В этой главе мы остановимся на ключевых» этапах становления учения о детской шизофрении. Истоки наших знаний о ней восходят к учению о психозах и шизофрении в общей психиатрии. Из огромного числа работ по шизофрении назовем лишь самые существенные. Предположение об эндогенном происхождении вырождения наиболее четко сформулировали В. Morel (1860), V. Magnan и М. Legrain (1886). К выделению гебефрении и кататонии из единой группы психозов подошли Е. Hecker (1871), К. Kahlbaum (1875), В. П. Сербский (1890), В. П. Осипов (1907), Ф. Е. Рыбаков (1917) и др. Опираясь на анализ начальных расстройств, основных синдромов и исходных состояний, Е. Kraepelin (1898) выделил группу раннего слабоумия. Позднее Е. Bleuler (1911), разработав положение об основном типе расстройств в форме аутизма и психического расщепления, обосновал наличие в группе раннего слабоумия состояний различной тяжести и назвал их шизофренией. Е. Kretschmer (1924) привлек внимание к взаимосвязи шизоидных психопатий с шизофренией и, что особенно важно, типами характеров в норме. Клинико-генеалогические исследования (Durst G., 1930; Kallmann F., 1946, 1948; Slater E., Roth М., 1969) завершили эту относительно целостную систему клинических изысканий шизофрении взрослых как единой клинико-нозологической единицы.

В работах клиницистов XIX—XX веков накапливаются данные о психозах у детей с галлюцинациями, сопровождающихся бредом, кататоническими расстройствами, а также меланхолическими состояниями и нарушениями поведения типа Moral insanity (Малиновский П. П., 1847; Ковалевский П. И., 1883; Данилло С. Н., 1891; Муратов В. А., 1907; Prichard J., 1835; Maudsley H., 1871; Emminghaus H., 1890; Voisin F.,

1900, и др.). Вслед за фундаментальными исследованиями преждевременного слабоумия Е. Kraepelin выходят в свет первые работы о детских психозах, которые отнесены к той же группе заболеваний. Так,, S. de Sanctis (Д905, 1908) охарактеризовал психоз у маленьких детей с психомоторным возбуждением и исходом в слабоумие, назвав его dementia praecocissima, a J. Raecke (1909) рассмотрел в группе преждевременного слабоумия психозы у детей с кататоническими расстройствами. За ними следуют работы М. Березовского (1909), А. Н. Бернштейна (1912), Е. Hollaender (1911), R. Weichbrodt (1918) и др., в которых доказывалась возможность шизофрении с кататоническими, гебефренными, параноидными и аффективными расстройствами у детей школьного и подросткового возраста. Уже тогда была поставлена под сомнение связь этих расстройств с возрастом.

Работой A. Homburger (1926) завершается первый этап в изучении преждевременного слабоумия у детей и подростков. Широкое признание — получил факт возможности его у больных этих возрастных групп, причем особое внимание обращалось на сходство клинической картины шизофрении у детей, подростков и взрослых. Здесь все же следует отметить, что как на том этапе исследований шизофрении в онтогенетическом аспекте, так и на всех последующих отдельными клиницистами оспаривалась возможность шизофрении у детей из-за их психической незрелости (Halberstadt L., 1926; Knobel М 1974).

С середины 30-х и в начале 40-х годов нашего столетия начинается следующий этап в изучении шизофрении у детей. Его определяет особый интерес к клиническим проявлениям собственно детской шизофрении, ее семиологии, течению, семейной патологии. В отечественной психиатрии на том этапе ряд ведущих психиатров поставили первоочередной задачей накопление фактического материала по детской шизофрении. Т. И. Юдин в своей программной работе обращал внимание клиницистов на роль изучения факторов возраста в формировании психопатологических расстройств у детей и на важность различения симптомов психоза и недоразвития или повреждения развития. Автор не относил к продуктивным симптомы повреждения развития и не идентифицировал их с симптомами психоза.

Клинические особенности шизофрении у детей привлекли внимание таких клиницистов, как Н. И. Озерецкий (1924, 1938), Т. П. Симеон (1926, 1929), С. 3. Галацкая (1933), Е. С. Гребельская (1934) и др. Изучая моторику у больных разных нозологических групп, М. О. Гуревич и Н. И. Озерецкий (1930) обнаружили, что у больных шизофренией детей моторные нарушения напоминают симптомы так называемой моторной дебильности Дюпре. Критерии дифференциальной диагностики детской шизофрении и психозов при органических, инфекционных и других заболеваниях центральной нервной системы разрабатывали Е. А. Осипова, И. В. Шур (1935), А. И. Винокурова (1936), В. П. Кудрявцева (1954, 1956), М. О. Лапидес (1965) и др.

В монографиях по детской и подростковой шизофрении Г. Е. Сухаревой (1937) и по детской шизофрении Т. П. Симеон (1948) авторы определили шизофрению у детей и подростков как наследственно обусловленное заболевание с типической психопатологической картиной, течением и исходом. Они выделили основные синдромы при подростковой шизофрении: кататонический, гебефренный, параноидный, некоторые симптомокомплексы при детской шизофрении и поставили задачу дальнейшего изучения синдромов и течения шизофрении у маленьких детей.

Последовательно развивая идеи М. С. Зеленского (1864), В. А. Муратова (1896, 1898), А. Н. Бернштейна (1912) и др. о течении различных психозов у подростков и детей, Г. Е. Сухарева предложила систематику шизофрении по типам течения процесса. В ее основу положены учет остроты начала и темпа болезни. Автором были выделены вялый, непрерывный, смешанный и ремиттирующий типы течения шизофрении с острым и подострым началом. На том этапе исследований Г. Е. Сухарева вялое течение не идентифицировала с малопрогредиентным течением шизофрении, поэтому при вялом течении болезни ею допускалась возможность кататонических симптомов. Следует признать выдающееся значение этой систематики шизофрении. Спустя 10 лет Т. П. Симеон (1948) высказала сомнение в том, что у детей дошкольного возраста можно определить тип течения шизофрении, и предположила, что это дело будущего. Ею в соавторстве с В. П. Кудрявцевой (1934, 1948, 1959) в круге детской шизофрении охарактеризованы симптомокомплексы: кататонический, с постепенно наступающей деградацией психики, гебефренический, анэтический, навязчивостей в сочетании с депрессивным фоном, бредоподобных фантазий. А. Н. Чехова (1953, 1963), проведя уникальное катамнестическое исследование группы больных, заболевших шизофренией в раннем детском возрасте, на основании полученного материала попыталась определить типы течения детской шизофрении. Она описала шизофрению с психопатоподобными состояниями, бредоподобными фантазиями, навязчивостями, галлюцинаторно-бредовыми, кататоническими расстройствами с распадом речи и без него, с множественными проявлениями процесса и, к сожалению, в основе этой систематизации детской шизофрении по-прежнему оставила синдромальный принцип. М. Ш. Вроно (1967, 1972), продолжая изучать течение шизофрении у детей и подростков, описал непрерывный вялый, непрерывный с обострениями и ремиттирующий типы течения болезни. В последующих работах автор углубляет свои представления о формах течения шизофрении и предлагает различать непрерывно текущие: вяло-, средне- и злокачественно-прогредиентные, приступообразно-прогредиентные и периодически текущие формы шизофрении у детей и подростков.

О. П. Юрьева (1971), поддерживая идею о врожденной шизофрении А. Н. Бернштейна (1912), L. Bender (1958) и других исследователей, дает характеристику вариантов ее вялого течения и свойственных ему симптомов процессуального генеза: кататонических, психопатоподобных, псевдоолигофренических и непроцессуального эволютивного генеза—в форме нарушенного развития. Следует подчеркнуть значение выделенных автором типов врожденного дизонтогенеза: стигматизированного, искаженного и задержанного. Предположение О. П. Юрьевой о возможности относить к шизофрении врожденные состояния у детей, клиническую картину которых исчерпывают симптомы нарушенного развития, нуждается еще в тщательной доработке и обосновании клиническими фактами. Это связано с тем, что на данном этапе недостаточно изучены критерии дифференциальной диагностики врожденных нарушений развития процессуального и непроцессуального генеза, вследствие чего подобный подход может повести к неправомерному расширению диагностики шизофрении.

Ряд авторов (Козлова И. А., 1967; Жезлова М. Я., 1967; Головань Л. И.; Башина В. М., 1970; Калугина И. О., 1970; Головань Л. И., 1971; Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1972, и др.). анализируя тип течения болезни, основные психопатологические расстройства, степень прогредиентности при детской шизофрении, попытались дать характеристику не только непрерывной вялой и злокачественной, но и приступообразной шизофрении с полиморфными расстройствами в приступах.

Большое внимание современные детские психиатры уделяют изучению симптоматологии детской шизофрении. Можно отметить постепенное накопление фактического материала о симптомах и симптомокомплексах при шизофрении у детей школьного, дошкольного и предшкольного возраста. Так, если развитие параноидных расстройств при детской шизофрении было поставлено под сомнение М. О. Гуревичем (1932), то несколько позднее Т. П. Симеон (1948) в аутистических фантазиях обнаружила элементы, присущие бредут Бред неродных родителей у детей школьного возраста, больных шизофренией, выявила В. Н. Мамцева (1958). Правда, значительно раньше отмечали в психозах у детей сходные расстройства в структуре бреда иного происхождения. Чувственный характер бреда у больных шизофренией детей того же возраста описала М. И. Моисеева (1969). М. Ш. Вроно (1973), характеризуя бредовые идеи у детей дошкольного возраста, обращает внимание на конкретность, наивность, незавершенность и отсутствие тенденции в них к систематизации.

Постепенно углубляются также и познания о галлюцинаторных расстройствах у детей, больных шизофренией. Т. П. Симеон, Л. И. Гальперин, М. М. Модель (1935) и другие авторы допускают наличие галлюцинаций у больных этой группы. И. А. Козлова (1967) наблюдала зрительные и вербальные галлюцинации, как и Л. Я. Жезлова (1967), у больных дошкольного возраста. В литературе мы, однако, не встретили данных о возрасте наиболее раннего появления галлюцинаций у детей, возможности у них псевдогаллюцинаций, их прогностической значимости при ранней детской шизофрении. Как уже было отмечено выше, кататонические расстройства у детей, больных шизофренией, были обнаружены одними из первых. Рудиментарность, основной характер возбуждения при этом симптомокомплексе у детей установлены М. Ш. Вроно (1963, 1967). Мы (1968) обратили особое внимание на отсутствие явлений каталепсии и наличие стереотипии вследствие регресса моторных навыков в кататонических расстройствах у больных шизофренией периода раннего детства.

В 40-х годах XX столетия Н. И. Озерецкий предположил, что при шизофрении и у детей дошкольного возраста возможны деперсонализационные расстройства. Позднее к их изучению подошли Т. П. Симеон (1948), А. А. Меграбян (1962), Г. К. Ушакова (1966), М. Ш. Вроно (1967), В. а Ковалев (1977) и др.

Наблюдая неврозоподобные расстройства в клинической картине детской шизофрении, Е. Е. Сканави (1957, 1962), Г. Н. Пивоварова (1962), Л. И. Головань (1965), А. А. Кашникова (1973) подчеркивали отсутствие чувства чуждости в структуре навязчивого синдрома.

В своем труде Г. Е. Сухарева (1974) показала возможность развития в круге вялой шизофрении у детей и подростков неврозоподобных, деперсонализационных, речевых расстройств, страха, патологических фантазий, синдрома перевоплощения, стертых колебаний настроения, кататонических симптомов, в круге злокачественной шизофрении — кататонических, гебефренных и параноидных расстройств. Анализ « клинических фактов, изложенных в этом крупном руководстве по детской и Подростковой психиатрии, дает основание констатировать крайне медленное накопление знаний в области психопатологии детской шизофрении.

Одновременно с изучением клиники шизофрении в статике проводились исследования ремиссий, типологии, исходных состояний при ней. До сих пор почти общепризнанным остается мнение о неблагоприятном течении рано начинающейся, шизофрении (Чехова А. Н., 1963; Сухарева Г. Е., 1974, и др.). Подобное отношение к исходам детской шизофрении сложилось исторически, так как при изучении шизофрении у детей внимание было привлечено прежде всего к недоброкачественным ее формам. В настоящее время этот взгляд поддерживается отсутствием широких исследований в популяции со статистической оценкой точно установленных единых форм течения шизофрении у детей и подростков. Как уже отмечалось в предисловии, сейчас, когда не выработаны общепринятые критерии диагностики детской шизофрении, установить ее истинную частоту и получить точные сведения о распределении по формам течения и исходам при ней вряд ли возможно.

В понимании этиологии и патогенеза шизофрении у детей имеют немаловажное значение работы эволюцинно-биологического направления. Одним из основоположников его в психиатрии, как отметил В. М. Морозов (1961), был Н. Maudsley (1871). Его работы представляют до сих пор интерес в связи с тем, что он один из первых предлагал и пытался изучать психопатологию в психозах — от простых расстройств у детей до сложных расстройств у взрослых. Однако психопатология шизофрении стала разрабатываться вначале у больных зрелого возраста. Такой путь не случаен: психопатологические расстройства, свойственные шизофрении зрелого возраста, у детей рудиментарны или совсем отсутствуют, а кроме того, в клинике шизофрении у детей, помимо позитивных симптомов, большое место занимают симптомы нарушенного развития. Все это затрудняет даже квалификацию ряда психопатологических расстройств при шизофрении у детей. И вместе с тем именно Н. Maudsley показал важность работ эволюционного направления. Подобные исследования дают возможность разграничивать симптомы нормального и задержанного развития, сопоставлять их, с позитивными расстройствами и способствуют пониманию ранней шизофрении.

Проникновению в работы эволюционных идей немало способствовали труды таких блестящих русских физиологов, как И. М. Сеченова (1863), Д. А. Ухтомского (1925), И. П. Павлова (1949), патофизиологов А. Г. Иванова-Смоленского (1933), Н. И. Красногорского (1935) и др. Необходимость знания онтогенеза в детской патологии, учета последовательной смены симптомов в связи с возрастным развитием больного подчеркивалась еще в работах М. С. Зеленского (1864) и В. А. Муратова (1898); последний писал об «уровнях онтогенеза, в периоде которых проявляется вредность, и предлагал выделять внутриутробный уровень поражения и уровень, охватывающий первые годы жизни ребенка. Идеи о взаимовлиянии возрастных и патогенных факторов и необходимости их учета при исследовании шизофрении у детей пронизывают и работы Г. Е. Сухаревой (1937, 1970), В. В. Ковалева (1969) и других советских детских психиатров. В последние годы наиболее широкое отражение эволюционные идеи получили в работах Г. К. Ушакова (1966, 1968, 1973, 1974), в которых изучается онтогенез здоровых детей, близнецов и больных детей. Эти исследования привели к созданию в учении детской шизофрении самостоятельного раздела, посвященного патологии развития, — «шизофреническому дизонтогенезу». К разработке этой же проблемы подошли и детские психиатры в ранее начатых исследованиях шизоидных психопатий и других пограничных состояний у детей (Сухарева Г. Е., 1926, 1927, 1930; Симеон Т. П., 1929; Новлянская К. А., 1935, 1939; Гиндикин В. Я., 1967; Буянов М. И., 1968; Ковалев В. В., 1969). Близки им и работы по раннему аутизму у детей (Мнухин С. С. и др., 1967; Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1970; Юрьева О. П., 1971; Башина В. М., 1974, 1977; Вроно М. Ш., Башина В. М., 1975).

Следующий раздел, без которого невозможно было бы понимание детской шизофрении, представлен клинико-генеалогическими исследованиями семей детей, больных шизофренией. Распространенность психозов и аномалий личности у родственников детей и подростков, страдающих шизофренией, отмечена в работах Г. Е. Сухаревой (1937), Т. П. Симеон (1948), А. Н. Чеховой (1963) и др. В последние годы проведены специальные клинико-генетические исследования семей детей, больных шизофренией (Салдина Л. П., 1964, 1969; Башина В. М., 1970; Головань Л. И., 1971, 1972; Буторина Н. Е., 1976), не только показавшие, как в прежних исследованиях, существование во всех семьях детей, больных шизофренией, родственников с патологией характера шизоидного круга, больных шизофренией и другими психозами, но и установившие факт сквозных симптомов в родственных парах, взаимосвязь между частотой встречаемости родственников с патологическими проявлениями и формами течения шизофрении у пробандов. Клинико-генеалогические исследования семей здоровых детей, однояйцевых близнецов и больных детей дают возможность показать отсутствие подобной отягощенности в семьях здоровых детей (Г. К. Ушаков и др., 1973, 1974).

Остановимся на особенностях формирования учения о детской шизофрении в странах Европы и США в 30— 70-х годах нашего столетия. Клинико-нозологическое направление немецкой общей психиатрии явилось важной теоретической базой для развития детской психиатрии и, в частности, исследований по детской шизофрении не только в самой Германии, но и в Австрии, Дании, Швейцарии и Скандинавских странах. В работах Н. Burger-Prinz (1940), М. Tramer (1957, 1958), Ch. Wieck (1965) главное внимание уделяется клинике неблагоприятной шизофрении у детей 5—15-летнего возраста, обсуждаются аффективные, двигательные расстройства, нарушения поведения. Особенно важными среди них нужно признать исследования J. Lutz (1937, 1938), в которых имеются клинические характеристики злокачественной шизофрении у детей 5 лет и старше. Считая синдром аутизма краеугольным расстройством шизофрении и у детей, автор поставил его на обсуждение. Понимание аутизма у детей, по его мнению, должно опираться на иные критерии, чем те, что приняты при определении этого явления у взрослых, больных шизофренией. Характеризуя больного ребенка с аутистическими нарушениями, следует говорить не о замкнутости, а скорее о невозможности контактов. Эти состояния нужно представлять как пустоту, так как в них нет никакого содержания. Основными у таких больных будут утрата интересов, расстройства речи в связи с нарушениями контактов, а не органическим дефектом. Касаясь места кататонических расстройств в клинической картине шизофрении у детей, J. Lutz не смог прийти к определенному выводу. В отношении бредовых построений и галлюцинаций автор, как и ряд других исследователей (Tramer M., 1958), высказался об их хотя и редкой возможности в картине неблагоприятной детской шизофрении.

Говоря о взглядах на течение шизофрении у детей, он подчеркнул свое согласие с рядом положений Г. Е. Сухаревой и выделил медленно текущие и ремиттирующие шизофрении. W. Mayer-Gross (1954), высказываясь о течении шизофрении у детей после J. Lutz, считал, что большинство психиатров сходятся на признании двух основных типов течения — прерывистого и непрерывного. Близких позиций в вопросе о течении придерживаются и другие авторы (Villinger W., 1959; Spiel W., 1968). Тут же следует упомянуть и о том, что W. Villinger (1959) один из первых на основе собственных наблюдений доказал течение шизофрении у детей в виде приступов, тогда как до его работы об этом судили по анамнестическим сведениям.

В работах ряда исследователей обсуждается клиника не только собственно шизофрении, но и близких ей шизоидных состояний, и в особенности дифференциация этих состояний. Так, проблему дифференциации шизоидной психопатии, раннего аутизма и шизофрении рассматривали Н. Asperger (1944, 1968), G. Bosch (1962, 1972) и ряд других авторов. Многие исследователи занимаются изучением постнатального онтогенеза, что имеет значение в изучении асинхроний развития, в частности и при детской шизофрении (Eggers E., Wagner К, Kulz J., Kleinpeter U., 1974).

Как уже подчеркивалось выше, клинические описания детской шизофрении пополнились и исследованиями ведущих психиатров Австрии, Голландии, Скандинавских стран, среди которых надо назвать работы G. Langfeldt (1939, 1958), S. Stromgren (1946, 1968), Am. van Krevelen (1967, 1974) и многих других. Немалая заслуга в разработке дифференциально-диагностических критериев при шизофрении и шизоформных состояниях, возникающих при органических поражениях центральной нервной системы, принадлежит F. Stockert (1949), Ch. Astrup и R. Holmbo (1957) и др. Arn van Krevelen (1952) первый среди европейских клиницистов описал больных с синдромом раннего аутизма. Этот тип расстройств он вначале отнес к последствиям органического поражения центральной нервной системы. В последующие годы автор, продолжая пристально наблюдать эти состояния, предполагает возможность их шизофренного генеза (van Krevelen Arn., 1958, 1962, 1973).

На формирование псевдоолигофренической деменции после ранних шизофренических шубов обратили внимание W. Spiel (1963) и Е. Stromgren (1965, 1968). W. Spiel (1968) в клинико-катамнестической работе, основанной на 74 наблюдениях больных шизофренией, из которых у 17 заболевание началось с 11-летнего возраста, подчеркнул необходимость накопления фактов о развитии детей в доманифестном периоде болезни и, главное, высказал положение, сходное с принятым нашими отечественными психиатрами, о необходимости в диагностике шизофрении прежде всего опираться на течение и уже затем — синдромы болезни. Он, как и J. Lutz, считал, что при шизофрении у детей наряду с аффективными и двигательными расстройствами, обязательны аутистические симптомы и расстройства личностных отношений, инстинктивной жизни.

Финские детские психиатры О. Alanen, F. Arajarvi и О. Viitamaki (1964) в этиологии шизофрении у детей центральное место отводят наследственным факторам, правда, на основании небольшого числа личных наблюдений (из 23 детей, больных психозами разной этиологии, только 9 были больны шизофренией). Среди основных расстройств детской шизофрении они перечисляют инфантилизм, нарушения речи, приступы возбуждения, слуховые и зрительные галлюцинации, явления регресса психики.

Исследовав всего 3 больных детей с явлениями раннего инфантильного аутизма, авторы все же решились высказать и свои взгляды на аутизм как генетический признак, передающийся от одной генерации к другой, считая, что окружающие факторы способствуют лишь его углублению.

Представители французской детской психиатрии рассматривают детскую шизофрению в круге конституциональных психозов (Duranton P., 1956; Mestas Ch., 1957; Heuyer G. et al., 1958; Michaux L., Dtiche D., 1965; Mises R., Moniot M., 1970, и др.). Истоки этого направления восходят к учению В. Morel (1860), V. Magnan и M. Legrain (1886) о дегенеративных состояниях. Диагностика шизофрении в детстве, по мнению упомянутых выше авторов, сложна и редка. Для нее обязательны такие кардинальные признаки, как деменция, расстройства поведения, чувств, «бедные» деперсонализационные симптомы, тенденция к хроническому течению. Ряд других авторов (Blondel Fr., 1959; Landry A., 1959; Corboz P., 1962) к этому добавляют нарушения соматики, аутизм.

Некоторые детские психиатры полагают, что в круге так называемой детской шизофрении нередко рассматриваются состояния расстроенного поведения, что значительно расширяет ее диагностику.

В происхождении шизофрении одни специалисты придают значение биологической предуготованности, не отрицая соматогенной провокации, другие — трактуют шизофренические психозы у детей с психоаналитических позиций (Lebovici S., 1971, 1973).

Именно во французской психиатрии были заложены основы учения о так называемых дегенеративных состояниях. Собственно состояниями шизоидного круга у детей с психопатическими и псевдопсихопатическими проявлениями стали заниматься практически с 50-х годов Е. Stern, M. Schachter (1953), A. Landri (1959), Fr. Blondel (1959). Последние авторы, «препсихотический» период в развитии психоза определили как диссоциированное развитие. Раннюю детскую шизофрению они отнесли к «препсихотическим» состояниям.

Клинико-генеалогические изыскания представлены работами M. Mises, M. Moniot (1970) и др. В них уда-Лось показать наличие психических заболеваний — от нарушенного поведения и социальной дезадаптации до хронических поражений центральной нервной системы — у родственников более чем половины исследованных семей.

Завершая краткий обзор основных работ детских психиатров Центральной Европы и Скандинавских стран, можно сказать, что в основном в них анализируется шизофрения у детей дошкольного, школьного возраста, в особенности свойственные ей психопатологические расстройства, такие, как аутизм, кататонические симптомы, нарушения поведения или в целом препсихотические состояния.

Клиническому направлению французской детской психиатрии близки исследования канадских психиатров (Delage J., 1960; Ward F., Hoddinott В., 1968). J. Dalage допускает возможность начала шизофрении у детей в возрасте до 3 лет. Правда, его собственные наблюдения основываются на 20 случаях с началом болезни в 5— 16-летнем возрасте. Автор придерживается наследственной концепции шизофрении у детей. При детской шизофрении он рассматривает такие симптомы как страх, тоскливость, угнетение познавательных способностей, нарушения речи и вазовегетативные симптомы в виде нарушений сна, аппетита, акроцианоза, изменения в росте и массе тела.

Характеристику развития детской психиатрии в англо-саксонских странах в кратком обзоре дать сложно. Первые работы представителей этих стран в основном отражали клинико-нозологические аспекты. В монографиях Н. Potter (1933) и С. Bradley (1941) описано расстроенное поведение у детей, больных шизофренией, показаны нарушение взаимоотношений со сверстниками, эмоциональное обеднение, вялость побуждений, изменения речи, состояния возбуждения. Эти работы отличались оригинальностью клинических характеристик, в них почти не применялась терминология, принятая в общей психиатрии. Продолжение этих же тенденций⁴ в подходе к описанию клиники детской шизофрении и патологического развития личности можно увидеть и в работах, вышедших в последние годы (J. Kolvin, 1974, и др.). Основное место в клинике психозов раннего возраста эти авторы отводят расстройствам развития личности (Kolvin J. et al., 1971; Kolvin J. et al., 1971, и др.).

Большинство специалистов США и Англии в основном разделяют теории психогенеза, психоаналитические концепции в трактовке шизофрении у детей (Bellak L., 1948; Pollack M., 1958, 1966; Goldfarb W., 1961; Wolman В., 1965; Mednick S., Schulsinger F., 1965, и др.). Ими поддерживается взгляд на болезнь как реакцию личности на интра- и экстрапсихические проблемы. Истоки таких позиций восходят к психоаналитическому, психогенетическому и близким им направлениям в общей психиатрии этих стран (Meyer А., 1906). Среди ведущих идеологов психоаналитического направления в детской психиатрии этих стран можно назвать таких клиницистов, как M. Klein (1932), L. Despert (1938, 1952, 1968), Е. Anthony (1958), M. Mahler (1965), M. Creak (1967) и др.

M. Mahler (1952) к симбиотическим психозам относит и раннюю детскую шизофрению. Нарушение взаимоотношений между матерью и ребенком ею рассматривается как первопричина этих психозов. Она выделяет отдельные фазы в развитии ребенка на основе определенных взаимоотношений его с матерью: 1-го по 4-й месяц—аутистическая, с 5-го по 12-й — симбиотическая, с 12-го по 24-й месяц — индифферентная. Своевременное физическое созревание в каждой фазе служит основой эмоционального созревания» в норме. Во время болезни эти отношения расстраиваются. На основании этих предпосылок автором выдвигается гипотеза, согласно которой при расхождении сексуального созревания ребенка и его автономной «эго»-функции эмоциональное созревание и дифференциация от матери не наступают. Тогда «эго»-структура личности ребенка, нарушаясь, становится фрагментарной, что ведет к задержке развития симбиотических отношений в определенной стадии и патологии их в виде симбиотических психозов. Сходную точку зрения еще ранее высказывала M. Klein (1932) и некоторые другие авторы, предполагавшие в основе симбиотических психозов нарушение примарного нарциссизма и объективных отношений. К психоаналитическому близко стоит и «неофрейдистское» направление, сторонники которого выдвигают теорию множественной причинности детской шизофрении (Anthony Е., 1958; Waal N.. 1958; Smolen E., 1965; Wedder R., 1967; Kreak M., 1967; Mednick S., 1970). Решающее место в характеристиках шизофрении у детей в таких работах отводится «дезорганизации» личности, проблеме «эго»-функций. Например, один из выразителей этих концепций W. Goldfarb (1961), анализируя наблюдения 26 больных с началом шизофренического процесса между 6 и 11 годами, клиническую картину у них определяет симптомами задержанного развития, инфантилизмом, бедностью абстракции, моторики, ограниченностью коммуникативной функции «речи. Все эти расстройства автор ставит в связь с нарушениями аффективных отношений между ребенком и матерью. При обсуждении болезни главное место отводится расстройствам персональных отношений, тогда как прочие психопатологические симптомы остаются в тени. Односторонность подобных позиций очевидна. Согласиться с положением о психогенном происхождении шизофрении трудно. Вместе с тем при особой тщательности исследования почти всегда можно установить ряд психогений и соматических расстройств, сопутствующих развитию шизофрении. Сходные сомато- и психогении обнаруживаются в анамнезе здоровых детей. Поэтому правильный в ряде наблюдений вывод о пусковом значении психогенных и соматогенных причин, особенно существенных для больных детей младшего возраста, не может быть сведен к универсальному заключению, что шизофрения есть реакция нарушенного — социального приспособления личности. И тем не менее надо признать, что В этих работах видна тщательность изучения внешних факторов, таких как «неполный дом», помещение в социальные учреждения, расстроенные взаимоотношения в семье и т. п. А изучение семей с расстроенными отношениями между ее членами, в которых ребенок не получает поддержки и сочувствия, как и исследования и знание отягчающих социальных факторов, имеют большое значение при выработке адекватных мероприятий для адаптации больных шизофренией и детей с пограничными состояниями.

Наконец, следует остановиться на работах представителей эволюционно-биологического направления в американской детской психиатрии (Gasell A., 1945; Gasell A., Illg F., 1946; Bender L., 1958, 1968; Schirly H., 1963; Bender L., Faretra L., 1972, и др), в которых изучался онтогенез не только больного, но и здорового ребенка. Этим клиницистам удалось выявить симптомы повреждения развития ряда физиологических функций и обменных процессов у детей, страдающих шизофренией с рождения. Проведенные наблюдения дали возможность L. Bender (1968) обосновать предположение о существовании внутриутробной процессуальной шизофрении в форме энцефалопатии. Она проявляется, по мнению этого автора, в искажении пластичности эмбриона, нарушении созревания центральной нервной системы, расстройствах интеграции рефлекторной и инстинктивной деятельности. Автор предположила, что шизофрения в детстве не может быть аналогичной психозу взрослых и характеризуется симптомами поврежденного развития. Психопатологические феномены при шизофрении раннего возраста, по L. Bender, это видоизмененные нормальные формы поведения, присущие детскому возрасту. Выявление столь рано начинающихся форм шизофрении дало возможность высказать предположение о наследственной природе шизофрении.

Отмечая положительные стороны эволюционного направления в разработке психопатологии ранней шизофрении, надо подчеркнуть, что упомянутые клиницисты не являются приверженцами только этого направления. В большинстве своем они используют и психоаналитические подходы в оценке ряда психопатологических феноменов при ранней детской шизофрении. Спорна предлагаемая ими трактовка симптоматологии шизофрении детского возраста, целиком сведенная к симптомам нарушенного развития. В наибольшем числе наблюдений рано начавшегося шизофренического процесса, как показывает опыт ряда клиницистов и наш собственный, можно найти не только симптомы нарушений формирования сна, аффективной и других сфер жизнедеятельности организма, но и так называемые продуктивные симптомы нарушения этих же сфер деятельности ребенка. Трудно согласиться и с многомерностью причинных факторов детской шизофрении. Теорию энцефалопатии как одну из трактовок генеза детской шизофрении L. Bender критикуют как некоторые американские, так и европейские авторы (Kanner L, 1958; Spiel W, 1968; Koupernik С, 1973).

На современном уровне наших знаний доказать наличие энцефалопатии шизофренного происхождения во внутриутробном периоде у младенцев, заболевших шизофренией, по-видимому, пока невозможно. Однако это предположение правомерно и ждет лишь убедительных доказательств. Следует также заметить, что работы L. Bender и ее школы явились первыми и основными, в которых изучался онтогенез у маленьких детей, страдающих шизофренией. Эти исследования остаются необходимыми для понимания психопатологии шизофрении раннего детского возраста и заслуживают высокой оценки. В целом работы эволюционно-биологического направления привели к созданию раздела в учении о шизофрении как врожденной патологии развития.

Во всех клинико-генеалогических работах американских исследователей (Kanner L., Eisenberg L., 1955; Rimland В., 1964; Lowe L, 1966; Bender L., Faretra G, 1972) приводятся данные о частоте встречаемости в семьях больных шизофренией детей родственников с патологией личности, больных психозами, шизофренией.

Завершая общий обзор по детской шизофрении, мы считаем необходимым еще раз привлечь внимание читателя к тому факту, что до сих пор в большинстве работ детских психиатров США, Англии, Франции, Японии и стран Центральной Европы детская шизофрения продолжает рассматриваться в круге симбиотических психозов, препсихотических состояний, синдрома раннего аутизма Каннера, т. е. с позиций либо единого психоза, либо узкой синдромологии. Поэтому заслуживает особого одобрения большой удельный вес исследований советских специалистов среди исследований, посвященных вопросам симптоматологии, течения, формообразования детской шизофрении, и усилия клиницистов обосновать клиническими фактами существование детской шизофрении, доказать клинико-нозологическое единство шизофрении у лиц разных возрастных групп.

Сопоставление фактического материала по клинике шизофрении детского возраста, полученного детскими психиатрами разных стран, в которых разрабатывается эта проблема, дает основание сделать следующее заключение. Изучение шизофрении у больных самой младшей возрастной группы проводится по четырем основным разделам, которые охватывают: 1) клинику шизофрении, течение, исходы при ней; 2) онтогенез и формы его повреждения в динамике психоза; 3) пограничные» состояния (аутистическая психопатия Аспергера, синдром раннего инфантильного аутизма Каннера), причем этот раздел по существу смыкается с предшествующим; 4) клинико-генеалогические исследования семей больных детей.

До сих пор нет однозначного отношения к шизофрении у больных до 3-летнего возраста, обсуждается возможность ее выделения из общей группы психозов и препсихотических состояний. Не завершено описание симптоматологии ранней детской шизофрении, форм течения, семейной патологии, что подчеркивается многими ведущими детскими психиатрами разных стран.