«Депрессивно-параноидные состояния при шизофрении (клинико-психопатологическая дифференциация, вопросы прогноза и лечения)»

14.00.18

Медицинские науки

Д 001.028.01

Научный центр психического здоровья РАМН

115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

Тел: 117-70-65

E-mail: dissovet@psychiatry.ru

Предполагаемая дата защиты диссертации – 19 февраля 2007 г.

 

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы. Депрессивно-параноидный психоз, впервые описанный еще E. Kraepelin (1899) как «депрессивно-бредовое помешательство», в общенозологическом аспекте до последнего времени различными психиатрическими школами трактуется в самом широком диапазоне – от варианта «единого эндогенного психоза» до самостоятельной нозологической формы. Одними исследователями депрессивно-параноидная шизофрения выделялась в качестве самостоятельной формы этого заболевания (Балашова Л.Н., 1965, Соколова Б.В., 1970, Дзивалдовский С.А., 1972, Мурталибов Ш.А., 1976, Аскаров А.А., 1977), другие относили этот вариант болезни к циркулярной шизофрении (Зелева М.С., 1964, Шаманина В.М., 1966), третьи считали его этапом в развитии аффективно-онейроидного приступа (Пападопулос Т.Ф., 1975). Ряд исследователей относили его к сложным структурным симптомокомплексам с глубокой динамической взаимосвязью аффективных и параноидных расстройств и обязательными признаками бредового нарушения сознания (Шаманина В.М., 1966, Шахматова-Павлова И.В., 1966, Пападопулос Т.Ф., 1975, Пападопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В., 1983), другие считали, что он представляет собой не более чем простое сосуществование депрессивных и параноидных симптомов (Улезко А.В., 1973, Алхимова Л.Н., 1978, Пчелина А.Л., 1980), третьи подчеркивали, что для таких синдромов наиболее характерно преобладание бредовой и галлюцинаторной симптоматики над депрессивной (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1988). Противоречивость полученных данных и неоднозначность самого понятия «депрессивно-параноидный» свидетельствуют о недостаточной разработанности этой проблемы клинической психиатрии.

В последние десятилетия депрессивно-параноидные состояния чаще всего рассматривались как один из предпочтительных синдромов рекуррентной (периодической) шизофрении наряду с онейроидной кататонией и циркулярными аффективными синдромами (Шаманина В.М., 1966, Соколова Б.В., 1970), а их прогностическое значение в целом традиционно определялось как достаточно благоприятное.

Однако предпринятые попытки дифференциации депрессивно-параноидных состояний (Шахматова-Павлова И.В., 1966, Пападопулос Т.Ф., 1975, Саки С., 1981) позволили говорить о возможности их развития и при более прогредиентном течении болезни. Отсутствие адекватной типологии депрессивно-параноидных состояний и малоизученность  механизмов их формирования затрудняли оценку их места в динамике и исходе болезни в целом, нивелировали различия в их прогностической оценке и дифференцированном подходе к выбору адекватного лечения. Все эти аспекты проблемы депрессивно-параноидных состояний при шизофрении нуждались в дальнейшей разработке, что и определило актуальность настоящего исследования. Актуальность и практическая значимость изучения депрессивно-параноидного синдрома, помимо указанных теоретических аспектов, определялась его значительным удельным весом среди манифестных синдромов приступообразной шизофрении (Жариков Н.М., 1972), высоким суицидальным риском в соответствующих группах больных (Kraepelin E., 1913, Peters U.H., 1971, Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998, Смулевич А.Б., 2003) и необходимостью выработки наиболее эффективной стратегии психофармакотерапии.

Цель и задачи исследования. Целью работы являлась клинико-психопатологическая дифференциация депрессивно-параноидных состояний при шизофрении для усовершенствования критериев их диагностики, прогноза и обоснования оптимальных терапевтических подходов. Исходя из поставленной цели, последовательно решались следующие задачи:

1.                  Разработать типологию депрессивно-параноидных состояний при шизофрении на основании изучения их феноменологических и психопатологических проявлений и их динамики.

2.                  Определить клинические особенности шизофрении, манифестирующей депрессивно-параноидными состояниями, и уточнить клинические условия развития депрессивно-параноидных психозов при разных типологических вариантах.

3.                  Определить прогностическое значение типологических вариантов депрессивно-параноидных состояний и их место в систематике форм шизофрении с учетом клинических и патопсихологических показателей.

4.                  Обосновать оптимальные дифференцированные терапевтические подходы к лечению разных типов депрессивно-параноидных состояний при шизофрении.

Научная новизна. В работе впервые на репрезентативном материале представлен анализ психопатологической структуры депрессивно-параноидных состояний при шизофрении и определены основные составляющие этого симптомокомплекса. Впервые определен наиболее клинически и прогностически адекватный принцип психопатологической дифференциации депрессивно-параноидных состояний и разработана типология депрессивно-параноидных состояний, формирующихся при шизофрении.

На основе анализа особенностей бредообразования в картине острого чувственного бреда (острого параноида) как основной составляющей структуры изучаемого синдрома выделено четыре типа депрессивно-параноидных состояний – с доминированием бреда восприятия (I тип); с развитием наглядно-образного бреда воображения (II тип); с симптомами интерпретативного бреда в картине бреда восприятия (III тип); со смешанным бредообразованием и с усложнением бредовых расстройств полиморфными психопатологическими расстройствами (IV тип).

Впервые представлена комплексная клиническая и нозологическая оценка депрессивно-параноидных состояний с привлечением результатов патопсихологического обследования, на основании детального сопоставления которых с данными клинического и клинико-катамнестического обследования больных подтверждены различия в их нозологической природе, прогностическом значении и исходах.

Впервые проведен анализ качества ремиссий после депрессивно-параноидных состояний на основании комплексной оценки степени негативных изменений, уровня социально-трудовой адаптации больных и особенностей патопсихологического синдрома, отражающих уровень специфических для шизофрении личностных изменений и коррелирующих с клиническими данными.

Практическая значимость работы. Полученные в исследовании результаты способствуют решению важных диагностических задач, возникающих при клинической квалификации и прогностической оценке депрессивно-параноидных состояний у больных шизофренией. Разработанная оригинальная клиническая типология депрессивно-параноидных состояний может способствовать более дифференцированной и адекватной прогнозу диагностике статуса больных и описанных психозов в целом. Определено диагностическое и прогностическое значение таких параметров, как механизмы бредообразования в структуре острого чувственного бреда как основного компонента депрессивно-параноидного симптомокомплекса при шизофрении. Представленная типология депрессивно-параноидных состояний позволяет прогнозировать форму течения заболевания и его отдаленные эффекты, обоснованно предсказывать качество последующих ремиссий и решать вопросы социально-трудового прогноза. На основе предложенных диагностических и прогностических параметров в работе сформулированы конкретные рекомендации по оценке и прогнозу степени снижения трудоспособности больных и выбору клинически адекватных методов лечения при разных типах депрессивно-параноидных состояний при шизофрении.

Результаты исследования внедрены в практику врачей психоневрологического диспансера №13 г. Москвы, психоневрологического диспансера №21 г. Москвы и психиатрической службы ФГУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ.

Апробация и публикация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены на конференции молодых ученых НЦПЗ РАМН (Москва, июнь 2006 г.) и на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (Москва, сентябрь 2006 г.). По материалам диссертации опубликовано 2 научные работы, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на … страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; методы исследования и общая характеристика материала; типологическая дифференциация депрессивно-параноидных состояний при шизофрении; клинические особенности заболеваний, манифестирующих депрессивно-параноидными состояниями; диагностические и прогностические параметры депрессивно-параноидных состояний при шизофрении, вопросы патогенеза и лечения), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит … наименований (из них отечественных …, иностранных …). Диссертация проиллюстрирована … таблицами и 4 клиническими наблюдениями (в Приложении).

Материалы и методы исследования. Исследование выполнено в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.П. Пантелеева) НЦПЗ РАМН (директор – академик РАМН, профессор А.С. Тиганов) в течение 2003-2006 гг.

Материал настоящего исследования составили данные выборочного обследования 56 больных шизофренией (15 мужчин и 41 женщина), у которых в динамике заболевания имели место депрессивно-параноидные состояния. В исследование включались пациенты с обязательным наличием в картине депрессивно-параноидного состояния трех его составляющих – депрессивного циркулярного аффекта, острого чувственного бреда по типу острого параноида и депрессивного содержания (полного или частичного) бредовых расстройств.

В процессе выполнения работы 29 пациентов (51,8%) были обследованы непосредственно в период их пребывания в стационаре клиники НЦПЗ РАМН по поводу депрессивно-параноидного состояния (эти больные были прослежены катамнестически в пределах периода выполнения работы – до 3 лет); 27 пациентов (48,2%) были обследованы ретроспективно с использованием данных архивных клинических историй болезни пациентов, ранее лечившихся в указанных отделениях НЦПЗ РАМН, у которых заболевание манифестировало депрессивно-параноидными состояними в период 1993-2002 гг. (длительность их катамнестического наблюдения была до 10-12 лет). Ретроспективное и катамнестическое обследование этих больных проходило с привлечением амбулаторных историй болезни из ПНД, катамнестических сведений со слов больных и их родственников в период непосредственного врачебного обследования этих больных. Часть катамнестических больных (7 человек) в период выполнения исследования стационировались в клинику НЦПЗ РАМН повторно по поводу рецидива заболевания и также наблюдалась непосредственно в период их госпитализации.

В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации были использованы психопатологический, клинический, клинико-катамнестический и клинико-патопсихологи­ческий методы исследования. Достоверность статистических различий полученных данных оценивалась с помощью критерия t Стьюдента, а также с помощью точного метода Фишера, используемого при малом (менее 20) числе наблюдений.

Приведенная в исследовании клинико-психопатологическая дифференциация депрессивно-параноидных состояний при шизофрении выявила не только их формальное психопатологическое сходство, заключающееся в обязательном включении в этот симптомокомплекс аффективных (депрессивных) нарушений, симптомов острого чувственного бреда (острого параноида) и депрессивного содержания бредовых расстройств. Было обнаружено также, что общим для них является определенный стереотип развития синдрома, включающий разные по длительности и по степени выраженности этапы формирования расстройств – чисто аффективных (депрессивных) проявлений, депрессивного бреда, этап собственно депрессивно-параноидного психоза и период обратного его развития. Однако психопатологические проявления депрессивно-параноидного психоза при шизофрении были неодинаковы у обследованных больных и касались в первую очередь особенностей бредообразования в картине острого чувственного бреда, определяющего структуру депрессивно-бредового состояния в целом и обуславливающего своеобразие его клинических проявлений и прогноз. В соответствии с этим принципом была разработана типология депрессивно-параноидных состояний при шизофрении.

По особенностям бредообразования в картине острого чувственного бреда (острого параноида) в структуре депрессивно-параноидных состояний было выделено четыре их типа. Приведенные картины типологических вариантов депрессивно-параноидных состояний при шизофрении различались не только по механизму бредообразования, но и отражали различный уровень генерализации расстройств в психозе и особенности их динамики.

I тип депрессивно-параноидных состояний (16 больных – 3 мужчины и 13 женщин) формировался с доминированием бреда восприятия в картине острого параноида.

Становление депрессивно-параноидного психоза происходило после периодов апатической депрессии с видоизменением в тоскливую депрессию со сверхценными и бредовыми идеями самоуничижения, самообвинения и вины. Ее длительность составляла от 2 до 5 недель, после чего происходили генерализация и усложнение депрессивных расстройств с формированием собственно депрессивно-параноидного состояния.

Как правило, состояние  I типа развивалось при нарастании остроты состояния с быстрого (в течение нескольких часов) видоизменения аффекта в  тоскливо-тревожный с ожиданием неясной беды и чувством «непонятности» окружающего, мучительной бессонницей с наплывом тягостных воспоминаний и ретроспективной депрессивной оценкой прошлых событий. Бред самообвинения и виновности перерастал у ряда больных в бред греховности, а идеи отношения сопровождались идеями обвинения и осуждения со стороны окружающих, иллюзорными вербальными нарушениями.

В течение последующих 1-2 дней на фоне подавленного настроения нарастали ажитация, тревога и крайняя растерянность больных.  Появлялись ложные узнавания в виде симптомов «положительного» или «отрицательного» двойников, бред инсценировки, которые «подтверждали» в своем содержании идеи обвинения и осуждения со стороны.

Последующая кристаллизация бредовых расстройств протекала по закономерностям развития острого чувственного бреда (по типу острого параноида). В структуре бредового восприятия отчетливо выступали бред инсценировки, ложные узнавания и бред особого символического значения, по-разному представленные в своей интенсивности и степени завершенности расстройств. Но неизменным их свойством была депрессивная фабула бредовых переживаний, соответствующая фабуле депрессивных идей вины, самообвинения и/или греховности и вытекающих из них персекуторных идей осуждения, обвинения. Поведение окружающих воспринималось больными как данность без анализа и сопоставления фактов, причин. Пациенты воспринимали поступки окружающих непосредственно как действия преследователей, судей и палачей, вершащих «справедливое правосудие» или исполняющих «справедливые приговоры». При этом пациенты были уверены, что они заслужили подобную кару своими «плохими» поступками на протяжении жизни, соглашались с фактом преследования и неотвратимостью «заслуженного» наказания.

Содержание бредовых расстройств в структуре острого чувственного бреда и бредовое восприятие особого значения происходящих вокруг событий на всем протяжении депрессивно-параноидного состояния I типа сохраняли постоянную и отчетливую связь с депрессивным аффектом и напрямую вытекали из первичных идей виновности, греховности. Круг преследующих лиц при этом расширялся, в него вовлекались абсолютно незнакомые люди и дикторы теле- и радиопередач, наблюдалось иллюзорное восприятие окружающего.

Дальнейшая динамика такого состояния могла развиваться по 3 вариантам: с полным обратным развитием психоза – у 3 больных (18,75%), с нарастанием депрессивного бреда и формированием нигилистических бредовых идей – у 5 человек (31,25%) или с усложнением картины описанного депрессивно-параноидного состояния признаками острого синдрома психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо) – у 8 человек (50%).

Общая продолжительность собственно депрессивно-параноидного психоза I типа варьировала от 3-х недель до 3 месяцев, период обратного развития психоза длился, как правило, около 2-3 недель.

II тип депрессивно-параноидных состояний (12 больных – 4 мужчины и 8 женщин) формировался по типу фантастического видоизменения картины острого параноида с преобладанием наглядно-образного бреда воображения. Начальные проявления состояний II типа выступали в виде субдепрессивных нарушений с трудностями засыпания продолжительностью в среднем 10±3,6 дня.

На следующем этапе отчетливо проявлялась депрессивная деперсонализация с неразвернутыми идеаторными и сенсорными психическими автоматизмами и одновременной депрессивной оценкой своих сил и возможностей не только в настоящее время, но и в прошлом. Постепенно депрессивные идеи самоуничижения достигали более масштабного уровня и одновременно усложнялись депрессивными идеями отношения и бредом самообвинения. Данный этап длился около 2-3 недель.

Этап собственно депрессивно-параноидного психоза начинался с изменения аффекта на тревожный со «зловещим ожиданием чего-то ужасного», одновременно развивалась выраженная бессонница.

На таком фоне в течение 1-2 дней формировалась картина неразвернутого острого бреда восприятия в виде отдельных проявлений бреда инсценировки и символического значения. В его картине наблюдались эпизоды идеаторного автоматизма и рудиментарных идей воздействия извне с периодическим ощущением управления мыслями. В содержании персекуторных идей присутствовали намеки на необычность происходящего. Завершение формирования депрессивно-параноидного состояния проходило с усилением бредового восприятия в виде симптомов «положительных» или «отрицательных» двойников либо бреда инсценировки, которые отражали содержание депрессивных идей осуждения. Последние становились ведущими в картине депрессивно-параноидного состояния.

В дальнейшем происходила быстрая кристаллизация персекуторных идей, которые не всегда имели постоянную связь с депрессивным аффектом. Однако все содержание персекуторных переживаний интерпретировалось больными через призму своих прошлых проступков, вины перед близкими, хотя они и пытались оправдать себя, обнаруживая «несогласие» с преследователями и обвинителями. Налицо была явная тенденция к расширению вовлеченного в бредовое преследование круга лиц. В картине параноида постепенно начинал преобладать бред символического значения, содержание которого также четко отражало депрессивный характер аффекта с идеями обвинения и наказания («вокруг красный цвет – значит, прольется кровь»).

Переход к наглядно-образному бреду воображения осуществлялся в условиях обострения тревожной ажитации по типу «озарения» и характеризовался ощущением «громадности» собственной вины. Пациентам внезапно становилось «очевидно», что из-за их грехов и «отвратительного» поведения в мире происходят авиакатастрофы, теракты, взрывы небоскребов в Нью-Йорке. Подобные фантастические идеи виновности и осуждения сосуществовали с персекуторными идеями бытового содержания. Иногда переход к фантастическому бреду сопровождался кратковременной (на несколько часов или 1-2 дня) инверсией депрессивного аффекта в гипоманиакальный с усилением ложных узнаваний и бреда особого символического значения.

Продолжительность данного этапа депрессивно-параноидного состояния II типа колебалась от 1 до 2,5 месяцев.

Обратное развитие депрессивно-параноидного психоза происходило, как правило, в течение 3-4 недель.

III тип депрессивно-параноидного состояния (20 больных – 8 мужчин и 12 женщин) характеризовался сочетанием в картине параноида чувственного бреда восприятия и симптомов бредовой интерпретации.

Начальный этап становления психоза определялся атипичной дисфорической депрессией длительностью до 2-3 недель.

На следующем этапе развернутых депрессивных проявлений в течение 2-3 недель обнаруживалось дальнейшее углубление депрессии, усиление тоскливо-слезливого настроения, раздражительности и гневливости, появлялась депрессивная деперсонализация. На этом фоне отмечались эпизоды ментизма, транзиторных рудиментарных бредовых идей неясного воздействия. Появлялась склонность к самоупрекам и самобичеванию, постепенно сверхценные идеи самообвинения достигали уровня депрессивного бреда, а затем к ним присоединялись депрессивные идеи отношения.

По мере нарастания расстройств на фоне депрессивного аффекта состояние пациентов усложнялось присоединением персекуторных идей, не связанных по фабуле с депрессивной самооценкой и содержащих оттенок морального ущерба.

Переход к этапу собственно параноида совершался постепенно, подостро, сопровождаясь характерным видоизменением аффекта – дисфорическое настроение сменялось подавленностью и тревожным напряжением с ожиданием беды. Возникала стойкая бессонница с наплывом непроизвольных воспоминаний, тесно связанных с недепрессивными персекуторными идеями. В картине манифестного депрессивно-параноидного состояния III типа получали дальнейшее развитие и становились доминирующими персекуторные идеи, не имеющие непосредственной связи с депрессивным бредом – измены, отравления, «подсиживания» на работе и др. На первый план в картине острого параноида выступали идеи слежки, особого бредового значения. Поведение незнакомых людей воспринималось как «специально организованное», «странное». Одновременно окружающая обстановка начинала восприниматься как «испытание», «эксперимент», «театр». Подобные проявления бредового восприятия поведения окружающих были неразвернутыми и нестойкими. В содержании бреда восприятия не отмечалось символического значения. Сама фабула персекуторных идей носила характер предположений, была нестойкой, лишенной обоснования и доказательств. Нередко в картине параноида отмечались транзиторные психические автоматизмы, чаще сексуальной тематики.

Была характерна отчетливая взаимосвязь недепрессивных персекуторных переживаний с содержанием сверхценных и бредовых депрессивных идей, которое привлекалось пациентами для интерпретации причин недепрессивных персекуторных расстройств. Оно выдвигалось больными в качестве «возможной», но необязательной причины организованной за ними «слежки», хотя наглядных подтверждений этому больные не находили.

В структуре подострого параноида сам по себе персекуторный характер бредовых идей не имел депрессивного содержания, но тесно переплетался в интерпретации больных с параллельно существующими депрессивными по содержанию идеями осуждения, виновности, самообвинения.

Продолжительность III типа депрессивно-параноидного состояния колебалась от 1 до 2 месяцев. Обратное развитие психоза длилось, как правило, около 2-3 недель. Дольше всех в статусе сохранялись депрессивные идеи вины и диффузная подозрительность,

IV тип депрессивно-параноидного состояния (8 больных – все женщины) характеризовался формированием острого параноида со смешанным бредообразованием и полиморфными психопатологическими нарушениями.

Начальные проявления этих состояний развивались исподволь в виде легкой депрессии с соматизированными и тревожно-фобическими нарушениями в течение 1-2 месяцев. Следующий этап длился 3-4 недели и характеризовался дальнейшим расширением и углублением эндогенной депрессии с появлением дисфорического оттенка настроения, депрессивной самооценки (в том числе и ретроспективной). Постепенно сверхценные идеи самоуничижения становились более масштабными и начинали сопровождаться чувством отвращения к себе.

На следующем этапе преобладал тревожно-боязливый аффект с ожиданием чего-то непоправимого. Нарастала растерянность, страх сойти с ума, большинство пациентов утрачивали ощущение сна. Были характерны нарастающий полиморфизм психопатологических симптомов, синдромальная незавершенность и лабильность расстройств. Отчетливо проявлялась аффективная лабильность, выраженное психомоторное возбуждение сменялось мутизмом.

Дальнейшие генерализация и усложнение психопатологических расстройств (в том числе бредовых) происходили на фоне массивной растерянности стремительно, в 1-2 дня. Появлялись отрывочные персекуторные идеи. Признаки острого параноида, как правило, были представлены достаточно фрагментарно, по типу бреда восприятия. Почти одновременно развивались отдельные проявления синдрома Кандинского-Клерамбо, императивные «голоса» с боязнью «кары» за неповиновение,  выраженная деперсонализация вплоть до бредового уровня с ощущением овладения извне («я – зомби»). Почти постоянным был бред метаморфозы. Значительное место в состоянии занимал бред инсценировки и ложных узнаваний фантастического содержания («вокруг люди из параллельных миров», «вокруг проносятся другие галактики»). Бредовые идеи сугубо депрессивного характера сосуществовали с приземленной фабулой персекуторных идей. В картине состояния отсутствовало восприятие символического значения окружающего, но широко был представлен бред особого бредового значения с оттенком обвинения и осуждения, депрессивные идеи вплоть до нигилистического бреда. Они отличались также выраженной масштабностью, громадностью, тенденцией к фантастичности переживаний вплоть до идей всеобщей гибели по вине самих больных.

Высокий удельный вес депрессивного бреда порой сочетался с бредом преследования депрессивного содержания.

У части пациентов в описанном состоянии наблюдались явления ониризма, кататонические проявления, которые, как и другие психопатологические проявления, были непостоянными, лабильными и фрагментарными.

Описанные полиморфизм, генерализация и изменчивость психопатологических проявлений, многофабульность и противоречивость содержания бредовых переживаний характеризовали выраженную остроту состояния больных на этом этапе динамики депрессивно-параноидного психоза и сопровождались последующей полной или частичной амнезией психотических переживаний.

Продолжительность данного этапа колебалась от 2 до 3 недель. Обратное развитие психоза было довольно растянутым во времени и длилось, как правило, около 1,5-2 месяцев с волнообразной редукцией расстройств.

В ходе изучения патогенетических условий, при которых заболевание впервые манифестирует депрессивно-параноидными состояниями, было проанализировано значение таких факторов, как личностный склад больных, предшествующие психозу экзогенные вредности, а также клинические особенности доманифестного периода.

При I типе депрессивно-параноидных состояний подавляющее большинство пациентов (15 человек – 93,75%) изначально относилось к сенситивным шизоидам. При II типе все 12 пациентов (100%) относились к так называемым пассивным шизоидам. При III типе депрессивно-параноидных состояний у большинства больных (16 пациентов – 80%) был обнаружен шизоидный склад личности с психастеническими особенностями и чертами тревожной мнительности. При IV типе депрессивно-параноидных состояний все 8 пациентов (100%) определялись как дефицитарные шизоиды.

Таким образом, в характеристике доманифестного личностного склада имело место отчетливое нарастание степени личностных аномалий шизоидного круга и уровня личностных изменений по мере перехода от I к IV типам депрессивно-параноидных состояний. Они проявлялись в картине личностной акцентуации (при I типе), на психопатическом уровне (при  II и III типах) или на уровне псевдопсихопатии (при IV типе), что, таким образом, соотносилось с глубиной психопатологических проявлений острых бредовых расстройств в структуре соответствующих типов депрессивно-параноидных состояний.

В доманифестном периоде заболевания у большинства больных обнаруживались явления так называемой реактивной лабильности. Она наблюдалась у 73,2% всех обследуемых больных, но была различной по представленности и клиническим проявлениям в картине доманифестного этапа разных типов депрессивно-параноидных состояний. Было обнаружено, что с увеличением тяжести и глубины личностных аномалий нарастали и частота, и нажитой характер реактивной лабильности в доманифестном периоде. Так, при I типе депрессивно-параноидных состояний реактивная лабильность на доманифестном этапе имела место более чем у половины больных (в 9 случаях – 56,25%). По мере психопатологического «утяжеления» типа манифестного депрессивно-параноидного состояния частота реактивной лабильности на доманифестном этапе заболевания в целом нарастала – при II типе она наблюдалась уже в 10 случаях (83,3%), при III типе – в 14 случаях (70%), при IV типе – во всех 8 случаях (100%). При этом наблюдался различный уровень клинических проявлений – при I типе депрессивно-параноидных состояний явления реактивной лабильности на доманифестном этапе больше соответствовали конституционально обусловленным свойствам акцентуированной личности. При II, III и IV проявления реактивной лабильности все более принимали нажитой характер, достигая уровня очерченных во времени клинических проявлений реактивных депрессий.

При этом, однако, частота экзогенной (в том числе психогенной) провокации первой манифестации всех типов депрессивно-параноидных состояний была явно ниже, чем частота реактивной лабильности на доманифестном этапе заболевания в этих случаях. При всех типах депрессивно-параноидного состояния экзогенный характер провокации манифестации сохранялся в пределах примерно половины случаев, тогда как в другой половине случаев отчетливо выступал начинающий доминировать аутохтонный механизм развития манифестного психоза.

Таким образом, оценивая в совокупности личностные свойства и их динамику на доманифестном этапе заболевания, протекающего с формированием в его динамике разных типов депрессивно-параноидных состояний, различающихся по тяжести и глубине психопатологических расстройств, можно было отметить во всех случаях субклиническую динамику доманифестных проявлений, которая находила выражение в особенностях личностного постпроцессуального склада, явлениях приобретенной реактивной лабильности с тенденцией к ее углублению, но с последующей «эндогенизацией» расстройств и все более аутохтонным механизмом их манифестации. Более явно такая эволюция доманифестных проявлений представлена при III и IV типах депрессивно-параноидных состояний, при которых указанная субклиническая динамика клинических проявлений была более очевидной; она обнаруживалась и в ремиссиях по миновании соответствующего типа депрессивно-параноидных состояний.

Такие обнаруженные особенности динамики клинических проявлений в доманифестном периоде заболевания позволяют использовать рассмотренные параметры доманифестного этапа в качестве не только диагностических, но и прогностических показателей характеристики тяжести заболевания.

Для уточнения дифференциально-диагностических и прогностических критериев депрессивно-параноидных состояний были также использованы данные, полученные в ходе изучения психопатологии и клиники депрессивно-параноидных психозов, включая клинические особенности не только предшествующего им периода, но и последующего течения заболевания.

Важное диагностическое и прогностическое значение имеют характеристики ремиссий после депрессивно-параноидных состояний различного типа. Так, при I типе депрессивно-параноидных состояний личностные изменения в ремиссии, как правило, были неглубоки и в основном исчерпывались явлениями астенизации личности. Дальнейшее течение заболевания при этом в значительной части случаев протекало без усложнения расстройств в повторных депрессивно-параноидных приступах – они протекали по типу «клише» и не сопровождались существенным утяжелением личностной динамики. После депрессивно-параноидных состояний II типа, ремиссия, как правило, была неполной, протекала с явным заострением доманифестных личностных свойств, у части пациентов в картине ремиссии впервые отмечались явления аффективной лабильности. При III типе депрессивно-параноидных состояний в ремиссиях выявлялись отчетливые негативные личностные изменения, которые характеризовались нарастанием пассивности и утратой психической активности. Одновременно выступали диффузная подозрительность, недоверчивость и формировались явления аффективной лабильности. Ремиссии после депрессивно-параноидных состояний IV типа сопровождались более глубокими негативными изменениями личностных черт, сужением круга знакомств и интересов, признаки аффективной лабильности углублялись вплоть до циклотимных расстройств. В картине такой ремиссии, как правило, сохранялись остаточные рудиментарные идеи отношения и преследования. Все это говорит о том, что качество ремиссий последовательно ухудшалось по мере перехода от I типа депрессивно-параноидных состояний к IV типу.

О степени тяжести личностных изменений после депрессивно-параноидных состояний также свидетельствовали показатели социально-трудового статуса больных в динамике заболевания (все показатели оценивались до и после депрессивно-параноидных приступов).

Было установлено, что депрессивно-параноидные приступы разной психопатологической структуры, даже повторные, в каждой из групп больных приводили к менее значительному снижению социально-трудовых показателей, чем в реальности – снижение социально-трудовой адаптации в течение всего заболевания было более выраженным, чем это можно было наблюдать на основе анализа качества исходов только депрессивно-параноидных приступов. Как оказалось, конечный прогноз заболевания в разных группах больных во многом зависел также и от наличия и особенностей приступов иной (отличной от депрессивно-параноидной) психопатологической структуры в течение заболевания. Так, больные с I и III типами депрессивно-параноидных состояний, которые в течение заболевания утрачивали трудоспособность и были вынуждены оставить работу, наряду с депрессивно-параноидными состояниями перенесли также депрессивно-галлюцинаторно-бредовые приступы, и именно после них (в 100% случаев) обнаруживался переход больных на неквалифицированную работу или даже установление II группы инвалидности. Больные со II типом депрессивно-параноидных состояний в картине заболевания переходили на неквалифицированную работу или даже оставляли работу также только после перенесенных ими онейроидно-кататонических приступов (в 100% случаев). Все больные с депрессивно-параноидным состоянием IV типа, у которых по ходу заболевания наблюдалось максимальное снижение показателей социально-трудовой адаптации, перенесли помимо депрессивно-параноидных еще либо смешанные аффективно-бредовые, либо маниакально-бредовые состояния, – только после них они переходили на неквалифицированную работу или вовсе становились нетрудоспособными. Эти данные позволяют заключить, что у тех больных, у которых имелись в динамике заболевания помимо депрессивно-параноидных приступы иной, более сложной структуры, степень снижения социально-трудовой адаптации была более значительной, чем у больных с исключительно депрессивно-параноидными приступами в течение заболевания. Общей для оценки социально-трудового прогноза заболевания у больных всех групп была почти полная потеря их способности к творческому и умственному труду по ходу заболевания: все 7 пациентов (100%), занятых творческих трудом, и 7 из 8 пациентов (87,5%), занятых умственным трудом до манифестации заболевания, к моменту окончания наблюдения перешли на менее квалифицированную работу. С другой стороны, если при I типе депрессивно-параноидных состояний значительная часть пациентов в течение заболевания в целом сохраняла навыки квалифицированного труда либо профессионально снижалась лишь незначительно (13 пациентов из 16 – 81,25%), то при II, III и IV типах большинство пациентов переходили на неквалифицированный труд, многие больные переставали работать либо даже вынуждены были оформлять II группу инвалидности.

С учетом совокупности всех вышеуказанных клинических параметров всех пациентов с I типом депрессивно-параноидных состояний в картине заболевания правомерно рассматривать в рамках рекуррентной шизофрении; всех пациентов со II типом и 12 пациентов (60%) с III типом – в рамках приступообразной шизофрении с незначительной прогредиентностью, а 8 пациентов (40%) с III типом и всех пациентов с IV типом – в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении. Приведенные клинические данные свидетельствуют о разной прогредиентности заболевания в группах больных, составленных по доминирующему типу депрессивно-параноидных состояний в его картине.

Различия в степени тяжести личностных негативных изменений при разных типах депрессивно-параноидных состояний подтверждают и данные об особенностях патопсихологического синдрома в разных группах больных. У всех исследованных больных были подтверждены присущие шизофрении особенности личностных изменений – снижение избирательности познавательной деятельности на основе факторов социального опыта, снижение функции социальной регуляции, снижение модуса инициативного общения и эмоционального реагирования, то есть основных компонентов патопсихологического синдрома, специфичного для шизофренической личностной патологии. Тем не менее, основные различия между сопоставляемыми по указанным параметрам группами больных выявились как по уровню когнитивных процессов, так и по параметрам социально-личностных характеристик. Наиболее благоприятной по степени выраженности патопсихологических личностных характеристик была 1 группа больных, где картина депрессивно-параноидного состояния определялась бредом восприятия в картине острого параноида и депрессивной окраской всех бредовых переживаний. Наибольшее снижение показателей наблюдалось в 4 группе больных со смешанным бредообразованием и полиморфизмом психопатологических расстройств в структуре депрессивно-параноидного состояния. Грубые изменения психической деятельности и личности больных свидетельствовали о наличии у них шизофренического дефекта.

По выраженности и глубине расстройств к больным 4 группы были близки больные 3 группы, у которых картину депрессивно-параноидного состояния определяли проявления параноида, структура которого включала в себя бред восприятия и элементы интерпретации. Больные с фантастическим видоизменением бреда восприятия в картине параноида (2 группа) по показателям когнитивной деятельности (полезависимый когнитивный стиль со снижением обобщения и формально-логического мышления) приближались к обеим более «неблагоприятным» группам (3 и 4), а по социально-личностным патопсихологическим характеристикам (нерезкое снижение психической активности, инициативы, продуктивности и замедление темпа деятельности) – сближались с относительно благоприятной 1 группой.

Таким образом, анализ данных патопсихологического обследования также показал различную степень негативных личностных изменений, соответствующую разной тяжести заболевания в целом, а следовательно, определял их разную прогностическую оценку при разных типах депрессивно-параноидных состояний в картине заболевания: у больных с I и II типами депрессивно-параноидных состояний в картине заболевания отчетливые негативные изменения отсутствовали или были выражены умеренно, тогда как у больных с III и IV типами они были выражены в большей степени.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что для диагностики и более точного прогноза дальнейшей динамики и тяжести заболевания, манифестирующего депрессивно-параноидными состояниями правомерно учитывать в первую очередь особенности психопатологической структуры депрессивно-параноидного психоза (его типологический вариант), а также личностные и клинические характеристики доманифестного периода и качество ремиссий после каждого из перенесенных приступов. Взятые в отдельности, эти факторы имеют лишь относительную ценность, однако в случае комплексной оценки совокупности указанных параметров их диагностическое и прогностическое значение возрастает.

Предложенная в работе типологическая дифференциация депрессивно-параноидных состояний и определение прогностической роли и места выделенных типологических вариантов синдрома в систематике форм течения шизофрении позволили проанализировать и обосновать оптимальный выбор схем психофармакотерапии, наиболее адекватных психопатологической структуре разных типов депрессивно-параноидных состояний. Установленные разный патокинез расстройств в картине депрессивно-параноидных состояний в зависимости от типа и разная степень взаимосвязи аффективных (депрессивных) и бредовых симптомов в их структуре стали основными показаниями к выбору и оптимизации методов лечения депрессивно-параноидных состояний и выработке рекомендаций к их назначению. Анализ эффективности используемых 11 схем лечения депрессивно-параноидных состояний показал, что при I и II типах синдрома, в структуре которых бредообразование тесно взаимосвязано с депрессивным аффектом, наиболее эффективными (в 87,5-100% случаев) показали себя схемы лечения, включающие типичные и атипичные антипсихотики (стелазин, галоперидол, рисполепт, зипрекса, лепонекс) и большие антидепрессанты (амитриптилин, анафранил, лудиомил, паксил). В структуре III и IV типов депрессивно-параноидных состояний, где бредообразование было более независимым от депрессивного аффекта, наиболее оптимальными (в 50-100%) были схемы лечения только нейролептиками антипсихотического действия (в виде монотерапии или их сочетания).

ВЫВОДЫ. Клиническое исследование репрезентативной выборки больных шизофренией с депрессивно-параноидными состояниями (с привлечением данных катамнеза) позволило установить следующее:

1.     Депрессивно-параноидные состояния, являясь нозологически неспецифическими психопатологическими образованиями, могут выступать в качестве ведущего симптомокомплекса в манифестных проявлениях шизофренического заболевания и полностью определять его клиническую картину.

2.     Структура депрессивно-параноидных состояний при шизофрении определяется тремя составляющими этого симптомокомплекса – депрессивным аффектом, проявлениями острого чувственного бреда по типу острого параноида и депрессивным содержанием (полным или частичным) бредовых расстройств.

2.1.Типология депрессивно-параноидных состояний определяется особенностями бредообразования в картине острого параноида, характеризующего структуру синдрома. С учетом обнаруженных различий выделено 4 типа депрессивно-параноидных состояний при шизофрении: с доминированием бреда восприятия (I тип); с развитием наглядно-образного бреда воображения (II тип); с симптомами интерпретативного бреда в картине бреда восприятия (III тип); со смешанным бредообразованием и с усложнением бредовых расстройств полиморфными психопатологическими расстройствами (IV тип).

3.     Депрессивно-параноидные состояния при шизофрении не только психопатологически, но и клинически неоднородны и имеют разное диагностическое и прогностическое значения в картине заболевания.

3.1.Депрессивно-параноидные состояния могут возникать в рамках различных форм течения шизофрении, обнаруживая предпочтительную клиническую взаимосвязь выделенных типологических вариантов с дальнейшей динамикой заболевания и его прогредиентностью: I тип депрессивно-параноидных состояний формируется преимущественно в динамике рекуррентной шизофрении; II тип предпочтителен для приступообразной шизофрении с незначительной прогредиентностью; III тип имеет место при приступообразной динамике шизофрении с разной прогредиентностью; IV тип обнаруживается исключительно в рамках приступообразно-прогредиентного течения шизофрении.

4.     Среди клинических показателей доманифестного этапа заболевания достоверно значимыми патогенетическими и прогностическими факторами являются особенности личностного склада больных и явления нажитой реактивной лабильности, они обуславливают развитие разных типов депрессивно-параноидных состояний при шизофрении и соответствуют их диагностическим критериям и прогнозу.

4.1.Доманифестный личностный склад больных депрессивно-параноидными состояниями при шизофрении определяется разными по своим клиническим характеристикам шизоидными картинами с разным по тяжести проявлений уровнем личностных свойств – от личностной акцентуации (при I типе) до психопатических (при II-III типах) и псевдопсихопатических (при III-IV типах) состояний; они обнаруживают предпочтительную взаимосвязь с формированием разных типов манифестных депрессивно-параноидных психозов.

4.2.Явления реактивной лабильности на доманифестном этапе депрессивно-параноидных состояний имеют качественно разные характеристики: от конституциональных до нажитых, и в совокупности с динамикой личностных свойств обнаруживают прямую диагностическую и прогностическую взаимосвязь между особенностями и степенью их выраженности и тяжестью типологических вариантов исследуемых депрессивно-параноидных психозов.

5.     Показатели социально-трудовой адаптации больных, определяемые после депрессивно-параноидных состояний, дополняют характеристику возникающих личностных изменений и отражают различия в прогностической значимости разных типов депрессивно-параноидных состояний при шизофрении.

5.1.Общими для исходов депрессивно-параноидных состояний всех типов является разная степень снижения творческой активности и продуктивности в работе с практически полной утратой способности к творческому и умственному труду и различным по выраженности снижением профессионального уровня с переходом на менее квалифицированную работу.

5.2.При разных типах депрессивно-параноидных состояний изменения социально-трудовых показателей были различными. При I типе уровень социально-трудового статуса в течение заболевания у большинства больных сохранялся на прежнем уровне и лишь после повторных депрессивно-параноидных состояний у половины больных наблюдалось его снижение. У больных с IV типом выраженное снижение социально-трудовых показателей отмечалось уже после первого депрессивно-параноидного приступа, а повторные состояния сопровождались полной утратой трудоспособности и инвалидизацией больных. Больные со II и III типами по характеристике социально-трудового статуса занимали как бы промежуточное положение: у этих больных обнаруживалась сохранная трудоспособность после первых депрессивно-параноидных состояний и выраженное ее снижение после повторных психозов.

6.     Разной степени негативных личностных изменений в ремиссиях после разных типов депрессивно-параноидных состояний при шизофрении соответствуют различия в состоянии когнитивных функций и уровня социально-личностного функционирования, составляющих основу содержания патопсихологического синдрома.

6.1.Наиболее легкие изменения патопсихологических показателей обнаруживаются после I типа депрессивно-параноидного состояния, наиболее тяжелые, соответствующие картине шизофренического дефекта – при IV типе. Больные со II и III типами по тяжести патопсихологического синдрома занимают как бы промежуточное положение: по незначительной степени нарушения социально-личностных характеристик больные II типа сближаются с пациентами I типа депрессивно-параноидных состояний, а по показателям степени нарушения когнитивной деятельности – с больными III и IV типов; при III типе депрессивно-параноидного состояния уровень снижения социально-личностных показателей больше соответствует аналогичным изменениям при IV типе.

7.     Лечение депрессивно-параноидных состояний при шизофрении должно проводиться дифференцированно с учетом их типологического варианта и степени взаимосвязи бредовых расстройств с депрессивным аффектом. При лечении пациентов с I и II типами депрессивно-параноидных состояний, где механизмы депрессивного бредообразования и формирования острого чувственного бреда взаимосвязаны наиболее тесно, предпочтительной является комбинация типичных и/или атипичных нейролептиков выраженного антипсихотического действия с антидепрессантами; при III и IV типах, где участие депрессивного аффекта в бредообразовании не столь выражено, степень эффективности указанных схем лечения снижается, и более предпочтительна монотерапия типичными или атипичными нейролептиками с выраженным антипсихотическим действием.

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1. Портнов В.В. Типологическая дифференциация депрессивно-параноидных состояний при шизофрении. //Психиатрия. – М., 2006. – вып. 3. – с. 7-12.

2. Портнов В.В., Мелешко Т.К., Критская В.П. К вопросу о диагностике и прогнозе депрессивно-параноидных состояний при шизофрении. //Тезисы научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии». – Ростов-на-Дону, 2006. – с. 235-238.