Маричева Мария Александровна
«Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных
с первым приступом юношеского эндогенного психоза» 14.01.06 – «Психиатрия»
Медицинские науки
Д 001.028.01
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Научный центр психического здоровья» РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Тел.: 8-499-617-70-65
E-mail: dissovet@psychiatry.ru
Дата защиты диссертации – 20 октября 2014 года
Дата размещения на официальном сайте ФГБУ «НЦПЗ» РАМН 16 июня 2014 г
На правах рукописи
М а р и ч е в а
М а р и я А л е к с а н д р о в н а
ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРВЫМ ПРИСТУПОМ ЮНОШЕСКОГО ЭНДОГЕННОГО ПСИХОЗА
Специальность: 14.01.06 –психиатрия (медицинские науки)
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва – 2014
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Каледа Василий Глебович
Официальные оппоненты:
Аведисова Алла Сергеевна доктор медицинских наук, профессор, ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения новых средств и методов терапии
Коцюбинский Александр Петрович доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева», руководитель отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится 13 октября 2014 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук http://www.ncpz.ru
Автореферат разослан сентября 2014 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования В современных исследованиях установлено, что адекватная терапия больных с первым приступом не только обеспечивает купирование психоза и повышает уровень постпсихотической реадаптации больных, но и определяет степень дальнейшей прогредиентности эндогенного процесса (Былим И.А., 2007; Шлафер А.М., 2010; Крупченко Д.А., 2012; Amminger G.R., 2011; Cavelty M., 2012). Рядом исследователей показано, что в этот период закладываются основы приспособительного поведения, во многом определяющие уровень последующей социальной адаптации больных и течение заболевания в целом (Коцюбинский А.П., 2011; Dixon L.B., 2010; Kam S.M., 2013). В последние годы многочисленные работы посвящены проблемам комплексного подхода в лечении психотических больных, значимости психосоциального вмешательства в рамках реализации комбинированной терапии (Гурович И.Я. и соавт., 2007; Вид В.Д., 2008; Ястребов В.С. и соавт., 2008; Коцюбинский А.П. и соавт., 2012; Marshall M., 2011), а также оценке эффективности различных его форм (Исаева Е.Р., 2008; Кузнецова С.Л., 2012; Mueser K.T., 2013). Это в полной мере относится и к лечению больных, перенесших первый психотический эпизод (Шмуклер А.Б., 2006; Антохин Е.Ю., 2011; Ventura J., 2011; Verma S., 2012).
Наиболее исследованными аспектами являются проблемы нарушения осознания психической болезни у пациентов, перенесших психотический эпизод (Ястребов В.С., Михайлова И.И., 2005; Иржевская В.П., 2009; Крупченко Д.А., Котляр М.Э., 2012), в том числе, посвященные влиянию особенностей внутренней картины болезни на уровень их комплаентности (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Банщиков Ф.Р., 2006; Былим И.А., Шикин Ю.М., 2009; Будза В.Г. и соавт., 2013). Ряд работ посвящен низкой частоте использования функциональных копинг-стратегий, дефиците проблемно-ориентированного совладающего поведения, нарушениях когнитивной и перциптивной оценки у больных шизофренией, а также влиянию этих характеристик на уровень их последующего функционирования (Исаева Е.Р., 1999; Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Пенчул Н.А., 2007; Антохин Е.Ю., Будза В.Г., Горбунова М.В, 2008). В литературе имеются данные, полученные в процессе сравнения этих параметров у групп больных, перенесших первый психотический приступ, и хронических больных, а также у больных с шизофренией и шизоаффективным расстройством (Коцюбинский А.П., 2005; Гаврилова Е.К. и соавт., 2006; Дороднова А.С., 2006; Byerly M. еt al., 2005). В работе Н.В. Малышевой (2001) освящены вопросы тактики лечебно-восстановительных мероприятий у больных шизофренией в зависимости от особенностей внутренней картины болезни.
Важность учета возрастного фактора при проведении психофармакологического лечения психических больных подчеркивают многие авторы (Вроно М.Ш., 1980; Тиганов А.С., 2002, 2013; Каледа В.Г., 2006). Данный подход является ключевым и для юношеского возраста, на который приходится особо высокая частота манифестации эндогенных психозов (Шмаонова Л.М. и соавт., 1984; Rajji T.K., 2009). Необходимость отдельного изучения больных, перенесших первый психотический эпизод в юношеском возрасте, определяется особенностями психобиологического влияния пубертатного кризового периода (Цуцульковская М.Я. и соавт., 1998; Барденштейн Л.М., 2005; Каледа В.Г., 2008; Омельченко М.А., 2010).
В ряде работ приводятся данные об особой уязвимости пациентов юношеского возраста к самостигматизации, формированию осложнений социального характера, а также их склонности к низкому уровню комлаентности и выраженным затруднениям их последующей социальной реадаптации (Личко А.Е., 1989). Также современные авторы подчеркивают наличие у больных юношеского возраста с эндогенными психозами статистически значимых отличий, касающихся особенностей когнитивных расстройств и личностного склада и, соответственно, закономерностей становления первой ремиссии (Каледа В.Г. и соавт., 2007; Сидорова М.А. и соавт., 2007; Мелешко Т.К. и соавт., 2012). По мнению исследователей, биологические, психологические и социальные возрастные характеристики определяют особенности проведения терапии у больных с психическими заболеваниями юношеского возраста (Цуцульковская М.Я. и соавт., 2002; Каледа В.Г., 2006; Копейко Г.И., Олейчик И.В., 2007).
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на то, что многими исследователями показана высокая эффективность психосоциальных методов в отношении коррекции внутренней картины болезни, формирования устойчивой комплаентности (Володин Б.Ю., 2000; Голенищенко А.В., 2006; Bellack A.C., 2001; Fenton W.S., 2000), в настоящее время остаются недостаточно разработанными многие аспекты клинически аргументированного назначения психосоциального вмешательства в структуре комплексного лечения больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте. Крайне мало изучены проблемы дифференцированного, учитывающего поло-возрастные и психо-социальные особенности, подхода к выбору, дозированию и тактике проведения психосоциальных вмешательств у указанных больных (Скляр С.В., 2011). Существуют лишь единичные работы, посвященные особенностям структуры совладающего поведения юношей, в том числе подчеркивающие наличие гендерных различий в соотношений используемых копинг-стратегий (Кон И.С., 1979; Сирота Н.А., 1994; Оршанская М.В, 2003; Битюцкая Е.В., 2007). Специального исследования отличительных черт мишеней проводимых вмешательств у данного контингента больных до настоящего времени не проводилось.
Всё это определяет актуальность проведения специального исследования, направленного на изучение мишеней психосоциального вмешательства и разработке специальных комплексных реабилитационных программ, учитывающих особенности их субъективного отношения к болезни, характеристики совладающего поведения и клинико-психопатологическую структуру приступов.
Цель исследования - выявление особенностей использования психосоциальных подходов в рамках комплексной терапии больных, перенесших первый психотический эпизод, с учетом специфики их субъективного отношения к болезни, характеристик их копинг-поведения, а также клинико-психопатологической структуры приступа.
Задачи исследования:
1. Определить специфические особенности субъективного отношения к болезни у пациентов юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ с учетом патопластического влияния пубертатного возраста.
2. Разработать типологию субъективного отношения к болезни с учетом требований дифференцированного подхода к назначению психосоциального вмешательства.
3. Исследовать особенности репертуара копинг-стратегий, используемых на этапе становления ремиссии больными юношеского возраста, перенесшими первый психотический приступ, и выявить их взаимосвязь с типом отношения к болезни.
4. Провести сравнительный анализ особенностей субъективного отношения к болезни и используемых копинг-стратегий при различных психопатологических типах первого приступа.
5. Определить основные принципы психосоциальной терапии, отвечающей специфическим требованиям комплексного лечения больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза.
6. Разработать рекомендации к дифференцированному использованию методов психосоциальной терапии у больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза.
Теоретико-методологическую базу исследования составили базовые положения о психо-социальных особенностях юношеского возраста в работах И.С. Кона, Э.Эриксона, а также современные представления о факторах, определяемых в рамках биопсихоциальной модели болезни в качестве предикторов низкого уровня постприступного функционирования (Гурович И.Я., 2007; Коцюбинский А.П., 2007).
Методология и методы исследования Настоящее выполнено в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель – д.м.н. В.Г. Каледа) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор – академик РАН, проф. А.С. Тиганов).
Для разрешения поставленных цели и задач исследования сформирована выборка больных в соответствии со следующими критериями: манифестация первого приступа в юношеском возрасте (16-25 лет) и начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста, соответствие клинической картины первого приступа критериям шизофрении (F.20.0) и шизоаффективного расстройства (F.25.0). Критерием исключения было наличие сопутствующей психической (органическое психическое расстройство, алкоголизм, наркомания, умственная отсталость), соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.
В соответствии с целями и задачами исследования применялись клинико-психопатологический, психодиагностический и статистический методы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте, отличает гетерогенность в отношении субъективной оценки своего состояния. Что позволило выделить четыре типа отношения к болезни: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический.
2. Профиль копинг-стратегий, используемых больными, характеризуется недостаточной адаптивностью и зависит от типа отношения к болезни.
3. Тип отношения к болезни и преимущественно используемые больными стратегии совладания определяются клинической структурой приступа и преморбидными личностными особенностями.
4. Психосоциальная работа в структуре комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод должна проводиться с учетом типа субъективного отношения к болезни и профиля используемых ими копинг-стратегий.
5. Психосоциальное вмешательство должно быть поэтапным, проводиться с акцентом на групповые формы работы и включать дифференцированные, в зависимости от выявленного типа отношения к болезни, вмешательства.
Научная новизна исследования
Впервые была предпринята попытка детального изучения особенностей формирования субъективного отношения к болезни у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод, что позволило разработать его оригинальную типологию. Были определены профили преимущественно используемых больными копинг-стратегий, а также установлены корреляции указанных показателей с возрастными и клинико-психопатологическими особенностями изученной группы больных. Впервые на основе анализа параметров субъективного отношения к болезни и преимущественно используемых копинг-стратегий были сформулированы основные принципы и рекомендации по дифференцированному подходу к выбору стратегий психосоциального вмешательства и последовательности их применения в рамках комплексной терапии изученной категории больных. Показана терапевтическая ценность выделенных параметров для выбора оптимальной тактики психосоциального вмешательства.
Теоретическая и практическая значимость работы
В ходе проведенного исследования получены данные об особенностях основных мишеней психосоциальной работы у больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте, разработана оригинальная типология субъективного отношения к болезни, установлены особенности непродуктивного совладающего поведения пациентов изученной выборки.
Предложенная типология позволяет своевременно выявить группы больных с повышенным риском низкой комплаентности, неблагоприятного течения и исхода заболевания. Учет выявленных особенностей способствует минимизации возможности низкоэффективного использования медицинских ресурсов, и проведению фокусированного вмешательства, отвечающего актуальным задачам лечебного процесса. Таим образом, полученные данные могут быть использованы для более результативного применения психосоциальных методов в комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, на этапе становления ремиссии.
Степень достоверности и апробация результатов проведенных исследований
Достоверность научных положений и выводов, сформулированных в диссертации, обеспечивается репрезентативностью материала (89 пациентов юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ), адекватностью и комплексностью методов исследования (клинико-психопатологический, психодиагностический, статистический), а также их соответствием поставленным задачам. Результаты подтверждены статистическим анализом.
Основные положения диссертации представлены на Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (Кострома, 2010); ежегодной научной конференции молодых ученых, посвященной памяти А.В. Снежневского в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (Москва, 2011); Всероссийской школе молодых учёных в области психического здоровья (Суздаль, 2011). Апробация диссертации состоялась 2 апреля 2014 года на межотделенческой конференции в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования были внедрены в практическую работу следующих учреждений: в филиалы Психиатрической клинической больницы №1 им. П.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы «Психоневрологический диспансер №1», «Психоневрологический диспансер №23», в амбулаторное отделение интенсивного оказания психиатрической помощи подросткам при ГБУЗ Психиатрической клинической больнице № 15 города Москвы.
Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования изложены в 8 научных публикациях (в том числе 3 статьи опубликованы в рецензируемых журналах ВАК Минобрнауки РФ в качестве изданий для публикации диссертационных материалов).
Объем и структура работы Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста (основный текст 162 страницы, приложение 13 страниц) и состоит из введения, пяти глав: обзора литературы; характеристики материалов и методов исследования; главы, содержащей описание особенностей отношения к болезни пациентов, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте; главы, отражающей характеристики копинг-поведения этих больных; а также главы, посвященной описанию дифференцированного применения психосоциальных методов лечения; заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 300 наименований (из них отечественных - 126, иностранных – 174). Диссертация иллюстрирована 4 клиническими историями болезни, 5 таблицами и 1 рисунком.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-психопатологическое и психодиагностическое исследование больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод, проведенное на основе изучения 89 больных мужского пола, позволило разработать типологию субъективного отношения к болезни, выявить закономерности выбора ими преимущественно используемых стратегий совладания, а также установить особенности проведения психосоциального вмешательства в структуре их комплексного лечения.
В процессе проведенного исследования были выявлены общие особенности субъективного отношения к болезни, обусловленные психобиологическим влиянием пубертатного возраста, а также существенные различия, коррелирующие с психопатологической структурой первого приступа. Исследуемые больные в большинстве случаев демонстрировали субъективное восприятие своего состояния, не соответствующее объективной клинической картине. Их отношение к перенесенному психотическому эпизоду характеризовалось высокой гетерогенностью, представляющей континуум состояний от полного отрицания больным наличия у него психического заболевания, до принятия роли тяжелобольного. Было выделено четыре основных типа отношения к болезни пациентов, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический (Рисунок 1).
Рисунок 1. Типы и подтипы отношения к болезни
Нормонозогнозический тип отношения к болезни (6,7%, 6 чел.), характеризующийся относительно высоким уровнем осознания болезни, был выявлен у нескольких больных II (перенесших приступ галлюцинаторно-бредовой структуры) и III групп (перенесших первый аффективно-бредовой приступ). Оценка этими пациентами своего состояния довольно точно соответствовала объективной клинической картине, уровень комплаентности у них был достаточно высоким. Они демонстрировали наличие адекватной модели своего заболевания и ожидаемых результатов терапии, пунктуальность в соблюдении врачебных рекомендаций.
Гипонозогнозический тип отношения к болезни (52,8%, 47 чел.) был выявлен у значительной части больных: в большинстве наблюдений у больных I группы (перенесших приступ кататоно-бредовой структуры); более чем в половине наблюдений у больных II группы, и менее, чем в четверти случаев – в III группе. Эти пациенты были склонны к диссимуляции психопатологической симптоматики, недооценке тяжести своего состояния и последствий заболевания, сомнениям в необходимости проводимой терапии. Они объясняли свое состояние воздействием внешним факторов или личностными особенностями, демонстрировали убежденность в благоприятном исходе. Часть больных демонстрировала критическое отношение к отдельным симптомокомплексам, а также к периоду неправильного или агрессивного поведения. Уровень комплаентности у этих больных был невысоким. При данном типе отношения к болезни было выявлено три подтипа – индифферентный, прагматический и избегающий (7,8%; 22,5%; 22,5% наблюдений соответственно).
Для индифферентного подтипа были характерны безразличие больных к своему состоянию, результатам лечения, пассивность, убежденность в том, что «врачи и родные преувеличивают тяжесть заболевания». Данный подтип был выявлен у большей части исследуемых I группы и у небольшого числа больных III группы.
Прагматичный подтип отношения к болезни наиболее часто встречался у больных II группы, был мало представлен в III группе исследуемых и не был выявлен среди больных I группы. Характерной чертой данного подтипа являлось избирательное отношение к лечению со стремлением пациентов продолжить обучение (вернуться к работе) и сохранить свой преморбидный социальный статус. Это делало больных недостаточно внимательными к ограничениям, накладываемым проявлениями болезни и лечением, приводило к частым нарушениям врачебных рекомендаций и определяло низкий уровень комплаентности. В качестве основных болезненных проявлений эти пациенты предъявляли жалобы на диссомнические и вегето-соматические расстройства, тогда как наиболее яркие психопатологические проявления болезни описывались крайне неохотно и неопределенно.
Избегающий подтип характеризовался склонностью к отрицанию или преуменьшению значения заболевания и его последствий, а также частым нарушениям врачебных рекомендаций, вплоть до отказа от лечения. Указанный подтип отношения к болезни был выявлен во всех трех группах исследуемых, при этом с наибольшей частотой - у больных I группы. Больных отличала тенденция рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний, последствия «нервного срыва», переутомления или случайных колебаний самочувствия, а также построение дальнейших планов без учета особенностей своего состояния, длительности необходимого поддерживающего лечения.
Гипернозогнозический тип отношения к болезни (37,1%, 33 чел.) характеризовался субъективным восприятием болезни несоразмерным объективно наблюдаемым психопатологическим проявлениям, склонностью к пессимистической оценке как своего нынешнего положения, так и дальнейших перспектив даже при объективно удовлетворительных результатах проводимого лечения и благоприятном прогнозе. Данный тип отношения к болезни был диагностирован в большинстве случаев у больных III группы, среди больных I группы встречался в единичных случаях, и редко – во II группе больных. Преобладание гипернозогнозическиого типа в группе больных, перенесших приступ аффективно-бредовой структуры, вероятно, определялось наиболее полным осознанием болезненной природы происходящего исследуемыми этой группы, а также высокой частотой постпсихотических депрессий. Этот тип отношения к болезни объединял следующие подтипы – уязвимый, претенциозный, ипохондрический (18,0%; 14,6%; 4,5% случаев соответственно).
Уязвимый подтип характеризовали склонность больных к переоценке тяжести своего состояния, сверхудрученность болезнью. Критическая оценка перенесенного психотического эпизода у этих больных была достаточно полной и реализовалась преимущественно в тревожных размышлениях о невозможности полного восстановления, высоком риске повторного приступа, а также страхом перед неблагоприятным влиянием лекарств на когнитивные способности, организм в целом. С клинической точки зрения состояние больных определялось активными депрессивными высказываниями, ангедонией, фиксацией на мыслях о безысходности своего положения, бессмысленности лечения, его неизбежных осложнениях, скором ухудшении состояния, часто – с жалобами на выраженную тревогу. У них часто отмечались тягостные ощущения собственной измененности, гиперчувствительность к оценке окружающими факта госпитализации, самостигматизация и стигматизация приемом нейролептиков. Положительная установка на лечение у этих больных сочеталась с сомнениями в правильности проводимого лечения и противоречивым, порой паническим неверием в его эффективность. Для них была характерна сверхзависимость от близких, преувеличенная беспомощность в быту, поиск особой заботы и опеки. Одновременно с этим больные были склонны стесняться своего заболевания, а также обвинять окружающих в своем состоянии, в предвзятом отношении.
Больных с претенциозным подтипом отличали «принятие» болезни и поиск выгоды в связи со своим состоянием. Им были свойственны склонность к драматизации, аггравации болезненных проявлений и дискомфорта, вызванного побочными действиями лекарств, ожидании повышенной опеки со стороны окружающих. Эти пациенты стремились привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, восхищение стойкостью, с которой они переносят тяготы болезни и лечения, а также подчеркнуть исключительность своего состояния, уникальность проявлений болезни.
Наличие сенестопатических или сомато-вегетативных расстройств в клинической картине постприступного периода создавало предпосылки для формирования ипохондрического подтипа гипернозогнозического типа отношения к болезни. Этим больным были свойственны фиксированность на неприятных физических ощущениях с преувеличением их выраженности, вплоть до полной поглощенности ими, постоянный контроль малейших изменений в самочувствии, с ограничением или полным исключением иной, не связанной с ипохондрическими переживаниями деятельности, а также выраженный страх перед побочными действиями лекарств, их негативным влиянием.
Диснозогнозический тип (3,4%) отношения к болезни был выявлен у трех исследуемых III группы. Не отрицая факта наличия у них психического расстройства, эти больные демонстрировали убежденность, что эйфоричный фон настроения в сочетании с идеаторным и двигательным возбуждением и высокой самооценкой - это их естественное, нормальное состояние. Они были склонны расценивать ровный фон настроения как проявление депрессии и приписывали ухудшение состояния лечению, что зачастую приводило к отказу от приема медикаментов.
Проведенное исследование также показало, что у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, субъективное отношение к болезни определяло выбор преимущественно используемых копинг-стратегий. Сознательные усилия больных (копинг-стратегии), направленные на устранение или уменьшение влияния стресса, каковым является госпитализация и осознание наличия психического расстройства, признаны современными авторами фактором, влияющим на дальнейшее течение заболевания, предотвращение рецидивов, уровень социальной и профессиональной адаптации больных.
В ходе проведенного исследования было установлено, что больных, перенесшие первый психотический приступ в юности, характеризуют низкая частота использования адаптивных когнитивных и поведенческих копинг-стратегий, и преобладанием дезадаптивных форм эмоционально-фокусированных копингов. Было установлено, что ни одна из групп больных не продемонстрировала совокупности высоких показателей по трем видам продуктивных копинг-стратегий, что свидетельствовало о дисфункциональном характере используемых стратегий совладания.
Анализ данных, полученных с помощью методики Э. Хайма, показал, что адаптивность в когнитивной сфере (анализ трудностей, поиск путей выхода) была свойственна лишь 17,9% больных. Также было установлено, что крайне редко больными использовались (21,4% наблюдений) адаптивные поведенческие копинг-стратегии (разрешение проблемной ситуации, конструктивное взаимодействие с социальным окружением, активный поиск помощи).
К адаптивным эмоциональным копинг-стратегиям (переживание протеста, возмущения, противостояния болезни и её последствиям, а также уверенности в наличии выхода из сложной ситуации) прибегали 23,6% больных.
Использование неадаптивных когнитивных копинг-стратегий («отрицание», «отвлечение», отказ преодолевать трудности из-за неверия в свои силы, умышленной недооценки неприятностей) было выявлено в 34,9% наблюдений. Неадаптивные стратегии поведенческой сферы (избегание разговоров о неприятных событиях, изоляция, отказ от активных действий, направленных на решение проблем, пассивное сопротивление побуждению к определенным усилиям) отмечались в 41,6% наблюдений. К неадаптивным эмоциональным копинг-стратегиям больные прибегали почти в половине случаев (46,1% наблюдений). Дисфункциональность в этой сфере проявлялась либо чувствами безнадежности, покорности («капитуляция перед трудностями»), либо конфликтностью, раздражением на окружающих, враждебными реакциями и «поиском виноватых».
Использование относительно функциональных когнитивных копинг-стратегий (сопоставление своих трудностей с проблемами других людей, «положительная переоценка») было выявлено почти в половине наблюдений (47,2%). К относительно продуктивным копингам в поведенческой сфере («дистанцирование», временный отход от решения проблем) прибегали 37,0% больных. Среди эмоциональных относительно продуктивных стратегий совладания больными (30,3% наблюдений) демонстрировались «поиск эмоциональной социальной поддержки», «подавление чувств» «самоконтроль».
Проведенное исследование выявило и статистически достоверные отличия (р<0,05) в использовании когнитивных и поведенческих стратегий совладания и различия на уровне тенденции (р>0,05) между выделенными типами отношения к болезни и применением эмоциональных копинг-стратегий.
Было установлено, что больные с нормонозогнозическим типом отношения к болезни демонстрировали адаптационное поведение, близкое по соотношению используемых адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий к показателям, соответствующим возрастным нормам. Они значимо чаще прибегали к продуктивной когнитивной копинг-стратегии «анализ проблемы и поиск пути её решения» (50,0% наблюдений), к поведенческой функциональной стратегий совладания «сотрудничество» (66,7% наблюдений, р<0,05) и, в трети случаев (33,3% наблюдений) адаптивному эмоциональному копингу «оптимизм». Пациенты с данным типом отношения к болезни были более способны контролировать свои чувства и действия, находить поддержку в социальном окружении, их характеризовал высокий уровень чувства ответственности. Иначе говоря, у них выявлялись все составляющие активного проблемно-решающего поведения.
Больными с гипонозогнозическим типом отношения к болезни непродуктивные когнитивные копинг-стратегии («смирение», «растерянность») использовались в трети случаев (31,9% наблюдений). Относительно продуктивные («игнорирование», «сохранение самообладания», «диссимиляция» - почти в половине случаев (48,9% случаев) и продуктивные («проблемный анализ») - лишь в 19,2% наблюдений. Пациенты с данным типом отношения к болезни статистически более часто использовали непродуктивные поведенческие и эмоциональные стратегии совладания (31,9 и 51,0% соответственно, р<0,05). Профиль используемых ими дисфункциональных поведенческих стратегий совладания отличался высокой встречаемостью «активного избегания» (преимущественно в группе больных, перенесших манифестный приступ галлюцинаторно-бредовой структуры и демонстрирующих избегающий подтип гипонозогнозического отношения к болезни) и «отступления» (в группе больных с кататоно-бредовой структурой первого приступа и индифферентным подтипом гипонозогнозического отношения к болезни). Среди относительно функциональных поведенческих копинг-стратегий (36,2% наблюдений) у больных с данным подтипом отношения к болезни наиболее часто выявлялись «компенсация», «отвлечение» и «конструктивная активность». Больные, перенесшие первый приступ аффективно-бредовой структуры с гипо-нозогнозическим типом отношения к болезни также прибегали к таким относительно адаптивным поведенческим копингам, как «обращение» и «альтруизм». Использование адаптивной поведенческой копинг-стратегии «сотрудничество» было установлено лишь в 12,8% случаев.
Среди непродуктивных эмоциональных стратегий совладания у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни преобладали «подавление эмоций» и «агрессивность» (преимущественно у больных с галлюцинаторно-бредовой структурой приступа), а также «покорность» и «самообвинение» (в группе больных, перенесших манифестный кататоно-бредовой приступ). Больные с аффективно-бредовой структурой первого психотического эпизода достаточно часто прибегали к таким дисфункциональным эмоциональным копинг-стратегиям, как «эмоциональная разрядка» и «самообвинение». Среди относительно функциональных эмоциональных копинг-стратегий у больных этой группы наиболее часто встречалось использование «пассивной кооперации» (34,0% наблюдений). Продуктивные эмоциональные стратегии совладания («оптимизм») использовали 23,4 % больных.
Таким образом, адаптационное поведение больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни характеризовалось высокой частотой использования стратегий «бегство-избегание», «дистанцирование», «положительная переоценка» и «конфронтация», низкой частотой использования копинг-стратегий «поиск социальной поддержки» и «принятие ответственности», а также средним показателям в использовании стратегий «планирование решение проблем» и «самоконтроль».
Больные с гипернозогнозическим типом отношения к болезни статистически более часто прибегали непродуктивным когнитивным копинг-стратегиям (42,4% наблюдений, р<0,05) и лишь в 12,1% случаев использовали функциональные стратегии совладания. Искажения когнитивной оценки детерминировали увеличение субъективного значения стрессовых событий («катастрофизация»), а также их интерпретацию больными как неподдающихся влиянию и контролю. Это обуславливало высокую частоту использования дисфункциональных («избегание», «отступление») (33,3% случаев) и относительно продуктивных («компенсация», «отвлечение», «дистанцирование») (36,2% наблюдений) поведенческих копинг стратегий. Обращение к дисфункциональным поведенческим копинг-стратегиям сопровождалось непродуктивными эмоциональными копинг-реакциями (агрессия, самообвинение, безнадежность, отчаяние) и служило фактором дальнейшей социально-психологической дезадаптации. Пациенты с данным типом отношения к болезни значимо чаще использовали неадаптивные эмоциональные копинг-стратегии (в 57,5% наблюдений), реже других больных прибегали к продуктивным эмоциональным стратегиям совладания (лишь в 15,2% случаев, р<0,05) и в 27,3% наблюдений использовали относительно адаптивные эмоциональные копинг стратегии.
Копинг-поведение больных данной группы характеризовали высокая частота использования стратегий «бегство-избегание» и «поиск социальной поддержки», низкие показатели встречаемости копинг-стратегий «положительная переоценка», «планирование решения проблем», «самоконтроль» и «принятие ответственности», а также средняя частота использования стратегии «конфронтация».
У больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни использование продуктивных когнитивных и поведенческих копинг-стратегий не встречалось. Наиболее часто они прибегали к относительно функциональным стратегиям совладания (66,7% наблюдений) и, в трети случаев, к непродуктивным когнитивным и поведенческим копинг-стратегиям (33,3%). Все больные с данным типом отношения использовали адаптивную эмоциональную копинг-стратегию «оптимизм», «положительная переоценка», однако, с учетом отсутствия адекватной оценки сложившейся ситуации, её когнитивного анализа и планирования поведения, направленного на изменение фрустрирующей ситуации, обуславливало дисфункциональность эксплуатации данного копинга. Совладающее поведение больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни также определялось высокой частотой использования стратегий «конфронтация», «дистанцирование» и «бегство-избегание», средними показателями частоты использования стратегии «самоконтроль» и низкой встречаемостью использования стратегий «поиск решения проблем», «поиск социальной поддержки» и «принятие ответственности».
Анализ данных, полученных при проведении исследования с помощью опросника Р. Лазаруса, показал, что больные всех изученных групп в 70,8% случаев использовали «бегство-избегание» в качестве основной стратегии совладания (р>0,05). Это сопровождалось низким уровнем осознания причин стресса и тенденцией к немедленному снятию эмоционального напряжения или реализации его в непосредственном поведении. Длительная эксплуатация данного копинга определяла мотивационную направленность на избегание неудач, пассивный, ригидный, неконструктивный характер действий, направленных на преодоление трудностей. Регулярные копинг-ответы на стресс по типу «бегство-избегание» способствуют развитию психосоциальной дезадаптации или адаптации на более низком функциональном уровне, что является прогностически не благоприятным фактором последующего восстановления.
Расширение репертуара проблемно- и эмоционально-фокусированных копинг-стратегий у больных, оптимизация их стратегий совладания с актуальными трудностями и тревогой, помощь в планировании по совмещению процедур контроля заболевания с повседневной деятельностью, помощь в принятии факта болезни и переосмыслении жизненной ситуации, созданной болезнью, являются важными мишенями психологической работы, а особая актуальность исследования механизмов совладающего со стрессом поведения обусловлена необходимостью проведения целенаправленных психотерапевтических мероприятий. Это позволяет посредством повышения толерантности больных к стрессовым ситуациям снизить частоту последующих обострений.
В ходе проведенного исследования выявлена необходимость адаптации большинства психосоциальных подходов при использовании их в работе с больными юношеского возраста, перенесшими первый психотический приступ. Были выделены следующие основные принципы проведения психосоциального вмешательства у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод: обязательный учет основных психологических особенностей юношеского возраста (низкая директивность вмешательства, предпочтительность групповых форм, анонимность при обсуждении проблем); установление первоочередных задач совместно с врачом-психиатром (повышение комплаентности, устойчивости к стрессу, оживление социальных контактов, совладание с резидуальной симптоматикой, нормализация семейной среды и пр.); проведение предварительного патопсихологического обследования, с определением типа отношения к болезни, профиля ведущих копинг-стратегий, наиболее уязвимых сторон социального функционирования; раннее включение больных в психосоциальную работу (на этапе угасания продуктивной психопатологической симптоматики); соблюдение строгой организационной структуры проводимых занятий.
Психологические особенности данного возрастного периода определяли преимущественное использование групповых форм работы, учитывающие характерные реакции группирования (высокая значимость роли/места в социальной группе, отношения членов группы) и позволяющие использовать особое значение суждений/оценок сверстников для больных юношеского возраста. Существенным отличием работы с исследуемым контингентом больных была низкая директивность воздействий, продиктованная учетом характерных реакций эмансипации (т.е. освобождения от контроля и опеки (родителей, педагогов и т.п.)) и таких возрастных ценностей, как стремление к независимости и самостоятельности. Специфика нейрокогнитивного дефицита на этапе становления ремиссии, выявленная в проведенных ранее исследованиях и опасность сверхстимуляции для данной группы больных определяли необходимость четкой организации терапевтического процесса и ясной, структурированной подачи информации. В соответствии с выявленными особенностями отношения к болезни были определены основные тенденции дифференцированного подхода к выбору тактики психосоциального вмешательства.
В ходе исследования использовались методы, признанные наиболее эффективными при работе с указанным кругом задач, а именно психообразовательное вмешательство, комплаенс-терапия, техники когнитивно-поведенческой терапии.
Основной целью психосоциального вмешательства у больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни было обучение их распознаванию признаков ухудшения состояния (обострения заболевания), побочных эффектов принимаемых лекарств и их отличию от проявлений собственно заболевания, информирование о видах, этапах и сроках лечения, уровне допустимых нагрузок, факторах, способствующих и препятствующих наиболее полному выздоровлению.
Основной задачей начального этапа коррекционного вмешательства у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни было вовлечение их в групповую психосоциальную работу. В терапии юношей с индифферентным подтипом данного вида отношения к заболеванию использовались в первую очередь мотивационные элементы комплаенс-терапии, а также арт-терапевтические техники, облегчающие коммуникацию и способствующие оживлению эмоциональных реакций.
Для больных с избегающим подтипом отношения к болезни наибольшее значение придавалось их участию групповых дискуссиях, способствующему формированию большей степени осознания болезненной природы происходящего с ними посредством пассивного участия больных в обсуждении другими участниками группы психопатологической симптоматики и переживаний, связанных с госпитализацией/ необходимостью лечения, и путем поощрения идентификации с высказываниями других больных, воспроизведения их поведенческих паттернов самопредъявления. Низкая комплаентность пациентов с данным типом отношения к болезни определяла максимальную гибкость в обсуждении и трактовке симптоматики, а также делала необходимым обязательное включение членов семьи в психообразовательную работу.
У больных с прагматическим подтипом наибольшую эффективность показало психообразовательное вмешательство, направленное на коррекцию их отношения к перенесенному состоянию и проводимому лечению, осуществляемое посредством информирования. Его целями также являлись снижение уровня самостигматизации и внутренней конфликтности за счет понимания причин заболевания. Комплаенс-терапия у этих больных проводилась с учетом их стремления сохранения/восстановления социального и профессионального статуса и была акцентирована на дестигматизации лечения, выявлении и коррекции иррациональных установок в отношении терапии, а также информировании и формировании представления о риске преждевременной отмены медикаментозного лечения. Когнитивно-поведенческие техники использовались в терапии этих больных для формирования навыков рационального планирования активности, учитывающего особенности текущего состояния и необходимого лечения, а также обучения маркировке состояний психоэмоционального напряжения, переутомления.
Для больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни наиболее эффективной оказалась когнитивно-поведенческая терапия, проведение которой позволяло развить навыки проблемно-ориентированного поведения, а также когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии самоконтроля и саморегуляции, совладания с тревогой и эмоциональными колебаниями.
У больных с уязвимым подтипом отношения к болезни психообразовательное вмешательство проводилась с акцентом на формировании адекватного эмоционального отношения к болезни, реалистичной оценки причин и прогноза заболевания, уменьшении эмоционального резонанса, вызванного фактом госпитализации, а также коррекции искажений когнитивных схем, интерпретирующих ситуацию как безнадежную и не поддающуюся контролю, формировании понимания больными значимости их собственной активной позиции в отношении лечения. Использование групповых форм работы способствовало дезактуализации значения оценки окружающих и снижению уровня самостигматизации.
У больных с претенциозным подтипом основной мишенью терапии являлось формирование навыков обращения за помощью, конструктивного сотрудничества, совладания с чувствами беспомощности, отчаяния, а также актуализация активной, проблемно-ориентированной личной позиции в отношении лечения.
Психообразовательное вмешательство у больных с ипохондрическим подтипом было направлено на информирование, фокусированное на различении симптомов, побочных эффектов, а также на выявление и коррекцию иррациональных установок в отношении течения заболевания, проводимого лечения. Когнитивно-поведенческая терапия использовалась для обучения техникам саморегуляции, снижения фиксации на контроле минимальных изменений самочувствия.
Для больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни основными мишенями комплаенс-терапии и психообразовательного вмешательства были информирование, формирование навыка распознавания симптомов психических расстройств, а также коррекция когнитивных искажений относительно своего состояния и лечения, в том числе посредством участия в групповых дискуссиях, идентификации с другими участниками группы.
Таким образом, проведенное исследование показало высокую частоту встречаемости неадекватного субъективного восприятия имеющегося заболевания больными, перенесшими первый психотический эпизод в юношеском возрасте. В ходе исследования была разработана оригинальная типология типов субъективного отношения к болезни и установлена наибольшая встречаемость у изученных пациентов вариантов гипонозогнозического типа отношения к болезни. Это определяло, как низкий уровень комплаентности этих больных, так и преимущественное использование ими дисфункциональных стратегий совладания. Наиболее часто пациенты всех изученных групп прибегали к эксплуатации копинга «бегство-избегание», обращаясь к нему как к основной стратегии совладания. Также в ходе изучения особенностей отношения к болезни и копинг-поведения данной группы больных была установлена необходимость дифференцированного, учитывающего выявленные особенности, подхода к выбору стратегий психосоциального вмешательства, а также модификации используемых методик для потребностей этого возрастного контингента больных; были разработаны рекомендации по оптимальному объему, характеру и последовательности использования отдельных модулей психосоциального лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты диссертационного исследования по теме «Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза» позволили сформулировать следующие выводы:
1. Формирование отношения к болезни у изученных больных имеет как общие возрастные черты, обусловленные психологическими особенностями пубертатной фазы созревания, так и особенности, вызванные эндогенным процессом. Анализ полученных данных выявил низкую способность к адекватному субъективному восприятию перенесенного приступа, а также склонность больных с большей критичностью относиться к когнитивно-мнестическим нарушениям и аффективным расстройствам, чем к продуктивной психопатологической симптоматике.
2. При типологической дифференциации отношения к болезни было выделено четыре основных типа: (нормонозогнозический (6,7%), гипонозогнозический (52,8%), гипернозогнозический (37,1%) и диснозогнозический (3,4%)).
2.1. Нормонозогнозический тип, характеризующийся достаточно полным осознанием исследуемыми болезненности своего состояния, необходимости проводимого лечения и его сроков, а также субъективной картиной болезни, соответствующей объективной клинической оценке состояния больного.
2.2. Гипонозогнозический тип, характеризующейся недооценкой тяжести своего состояния, важности проводимого лечения и возможных последствий заболевания. В связи с неоднородностью вариантов субъективного отношения к болезни данный тип был подразделен на 3 подтипа: индифферентный, прагматичный и отрицающий.
2.3. Гипернозогнозический тип, характеризующийся преувеличенным субъективным восприятием болезни, несоразмерным объективно наблюдаемым психопатологическим проявлениям. Данный тип включал следующие подтипы: уязвимый, претенциозный и ипохондрический.
2.4. Диснозогнозический тип характеризовался искаженной атрибуцией психопатологической симптоматики нормальному состоянию.
3. Изучение профиля копинг-стратегий показало низкую частоту использования функциональных копингов — как поведенческих (16,8%), так когнитивных (9,1%) и эмоциональных (19,5%), преобладание стратегии «Избегание», высокую частоту регресса к более ранним формам копинг-поведения и искажений в становлении адекватных возрастных копинг-механизмов. Установлено, что их также отличали существенные затруднения в процессе когнитивного анализа ситуации, детерминирующие узость спектра вариантов реагирования, низкую активность паттернов проблемно-решающего поведения и негибкий, ригидный характер их использования.
3.1. При нормонозогнозическом типе отношения к болезни больные демонстрировали адаптационное поведение, близкое по соотношению используемых адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий к показателям, соответствующим возрастным нормам. У них выявлялись все составляющие активного проблемно-решающего поведения. Они значимо чаще прибегали к функциональным копинг-стратегиям: - когнитивной - «Планирование решения проблемы» (50,0% наблюдений), поведенческой - «Сотрудничество» (66,7% наблюдений) и эмоциональной - «Оптимизм» (33,3% наблюдений) функциональных же эмоциональных копингов «оптимизм». Данные больные были в большей мере способны к самоконтролю, характеризовались более высоким уровнем чувства ответственности.
3.2. При гипонозогнозическом типе отношения к болезни больными чаще использовались дисфункциональные копинг-стратегии: когнитивные («Смирение», «Растерянность») - в трети случаев (31,9% наблюдений), поведенческие («Активное избегание», «Отступление» в половине случаев (51,0% наблюдений) и эмоциональные («Подавление эмоций», «Агрессивность», «Покорность») - в 42,6% случаев.
3.3. Больные с гипернозогнозическим типом отношения к болезни также статистически более часто прибегали к дисфункциональным копинг-стратегиям: когнитивным («Избегание») – в 42,4 % наблюдений, поведенческих («Отступление») и эмоциональных (агрессия, самообвинение, безнадежность и отчаяние - %).
3.4. При диснозогнозическом типе отношения к болезни использование функциональных когнитивных и поведенческих копинг-стратегий не встречалось. В трети случаев больные прибегали к дисфункциональным когнитивным и поведенческим копинг-стратегиям (33,3%) и в 100% - к функциональной эмоциональной копинг-стратегии «Оптимизм», однако, отсутствие адекватной оценки сложившейся ситуации, делало эксплуатацию данного копинга непродуктивным.
4. Исследование показало, что встречаемость выделенных типов отношения к болезни и используемых копинг-стратегий статистически достоверно (р<0,05) коррелирует с психопатологической структурой приступа.
4.1. Больные с кататоно-бредовой структурой первого приступа наиболее часто демонстрировали гипонозогнозический тип отношения к болезни (70% случаев), преимущественно избегающий и индифферентный его подтипы (40,0 и 30,0% соответственно). Данную группу больных отличали высокая частота встречаемости стратегии «Избегание» и низкая – «Планирования решения проблем».
4.2. Более чем у половины (57,6%) больных с галлюцинаторно-бредовой структурой первого приступа был выявлен гипонозогнозический тип отношения к болезни; с наибольшей частотой (42,4%) встречался его прагматический подтип. Среди больных этой группы с достаточной частотой (21,2%) встречался также претенциозный подтип гипернозогнозического отношения к болезни. Копинг-поведение данных больных характеризовалось высокой частотой использования стратегий «Избегания» и «Самоконтроль», а также редким обращением к стратегии «Поиск социальной поддержки».
4.3. У юношей, перенесших первый приступ аффективно-бредовой структуры, чаще выявлялись избегающий подтип гипонозогнозического типа отношения к болезни и уязвимый подтип гипернозогнозического типа отношения к болезни (23,9 и 21,7%, соответственно). Эти больные демонстрировали в качестве наиболее часто используемых стратегий «Избегание» и «Поиск социальной поддержки», реже всего они прибегали к стратегии «Поиск решения проблем».
5. Проведенное исследование показало обоснованность следующих пяти принципов проведения психосоциального вмешательства у изученных больных: учет основных психологических особенностей юношеского возраста; раннее включение больных в психотерапевтическую работу – на этапе угасания продуктивной психопатологической симптоматики; установление первоочередных задач совместно с врачом-психиатром; обязательное предварительное патопсихологическое обследование, для определение типа отношения к болезни, профиля ведущих копинг-стратегий, наиболее уязвимых сторон социального функционирования.
5.5. Соблюдение строгой организационной структуры проведения психотерапевтических мероприятий, ясная, дозированная подача информации, защита от сверхстимуляции.
6. Психосоциальное вмешательство характеризовалось определенной этапностью (диагностика и включение больных в психотерапевтическую работу, модуль психообразовательных занятий, модуль проблемно-ориентированной работы) и различалось в зависимости от отношения к заболеванию.
6.1. При нормонозогнозическом типе было рекомендовано показано проведение психообразовательных занятий в наиболее полном объеме с быстрым вовлечением больных в тренинг проблемно-решающего поведения.
6.2. При гипонозогнозическом типе - участие в групповой арт-терапевтической работе, тренингах использования проблемно-ориентированного поведения с привлечением психообразовательных методик на отдаленных этапах вмешательства.
6.3. При гипернозогнозическом типе - на этапе включения в работу наиболее широко использовались техники когнитивно-поведенческой терапии, фокусированной на освоении навыков саморегуляции и самоконтроля, с дальнейшим подключением модулей арт-терапевтической, поддерживающей групповой и психообразовательной работы.
6.4. При диснозогнозическом типе - включение в групповую арт-терапевтическую работу, затем - тренинги навыков проблемно-решающего поведения, психообразовательное вмешательство использовалось ограниченно, преимущественно в индивидуальной форме работы.
Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы:
1. Результаты проведенного исследования позволяют выявить группы риска больных с тенденцией к формированию недостаточной комплаентности и развитию постприступных осложнений психо-социального характера.
2. Использование разработанной в ходе диссертационной работы типологии субъективного отношения к болезни обеспечивает возможность дифференцированного подхода к назначению методов психосоциального лечения у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ на этапе становления ремиссии.
3. Учет выявленных особенностей и рекомендаций при проведении психосоциального вмешательства способствует наибольшей его результативности и более эффективному использованию медицинских ресурсов.
4. Полученные результаты могут быть использованы при подготовке врачей психиатров, психотерапевтов и медицинских (клинических) психологов.
Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в проведении катамнестического исследования, направленного на определение результативности использования разработанных рекомендаций, а также составление программ-алгоритмов психосоциальной работы с изученным контингентом больных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Маричева, М.А. Особенности психотерапевтической работы с юношами, перенесшими первый эндогенный психотический приступ [Текст] / В.Г. Каледа, М.А. Маричева // Социальные преобразования и психическое здоровье. - М.: ГЕОС, 2006. – С.149-150.
2. Маричева, М.А. Место арт-терапии в реабилитационной работе с пациентами юношеского возраста, перенесшими первый эндогенный психотический приступ / В.Г. Каледа, М.А. Маричева А.Н. Бархатова // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных: Материалы Российской конференции, Москва, 11-13 октября 2006 г. - М.: ИД "Медпрактика-М", 2006. – С.79-80.
3. Маричева, М.А. Психотерапевтическая работа с юношами, перенесшими первый психотический эндогенный приступ, в контексте семейного вмешательства / М.А. Маричева // Юбилейная научная сессия "Психоневрология в современном мире". - СПб: Издательство "Человек и здоровье", 2007. – С. 108-109.
4. Маричева, М.А. Мишени психотерапевтической работы с больными юношеского возраста, перенесшими первый эндогенный психотический приступ / М.А. Маричева // Сборник статей Всероссийской школы молодых учёных в области психического здоровья, Суздаль З0 сентября - 3 октября 2009 г. - М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2009. – С.137-141.
5. Маричева, М.А. Отношение к болезни и копинг-стратегии у юношей с первым приступом эндогенного психоза / М. А. Маричева // Психиатрия. – 2010. – №5. – С.37-39.
6. Маричева, М.А. К вопросу о выборе мишеней для психотерапевтической работы с юношами, перенесшими первый приступ ЮЭПП / М.А. Маричева, А.Н. Бархатова, В.Г. Каледа // Сборник материалов общероссийской конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным» в рамках IV Национального конгресса по социальной и клинической психиатрии «Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты)», 13 декабря 2011, Москва. – 2011. – С.37-38.
7. Маричева, М.А. Особенности копинг-стратегий у юношей, перенесших первый психотический приступ / М.А. Маричева // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2012. – Том 14. – № 6. – С.55-61.
8. Маричева, М.А Субъективное отношение к болезни и психотерапевтические стратегии при первом психотическом приступе у юношей / В.Г. Каледа, М.А. Маричева, А.Н. Бархатова, У.О. Попович // Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. – 2013. – Т.11З. – №10. – С.23-28.