Как показала практика последних лет, в условиях экономического кризиса в стране финансирование психиатрических служб неуклонно снижается, что влечет за собой резкое снижение качества помощи больным, существенным образом влияя и на их уровень жизни. Согласно данным Л.С. Шевченко (1994), социальная стоимость психических заболеваний, исключая алкоголизм и наркомании, в ценах 1993 г. для России составила 1560,7 млрд руб. Из них "прямые" расходы государства на лечебно-реабилитационные мероприятия составили 548 млрд руб., на подготовку кадров, научные исследования и др. — 91,4 млрд руб. Таким образом, суммарные государственные расходы, связанные с психическими заболеваниями, составили 0,4 % валового внутреннего продукта (ВВП). Наряду с этим непрямые (косвенные) расходы психиатрии, связанные с потерей трудоспособности, составили 921,3 млрд. руб., т.е. общество недополучило 1 % ВВП. Очевидно, что с учетом тех огромных масштабов социально-экономического урона, которые несет государство в связи с наличием психических заболеваний, в сложившихся условиях психиатрия должна быть отнесена к числу приоритетных областей здравоохранения. В этой связи возникает необходимость решения вопросов о том, какой объем финансирования для психиатрии должен быть определен государством в условиях экономического кризиса в стране и в расчете на перспективу, из каких источников должно проводиться это финансирование, какие должны быть разработаны механизмы наиболее рационального использования выделяемых средств.
С 1 января 1990 г. в стране действует новый механизм хозяйствования, в основе которого лежат экономические методы управления (Решение Коллегии Министерства здравоохранения СССР "О ходе подготовки к переводу здравоохранения на новые условия хозяйствования" от 21.09.89 г., протокол № 22). Новый подход изменил фазу формирования, распределения и использования ресурсов здравоохранения. Хотя основным источником формирования ресурсов здравоохранения в новой системе остается государственный бюджет, однако это не ограничивает возможности привлечения дополнительных ресурсов, как это определено статьей 17 Закона о психиатрической помощи. Доля затрат, выделяемых на психически больных, должна составить на сегодняшний день не менее 0,5 %, а в перспективе 1 % ВВП. Основным источником финансирования службы должны оставаться бюджетные средства.
Одним из важных каналов привлечения дополнительных средств в отрасль могли бы быть средства фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), из которого психиатрия исключена1. Дополнительными источниками финансирования психиатрических служб могут быть и такие внебюджетные фонды, как "Пенсионный фонд", "Государственный фонд занятости", а также "Фонд социального страхования", средства которых целевым назначением могут быть направлены на укрепление материально-технической базы психиатрической службы, повышение качества оказываемой помощи.
Эффективное использование финансовых ресурсов психиатрической службы может быть достигнуто путем изменения инфраструктуры оказания психиатрической помощи, совершенствования и интенсификации лечебно-диагностического процесса, внедрения современных медицинских технологий, приоритетного развития полустационарных и других видов внебольнич-ной помощи. Доказано, что с социальной, клинической и экономической точек зрения полустационарные, как и другие амбулаторные виды помощи многим контингентам больных, являются эффективными ее формами [Гу-рович И.Я. и др., 1977]. В этой связи наиболее перспективным представляется усиление роли амбулаторных форм помощи.
Как показывает опыт зарубежных стран, доля финансовых средств, выделяемых на внебольничные формы помощи, может достигнуть 40 % без ущемления интересов больных. Это подтверждается также данными отечественных авторов об активном росте в последнее время числа внебольнич-ных учреждений в общемедицинской сети [Корчагин В.П., 1996]. Так, только за 1990—1994 гг. число дневных стационаров в общемедицинской сети возросло с 804 до 1216, или более чем в 1,5 раза, с увеличением мест в них соответственно от 11,8 тыс. до 21,4 тыс. Отмечается увеличение числа стационаров на дому. Как полагают специалисты, при сохранении этой тенденции показатель госпитализации может снизиться, а потребность населения в стационарной помощи может составить 14—15 %. В психиатрии и в здравоохранении в целом соотношение ассигнуемых средств, выделяемых на стационарные и внебольничные формы помощи, составляет соответственно 85 и 15 %.
В соответствии с правительственными документами финансирование психиатрии, как и других социально значимых медицинских дисциплин (онкологии, педиатрии, фтизиатрии и др.), должно осуществляться за счет гарантированных государством бюджетных средств. По этой причине указанные выше отрасли здравоохранения были исключены из фонда ОМС, что в условиях экономических трудностей в стране вызвало их недостаточное бюджетное обеспечение.
Наблюдается также рост числа дневных стационаров, оказывающих помощь психически больным. За этот же период число мест в дневных стационарах увеличилось на 1302 (11 673 — в 1990 г. и 12 975 — в 1994 г.).
Естественно, рациональное распределение выделяемых средств должно проводиться и внутри основных звеньев психиатрической службы. Это возможно лишь при условии перехода всех служб психического здоровья на новые принципы финансирования, которые должны разрабатываться в строгом соответствии с объемом и качеством психиатрической помощи, что в свою очередь требует разработки лечебно-диагностических стандартов и критериев качества помощи. Однако, как показали результаты специального опроса руководителей региональных психиатрических служб и психиатрических учреждений, внедрение новых методов работы психиатрических служб происходит крайне медленно. Положения нового хозяйственного механизма реализуются лишь в немногих региональных психиатрических службах, в частности в Кемеровской, Самарской областях, в Психиатрической больнице № 1 им. Н.А.Алексеева Москвы, г.Орехово-Зуево Московской области и др.