Терапия маниакальных состояний разработана значительно хуже, чем лечение депрессии. Это обусловлено рядом причин: частичное улучшение может быть достигнуто разнообразными седативными средствами, которыми обычно купируют острые приступы маниакального возбуждения; в отличие от депрессии с постоянной угрозой суицида, легкая и среднетяжелая мания не представляет опасности для жизни больного; психопатология маниакальных состояний изучена намного хуже, чем клиника депрессивных синдромов, что затрудняет поиск дифференцированной терапии. Оценку эффективности специфического антиманиакального действия различных препаратов затрудняет то, что «фармакологическое связывание» больного любым седативным средством приводит к торможению процесса «самораскручивания» маниакального возбуждения и этот неспецифический компонент наслаивается на более избирательный терапевтический эффект.

Чаще всего для лечения мании используют соли лития и нейролептики, причем из нейролептиков наиболее выраженным антиманиакальным действием обладает галоперидол. Мерой специфичности метода лечения являются полнота и гармоничность регресса симптоматики. Нами совместно с М. М. Рабинович с целью оценки специфичности антиманиакального эффекта карбоната лития, галоперидола и тизерцина были отобраны пациенты, положительно реагировавшие на терапию этими препаратами (соответственно 10, 13 и 5 человек). У всех маниакальное состояние было средней тяжести или тяжелым. Карбонат лития назначался в суточных дозах 1200…2100 мг, концентрация лития в крови составляла от 0,6 до 1,4 ммоль/л. Галоперидол использовался в дозах от 11 до 35 мг, тизерцин — до 500 мг. В каждом случае подбирались оптимальные для данного больного дозы лекарств. Тяжесть каждого симптома оценивалась по градуированной шкале до начала терапии, а затем еженедельно в течение 4 нед. Исходная сумма баллов для каждого симптома принималась за 100 %, и в процессе лечения тяжесть оставшейся симптоматики представлялась в процентах от исходной.

Градуированная оценочная шкала маниакальной симптоматики составлена по тому же принципу, что и шкала депрессии. Она включает 5 градуированных симптомов, которые оценивались количественно в баллах, и несколько признаков, учитывающихся альтернативно («есть» — «нет»).

Динамика регресса отдельных симптомов в процессе лечения представлена в табл. 6 и на рис. 2.

Из данных табл. 6 видно, что при лечении литием и галоперидолом быстрее происходили нормализация двигательной активности и уменьшение раздражительности. Менее резким было действие этих препаратов на настроение и темп мышления. В тех случаях, когда больных лечили литием, эта диспропорция не была столь выраженной и при количественной оценке различия в степени редукции отдельных симптомов не достигали статистически значимого уровня. При лечении галоперидолом они были выражены сильнее. К концу 4-й недели лечения галоперидолом показатели раздражительности и моторной гиперактивности составляли соответственно 9,1 и 13,7 % от исходного уровня, а показатели настроения и темпа мышления —30,6 и 28,6 %. При статистической обработке методом парных сравнений эти различия оказались статистически значимыми: для пар «настроение — раздражительность», «настроение —двигательная активность», «темп мышления — раздражительность» и «темп мышления — двигательная активность».

Как видно, редукция пяти симптомов мании при лечении карбонатом лития происходила более синхронно, в то время как при терапии галоперидолом различия в скорости регресса были более выраженными. Гармоничная редукция симптоматики и большая степень ее регресса за первые 4 нед свидетельствуют о том, что антиманиакальное действие лития более специфично, чем действие галоперидола.

По сравнению с профилями антиманиакального эффекта лития и галоперидола терапевтическое действие тизерцина и аминазина было значительно менее специфичным: как видно на рис. 2, имеется резкая диссоциация между темпом редукции двигательного и идеаторного компонентов маниакального синдрома. На рисунке представлены суммарные данные, полученные при лечении только 4 больных тизерцином и 5 — аминазином, так как для составления профиля терапевтического действия отбирались больные с достаточно тяжелой манией и со значительным улучшением в течение первых недель, а набрать достаточно большую группу больных, лечившихся тизерцином и отвечающим этим требованиям, оказалось сложным. Особенности терапевтического действия, представленные на графике, хорошо известны: нередко можно видеть больного с сильным маниакальным возбуждением, который после введения больших доз тизерцина или аминазина почти полностью обездвижен, но еле слышно, заплетающимся языком продолжает высказывать те же идеи величия, причем темп мышления и отвлекаемость продолжают оставаться повышенными.

Таблица 6. Количественная оценка регресса маниакальной симптоматики в процессе лечения больных карбонатом лития* и галоперидолом**

Рис. 2. Регресс маниакальной симптоматики в процессе лечения карбонатом лития (а), галоперидолом (б) и аминазином и тизерцином (в). По оси ординат — тяжесть симптомов (в % от исходной), по оси абсцисс — продолжительность лечения. 1 — настроение; 2 — темп мышления; 3 — идеи величия; 4 — моторика.

Тем не менее тизерцином и аминазином продолжают широко пользоваться для купирования маниакального возбуждения. Это оправдывают наличием инъекционных лекарственных форм обоих препаратов, меньшим количеством серьезных побочных явлений и тем, что уменьшение двигательной активности, возможности контактов и деятельности само по себе приводит к снижению уровня маниакального возбуждения. Возможно, некоторую роль играет и привычка, поскольку аминазин и тизерцин обычно применяют при различных формах возбуждения.

Из всех средств, применяемых для лечения мании, препаратом выбора являются соли лития, которые имеют ряд значительных преимуществ: терапевтическое действие проявляется достаточно быстро, уже через несколько дней, лекарственная ремиссия более полноценна, отсутствует нейролептический синдром, присущий большинству антиманиакальных препаратов и особенно галоперидолу. Часто больной не может быть отпущен домой или (после купирования маниакальной симптоматики) приступить к работе из-за явлений лекарственного паркинсонизма, которые иногда сохраняются относительно долго даже после отмены лекарства. Важно, что в отличие от нейролептиков, обладающих депрессогенным действием, литий предотвращает наступление депрессии.

Из нейролептиков наиболее сильным и специфическим антиманиакальным действием обладает галоперидол, а также и другие производные бутирофенона. Главным преимуществом галоперидола являются возможность парентерального введения и быстрота действия: резкое маниакальное возбуждение смягчается уже через несколько часов после инъекции. Поэтому больным тяжелой манией с отказом от приема лекарств приходится начинать лечение с инъекций галоперидола. В этих случаях его целесообразно сочетать с аминазином, так как аминазин купирует вызываемый галоперидолом гиперкинетический нейролептический синдром, а лечебное действие обоих препаратов в отношении маниакального возбуждения суммируется. Коррекция побочных явлений циклодолом менее желательна, так как циклодол обладает некоторым возбуждающим действием.

При длительной терапии галоперидолом у нескольких больных наблюдались кратковременные (от нескольких часов до суток) эпизоды, характеризовавшиеся колебаниями настроения, раздражительностью, тревогой, изредка сопровождавшиеся плачем. Эти состояния возникали у больных на фоне явлений акатизии, однако циклодол их полностью не купировал. В 2 случаях они исчезали после добавления тизерцина и в дальнейшем не возобновлялись. При применении галоперидола у 2 больных возникли выраженные депрессивные состояния, никогда не наблюдавшиеся ранее в конце маниакальных фаз.

Если нет противопоказаний для лития (почечная недостаточность, тяжелое нарушение проводимости сердечной мышцы, нетоксический зоб), лечение легкой и среднетяжелой мании мы всегда стремимся начать с этого препарата. У больных манией концентрация лития в крови должна быть выше, чем при профилактической терапии (0,8… 1,6 ммоль/л). Если нет возможности своевременно ее проверять, можно продолжать лечение, подбирая дозы, ориентируясь на терапевтический эффект и выраженность побочных явлений. Обычно в первый день доза карбоната лития составляет 600 мг, и ее быстро увеличивают — за З…4дня до 1500 мг и более в день. Под контролем определения концентрации лития в плазме крови суточная доза может быть увеличена до 2000… 3000 мг. По мере затухания маниакальной симптоматики доза снижается и, если планируется профилактическое лечение, доводится до такого предела, чтобы концентрация лития в крови составляла 0,6… 0,8 ммоль/л. Если же применение препарата ограничено только терапией маниакальной фазы, его медленно снижают до полной отмены.

В тех случаях, когда маниакальное состояние настолько тяжело, что невозможно гарантировать регулярный пероральный прием углекислого лития и необходимо немедленное купирование возбуждения, лечение приходится начинать с инъекций галоперидола и по мере уменьшения возбуждения присоединять к галоперидолу литий, постепенно снижая дозу первого препарата и увеличивая прием второго.

Замену следует проводить так, чтобы ко второй половине фазы больной был целиком переведен на лечение литием, так как продолжение приема галоперидола создает риск непосредственного перехода мании в депрессию.

Появление оксибутирата лития — препарата, пригодного для парентерального введения, позволило лечить им резко возбужденных маниакальных больных без применения нейролептиков. Нами оксибутират лития применялся внутримышечно в суточных дозах от 3 до 6 г для лечения 28 больных МДП. Полное купирование симптоматики отмечалось у 21 больного, значительное улучшение— у 6 и слабое — у 1 больного. По степени и быстроте наступления терапевтического действия оксибутират превосходил карбонат лития. Особенно отчетливо это проявилось у больных с резким психомоторным возбуждением. Причина этого может быть объяснена либо тем, что препарат вводился парентерально, либо потенцирующим антиманиакальный эффект лития действием гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК). Первая возможность менее вероятна, так как при парентеральном и пероральном введении оксибутирата лития концентрация лития в крови существенно не отличалась [Смулевич А. Б. и др., 1983], так же как и распределение его между эритроцитами и плазмой [Васянин С. И. и др. 1983].

Для оценки роли ГОМК у 2 больных с резким маниакальным возбуждением было начато лечение карбонатом лития, а затем к нему был добавлен оксибутират натрия (4 г в день). Несмотря на то, что концентрация лития в крови существенно не менялась, добавление ГОМК привело к заметному смягчению маниакального приступа. Добавление ГОМК к галоперидолу также потенцировало антиманиакальное действие последнего, однако не столь интенсивно, как при сочетании с карбонатом лития.

Следует отметить, что оксибутират натрия в тех же дозах существенно усиливал действие феназепама за счет увеличения снотворного эффекта и способности купировать тревожное возбуждение.

Таким образом, очевидно, что литий и ГОМК действуют на разные компоненты аффективного синдрома: литий обладает специфическим антиманиакальным эффектом и практически не влияет на аффект тревоги, в то время как ГОМК, вероятно, воздействует на другой компонент аффективного состояния — неспецифическое возбуждение, лежащее в основе каждого аффекта. Именно поэтому он потенцирует действие и противотревожных препаратов, усиливая их седативное действие.

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), метаболитом которой является ГОМК, оказывает тормозящее действие на нервное возбуждение. Имеются сообщения об антиманиакальном эффекте вальпроата натрия (конвулекс, депакин) или другого соединения этой кислоты (депамид). Эти препараты обладают ГАМК-позитивным эффектом, ингибируя фермент, разрушающий ГАМК. Так, Н. Emrich и соавт. (1980) сообщили об успешном лечении вальпроатом четырех из пяти маниакальных больных, S. Puzynski, L. Klosiewicz (1984) обнаружили отчетливый антиманиакальный эффект у депамида.

В литературе имеются сообщения об антиманиакальном действии значительного числа препаратов: предшественника серотонина — триптофана [Prange A. et al., 1974] и серотониннегативного препарата метизергида, а также р-адреноблокатора пропранолола и агониста 02-адренорецепторов — клонидина и различных нейролептиков: левомепромазина (тизерцин), меллерила, мажептила и др. Возможно, серотонинергическим эффектом амитриптилина обусловлено его положительное действие при мании, описанное еще в начале 60-х годов. У 3 больных атипичной и резистентной к различным видам терапии манией амитриптилин, по наблюдениям В. А. Добека и А. С. Генделевич, оказал значительный терапевтический эффект, хотя в других случаях его применение было безрезультатным. В особо тяжелых случаях прибегают к ЭСТ, причем особенно эффективными оказываются униполярные (левосторонние) припадки [Балонов Л. Я. и др., 1979].