Как указывалось в предыдущей лекции, распознавание эпилепсии у детей значительно сложнее, чем у лиц, заболевших в зрелом возрасте. Эти затруднения особенно значительны, когда речь идет о детях дошкольного возраста. Сложность распознавания эпилепсии у них становится понятной, если учесть, что и у здоровых детей этого возраста еще повышена судорожная реактивность, поэтому эпилептические и эпилептиформные приступы у них могут возникнуть под влиянием различных, даже незначительных раздражителей.

Известно, что судороги у детей наблюдаются в начальной стадии инфекционного заболевания, при интоксикациях и травмах головного мозга, а иногда и после психической травмы. Судорожные состояния бывают и при спазмофилии. Повышенная судорожная готовность сочетается у детей со столь же значительной склонностью к синхронизации биопотенциалов мозга. Гипервентиляция иногда вызывает их четкую гиперсинхронизацию и у здоровых детей (Т. Ш. Геладзе). Поэтому данные о судорожной готовности, полученные методом гипервентиляции, у детей дошкольного возраста не имеют такой большой диагностической ценности, как у старших детей и у взрослых.

Диагностические затруднения можно объяснить еще и тем, что клинические проявления эпилептической болезни в дошкольном возрасте часто бывают атипичными: преобладают полиморфные бессудорожные малые пароксизмы; судорожные припадки часто протекают с абдоминальной аурой, имеющей соматическую окраску (тошнота, боли в животе). В этих случаях нередко бывают диагностические ошибки — предполагается наличие аппендицита, глистной инвазии и т. д.

У дошкольников часто трудно установить и локализацию эпилептогенного очага, потому что невозможно определить клинические проявления ауры, так как дети не могут рассказать о своих болезненных ощущениях до припадка. Здесь необходим подробный опрос родителей. Нередко они отмечают проявление ауры в вегетативных, висцеральных признаках (тошнота, неутолимый аппетит, чувство стеснения в груди, боли в животе, реже сердечно-сосудистые расстройства). Родители описывают и предвестники припадка: за несколько дней до начала приступа дети становятся более раздражительными, плаксивыми, угрюмыми, иногда вялыми, сонливыми; отмечаются и колебания настроения.

У детей школьного возраста определить ауру обычно легче. Одним из частых предвестников припадка у них является головная боль. Односторонняя боль возникает с той же стороны головы, что и эпилептический разряд. Эти проявления могут указывать на существование очагового поражения в этом полушарии головного мозга.

Большое значение имеет также тщательное изучение после-припадочного состояния — длительность сна после приступа, наличие оглушенности, нарушения речи, паретические состояния. Чем более длительно послеприпадочное расстройство сознания, тем чаще в дальнейшем болезненный процесс может принять неблагоприятное течение.

Диагностика эпилептогенного очага особенно сложна, когда речь идет о фокальных припадках у детей, заболевших в раннем и дошкольном возрасте. Известно, что при незаконченном развитии головного мозга очаговые расстройства оказывают большое влияние на мозговую деятельность в целом. Еще Т. Циен обратил внимание на то, что при очаговых расстройствах у детей преддошкольного и школьного возраста страдает мозг в целом. Поэтому наряду с характерными для эпилептогенного очага неврологическими и психическими нарушениями есть и другие признаки расстройства церебральной деятельности. На этот факт указывали Г. Б. Абрамович, В. А. Адамович и Р. А. Харитонов. Они отмечали, что при очаговых формах эпилепсии у детей в клинической картине болезни имеются не только локальные, но и внеочаговые расстройства.

Очень важны для диагностики эпилепсии данные электроэнцефалографического обследования. Ведущим показателем в пользу эпилепсии является наличие на электроэнцефалограмме острых волн и пикоподобных состояний.

Данные нашей клиники (обобщенные А. А. Вишневской) показали, что на электроэнцефалограмме у детей дошкольного возраста в межприступном периоде регистрировались регулярные волны 5—1 кол/сек с высокой амплитудой. На этом фоне отмечались острые и пикообразные волны и комплекс «острая — медленная волна». Пароксизмальные изменения биопотенциалов регистрировались вспышками распространенной высоковольтной активности, билатерально синхронизированной. При учащении припадков преобладала дизритмия. Реактивность на функциональные раздражители (свет и звук) отсутствовала.

Г)7

Можно было предположить, что у большинства больных эпилептогенный очаг находится в глубинных отделах головного мозга. При неблагоприятном течении эпилепсии отмечалась гипсаритмия, преобладали волны более низкой частоты, чем свойственные данному возрасту.

По данным Г. Б. Абрамовича, В. А. Адамовича и Р. А. Харитонова на электроэнцефалограмме у детей младшего возраста чаще, чем у взрослых больных, наблюдаются острые волны, двусторонний дельта-ритм, а при фокальных припадках наряду с очаговыми почти всегда отмечаются и неспецифические диффузные пароксизмальные нарушения ЭЭГ. Чем моложе больной, тем менее четко выявляются очаговые нарушения электрической активности. У детей, заболевших в школьном возрасте, на основании данных ЭЭГ легче не только установить тип пароксизмальных состояний, их динамику, но и локализацию эпилептогенного очага.

Но как было указано выше, и тогда, когда удается определить тип припадка и локализацию эпилептогенного очага, диагноз эпилептической болезни еще не установлен, так как судорожные пароксизмы не патогномоничны для определенной болезни. Они могут быть одинаковыми при различных заболеваниях головного мозга, протекающих с эпилептическими и эпилептиформными припадками. Поэтому, чтобы поставить диагноз эпилептической болезни, необходимо знать особенности психических и неврологических изменений в постприпадочном и межприступном периоде. Надо определить, можно ли их считать типичными для эпилептической болезни.

Наблюдения нашей клиники (работы К. А. Новлянской, Е. Е. Сканави, М. И. Лапидеса, И. А. Юрковой, А. А. Вишневской, Л. Я. Висневской) показали, что у детей дошкольного возраста можно отметить типичные для эпилептической болезни психопатологические проявления. Эти дети плохо уживаются со сверстниками вследствие эгоцентризма, обидчивости и агрессивных наклонностей. Хмурое настроение, недовольство временами сменяются капризностью и раздражительностью. Мышление замедленное; трудно переключаются на новые задания. У некоторых больных отмечается двигательное беспокойство. В то же время они достаточно настойчивы и в деятельности иногда аккуратны до педантичности. Характерна типичная для больных эпилепсией биполярность поведения: грубое отношение к слабым и назойливая ласковость к старшим, которых они боятся.

Во избежание диагностических ошибок необходимо твердо помнить, что тот или другой психопатологический синдром только тогда имеет диагностическое значение, когда учитывается его взаимосвязь с другими болезненными проявлениями, когда известны корни его происхождения. Педантичность, наклонность к детализации у больных эпилепсией не могут быть диагностическими признаками, так как чрезмерная аккуратность отмечается и у психастенических личностей вследствие их неуверенности. Характерными для эпилепсии они становятся лишь тогда, когда тесно связаны с другими эмоционально-волевыми особенностями — эмоциональной вязкостью и взрывчатостью.

Большая осторожность необходима и при оценке особенностей интеллектуальной деятельности больных эпилепсией, так как тугоподвижность мышления не всегда специфична только для эпилепсии. Она наблюдается и при других органических мозговых заболеваниях. Отдельные особенности, характерные для эпилептического мышления—обстоятельность, персеверативность, неспособность к коротким формулировкам и быстрому переключению— лишь тогда типичны для данного заболевания, когда возникают на фоне типичных для эпилепсии изменений личности.

Спорным в настоящее время является и вопрос о происхождении ряда типичных для эпилепсии психопатологических проявлений. Первичные они или вторичные? Многие психиатры рассматривают их как вторичную психогенную реакцию больного на свою болезнь или как следствие частых пароксизмальных приступов.

Несомненно, что психические изменения у больных эпилепсией значительно усиливаются при частых больших судорожных припадках: дети становятся более раздражительными, капризными, а иногда и агрессивными. При затяжных постприпадочных состояниях с длительной оглушенностью нарастают и интеллектуальные расстройства. Некоторые черты характера, наблюдающиеся у детей школьного возраста, можно рассматривать и как реакцию на свое заболевание, на потерю умственной работоспособности.

Но все же основные, своеобразные эмоциональные нарушения, типичные для эпилепсии,— вязкость и напряженность аффекта, сочетающиеся со взрывчатостью — первичны, они обусловлены самим болезненным процессом и его локализацией (как и пароксизмальные состояния). В пользу этого предположения говорят следующие данные:

1. Типичные для эпилепсии изменения личности иногда отмечаются еще в начальных стадиях болезни, когда большие судорожные припадки отсутствуют или бывают очень редкими.

2. На поздних стадиях эпилептического процесса психические нарушения нередко нарастают в тот период, когда судорожные припадки исчезают под влиянием терапии.

3. У некоторых детей, страдающих благоприятно протекающей эпилепсией, преимущественно эндогенной природы, также отмечаются типичные для данной болезни изменения личности.

Итак, диагноз эпилептической болезни становится достоверным лишь при наличии следующих факторов: а) клинических проявлений пароксизмальных состояний и их динамики; б) психопатологической и неврологической симптоматики в послеприпадочном и межприпадочном периоде; в) электроэнцефалографических данных.

Анализ этих факторов приобретает особенно большое значение при отграничении эпилептической болезни от других заболеваний головного мозга, протекающих с эпилептическими припадками. Дифференциальный диагноз становится наиболее сложным, когда эпилепсия начинается в раннем и дошкольном возрасте. Как уже было указано, в этом возрасте могут возникнуть эпилептиформные припадки не только при поражении головного мозга, но и при соматической болезни.

Большая потребность головного мозга в кислороде обусловливает повышенную склонность к судорогам у детей раннего возраста. Поэтому в том случае, когда судорожные припадки возникают у детей раннего и дошкольного возраста, необходимо прежде всего исключить наличие соматического, инфекционного заболевания. У этих детей судорожные припадки обычно возникают при повышенной температуре. Это так называемые фебрильные припадки. При инфекциях, осложненных заболеванием дыхательных путей, и при респираторных заболеваниях такие судороги наблюдаются чаще. Судорожные состояния бывают и при желудочно-кишечных заболеваниях, осложненных тяжелым истощением. У этих больных причиной судорог часто является тромбоз мозговых вен. Фебрильные судороги могут быть однократными или повторяться несколько раз в начальной стадии инфекционной болезни при наличии высокой температуры.

Чаще фебрильные припадки возникают в раннем возрасте (до 2—3 лет), но иногда они наблюдаются у детей дошкольного и школьного возраста. В возникновении таких припадков имеют значение не только тип, но и тяжесть инфекционного заболевания и функциональное состояние организма больного, степень его судорожной реактивности. Фебрильные приступы обычно развиваются остро, при высокой температуре. Следовательно, здесь важно учитывать не только высоту температуры, но и быстрый темп ее повышения. Эти припадки обычно генерализованного характера; фокального компонента не отмечается. В клинических проявлениях фебрильного припадка преобладает тоническая фаза; мочеиспускания и последующего глубокого сна, как правило, не бывает.

Дальнейшая динамика фебрильных припадков неодинакова. В большинстве случаев она благоприятна: припадки больше не повторяются. Но в каждом отдельном случае нельзя исключить возможность повторения припадков и при нормальной температуре и постепенное становление эпилептической болезни.

Можно ли предсказать дальнейшую динамику фебрильных припадков? Чтобы ответить на этот вопрос, необходим тщательный анализ клинических проявлений у больных с неблагоприятной динамикой фебрильных припадков и последующим развитием эпилептической болезни. Важно также изучить, на какой почве и при каких условиях возникали фебрильные припадки с неблагоприятной динамикой.

Таким образом, появляется возможность установить некоторые прогностические признаки в клинической картине фебрильных припадков, которые дают основание предполагать опасность развития в дальнейшем эпилептической болезни. В таких случаях необходимо своевременно приступить к лечению больных противосудорожными препаратами.

Вопрос о факторах, определяющих динамику фебрильных судорог, изучался в нашей клинике В. Л. Орловой путем сопоставления клинических проявлений и анамнестических данных, касающихся двух групп детей, у которых в раннем возрасте были фебрильные припадки.

У детей первой группы динамика припадков была неблагоприятной; в дальнейшем они повторялись и постепенно возникала эпилептическая болезнь. У детей второй группы имелось благоприятное течение. После фебрильных припадков развитие ребенка было нормальным, припадки не повторялись и при катамнестическом обследовании признаков эпилептической болезни не было.

Сравнивая анамнестические данные и клинические особенности фебрильных припадков у детей обеих групп, автор пришла к следующим выводам:

1. У детей первой группы (с неблагоприятным течением) фебрильные припадки возникали в более раннем возрасте (до 1 года), во второй группе — с 1—2 лет.

2. Некоторые особенности отмечены в клинических проявлениях самого фебрильного припадка у больных первой группы: нередко фокальный компонент, цианоз, непроизвольное мочеиспускание, более длительный и глубокий сон, иногда оглушенность в послеприпадочном состоянии. У некоторых отмечались тоддовские парезы.

3. В дальнейшем припадки возникали у больных первой группы уже при нормальной температуре. Наряду с большими судорожными пароксизмами наблюдались пропульсивные, астатические, адверсивные припадки.

4. Анализ анамнестических данных показал, что у многих больных первой группы пренатальный период протекал более тяжело, чем у больных второй группы, и наследственное предрасположение к эпилепсии у них встречалось относительно чаще: судорожные припадки у близких родственников (у 9 из 42) и эпилептоидные черты характера.

В том случае, когда при высокой температуре наряду с судорогами имеются и делириозные проявления с обилием зрительных галлюцинаций, приходится проводить дифференциальный диагноз между эпилепсией и инфекционным психозом, протекающим с судорожными припадками. В пользу эпилепсии говорят: 1) более глубокое помрачение сознания; 2) внезапное наступление и окончание делириозного состояния; 3) общий фон эпилептической психики — эмоциональное напряжение и вязкость, тогда как при инфекционном заболевании преобладают эмоциональная лабильность и астения.

При инфекционных заболеваниях головного мозга (менингиты и энцефалиты) в начальной стадии также часто встречаются судорожные припадки. Нередко они бывают и по окончании заболевания менингитом или энцефалитом, в резидуальном периоде.

Су дорожные состояния, возникшие на фоне резидуальной симптоматики церебрального поражения, часто повторяются в течение длительного времени. В этих случаях дифференциальный диагноз между эпилептической болезнью проводится главным образом на основании результатов тщательного анализа неврологической и психопатологической симптоматики в межприступном периоде. В отличие от эпилептической болезни в психопатологической картине резидуального состояния после менингита или энцефалита преобладают психические нарушения, характерные для органического заболевания головного мозга: интеллектуальные и мнестические расстройства, повышенная истощаемость, астения. Отмечается также определенная неврологическая симптоматика. Дальнейшая динамика болезненных проявлений может быть различной. При негрубом мозговом поражении, когда преобладают сосудистые и ликвородинамические расстройства, судорожные припадки с течением времени урежаются и психическое состояние больного улучшается. При грубом поражении болезненный процесс с течением времени принимает прогредиентный характер, психопатологическая симптоматика нарастает, нередко отмечается и нарушение интеллектуального развития. При пневмоэнцефалографии иногда устанавливается наличие атрофических изменений. Все эти данные говорят о более грубом органическом мозговом заболевании, отличающемся от эпилептической болезни.

Повторные эпилептиформные припадки наблюдаются при многих других инфекционных заболеваниях головного мозга. Они часто бывают при токсоплазмозном энцефалите, лейкоэнцефалитах. В резидуальных состояниях после клещевого энцефалита отмечаются судороги в отдельных мышечных группах (кожевниковская эпилепсия).

Судорожные состояния возникают и при других органических поражениях головного мозга: опухолях и наследственных заболеваниях головного мозга (болезнь Штурге— Вебера, туберозный склероз), при энзимопатиях (фенилкетонурия, болезнь Тей — Сакса, галактоземия). В таких случаях вопрос решает тщательное соматическое и неврологическое обследование, дополненное лабораторными данными (серологическими, биохимическими, электроэнцефалографией).

Дифференциальный диагноз с эпилептической болезнью приходится иногда проводить и в тех случаях, когда повторные судорожные припадки возникают у детей раннего и дошкольного возраста на фоне выраженного психического недоразвития, с грубым интеллектуальным дефектом, часто в степени идиотии или имбецильности. Судорожные припадки у этих детей полиморфны, но преобладают пропульсивные приступы. Эти больные нередко резистентны к терапевтическим вмешательствам. Но в дальнейшем с возрастом эпилептиформные приступы урежаются, и к пубертатному периоду судорожные состояния прекращаются. Развитие судорожных приступов у этих больных можно объяснить главным образом явлениями дизонтогении — незаконченностью развития головного мозга.

При некоторых заболеваниях, протекающих с судорожными припадками, диагноз устанавливается только после длительного наблюдения. Так, если ребенок в возрасте от 6 месяцев до 3 лет страдает судорожными припадками, то не следует ставить диагноз эпилептической болезни, не исключив предварительно спазмофилии. Для установления диагноза спазмофилии необходимо исследовать механическую возбудимость мышц, возбудимость лицевого нерва (симптом Хвостека), проверить симптом Труссо. В пользу спазмофилии говорят: 1) небольшая глубина потери сознания во время припадка и отсутствие последующего сна; 2) наличие ларингоспазма, карпопедальных судорог; 3) возраст больного (спазмофилия не бывает у детей в течение первого полугодия жизни и редко отмечается в возрасте старше 3 лет); 4) частая сезонность (спазмофильные припадки наблюдаются больше к концу зимы и весной).

Но все же нередко бывает, что в дальнейшем тип пароксизмального состояния изменяется, возникают развернутые судорожные припадки, нарастают психические нарушения, характерные для эпилептической болезни. В таких случаях часто трудно решить, идет ли речь о диагностической ошибке или действительно у ребенка была спазмофилия, которая явилась фактором, способствующим развитию эпилептической болезни. Л. И. Розенблюм обследовала катамнестически в течение 12 лет 175 детей, у которых была диагностирована спазмофилия. У 2/3 больных этот диагноз подтвердился. Динамика болезни у остальных обследованных указывала на развитие эпилепсии.

Возможность развития эпилептической болезни наблюдается и тогда, когда в клинической картине начальной стадии заболевания преобладают аффективно-респираторные судороги с характерными клиническими проявлениями: ребенок синеет, затем бледнеет, голова запрокидывается назад, мускулатура находится в тоническом напряжении. Иногда имеют место и отдельные клонические судороги. Аффективно-респираторные судороги обычно провоцируются испугом, гневом, недовольством ребенка. Он начинает плакать, кричать. При крике дыхание останавливается в положении выдоха, лицо синеет. _В легких случаях дыхание восстанавливается через несколько секунд, в более тяжелых наступают потеря сознания и судороги. Аффективно-респираторные судороги наблюдаются главным образом у детей капризных, раздражительных, с большой вазомоторной лабильностью. Иногда такой припадок удается купировать путем какого-либо местного раздражения (опрыскивание холодной водой). Аффективно-респираторные судороги часто представляют собой прогностически благоприятное заболевание. Они бывают у маленьких детей между 6-м и 18-м месяцами жизни. В большинстве случаев к 4 годам они прекращаются. Реактивное начало приступа и клинические проявления его дают основание отличать его от эпилептической болезни. В межприпадочном периоде на электроэнцефалограмме никаких изменений нет. Но дальнейшая динамика пароксизмальных состояний может быть различной и неодинаково описывается разными авторами. Так, Ливингстон считает, что лишь у 0,8 % детей, страдающих аффективно-респираторными судорогами, впоследствии развивается эпилепсия. И. С. Тэц на основании результатов клинико-генетических и катамнестических наблюдений приходит к выводу, что начинающиеся в грудном возрасте аффективно-респираторные припадки полностью прекращаются в преддошкольном периоде. Но, по данным автора, у 4 из 9 больных в дальнейшем возникли пароксизмы, которые носили уже другой характер и свидетельствовали о развитии эпилепсии. В большинстве этих наблюдений имелись наследственное предрасположение к эпилепсии и различные проявления эпилептоидного характера у родственников.

Дифференциальный диагноз между эпилепсией и другими органическими заболеваниями головного мозга становится особенно сложным в том случае, когда в клинической картине приступа отмечаются только выразительные движения (смех, плач и т. д.).

Володя, 11 лет, поступил в клинику с жалобами на припадки «невольного» смеха, которые появились через 2 месяца после тяжело протекавшего гриппа и повторялись 3—4 раза в день, иногда и ночью. Во время приступов сознание частично сохранялось

При обследовании: отставание в физическом развитии, недоразвитие вторичных половых признаков. Припадки описывались лечащим врачом следующим образом: «Лицо маскообразное, сознание помрачено, застыл в гримасе — не то смех, не то рыдание. В конце припадка лицо цианотично, дыхание неровное, зевота. Однажды отмечались подергивания в ногах. Во время припадка на вопрос не отвечает, в дальнейшем о припадке не помнит». Ввиду того что незадолго до начала первого приступа мальчик перенес тяжелый грипп, сначала был поставлен диагноз «остаточные явления после гриппозного энцефалита». Однако характер припадка, однотипность и пароксизмальность его возникновения, нарушение сознания во время приступа, отсутствие неврологической симптоматики, характерной для энцефалита, дали основание для диагноза эпилепсии. Дальнейшее наблюдение подтвердило правильность диагностики. Мальчик поступил повторно через 2 года с жалобами на большие судорожные припадки и сумеречные состояния. Появились типичные для эпилепсии замедленность мышления, неспособность к переключению, признаки эмоциональной вязкости.

Дифференциальный диагноз с обморочным состоянием у детей бывает затруднительным, так как некоторые признаки, характерные для обморочных состояний, отмечаются и при рудиментарных формах эпилептических пароксизмов. Кроме того, у детей эпилептический приступ иногда возникает после психической травмы. При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать глубину расстройств сознания: при эпилептических приступах она значительно больше, чем при обмороках. Однако у детей младшего возраста и этот признак не всегда надежен, так как обморочные состояния у них протекают иногда с более глубокой потерей сознания. Поэтому для отграничения этих состояний нужно иметь в виду характерные для эпилептического припадка признаки: быстрое падение; подергивания в отдельных мышцах; непроизвольное мочеиспускание; иногда цианоз и расстройства дыхания. При обморочном же состоянии чаще наблюдаются постепенное падение, резкая бледность, тошнота; прикусы языка отсутствуют; пробуждение более медленное.

Важно также учитывать индивидуальные особенности ребенка. Детям, страдающим привычными обмороками, свойственна своеобразная сосудисто-вегетативная лабильность, выражающаяся в спастической бледности, усиленном дермографизме, быстрой игре вазомоторов, наклонности к крапивнице и другим сыпям сосудистого характера. По психическим особенностям эти дети отличаются от больных эпилепсией — они впечатлительны, невыносливы к разным раздражителям, склонны к невротическим реакциям. Наклонность их к обморокам связана с лабильностью сосудистого аппарата мозга и с повышенной реактивностью на всякое раздражение.

Диагностические затруднения имеются и тогда, когда первый судорожный припадок возникает после психической травмы. У детей это бывает значительно чаще, чем у взрослых. Поэтому в детской клинике нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между психогенными и эпилептическими припадками. У детей старшего возраста иногда требуется установить признаки различия между истерическим и эпилептическим припадком.

Дифференциальный диагноз невозможен без учета следующих особенностей:

1. Начало припадка при истерии реактивное; при эпилепсии обычно без видимых причин.

2. Судороги при эпилепсии характеризуются закономерной сменой тонической и клонической фазы. При истерическом же припадке отмечается большое количество размашистых, иногда некоординированных движений, среди которых много выразительных.

3. В то время как истерический припадок отличается большой 4 экстенсивностью движений, эпилептический приступ разыгрывается на небольшом пространстве.

4. Сильные ушибы, пена у рта, прикусы языка, непроизвольное мочеиспускание наблюдаются при эпилептическом припадке и редко бывают при истерическом.

5. Зрачковая арефлексия при истерическом припадке всегда отсутствует.

6. В конце эпилептического припадка наблюдаются сон либо двигательное возбуждение, олигофазия; при истерическом припадке эти явления отсутствуют.

7. Длительность истерического припадка больше, глубина же расстройства сознания значительно меньше.

Однако встречаются некоторые исключения. Так, иногда истерический припадок может возникнуть без видимой внешней причины, а реактивное начало припадка после психической травмы может быть и при эпилепсии, особенно у детей. При диэнцефальной эпилепсии пароксизмальные состояния нередко похожи на истерические, поэтому при дифференциальном диагнозе необходимо принимать во внимание не только пароксизмальные состояния, но и клиническую картину в целом. Подтверждением трудности отграничения эпилептических пароксизмов от психогенно возникших судорожных состояний может служить следующий клинический пример.

Витя, 12 лет, был доставлен в клинику через 2 дня после появления судорожных припадков. Мальчик был свидетелем несчастного случая — на его глазах человек был раздавлен трамваем. При виде окровавленного трупа мальчик побледнел, потерял сознание, упал; в течение 1—2 минут были судорожные подергивания в конечностях. Дома, когда мать в присутствии мальчика рассказала отцу о случившемся, припадок снова повторился.

Наследственность не отягощена. Асфиксия во время родов. Развивался правильно, вовремя начал ходить и говорить. Был впечатлительным, пугливым, внушаемым.

В соматическом статусе и со стороны нервной системы отклонений не отмечалось. Производил впечатление несколько инфантильного, «заласканного» ребенка. На основании психогенного начала заболевания невротических особенностей личности больного было высказано предположение о реактивном происхождении припадка. Диагноз эпилептической болезни не был установлен. Дальнейшие наблюдения показали ошибочность такого предположения. Большие судорожные припадки повторялись у мальчика без всякого внешнего повода, постепенно становясь более частыми. Через 2 года появились признаки психической деградации по эпилептическому тип).

Диагностические затруднения часто возникают и в том случае, если в клинической картине болезни преобладают психические пароксизмы. Особенно часто это бывает в начальной стадии болезни, когда одним из главных симптомов являются ночные страхи и снохождения.

Боря, 12 лет, поступил в клинику с жалобами на ночные страхи и снохождения.

При неврологическом обследовании выражены вазовегетативная дистония, тремор языка и рук, резкий мышечный валик.

В психическом состоянии преобладали двигательное беспокойство, неустойчивость настроения, робость, пугливость. Интеллект нормальный.

У отца судорожные припадки после травмы головы. Мальчик родился в срок, развивался нормально, но до 8 лет у него отмечался ночной энурез. В грудном возрасте был двигательно беспокойный, капризный, плаксивый. В возрасте 2, 4 и 7 лет при повышении температуры во время инфекционного заболевания было по одному судорожному припадку. Снохождения начались 2 года назад. Был направлен в клинику. Сомнамбулизм наблюдался еженощно. Через 3 года вновь стационирован. Снохождения продолжаются. Стал драчлив, жесток, эмоционально вязок. Появились дисфории.

В данном случае требовалось провести дифференциальный диагноз между эпилептическим ночным пароксизмом и снохождением невротической природы.

Известно, что у робких, впечатлительных детей под влиянием психогенных факторов нередко бывают ночные страхи и снохождения. Однако у этого больного клинические проявления снохождений были более характерны для эпилепсии. Глубокое помрачение сознания, бедность выразительных движений во время снохождений и однотипность ночных приступов более типичны для эпилептических пароксизмальных состояний. В пользу эпилепсии говорят и данные анамнеза: 3 фебрильных судорожных припадка в прошлом. Дальнейшее наблюдение, выявившее изменение личности по эпилептическому типу, подтвердило правильность этого диагноза.

Таким образом, при дифференциальном диагнозе эпилептической болезни от других заболеваний, протекающих с судорожными припадками и психическими пароксизмами, нужно придерживаться следующего принципиального положения: диагноз эпилептической болезни не может быть исключен и в том случае, когда эпилептические приступы абортивны и атипичны, и наоборот, даже наличие большого судорожного припадка не является критерием для диагностики эпилепсии. Необходимо учитывать клиническую картину болезни в целом и, главным образом, психические и неврологические изменения в послеприпадочном и межприпадочном периодах. Только при наличии тщательно собранных анамнестических сведений о больном, правильном анализе всех клинических данных и результатов лабораторного обследования возможно распознать эпилептическую болезнь и отграничить ее от других заболеваний, протекающих с судорожными припадками.