи, активного внедрения психиатрической помощи в общесоматическую сеть с тенденцией снижения количества стационарных коек, установления оптимальной зависимости размеров и структуры психиатрической сети от реальной потребности в помощи, особенностей демографического состава населения, материальной базы региона, технологических возможностей современной медицины. При этом развитие внебольнич-ных форм помощи должно опережать процесс сокращения стационарных коек. Крайне важно организовать этот процесс таким образом, чтобы он в ходе преобразований не ущемлял интересов сотрудников психиатрических служб. Совершенствование деятельности служб должно идти по линии развития специализированных форм психиатрической помощи (детские, герон-топсихиатрические, реабилитационные, интенсивной терапии и т.п.) и их приближения к населению, а также должно включать организацию вневедомственных служб защитников пациентов, общественных форм поддержки и защиты больных, создание эффективно действующей системы контроля деятельности психиатрических учреждений. Один из видов такого контроля могли бы осуществлять общественные организации родственников больных.

В условиях экономического кризиса необходимо проведение финансово-экономической реформы психиатрической службы, которая должна соответствовать разрабатываемой новой экономической политике. Важными мероприятиями в этом направлении являются использование бюджетных средств в качестве основного источника финансирования службы; доведение расходов на охрану психического здоровья населения при формировании бюджетной системы с учетом средств предприятий, внебюджетных фондов и других источников до 1 % ВВП страны; коренное изменение управления как отраслью, так и отдельными объектами психиатрической службы с проведением децентрализации управления, эффективным использованием средств, предоставлением хозяйственной самостоятельности, усилением социальной и экономической ответственности персонала, созданием материальной заинтересованности граждан путем улучшения условий труда и образа жизни; улучшение материально-технического обеспечения отрасли; использование преимущественно экономических методов управления, способствующих интенсификации лечебно-диагностического процесса, повышению его качества, внедрению прогрессивных организационно-правовых форм деятельности. Для повышения эффективности лечебно-профилактической помощи необходимы разработка стандартов качества клинико-диагности-ческих исследований и лечебных мероприятий, а также проведение лицензирования и аккредитации как самих психиатрических учреждений, так и ее работников.

Современная психиатрическая служба нуждается в реформировании планирования и финансирования. Наиболее целесообразны в этом плане: частичный, поэтапный переход психиатрических учреждений на страховую медицину, широкое использование возможностей целевого финансирования мероприятий для психически больных из внебюджетных источников, единовременное введение в лечебных учреждениях новых принципов финансирования в соответствии с объемом и качеством предоставляемых услуг, совершенствование методики ценообразования, привлечение средств благотворительных организаций, дальнейшее совершенствование системы оплаты труда в зависимости от сложности, интенсивности и качества выполняемой работы.

Совершенствование психиатрической помощи, ее дальнейшее развитие должны предусматривать: обеспечение доступности, качества и безопасности лекарственной помощи, укрепление социальной базы психиатрической службы, развитие форм и методов социальной помощи психически больным, общественной их поддержки, расширение мед ико-психологической и психотерапевтической помощи, развитие системы медицинского просвещения по вопросам психического здоровья населения, реформирование системы подготовки кадров, организация медицинского образования в соответствии с международными стандартами, улучшение последипломного образования врачей-психиатров, переподготовка психологов, социальных работников, юристов, работающих в психиатрических учреждениях, оказание консультативно-методической помощи на местах.

При разработке концепции психиатрической помощи речь должна идти о совершенствовании деятельности психиатрических служб, улучшении качества помощи, определении направлений перспективного развития психиатрической помощи. Эти задачи должны решать работники психиатрических служб и других органов здравоохранения в соответствии со своими полномочиями и обязанностями. Решение же более широкого круга вопросов, связанных с проблемой охраны психического здоровья населения, должно стать задачей государства и общества в целом. В реализации этой комплексной программы должны принимать участие правительственные органы и ведомства, обязанностью которых является решение вопросов охраны здоровья населения.

Таким образом, современная организация психиатрической помощи представляет собой область психиатрии, знания и опыт которой вышли далеко за пределы общемедицинских и клинических проблем и охватывают широкий круг вопросов социального характера. Сегодня невозможно оказывать полноценную и качественную помощь психически больным, не решив многих правовых, морально-этических, финансовых и других вопросов. Следует отметить, что история формирования отечественной системы помощи психически больным была неоднозначной и во многом определялась теми историческими, политическими, социально-экономическими условиями, которые были присущи нашему обществу. Несомненными достижениями отечественной психиатрии являются создание таких условий, при которых все нуждающиеся в психиатрической помощи могли ее получить. Совершенствованию качества оказываемой помощи и ее большей доступности способствовала интеграция психиатрических служб с учреждениями общемедицинского профиля, в результате чего многие виды психиатрической помощи стали оказываться в условиях территориальных поликлиник, общесоматических больниц, мед ико-санитарных частей. Это направление специализированной помощи получает все большее распространение, разнообразие. Различные виды социореабилитационной помощи, которые возникли в разных регионах страны, способствовали возвращению многих больных в общество, восстановлению их социального и трудового статуса.

Проблемы, возникшие перед психиатрическими службами в период экономического кризиса, при резком снижении объемов их финансирования, более сложны, поэтому требуется комплексный подход для их решения. Как отмечалось, эти проблемы должны быть разделены на две основные группы.

Первая группа проблем, которая предусматривает охрану здоровья населения на государственном уровне и имеет стратегический характер, связана с необходимостью решения важных социальных и экономических программ, со стабилизацией общей ситуации в стране. При этом важно добиться отнесения вопросов охраны психического здоровья населения к числу приоритетных, социально значимых для государства проблем, решение которых может принести очевидный социальный и экономический эффект. В этой связи задачей работников органов здравоохранения, других ведомств, самих психиатров является разработка концепции психиатрической помощи, а в дальнейшем и национальной программы охраны психического здоровья, реализация которых может проводиться по мере стабилизации ситуации в стране.

Вторая группа проблем носит более узкий характер и относится к компетенции служб психического здоровья и органов здравоохранения. Речь идет об оптимизации психиатрической помощи и деятельности психиатрических служб в современных условиях. Выполнение этих сложных задач возможно лишь при условии выбора наиболее оптимальных с точки зрения клинической, социальной и экономической эффективности форм и методов работы психиатрических служб, разработки необходимых стандартов помощи, рационального использования выделяемых денежных ресурсов, повсеместного внедрения в деятельность психиатрических служб новых механизмов хозяйствования. При проведении перечисленных реформ в психиатрии необходимыми условиями являются также поиск дополнительных источников финансирования, развитие альтернативных форм помощи (общественных организаций, ассоциаций, приватных форм помощи). В этой работе важная роль отводится органам местного самоуправления (сельским, городским). Естественно, эти мероприятия должны проводиться наряду с одновременным совершенствованием законодательных актов в области психиатрии, этических и иных норм психиатрической помощи.