Омельченко Мария Анатольевна
«Юношеский эндогенный психоз с маниакально-бредовой структурой первого приступа (психопатологические, патогенетические и прогностические аспекты)»
14.01.06 – «Психиатрия»
Медицинские Науки
Д 001.028.01
Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Тел.: 8-499-725-10-06
e-mail: dissovet@psychiatry.ru
Дата защиты диссертации – 24 октября 2011 г.
Дата размещения на официальном сайте НЦПЗ РАМН – 14 сентября 2011 г.
На правах рукописи
Омельченко
Мария Анатольевна
ЮНОШЕСКИЙ ЭНДОГЕННЫЙ ПСИХОЗ С МАНИАКАЛЬНО-БРЕДОВОЙ СТРУКТУРОЙ ПЕРВОГО ПРИСТУПА
(психопатологические, патогенетические и прогностические аспекты)
14.01.06. - Психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Каледа Василий Глебович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Мазаева Наталия Александровна
доктор медицинских наук,
профессор Морозов Петр Викторович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Защита состоится 24 октября 2011 года в 12 часов
на заседании Диссертационного совета Д 001.028.01
в Учреждении Российской академии медицинских наук
Научный центр психического здоровья РАМН
по адресу: 115522, г.Москва, Каширское шоссе, 34
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Учреждения Российской академии медицинских наук
Научный центр психического здоровья РАМН
Автореферат разослан сентября 2011 года
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования Актуальность изучения эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, определяется как высокой встречаемостью первых психотических эпизодов в указанный возрастной период [Kessler R. et al., 2007; Hare E., et al., 2010], так и особой значимостью так называемых ранних периодов заболевания для его дальнейшего течения [Niendam T. еt al., 2009; Gomez-de-Regil L. еt al., 2010]. Так, по современным данным средний возраст больных к моменту манифестации шизофрении составляет 23,2 года, шизоаффективного психоза – 20,5 лет, а биполярного аффективного расстройства – 21,4 года [Öngür D., Lin L., 2009]. При этом если доля аффективно-бредовых состояний среди всех первых психотических эпизодов составляет 36,6% случаев [Baldwin P. еt al., 2005], то у больных юношеского возраста она достигает 41,4% [Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г. и др., 2008]. По данным ряда исследователей на долю маниакально-бредовых состояний приходится 26% от общего числа первых психотических приступов [Lish J. еt al., 1994; Perlis R., Miyahara S., 2004].
Особенно важным в настоящее время является изучение вопросов нозологической оценки манифестных маниакально-бредовых приступов, что обусловлено противоречивостью диагностических критериев в существующих международных классификациях [МКБ-10, 1994; DSM-IV-TR, 2000]. Данная проблема является особо актуальной для больных юношеского возраста, у которых трудности дифференциально-диагностической оценки усугубляются патопластическим влиянием возрастного фактора на психопатологическую картину первого приступа, проявляющегося в первую очередь высокой представленностью психотической симптоматики в структуре маниакальных эпизодов [Wagner K., Kowatch R., 2001; Carlson G. еt al., 2002; Tohen M. еt al., 2003; Lemos-Giráldez S. еt al., 2009]. Это обосновывает необходимость разработки четких критериев установления нозологической принадлежности первых маниакально-бредовых приступов эндогенного психоза юношеского возраста.
Также актуальна в настоящее время проблема назначения адекватной психофармакотерапии на ранних этапах эндогенных психозов [Singh S., Merino C., 2008; Liu C., Sheu Y., 2010; Keshavan M. еt al., 2010]. По мнению ряда исследователей, несвоевременная их диагностика и, следовательно, позднее назначение лечения обусловливает снижение социально-трудовой адаптации больных, а также более выраженные негативные расстройства и когнитивные нарушения на отдаленных этапах заболевания [Bottlender R. еt al., 2005; Harris M. еt al., 2005; Rund B. еt al., 2007; Melle I., Larsen T. еt al., 2008]. При этом до настоящего времени не разработан алгоритм терапевтической тактики у больных с первым маниакально-бредовым приступом юношеского эндогенного психоза с учетом возрастного фактора.
Таким образом, недостаточно изученные этиопатогенетические и психопатологические особенности первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза, сопутствующие им когнитивные нарушения, определяющие патопсихологические и нейрофизиологические аномалии, а также нечеткие критерии их дифференциальной диагностики и отсутствие специальных подходов к терапии таких больных с учетом возрастного фактора обосновали необходимость проведения специального комплексного исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы является выявление клинико-психопатологических особенностей первых маниакально-бредовых приступов юношеских эндогенных психозов с выделением их типологических разновидностей.
Непосредственными задачами исследования явились:
1. Разработка клинической типологии первых приступов маниакально-бредовой структуры, имеющей прогностическую значимость в отношении дальнейшего течения эндогенного психоза с началом в юношеском возрасте.
2. Выявление особенностей когнитивных нарушений у больных в зависимости от типа первого приступа.
3. Установление особенностей формирования первых маниакально-бредовых приступов, основных закономерностей дальнейшего течения эндогенного психоза и исходов заболевания в зависимости от типа первого приступа.
4. Определение прогностической значимости отдельных клинических и клинико-патогенетических параметров первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза.
5. Установление критериев нозологического разграничения юношеских эндогенных психозов, манифестирующих маниакально-бредовым приступом, на основе их сравнительного дифференциально-диагностического изучения.
6. Уточнение клинических подходов к выбору методов терапии и профилактики рецидивов у больных с первыми маниакально-бредовыми приступами и оценка влияния длительной поддерживающей терапии на активность эндогенного процесса.
Материал и методы исследования Настоящая работа выполнена как часть многолетнего исследования первых приступов юношеских эндогенных психозов в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель – проф. М.Я.Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра психического здоровья РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.С.Тиганов).
Всего в рамках проведенного исследования было обследовано 123 больных мужского пола (для исключения гендерных различий) с эндогенным психозом, госпитализированных с первым приступом маниакально-бредовой структуры в юношеском возрасте (16-25 лет) в клинику НЦПЗ РАМН (ВНЦПЗ АМН СССР). Все обследованные больные составили две группы: клиническую (63 больных, поступивших в период с 2003 по 2010 гг.) и катамнестическую (60 больных, госпитализированных в 1991-2000 годах и согласившихся на проведение катамнестического обследования).
Выборка больных формировалась в соответствие со следующими критериями включения: манифестация эндогенного психоза в юношеском возрасте (16-25 лет); маниакально-бредовая структура первого приступа; начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста (12-25 лет); длительность наблюдения для больных катамнестической группы не менее 10 лет; отсутствие выраженной негативной симптоматики на доманифестных этапах заболевания; отсутствие сопутствующей психической, соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.
Для решения поставленных задач использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометри-ческий (с применением шкал Premorbid Adjustment Scale (PAS), Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Young Mania Rating Scale (YMRS), The Scale for Assessment of Thought, Language, and Communication (TLC) и Personal and Social Performance scale (PSP)) методы, а также в сотрудничестве с соответствующими отделами и лабораториями НЦПЗ РАМН – экспериментально-психологический и нейрофизиологический. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 для WINDOWS (StatSoft, USA).
Научная новизна исследования В процессе проведенной работы с учетом патогенетического и патопластического влияния возрастного фактора получены новые данные о психопатологических особенностях первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза, установлена их клиническая неоднородность. Разработана клиническая типология первых приступов на основании особенностей соотношения бредовых и маниакальных расстройств с учетом динамики их развития. Установлена высокая прогностическая значимость выделенных психопатологических типов первых приступов для дальнейшего течения заболевания. Определена корреляция ряда психопатологических и патогенетических параметров доманифестных этапов заболевания со степенью прогредиентности эндогенного процесса и уровнем исхода. Показана взаимосвязь особенностей преморбидного склада личности, патологической симптоматики возрастных кризов, длительности и структуры инициального этапа с типами первых маниакально-бредовых приступов. Установлены особенности когнитивных нарушений в зависимости от типа первого приступа.
Практическая значимость исследования Впервые была решена задача детального комплексного анализа первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза на основе клинико-психопатологического и клинико-катамнестического исследования с учетом дополнительных психометрических, патопсихологических и нейрофизиологических параметров. Данные, полученные в результате настоящей работы, способствуют проведению своевременной дифференциально-диагностической оценки юношеских эндогенных психозов на этапе первого приступа. Установленные психопатологические особенности манифестных маниакально-бредовых приступов, а также когнитивные аномалии, развивающиеся у больных на этом этапе заболевания, имеют корреляцию с дальнейшим течением и исходом юношеского эндогенного психоза. С учетом этих параметров становится возможной разработка индивидуальных терапевтических мероприятий, позволяющих не только эффективно купировать симптоматику острого периода, снизить степень выраженности когнитивных и негативных расстройств, уменьшить количество и тяжесть последующих рецидивов, но и улучшить социально-трудовое функционирование. Важность длительной противорецидивной терапии подтверждается достоверным усилением активности эндогенного процесса на отдаленных этапах заболевания, что приводит к необходимости применения комплексного подхода к ведению больных с ориентацией их на многолетний прием психофармакологических средств.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования применялись в практической работе психоневрологических диспансеров №13 и №18 г. Москвы, Медико- педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра при ПБ №15, а также постоянно действующего семинара «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии» при НЦПЗ РАМН.
Личное участие Автором лично проведено психопатологическое изучение и лечение всех больных, вошедших в клиническую группу, отобраны больные, перенесшие первый маниакально-бредовой приступ в юношеском возрасте в 1991-2000 гг., и проведено их катамнестическое обследование, разработаны анкеты для формализации первичных данных и проведен анализ полученного материала.
Публикации и апробация работы Основные результаты исследования изложены в 15 научных публикациях (в том числе 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ в качестве изданий для публикации диссертационных материалов), список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации представлены на Всероссийской Школе молодых ученых в области психического здоровья (Суздаль, 2009); научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В.Снежневского в НЦПЗ РАМН (Москва, 2010); Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья (Кострома, 2010). Обобщенные данные диссертационной работы представлены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 18 апреля 2011 года.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста (основной текст 165 страниц, указатель литературы 38 страниц, приложение с историями болезни 46 страниц). Работа состоит из введения, 7 глав: обзор литературы; характеристика материалов и методов; разделы, посвященные типологической дифференциации первых маниакально-бредовых приступов, анализу структуры и динамики когнитивных нарушений, закономерностям течения и исходов заболевания, клинико-патогенетическим характеристикам, вопросам прогноза, дифференциально-диагностической оценке и терапии; заключения, выводов, указателя литературы и приложения с клиническими историями болезни. Библиографический указатель содержит 363 наименования (из них 136 отечественных и 227 иностранных). Приведено 28 таблиц, 8 рисунков и 8 клинических историй болезни (4 истории больных из клинической группы и 4 – из катамнестической группы).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Психопатологическая структура первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза отличается значительной гетерогенностью, проявляющейся различиями как аффективной и бредовой симптоматики, так и преимущественных механизмов бредообразования, что послужило основанием для выделения двух их психопатологических типов.
2. Выявленные у больных когнитивные нарушения зависят от типа первого приступа и представлены как расстройствами, относящимися к динамике мышления с ускорением и лабильностью мыслительных процессов, так и отчетливой дезорганизацией в виде искажения функций анализа и обобщения, что нашло подтверждение в особенностях патопсихологического синдрома и изменении нейрофизиологических параметров активности головного мозга.
3. Дальнейшее течение и исход юношеских эндогенных психозов, манифестирующих приступом маниакально-бредовой структуры, различается в зависимости от типа первого приступа.
4. По нозологической принадлежности манифестные маниакально-бредовые приступы эндогенных психозов неоднородны и могут формироваться как при шизофрении и шизоаффективном психозе, так и при биполярном аффективном расстройстве.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При проведении детального анализа клинико-психопатологических характеристик первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза, оценке соотношения аффективной и бредовой составляющих, а также патодинамических особенностей этапов аффективных расстройств, аффективного бреда, полиморфных психотических расстройств и обратного развития приступа, была разработана типология с выделением двух типов: аффект-аффилированного* (I типа) и аффект-диссенсивного** (II типа). В соответствии с преимущественными механизмами бредообразования I тип был представлен приступами с преобладанием бреда восприятия (1 подтип) и наглядно-образного бреда воображения (2 подтип), в то время как в рамках II типа были выделены приступы с преобладанием интеллектуального бреда воображения (3 подтип) и с элементами острого интерпретативного бреда (4 подтип) (рисунок 1).
Рисунок 1 - Типология первых приступов
Первые приступы I типа (аффект-аффилированные) характеризовались выраженным маниакальным аффектом, преобладанием острого чувственного бреда, конгруэнтных, выводимых из аффективного полюса психотических расстройств и наличием отчетливого этапа аффективного бреда. Было выделено два их подтипа.
При первых приступах 1 подтипа с преобладанием бреда восприятия (12 клинических и 11 катамнестических больных) этап аффективных расстройств продолжался в среднем 2,7±1,9 мес. и был представлен в 91,7% случаев выраженной маниакальной симптоматикой, в половине наблюдений носившей характер гебоидной мании с раздражительностью, частыми вспышками агрессии, растормаживанием влечений. На этапе аффективного бреда (1,2±0,9 мес.) развивались конгруэнтные маниакальному аффекту бредовые расстройства с идеями переоценки собственной личности, при этом основная фабула бреда чаще всего относилась к сферам особого социального положения, обогащения. На этапе полиморфных психотических расстройств (1,1±0,5 мес.) к имеющейся психопатологической симптоматике присоединялся бред инсценировки, символизма и особого значения, нередко отмечались иллюзорные обманы, встречались элементы соматопсихической деперсонализации. Этап обратного развития приступа (8,9±2,5 мес.) в 75% случаев характеризовался инверсией полюса аффекта с преимущественным формированием атипичной тоскливо-апатической и астенической депрессии со слабо выраженной витальностью, анергией и вегетативными расстройствами.
При первых приступах 2 подтипа с преобладанием наглядно-образного бреда воображения (15 клинических и 19 катамнестических больных) этап аффективных расстройств (2,8±1,3 мес.) чаще всего был представлен, наряду с гебоидной, непродуктивной манией, отличающейся преобладанием экзальтированности со слабо выраженным двигательным и идеаторным возбуждением. На этапе аффективного бреда (1,2±0,7 мес.) развивались экспансивные бредовые идеи нередко фантастического религиозного содержания с тенденцией к мегаломании. Этап полиморфных психотических расстройств (2,1±0,4 мес.) характеризовался несоответствием между нарастающей психотической симптоматикой и ее внешними проявлениями. На высоте состояния развивались кататонические расстройства, симптомы онейроидного помрачения сознания, встречались отдельные эпизоды идеаторных автоматизмов, иллюзорных, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств. Нередко больные частично амнезировали симптоматику этого этапа. На этапе обратного развития приступа (7,6±2,1 мес.) в 86,7% случаев определялись депрессивные расстройства с тоскливоапатической, апатоадинамической картиной, с когнитивными расстройствами, а также с резидуальной психотической симптоматикой с рудиментарными вспышками тревожного напряжения, растерянности, спонтанных чувственно ярких воспоминаний.
Приступы II типа (аффект-диссенсивные) отличались на фоне ослабления выраженности маниакального аффекта отсутствием в их патодинамической структуре отчетливого этапа аффективного бреда. Здесь одновременно с развитием конгруэнтных аффекту психотических расстройств выявлялись симптомы I ранга по K. Schneider (психический автоматизм, псевдогаллюцинаторные расстройства, бред воздействия). Здесь также были выделены два подтипа.
При первых приступах 3 подтипа с преобладанием интеллектуального бреда воображения (18 клинических и 14 катамнестических больных) этап аффективных расстройств (3,2±1,2 мес.) отличался относительно высокой представленностью психопатологической симптоматики по типу «метафизической интоксикации» как на фоне маниакальных, так и депрессивных нарушений, развивавшихся у 16,7% больных. Этап полиморфных психотических расстройств (4,2±1,6 мес.) отличался острым началом, чаще по типу «озарения» с быстрым нарастанием психотической симптоматики. Основной процесс бредообразования характеризовался активацией процессов спонтанной ассоциации идей и образов, приводящей к болезненному фантазированию на основе активного вымысла [Dupre E., 1925]. На этапе обратного развития приступа (13,4±2,6 мес.) в 83,3% случаев выявлялась депрессивная симптоматика с преобладанием апатоадинамических состояний, а также когнитивных нарушений с отчетливыми признаками интеллектуальной несостоятельности, непереносимостью умственных нагрузок.
При первых приступах 4 подтипа с элементами острого интерпретативного бреда (18 клинических и 16 катамнестических больных) особенностью этапа аффективных расстройств была относительно высокая (27,8% случаев) представленность депрессивного аффекта, который инвертировался на маниакальный при развитии психотической симптоматики. Этап полиморфных психотических расстройств (3,3±1,5 мес.) характеризовался сосуществованием аффективного бреда, бреда значения, инсценировки, символизма и элементов острого интерпретативного бреда. Бредовые убеждения отличались тенденцией к систематизации, монотематичностью, отсутствием выраженной экспансивности. Имели место элементы синдрома Кандинского-Клерамбо. Этап обратного развития приступа (9,1±2,4 мес.) в 77,9% случаев был представлен депрессивной симптоматикой, в ряде случаев на фоне аффективных развивались неврозоподобные расстройства с преобладанием идеаторных навязчивостей абстрактного содержания и фобических нарушений.
Исследование психопатологической структуры первых маниакально-бредовых приступов юношеского эндогенного психоза позволило установить различия в структуре и степени тяжести нарушений мышления. Для определения их особенностей в зависимости от типа первого приступа было проведено психометрическое обследование больных после купирования острой маниакально-бредовой симптоматики (суммарный балл по шкале PANSS 54,5±5,8, по шкале YMRS 12,0±5,5). Полученные результаты нашли подтверждение в дополнительных патопсихологических и нейрофизиологических данных.
В результате психометрического обследования больных по шкале TLC* у большинства из них вне зависимости от полюса аффекта на момент обследования выявлялось повышение вербальной продукции и ускорение ассоциативного процесса. Наряду с такими, характерными для маниакального аффекта, изменениями выявлялись признаки дезорганизации речи. Были обнаружены корреляции выявленных нарушений мыслительной деятельности с типом манифестного приступа. Так, когнитивные нарушения у больных с I типом прежде всего отражали увеличение идеаторной активности без существенных изменений в структуре речи. Таким образом, в отношении таких больных можно было говорить только об общем ускорении, «гиперфункции» идеаторного процесса без какого-либо существенного его искажения [Bozikas V. еt al., 2008]. В то время как у больных со II типом первого приступа расстройства, отражающие общую дезорганизацию когнитивных функций, были высоко достоверно (р<0,001) более выраженными. Только у больных данного типа обнаруживались структурные изменения речи, проявляющиеся в искажении смыслового значения слов, что являлось начальным этапом процесса формирования неологизмов и свидетельствовало о «расщеплении» когнитивных функций, являющихся характерным для больных шизофренического спектра [Cuesta M., Peralta V., 1993; Andreasen N., 1999; Liddle P., Ngan E. еt al., 2002; Levy D., Coleman M. еt al., 2010] (рисунок 2).
Рисунок 2 - Психометрическая оценка когнитивных нарушений по шкале TLC у больных с I и II типами первых маниакально-бредовых приступов
Патопсихологическое обследование* подтвердило полученные данные о большей сохранности когнитивных функций у больных с I типом первого приступа с отсутствием у них резкого снижения уровня обобщения, регуляции в индивидуальной и совместной деятельности и характеристик психической активности. У больных со II типом выявлялось более выраженное снижение уровня мотивации и регуляции, а также более выраженная склонность к использованию символичных опосредующих образов, а также формальность и символичность мышления. При нейрофизиологическом исследовании* когнитивных функций, исходя из психофизиологической интерпретации полученных результатов, также было установлено, что у больных с I типом первого приступа ментальные процессы обеспечения поддержания рабочей памяти, оценки поступающей информации и произведенного действия более сохранны и протекают относительно быстрее, чем у больных со II типом первого приступа.
При сопоставлении с данными проведенных ранее исследований юношеского эндогенного приступообразного психоза в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН, у обследованных нами больных были выявлены отличия в зависимости от типа первого приступа. Так, больные с I типом продемонстрировали более высокие результаты по сравнению с когортой больных с аффективно-бредовой структурой первого приступа [Каледа В.Г., 2010]. В то же время структура когнитивных нарушений у больных со II типом первого приступа в целом отличалась более выраженными искажениями и даже по ряду параметров была сопоставима с характеристиками больных с галлюцинаторно-бредовой структурой первого приступа [Голубев С.А., 2010]. Полученные результаты позволяют предположить различия в закономерностях формирования психопатологической симптоматики первого приступа маниакально-бредовой структуры и подтвердить значимость представленной типологии.
При изучении закономерностей течения юношеского эндогенного психоза с первыми маниакально-бредовыми приступами было установлено, что количество рецидивов за 10 лет катамнестического наблюдения у больных с I типом первого приступа было выше, чем со II типом (6,0±3,1 и 4,7±1,8 соответственно), при этом соотношение аффективных фаз и психотических приступов составило 65,5% и 34,5%, в то время как при II типе чаще развивались повторные психотические приступы (72,3% случаев).
Рисунок 3 - Кластерный анализ уровня социального функционирования, оцененного на момент катамнестического обследования по шкале PSP у больных выделенных типов
Течение заболевания с первым приступом I типа в большинстве случаев определялось благоприятными его разновидностями: одноприступной, регредиентной и по типу «клише» (86,7% наблюдений). При манифестации юношеского эндогенного психоза приступом II типа в половине случаев встречалось прогредиентное течение, в том числе с переходом в хроническое. При оценки качества ремиссии было выявлено, что только у больных с I типом первого приступа определялись интермиссии, у них также чаще развивались ремиссии по типу стенической шизоидизации, в то время как у больных со II типом первого приступа была достоверно (р<0,05) выше доля ремиссий с редукцией энергетического потенциала, а также только у них устанавливались ремиссии с резидуальными продуктивными расстройствами. Более высокие показатели социально-трудовой адаптации на момент катамнеза у больных с I типом первого приступа продемонстрировал и кластерный анализ данных по шкале PSP* (рисунок 3). У таких больных был выявлен лучший уровень как социального функционирования и межперсональных взаимоотношений, так и более сохранная функция самообслуживания по сравнению с больными со II типом.
При сравнении с особенностями течения юношеских эндогенных психозов, выявленных на смешанном контингенте больных с манифестными приступами различной структуры [Кузюкова А.А., 2007], в нашем исследовании была установлена меньшая степень прогредиентности заболевания. Так, было значительно меньше случаев перехода в непрерывное течение (5,0% против 34,0%) при относительно высокой представленности одноприступной (20,0%) и регредиентной (21,7%) разновидностей. Количество случаев с прогредиентным течением и по типу клише (рекуррентное) в целом было сопоставимо с полученными ранее данными (23,3% против 35% и 30,0% против 34% соответственно).
Рисунок 4 - Исход эндогенного психоза, манифестирующего приступом маниакально-бредовой структуры в юношеском возрасте*
При изучении исходов заболевания была установлена более частая встречаемость (68,3%) благоприятных исходов, соответствующих понятиям «выздоровление/восстановление» (recovery) [Коцюбинский А.П. и др., 2006; Гурович И.Я. и др., 2008; Robinson D. et al., 2004; Davidson L. et al., 2008] и «неполное выздоровление» (рисунок 4). Необходимо отметить, что частота «выздоровления» у изученных больных (33,3%) достоверно выше (р<0,05), чем в общей когорте больных с первым психотическим приступом по данным мета-анализов [Menezes N. et al., 2006; Lauronen E. еt al., 2006; Miettunen J. еt al., 2006], где она колеблется от 2 до 27% и составляет в среднем 14,7%, что позволяет предположить благоприятную прогностическую роль маниакально-бредовой симптоматики первого приступа в отношении дальнейшего течения и исходов заболевания.
.jpg)
Рисунок 5 - Оценка уровня преморбидного функционирования больных с применением шкалы PAS
При анализе особенностей доманифестного периода у больных с выделенными типами первых приступов юношеского эндогенного психоза были выявлены отличия. По преморбидному личностному складу среди больных с первым приступом I типа чаще встречались гипертимы, в то время как преморбидная личность больных со II типом в большей степени была представлена сенситивными, стеничными и мозаичными шизоидами. При оценке уровня преморбидного функционирования по шкале PAS* для всех больных было выявлено сохранение хорошего уровня адаптации на протяжении всего доманифестного этапа, даже в возрастной период 16-18 лет, соответствующий времени начала инициального этапа (17,3±2,5 лет), уровень преморбидного функционирования не выходил за пределы пороговых значений. При этом у больных с I типом первого приступа был выявлен лучший уровень социальной адаптации (р<0,05) во все возрастные периоды и лучшее качество жизни по общим характеристикам, чем у больных со II типом (рисунок 5).
Были установлены прогностически значимые параметры для исхода заболевания. К характеристикам, достоверно (р<0,05) коррелирующим с благоприятными исходами эндогенного психоза, относятся острое начало болезни с длительностью инициального этапа до 1 года или его отсутствием, начало болезни в юношеском возрасте, отсутствие патологической симптоматики возрастных кризов, гипертимный склад личностного преморбида и незначительная степень выраженности личностной аномалии. При этом предикторы благоприятного течения и исхода заболевания с большей частотой встречаются у больных с первым приступом I типа.
При установлении нозологической принадлежности первых приступов у изученных больных с юношеским эндогенным психозом была выявлена неоднородность в их диагностической квалификации. Трудности, возникающие при проведении нозологической оценки, были связаны со значительной вариабельностью дифференциально-диагностических подходов к манифестным аффективно-бредовым приступам. Современные исследователи придерживаются подчас противоположных взглядов на эту проблему. Большинство отечественных психиатров проводят дифференциальный диагноз в первую очередь между шизоаффективным психозом и шизофренией, включая ее рекуррентную и приступообразно-прогредиентную форму [Пантелеева Г.П. и др., 1999, 2008; Каледа В.Г., 2010]. Другие исследователи рассматривают маниакально-бредовые состояния в рамках биполярного аффективного психоза, при проведении нозологической оценки уделяя больше внимания факту наличия выраженной аффективной составляющей [Мосолов С.Н. и др., 2008; Краснов В.Н., 2009; Akiskal H. еt al., 2006; Goodwin G., 2007]. В зарубежной психиатрии появляется все больше сторонников дименсиональной концепции заболеваний биполярного спектра [Angst J. еt al., 2004; Marneros A. еt al., 2007; Smith D. еt al., 2008], охватывающей все многообразие эндогенных психозов с выраженной аффективной составляющей, включая шизофрению с эпизодическим течением, шизоаффективное и биполярное аффективное расстройства.
При катамнестическом обследовании больных были уточнены критерии дифференциально-диагностической оценки юношеских эндогенных психозов с первым приступом маниакально-бредовой структуры с учетом патопластического влияния пубертатной фазы. Установлено, что их нозологическую квалификацию наиболее обосновано осуществлять в рамках приступообразно-прогредиентной формы (28,3%), рекуррентной формы (10,0%) шизофрении, шизоаффективного психоза (50,0%) и биполярного аффективного расстройства (11,7%).
При анализе нозологической принадлежности юношеского эндогенного психоза в зависимости от типа первого приступа были выявлены различия. Так, маниакально-бредовые приступы I типа в половине случаев относились к шизоаффективному психозу, а также практически с одинаковой частотой к биполярному аффективному расстройству и рекуррентной форме шизофрении. При этом приступы 1 подтипа чаще развивались в рамках биполярного аффективного расстройства, в то время как рекуррентная форма шизофрении встречалась исключительно у больных со 2 подтипом первого приступа. Юношеский эндогенный психоз с первым маниакально-бредовым приступом II типа как 3, так и 4 подтипов относился в равных долях к шизоаффективному психозу и к приступообразно-прогредиентной форме шизофрении.
Для оценки влияния психофармакологического лечения на активность приступообразования нами проанализирована степень приверженности больных терапии на этапе длительного противорецидивного лечения. Было выявлено, что среднее количество рецидивов у приверженных терапии больных составило 3,1±2,2, в то время как у неприверженных терапии больных эндогенный процесс оказался достоверно (р<0,05) активней – 7,0±2,4 обострения за 10 лет. Таким образом, было установлено, что адекватная поддерживающая психофармакотерапия в 2,7 раз снижает количество рецидивов, развившихся за катамнестический период, что обосновывают необходимость соблюдения принципов оптимальной терапевтической тактики на всех этапах ведения больных с первым маниакально-бредовым приступом юношеского эндогенного психоза.
ВЫВОДЫ
1. Первые маниакально-бредовые приступы юношеского эндогенного психоза характеризуются значительной гетерогенностью клинической структуры, условий манифестации, закономерностей развития и угасания психопатологических феноменов.
1.1. Исходя из соотношения в структуре приступа аффективных и бредовых расстройств, правомочно выделять два типа приступов: аффект-аффилированный (I тип) и аффект-диссенсивный (II тип). I тип приступов характеризуется неразрывной спаянностью аффективных и бредовых расстройств, единым шизоаффективным механизмом развития. При II типе, имеет место двойной - аффективный и перцептивно-бредовой механизм формирования приступа.
1.2. В соответствии с преимущественными механизмами бредо-образования I тип представлен приступами с преобладанием бреда восприятия (1 подтип) и наглядно-образного бреда воображения (2 подтип), II тип - приступами с преобладанием интеллектуального бреда воображения (3 подтип) и с элементами острого интерпретативного бреда (4 подтип).
2. Первый маниакально-бредовой приступ юношеского эндогенного психоза характеризуется выраженными когнитивными нарушениями, которые существенно различаются в зависимости от структуры приступов.
2.1. Выявленные посредством психометрического анализа когнитивные нарушения у больных с аффект-аффилированным типом первого приступа, в целом, отражали присущее мании идеаторное возбуждение с увеличением скорости ассоциаций и вербальной продукции, позволяющее констатировать лишь «гиперфункцию» мыслительного процесса без отчетливых признаков его искажения. В то же время у больных с аффект-диссенсивным типом первого приступа на фоне общего дефицита мыслительной деятельности обнаруживались признаки дезорганизации мышления с «расщеплением» когнитивных функций, элементами паралогии и тенденции к неологизмам, характерными для шизофрении.
2.2. При патопсихологическом обследовании больные с аффект-аффилированным типом первого приступа обнаруживали сохранность прежних интересов и тенденцию к формированию конкретно-ситуационных связей. Больных же с аффект-диссенсивным типом отличало выраженное снижение уровня обобщения, мотивации и регуляции, наряду с частым отсутствием эмоций на внешние стимулы и низкими показателями самостоятельности и ответственности.
2.3. Нейрофизиологический метод подтвердил различия в структуре когнитивных аномалий. У больных с аффект-аффилированным типом первого приступа доминировали нарушения процессов активации при первичной дифференцировке стимулов. При аффект-диссенсивном типе превалировали патологические процессы, ассоциируемые с поздними этапами обработки целевых стимулов, что приводило к более выраженным нарушениям обеспечения поддержания рабочей памяти, оценки поступающей информации и произведенного действия.
3. Данные катамнестического наблюдения больных юношеским эндогенным психозом, манифестирующим приступами маниакально-бредовой структуры, позволяют говорить о наличии отчетливой тенденции (0,05<р<0,1) к ослаблению активности эндогенного процесса спустя 4-5 лет после его манифестации и статистически достоверной (р<0,05) активации на 6 год. Последующие рецидивы преимущественно представлены аффективными фазами и значительно реже психотическими приступами, доминированием благоприятных исходов. При этом в зависимости от типа первого приступа имеются различия в клинических характеристиках больных на момент катамнеза.
3.1. Течение заболевания у больных с аффект-аффилированным типом первых приступов в подавляющем большинстве случаев благоприятно и представлено: одноприступным, регредиентным и по типу «клише». При этом в четверти наблюдений на момент катамнеза состояние расценивалось как интермиссия, негативные расстройства у большинства больных отсутствовали или были слабо выражены, что соотносилось в высоким уровнем социального функционирования.
3.2. При манифестации заболевания аффект-диссенсивным приступом дальнейшее течение эндогенного психоза характеризуется в половине наблюдений как прогредиентное, в том числе с переходом в хроническое. Чаще выявлялись ремиссии низкого качества, негативные изменения личности сопровождались снижением уровня социального функционирования.
4. При построении прогноза юношеского эндогенного психоза с первым маниакально-бредовым приступом установлены следующие корреляции.
4.1. Благоприятным предикторным значением обладают: продолжительность инициального этапа до 1 года или его отсутствие (р<0,05), преобладание в его структуре аффективной симптоматики (р<0,05), истерошизоидный и гипертимный тип преморбидной личности, а также незначительная выраженность конституциональной личностной аномалии (р<0,05).
4.2. К факторам неблагоприятного прогноза относятся: инициальный этап, сопровождающийся формированием негативных расстройств, его продолжительность более 5 лет, а также ранний возраст больных к началу (12-16 лет) и манифестации эндогенного психоза (16-19 лет).
4.3. У больных с аффект-аффилированным типом манифестных приступов чаще выявляются параметры, имеющие благоприятную прогностическую значимость, в то время как клинико-патогенетические характеристики больных с аффект-диссенсивным типом чаще ассоциируются с неблагоприятными исходами.
5. При нозологической оценке эндогенных психозов с первым маниакально-бредовым приступом в юношеском возрасте в половине случаев был диагностирован шизоаффективный психоз, в трети наблюдений – рекуррентная и приступообразно-прогредиентная формы шизофрении, у остальных - биполярное аффективное расстройство. Установлена корреляция между типом первого приступа и его нозологической принадлежностью. В случае манифестации эндогенного психоза приступом аффект-аффилированного типа в подавляющем большинстве случаев речь идет о шизоаффективном психозе или биполярном аффективном расстройстве, в то время как первые аффект-диссенсивные приступы преимущественно наблюдаются в рамках приступообразной шизофрении.
6. Тактика ведения больных с первым маниакально-бредовым приступом юношеского эндогенного психоза требует комплексного дифференцированного подхода. Для его реализации необходимо привлечение наряду с фармакотерапией психотерапевтических и социо-реабилитационных стратегий, направленных не только на эффективное купирование симптоматики острого периода, но и на восстановление социальной и трудовой адаптации, формирование у больного адекватного отношения к заболеванию и выработку установки на необходимость длительного поддерживающего лечения. Высокая приверженность больных противорецидивной терапии достоверно (р<0,05) снижала активность эндогенного процесса, что проявлялось значительным уменьшением количества последующих обострений.
Практические рекомендации
1. Терапию больных с манифестным маниакально-бредовым приступом юношеского эндогенного психоза следует проводить в условиях стационара с установлением особых режимов наблюдения для уменьшения степени угрозы пациента для себя и окружающих.
2. Для определения индивидуального прогноза течения заболевания необходимо учитывать соотношение и степень выраженности маниакальной и бредовой симптоматики в первом приступе.
3. Вспомогательное значение для установления прогноза эндо-генного психоза имеют дополнительные нейрофизиологическое и патопсихологическое обследования, направленные на выявление выраженности и профиля когнитивных нарушений.
4. Необходимо стремиться к комплексному ведению больных с ранним присоединением к медикаментозному лечению реабилитационных психотерапевтических мероприятий с обязательным созданием терапевтического альянса врача и пациента с активным вовлечением близких родственников.
5. Для достижения максимального терапевтического эффекта показано проведение длительного поддерживающего лечения, которое достоверно снижает частоту рецидивирования и уменьшает длительность и тяжесть психопатологической симптоматики последующих обострений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Стрельцова М.А. Современные подходы и принципы терапии шизофрении и шизоаффективного психоза юношеского возраста //Вопросы психического здоровья детей и подростков - 2004. - №2. - С.42-50.
2. Голимбет В.Е., Лебедева И.С., Коровайцева Г.И., Лежейко Т.В., Абрамова Л.И., Стрельцова М.А., Каледа В.Г. Молекулярно-генетический полиморфизм и компонент Р300 слуховых вызванных потенциалов у больных шизофренией и их родственников //Материалы XIV съезда психиатров РФ, Москва, 2005. - С.475.
3. Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Стрельцова М.А. Особенности когнитивных расстройств на этапе становления ремиссии после перенесенного эпизода эндогенного приступообразного психоза в юношеском возрасте //Материалы III Международного конгресса «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально - психологического здоровья», Москва, 2006. - С. 273-274.
4. Стрельцова М.А. Особенности терапии маниакально-бредовых состояний при эндогенных психозах юношеского возраста //Научные материалы II-ого национального конгресса по социальной психиатрии с международным участием «Социальные преобразования и психическое здоровье» - Москва, 2006. - С. 157.
5. Стрельцова М.А. Основные подходы к типологии манифестных маниакально-бредовых состояний при эндогенных психозах юношеского возраста //Материалы научно-практической конференции ЮФО «Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии» - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 263-266.
6. Lebedeva I., Kaleda V., Barkhatova A., Straltsova M. On the perspectives of neurophysiological “cognitive” index (P300) in schizophrenia //Abstracts of the 13th Biennial Winter Workshop on schizophrenia research, Davos. – 04-10 February 2006 //Schizophrenia Res. - 2006. - V.81. - Suppl.1. - Р.171.
7. Омельченко М.А. Особенности динамики аффекта при эндогенных манифестных маниакально-бредовых приступах юношеского возраста //Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире» - СПб: Издательство "Человек и здоровье", 2007. - С.113.
8. Lebedeva I., V. Kaleda, Barkhatova A., Omelchenko M., Golubev S. Neurophysiological profile (EEG, auditory ERP) in the first episode young male patients //Schizophrenia Research. - 2008. - V. 98. - Suppl. 1. - P. 61-62.
9. Лебедева И.С., Каледа В.Г., Абрамова Л.И., Бархатова А.Н., Омельченко М.А. Нейрофизиологические аномалии в парадигме Р300 как эндофенотипы шизофрении //Журн. неврол. и психиат. им С.С.Корсакова - 2008. - № 1. - С.61-70.
10. Лебедева И.С., Каледа В.Г., Омельченко М.А. Особенности нейрофизиологических характеристик когнитивных процессов у больных юношеского возраста с манифестным маниакально-бредовым приступом //Психиатрия (научно-практический журнал) - 2008. - № 2. - С.48-54.
11. Каледа В.Г., Лебедева И.С., Бархатова А.Н., Омельченко М.А., Голубев С.А., Сидорова М.А. Динамика когнитивных аномалий у больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза //Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. - 2008.- №11. - С. 21-27.
12. Омельченко М.А. Особенности мышления у больных с первым приступом маниакально-бредовой структуры эндогенного психоза юношеского возраста (результаты изучения с применением шкалы TLC) //Сборник статей Всероссийской Школы молодых ученых в области психического здоровья, Суздаль, 2009. - С. 185-189.
13. Лебедева И.С., Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Торочешникова Т.В., Голубев С.А., Омельченко М.А., Митрофанов А.А. К вопросу о применении нейрофизиологических маркеров (данные ЭЭГ, слуховых ВП) при юношеской приступообразной шизофрении //Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» - Москва, 2009. - С. 384.
14. Омельченко М.А. Основные закономерности течения и исходов юношеских эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих приступом маниакально-бредовой структуры //Избранные материалы Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья, Кострома, 2010. - С. 87-94.
15. Омельченко М.А. Первые приступы маниакально-бредовой структуры юношеского эндогенного психоза //Психиатрия (научно-практический журнал). - 2010. - № 5. - С.5-16.