(скачать полный текст)

 

Сиранчиев Максим Абдурахманович

НЕГЛУБОКИЕ ЗАТЯЖНЫЕ ДЕПРЕССИИ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА(ПОЗДНИЕ ДИСТИМИИ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

В последние десятилетия проблема дистимических нарушений приобрела большое научное и практическое значение, что связано прежде всего с широкой распространенностью этой формы психической патологии. По данным ВОЗ (1999 г.), дистимиями страдают от 3 до 6% населения. Кроме того признано, что, несмотря на неглубокий уровень поражения психической деятельности, дистимия оказывает серьезное негативное воздействие на качество жизни пациента.

Проведенные исследования неглубоких затяжных депрессивных состояний, которые могут быть квалифицированы как дистимические депрессии, продемонстрировали многообразие клинических проявлений, существенные различия условий их возникновения, особенностей течения и исходов. К категории дистимических состояний, наряду с такими ставшими классическими формами как "эндореактивная дистимия" H. Weitbrecht или "депрессии истощения" P. Kielcholz, были отнесены различные варианты неглубоких затяжных депрессий, суммарно обозначенные как "особые формы депрессий" (P. Kielcholz, 1973).

Исследования дистимических состояний, проведенные в последние годы, касались их соотношения с другими расстройствами "аффективного спектра" (H.S. Akiskal at al., 1981), отграничения дистимии от "измененного депрессией личностного стереотипа" (R. Hirschfeld, 1973), клинико-типологического разграничения дистимических состояний (H.S. Akiskal, 1983, Е.В. Колюцкая, 1993, А.Б. Смулевич с соавт., 1996, 2000, 2001). Однако вне поля зрения исследователей осталась роль факторов старения в развитии и клинических проявлениях дистимии, в том числе их влияние на клинические проявления, динамику и исходы соответствующих состояний. Это послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цели и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение основных клинических закономерностей неглубоких затяжных депрессий (дистимий) позднего возраста, а также условий их возникновения.

Задачи настоящего исследования составили:

1. изучение клинико-синдромальных особенностей затяжных неглубоких депрессий позднего возраста на последовательных этапах их развития;

2. изучение роли различных факторов (возрастных, соматических, социально-психологических) при формировании клинико-типологических особенностей таких состояний;

3. разработка типологии затяжных неглубоких депрессий;

4. определение наиболее эффективных терапевтических подходов для лечения различных клинических вариантов дистимий позднего возраста.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном клиническом материале было проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение неглубоких затяжных депрессивных состояний, соответствующих клиническим критериям дистимии. Разработана типология поздних дистимий, в основу которой положены особенности их психопатологической структуры. Выделены четко разграниченные клинические разновидности поздних дистимий: "анергический тип" дистимии и "гипотимный тип" дистимии. Установлено, что поздние дистимии вне зависимости от их психопатологических особенностей имеют различные тенденции развития, что определяет различные прогностические оценки течения заболевания.

При исследовании закономерностей развития заболевания в целом проведено отграничение "собственно" поздней дистимии ("первичной" дистимии) от дистимических депрессий, формирующихся на отдаленных этапах рекуррентных депрессий ("вторичная" поздняя дистимия).

Практическая значимость исследования

В результате исследования выделены симптоматологические признаки, позволяющие дифференцировать поздние дистимические состояния, что может способствовать оптимизации методов терапевтического воздействия. Определена тактика проведения комплексной терапии поздних дистимий с использованием психотропных, сомато- и нейротропных лекарственных средств, а также методов психотерапии.

Результаты исследования внедрены в работу психоневрологического диспансера №10 г. Москвы и областной психоневрологический диспансер г. Твери.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 3 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН, а также на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста (основной текст - ____, указатель литературы - ____) и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; симптоматология и клиническая типология поздних дистимий; клинико-патогенетические аспекты поздних дистимических депрессий, проблемы их нозологической диагностики и терапии), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит ____ наименований (из них отечественных - ____, зарубежных - ____). Приведено ____таблиц, ____схем.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужила группа из 60 больных поздними дистимиями, находившихся на лечении в клинических отделениях НЦПЗ РАМН и наблюдавшихся затем катамнестически. Из них женщин было 50, мужчин - 10. В соответствии с критериями дистимии в исследование включались больные с наличием в анамнезе неглубокой затяжной депрессии длительностью не менее 2 лет. Длительность катамнестического наблюдения составила не менее 1 года.

Включенные в исследование наблюдения отвечали предъявляемым МКБ-10 требованиям к данной диагностической категории:

а) наличие у больных устойчивого, на протяжении не менее двух лет, или постоянно повторяющегося сниженного настроения;

б) имеющиеся промежуточные периоды нормального настроения, не превышающие нескольких недель и не сопровождающиеся периодами гипомании;

в) длительное сниженное настроение никогда (или очень редко) не бывает достаточно тяжелым, чтобы соответствовать критериям рекуррентного депрессивного расстройства легкой или умеренной тяжести (F 33.0 или F 33.1);

г) в течение хотя бы некоторых из периодов депрессии присутствуют не менее трех депрессивных симптомов, отражающих изменения в аффективной, соматической или поведенческой сферах (снижение энергии или активности, бессонница, снижение уверенности в себе или чувство неполноценности, трудности в концентрации внимания, частая слезливость, снижение интереса или удовольствия от приятных видов деятельности, чувство безнадежности или отчаяния, неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни, пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого, социальная отгороженность, снижение разговорчивости).

Из исследования были исключены случаи, когда в анамнезе больных имелись указания на манифестные шизофренические психозы, заболевания ЦНС органической природы, а также больные с выявлявленными ранее расстройствами, связанными с алкоголизмом (или употреблением наркотических веществ).

Необходимость тщательного клинического обследования больных позднего возраста с диагнозом дистимического расстройства предполагала проведение клинико-психопатологического анализа, а также соматоневрологического и параклинического (включая КТ головного мозга) обследования больных в стационарных условиях.

Дистимическое расстройство у обследованных больных наблюдалось на протяжении длительного, предъявляемого условиями отбора, срока - свыше 2 лет - 60 больных (100%), в том числе 15 случаев - свыше 5 лет (25%) и свыше 10 лет 12 наблюдений (20%). Такая продолжительность дистимического расстройства представила возможность анализа его динамики и возможных вариантов исхода.

Результаты исследования

При разработке систематики дистимических состояний позднего возраста наиболее обоснованным представлялось разграничение депрессивных состояний в зависимости от особенностей их симптоматологической структуры на две основные типологические группы. Для каждой из групп было характерно устойчивое доминирование в картине дистимического состояния одного из наиболее значимых проявлений депрессивного синдрома, определяющегося на любом из этапов динамики. К числу таких постоянных (облигатных) феноменов отнесены особенности аффективного нарушения - явления гипотимии с характерной для позднего возраста тревожной окраской депрессивных проявлений, по своей структуре в значительной мере соответствующие описанию меланхолического типа депрессии (I. Glatzel, 1973). Другим клинически очерченным вариантом дистимии в позднем возрасте явились состояния с преобладанием снижения витального тонуса и адинамии, сходных с так называемой утратой жизненного тонуса (E. Kretschmer, 1924). Указанные симптомы являлись наиболее устойчивыми на протяжении всего болезненного периода, а их наличие определяло общую структуру депрессивного расстройства и особенности его динамики.

Проведенное разграничение неглубоких непсихотических депрессивных состояний на две группы соответствует точке зрения H. Helmhen (1986), о том, что именно эти компоненты депрессивного синдрома позволяют с наибольшей четкостью и контрастностью дифференцировать депрессивные состояния, развивающиеся в поздние возрастные периоды. Подобный принцип был в свое время использован для разграничения мягких депрессивных расстройств О. П. Вертоградовой (1980) по ведущему аффекту (тревожные, тоскливые, апатические, недифференцированные), а также по особенностям расстройств в двигательной или идеаторной сферах (ажитированные, заторможенные и смешанные). Сходный принцип приводится в работах Ю. Л. Нуллера и И. Н. Михаленко (1988), выделяющих четыре основных депрессивных синдрома (анергический, меланхолический, тревожный и деперсонализационный), аффективная структура которых, по мнению авторов, в наибольшей степени определяется патогенетическими механизмами болезненного состояния и служит критерием для выбора адекватной терапии.

Таким образом, в качестве признака, координирующего систематизацию поздних дистимических состояний, была избрана феноменологическая структура депрессивного расстройства.

Установлено, что поздняя дистимия протекает двумя основными типами: поздняя анергическая дистимия (анергический тип); поздняя гипотимная дистимия (гипотимный тип).

Анергический тип определяется ведущим симптомом - "витальной астенией" (Glatzel, 1982). Этот клинический тип поздней дистимии сходен с состояниями, ранее выделявшимися как "астеническая депрессия" (H.E. Lehman, 1959), "депрессия истощения" (P. Kielholz, 1959), "адинамическая депрессия" (А.С. Тиганов, 1997), "анергическая депрессия" (Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко, 1988).

Гипотимный тип характеризуется преобладанием депрессивного настроения с характерными для позднего возраста симптомами тревоги.

Между тем, как показывает анализ, жесткое разграничение между выделенными типами поздней дистимии отсутствует: в структуре гипотимного типа выявляются симптомы вялости и апатии, и напротив, в структуре анергического - симптомы тревоги.

В рамках каждого из двух основных клинических типов поздней дистимии определялись различия, обусловленные полнотой и степенью выраженности следующих комплексов расстройства:

1. соматических симптомов депрессии;

2. наличием и степенью выраженности симптомов невротического регистра (ипохондрических, обсессивно-фобических, сенестопатических), тревожного компонента депрессии, а также особенностями психопатических черт поведения;

3. наличием и характером симптомов возрастных атипий:

- психоорганических (ухудшение памяти, эпизоды дезориентировки после сна) и церебрально-сосудистых симптомов (головные боли, головокружения, пошатывания, шум в ушах, чувствительность к изменениям погоды);

- особой возрастной тематики депрессии (опасения обнищания, нехватки продуктов и прочее);

- черт возрастной психопатизации (эгоистичность, грубые истерические реакции, скупость, повышенная обидчивость, требовательность, тирания по отношению к детям).

Анергический тип поздней дистимии наблюдался нами у 20 больных (4 мужчин, 16 женщин), отличался преобладанием проявлений "витальной астении" (J. Glatzel, 1982).

Клиническую картину состояний этого типа характеризует подавленность, сочетающаяся с чувством общего бессилия, вялостью, утратой энергии. Постоянная слабость, упадок сил вызывают необходимость находиться в постели. Больные красочно описывают свою слабость: "кровать тянет как магнит". Выглядят угрюмыми, мрачными, их отличают мимическая бедность, понурый, угрюмый вид. Они говорят мало и отмечают, что им трудно сконцентрироваться, собраться с мыслями. При этом ощущают неуверенность, нерешительность, подавленность, фиксированы на собственном бессилии. Любые действия требуют от пациентов больших усилий. Хотя внимание их поглощено переживанием своей беспомощности, они испытывают трудности в описании своего состояния, при этом подчеркивают резкое изменение их физического самочувствия, утрату интересов, инициативы и побуждений. Пациенты не стремятся разговаривать, не испытывают желания читать газеты, отмечают, что многое для них стало бессмысленным. Понимая, что их состояние является болезненным, они не верят в выздоровление.

Состояние больных отличается монотонностью и однообразием. Суточный ритм, чувство тоски, идеи виновности в подавляющем большинстве случаев отсутствуют; лишь изредка больные отмечают некоторое облегчение во второй половине дня. Свое настроение они описывают как "печаль", "угрюмость", "мрачность". В состоянии преобладают чувство унылой угнетенности, пессимизм с чертами безысходности. В некоторых случаях достаточно выражены черты регресса поведения, проявляющегося, в частности, в снижении уровня гигиенического самообслуживания.

Структура описанного типа дистимии в целом соответствует мономорфной стабильной депрессии N. Petrilowitsch и R. Baer (1970). Между тем, когда ситуация требует от них мобилизации, они могут проявить известную активность, но и при этом жалуются на трудности даже в беседе с врачом, которая несколько облегчает их состояние, отвлекает.

В клинической картине больных, отнесенных к этому типу, наряду с основными анергическими проявлениями, наблюдаются расстройства, выходящие за границы аффективной патологии, которые в соответствии с современной терминологией обозначаются как коморбидные психические расстройства. К их числу относились разнообразные симптомы невротического и психопатического регистров, причем наиболее часто встречались патологические ощущения в виде различных соматовегетативных симптомокомплексов, гомономных или гетерономных телесных сенсаций, разнообразных локальных или диффузных алгий, что сопровождалось фиксацией внимания на плохом самочувствии. Больные жаловались на распирающие боли в голове или головокружения, сжатие или покалывание в области сердца или груди, боли в области печени или "волны из эпигастрия", чувство нехватки воздуха, внутреннюю дрожь и чувство тяжести за грудиной. При этом в большинстве случаев они отмечали появление страха за свое здоровье. Все эти ощущения могли принимать генерализованный или локальный характер, однако их интенсивность обычно колебалась в зависимости от ситуации (невнимание близких, их опоздание с работы). В таких ситуациях появлялись жалобы, которые излагались больными в гипертрофированном, гротескном виде ("пульсирующая боль в левой половине головы", "невыносимая тяжесть в груди").

В части случаев в момент усиления депрессивной симптоматики в рамках транзиторных тревожных эпизодов возникали тревожно-фобические расстройства и навязчивые представления, сенситивные идеи отношения, усиливались страхи ипохондрического содержания (канцерофобия, кардиофобия, танатофобия, маниофобия) с чувством растерянности, беспомощности, двигательным беспокойством, тревогой вплоть до ажитации, озабоченностью функциями организма (особенно кишечника).

Динамика изученных состояний сопровождалась усилением характерологических расстройств. Наряду с возрастными изменениями личности появлялись психопатоподобные черты, как правило, грубое истероформное поведение (упреки, шантаж членов семьи с признаками псевдодеменции и пуэрилизма). У некоторых больных формировалось особое депрессивное мировосприятие: осознание себя "лишним человеком", размышления о "тяжелой, бессмысленной жизни стариков", желание "уйти из жизни" (один больной, например, думал об эвтаназии, создании "института по умерщвлению людей"). Однако суицидальные мысли открыто не высказывались, больные уверяли, что на такой поступок никогда не решатся.

Гипотимный тип поздней дистимии выявлен у 40 больных (6 мужчин и 34 женщин). Этот вариант характеризуется преобладанием в клинической картине подавленного настроения и тоскливости с безрадостностью и тревожной готовностью. Окраска настроения имеет различные нюансы - от ощущения подавленности, мрачной угрюмости, до неприязненности с раздражительностью. Настроение отличается лабильностью и выраженность тоскливо-тревожного аффекта во многом зависит от обстоятельств. Например, состояние улучшается после приятных для больного событий. Однако возникающие при этом периоды относительно ровного настроения непродолжительны и вновь сменяются тоскливо-тревожной настроенностью. В депрессивных переживаниях больных большое место занимает характерная для позднего возраста тематика: чувство одиночества, жалобы на невнимание со стороны близких, бытовые проблемы, собственное самочувствие и ощущение несостоятельности. Число поводов, способных спровоцировать обострение депрессивных переживаний и тревоги, с возрастом увеличивается, и они принимают все более мелкий и обыденный характер (отсутствие запаса продуктов, бытовые неудобства и т. п.). Сниженное настроение сопровождается ощущением беспомощности: больные устраняются от домашних забот, ссылаясь на усталость и недомогания, что служит основанием для самоупреков в неспособности противостоять бытовым трудностям. В поведении больных наблюдаются черты нерешительности, снижение активности и ограничение круга общения и интересов. При этом меняется отношение к внешнему миру, когда все события приобретают пессимистическую окраску, вызывая подчас неприязнь и раздражение. Нарастают черты обидчивости, необоснованные требования к близким, капризность и демонстративность. У пациентов старшей возрастной группы наряду с этим часто выявляются жалобы на рассеянность, снижение памяти и утрату прежней сообразительности. Подобные жалобы, как правило, носят непостоянный характер и по времени тесно связаны с изменениями сниженного аффективного фона. Сон у таких больных неустойчив и имеются также непостоянные расстройства аппетита.

Анализ наблюдений, отнесенных к гипотимному типу поздней дистимии, показал их клиническую неоднородность. При наличии общего признака - депрессивного аффекта с характерными для позднего возраста проявлениями тревоги - эти наблюдения различаются по наличию и степени выраженности имеющихся дополнительных психопатологических симптомов. К ним отнесены симптомы невротического регистра (сенестопатические, обсессивно-фобические), проявления психоорганического круга и возрастные личностные изменения. Выявленные различия клинических проявлений позволили выделить ряд вариантов поздней дистимии этого типа. Наряду с простой неглубокой тревожной депрессией (8 наблюдений), отнесенную нами к простому гипотимному типу (первый вариант), симптоматика которой исчерпывается расстройствами аффективного круга, был выделен второй вариант - дистимия с ипохондрией и обсессивно-фобическими расстройствами (14 наблюдений). Этот вариант гипотимного типа поздней дистимии характеризовался сочетанием тревожно-тоскливого аффекта с разнообразными патологическими ощущениями и ипохондрическими фобиями. Третий вариант данного типа дистимии (18 наблюдений) характеризовался развитием на фоне гипотимного аффекта возрастных характерологических изменений.

Анализ наблюдений, отнесенных к первому варианту гипотимной дистимии, позволяет выделить некоторые особенности поздней дистимии данного типа: симптоматика исчерпывается депрессивными проявлениями и тревожными опасениями, воспоминаниями о пережитых травмирующих ситуациях и образными представлениями будущих трагических событий в судьбе родных. Размышления о своем состоянии, приобретая неотступный характер, дезорганизуют психическую деятельность больных, сопровождаются двигательным беспокойством или ощущением бессилия, чувством усталости и безразличия к окружающему. Усиление тревоги сопровождается актуализацией соматоформных нарушений, появлением вегетативных пароксизмов в виде повышения артериального давления, тахикардии, ощущения нехватки воздуха, потливости и т. д.

При втором варианте дистимические нарушения сочетаются с ипохондрическими и обсессивно-фобическими расстройствами. Чаще ипохондрические переживания у больных сопровождались разнообразными патологическими ощущениями в виде гомономных, имитирующих симптомы соматической патологии, или нередко принимающих необычное выражение телесных сенсаций. Такие патологические ощущения имели диффузный характер или локализовались преимущественно в области груди, лица, головы, повышенное внимание больных было привлечено к имеющимся нарушениям физиологических функций. В части случаев комплексы патологических ощущений были изменчивы в своей интенсивности. В других случаях ипохондрические расстройства отличались устойчивостью и сопровождались неотступными опасениями оказаться в ситуации, где не может быть оказана необходимая помощь. Интенсивность фобических нарушений во многом определялась ситуационными факторами, которые накладывали свой отпечаток на особенности поведения больных.

К третьему варианту данного типа дистимии отнесены больные, у которых на фоне измененного настроения отчетливо выступали признаки возрастных характерологических изменений. Тревожные опасения больных в этих случаях включали обыденные бытовые проблемы, связанные с нехваткой денег, продуктов, или с возможностью несчастных случаев с родными и близкими. Больные были обидчивы, остро реагировали на проявления непонимания со стороны окружающих. Были требовательны и капризны, проявляли черты эгоцентризма и тирании в отношении своих детей. Были склонны винить в своих соматических недомоганиях окружающих, внешние обстоятельства, или даже общественные события. Настроение у таких больных отличалось постоянной дисфорической окраской и недоброжелательным отношением к окружающим.

Симптоматологические особенности, определяющие различия между анергической и гипотимной дистимией, представлены в ниже:

Признаки дистимического состояния	Анергический тип	Гипотимный тип
Особенности депрессивного аффекта	Апатия, мрачная угрюмость, уныние	Тоскливость, тревожность, беспокойная взбудораженность
Содержание депрессивных переживаний	Собственное бессилие	Различные бытовые и социальные проблемы
Особенности структуры дистимии	Стабильность, тенденция к мономорфности, относительная малосимптомность	Флюктуация расстройств, относительная полиморфность
Ритм депрессивных расстройств	Суточный ритм практически отсутствует	Часто наблюдается отчетливый суточный ритм
Соматический компонент дистимии	Преобладают соматические симптомы, свойственные депрессивному синдрому (агрипния, падение веса, анорексия)	Преобладают патологические ощущения гомономного и гетерономного типа, сенестопатии
Коморбидные невротические и психопатические симптомы	Обычно "приглушены" и фрагментарны	Часто интенсивны и генерализованы

Другим аспектом анализа поздних дистимических расстройств являлись особенности динамики психических нарушений. При рассмотрении "продольного среза" дистимии учитывалась интенсивность депрессивных и сопутствующих расстройств, проявления личностной динамики, степень сохранности повседневной активности. Основным критерием разграничения вариантов течения поздней дистимии являлась интенсивность депрессивных проявлений, сохранение или изменение соотношения депрессивных симптомов с другими (патохарактерологическими, коморбидными, когнитивными) симптомами. Такой анализ позволил выделить несколько клинических вариантов. Приведенные ниже варианты течения поздней дистимии с одинаковой частотой встречались как при анергическом, так и гипотимном типах.

Первый вариант (29 наблюдений) характеризовался сохранением определенной активности течения данного типа аффективной патологии, что проявлялось, в частности, в периодическом возникновении обострений в виде транзиторных эпизодов с тревожной или тревожно-фобической симптоматикой или развития более продолжительных и более глубоких, очерченных депрессивных состояний - "двойных депрессий". Появление такого рода обострений происходило на фоне имеющихся или постепенно усиливающихся описанных выше признаков астенизации, ипохондрических проявлений или возрастных патохарактерологических черт.

Второй вариант течения поздней дистимии (24 наблюдения) характеризовался снижением интенсивности аффективных проявлений. В клинической картине доминирующее значение приобретали астенические, обсессивные и истероформные личностные особенности.

При третьем варианте течения (7 наблюдений) основной особенностью позднего дистимического расстройства являются медленно нарастающие проявления мнестико-интеллектуального снижения. Данный вариант чаще наблюдался у больных старшего возраста.

Поскольку при последних двух вариантах течения речь идет об уменьшении интенсивности аффективной патологии, то эту часть наблюдений можно условно отнести к "регредиентному" типу течения дистимии в позднем возрасте. В то же время выявленные видоизменения клинической картины хотя и сопровождались снижением выраженности расстройств, но не вели к восстановлению прежнего уровня социальной адаптации.

Анализ развития заболевания в целом выявил значительный клинический полиморфизм поздних дистимий. В ряде случаев дистимические состояния впервые возникали в позднем возрасте и исчерпывали собой все проявления психического заболевания. В других случаях развитию собственно дистимического состояния предшествовали обратимые депрессивные приступы, различающиеся своей продолжительностью и клиническими особенностями. В соответствии с систематикой дистимических расстройств, предложенной H.S. Akiskal (1983), оказалось оправданным разделение наблюдавшихся нами поздних дистимических состояний на "первичные", возникавшие без предшествующих психических расстройств и "вторичные", представляющие собой неглубокие хронифицированные депрессивные состояния, развившиеся после одного или ряда обратимых депрессивных приступов.

Случаи, когда впервые в позднем возрасте возникло затяжное неглубокое депрессивное расстройство, мы обозначили как "первичную позднюю дистимию". Таких больных в изученной выборке оказалось 31 (9 мужчин, 22 женщины).

В случаях "вторичной поздней дистимии" начало психического заболевания задолго предшествовало развитию собственно дистимического состояния (29 больных - 1 мужчина, 28 женщин).

При анализе зависимости особенностей структуры дистимического состояния в старости от особенностей развития заболевания оказалось, что выделенные на основе психопатологических особенностей анергический и гипотимный типы поздних дистимий встречаются приблизительно в одинаковых соотношениях и при "первичных" и при "вторичных" вариантах дистимических депрессий.

Возникновению собственно дистимического состояния при первичной поздней дистимии во всех случаях предшествовал период инициальных нарушений, характеризовавшийся появлением нерезко выраженных, но отчетливых психопатологических симптомов.

Клиническая квалификация и разграничение инициальных расстройств "первичной" поздней дистимии вызвала известные трудности в силу того, что оценка их симптоматологической структуры осуществлялась на основе ретроспективного анализа начального периода развития заболевания. Удалось выявить лишь следующие их симптоматологические разновидности:

1. аффективная лабильность с усилением тревожности, повышенной чувствительностью, "застревание" на неприятных событиях (9 наблюдений - 2 мужчин, 7 женщин);

2. вегетативная лабильность, ипохондрическая фиксация на изменении самочувствия, стойкие нарушения сна (12 наблюдений - 4 мужчин, 8 женщин);

3 характерологический сдвиг, заострение характерологических черт, истероформные черты поведения (4 наблюдения - 2 мужчин, 2 женщин);

4. общая астенизация с повышенной утомляемостью, повышенной готовностью к тревожным реакциям, обозначенная по С.Г. Жислину (1965) как "сдвиг почвы" (4 наблюдения - женщины);

5. нарушение адаптации вследствие перенесенной психотравмы или трудностей приспособления к изменившимся социально-бытовым условиям (вследствие ухода на пенсию, смены места жительства) (2 наблюдения - 1 мужчина, 1 женщина).

 

Зависимости между инициальными проявлениями первичных дистимий и их симптоматологическими особенностями не выявлено.

Анализ особенностей динамики инициальных расстройств поздней первичной дистимии позволил выделить ряд существенных различий в их проявлениях. В большинстве случаев возникшие инициальные симптомы и в дальнейшем остались необратимыми (23 наблюдения). Лишь в части случаев (8 наблюдений) инициальные расстройства носили флюктуирующий характер - временами исчезали, а затем возникали вновь. Другая особенность динамики инициальных симптомов состояла в том, что их клиническая структура на всем протяжении сохраняла свою однородность. В частности, такая особенность была отмечена при инициальных расстройствах в форме характерологического сдвига, общей астенизации и аффективной лабильности. В других случаях возникшие первоначально инициальные расстройства постепенно усложнялись появившимися новыми симптомами (16 наблюдений). Наиболее часто к появившимся расстройствам - вегетативной лабильности - присоединялись симптомы ипохондрии, углублялись психопатические расстройства.

Развитию "вторичной" поздней дистимии (29 больных) предшествовали обратимые аффективные фазы. При этой разновидности дистимии прослеживается как бы два этапа: на первом этапе возникают однократные или многократно рецидивирующие депрессивные фазы, а на втором - формируется собственно дистимия, которая представляет собой неглубокую хронифицированную депрессию. Возраст появления первых обратимых депрессивных фаз оказался различным - от 15 до 55 лет.

Установлено, что наиболее часто (17 наблюдений) до развития вторичной поздней дистимии у больных наблюдалась лишь одна аффективная фаза. Две обратимые аффективные фазы перенесли 3 больных, три фазы - 4 больных, четыре обратимые фазы - 3 больных и двое больных перенесли 6 и 9 фаз соответственно. Другой особенностью течения заболевания, предшествующего возникновению затяжного дистимического состояния, явилась тенденция к увеличению продолжительности предшествовавших ему депрессивных приступов (8 наблюдений). Увеличение длительности рецидивов сопровождалось одновременным обеднением депрессивной симптоматики. Тенденция к затяжному течению была характерна как для случаев депрессивных состояний с анергическими проявлениями, так и с гипотимными. Заболеваниям, протекающим с анергическими депрессивными состояниями, было свойственно также и несколько меньшее число предшествующих формированию дистимии депрессивных фаз (в среднем 1,3 депрессивных фаз на одного больного против 1,6 депрессивных фаз при гипотимном типе). У большинства больных все обратимые фазы возникали после психогенной провокации - 17 наблюдений, у другой части больных первые фазы возникали также психогенно спровоцировано, а повторные развивались спонтанно - 4 наблюдения. У оставшейся части больных (8 наблюдений) все фазы возникали спонтанно, причем их появление имело связь с сезонами: они развивались преимущественно в осенне-весенний период. При анализе симптоматологических особенностей депрессивных фаз на первом этапе заболевания было отмечено, что в большинстве случаев в их структуре преобладали симптомы, которые в дальнейшем определяли клиническую картину дистимии. Так, например, у 18 пациентов наличие тоски в структуре обратимой аффективной фазы определило развитие гипотимного типа поздней дистимии, а у 9 пациентов наличие анергии -анергического типа поздней дистимии. В 2 наблюдениях клиническая картина предшествующих фаз отличалась от симптоматологии дистимии и определялась выраженными вегетативными расстройствами (колебания артериального давления, потливость, подъем температуры и т.д.). При анализе течения заболевания выяснилось, что у ряда больных все обратимые фазы протекали амбулаторно (9 наблюдений) и обходились самостоятельно, без обращения к врачу. В 15 наблюдениях больные обращались к психиатру и проходили амбулаторное лечение или стационировались в психиатрическую клинику (5 наблюдений).

Анализ условий возникновения изученных дистимических состояний показал, что факторы развития и "первичной", и "вторичной" поздней дистимии оказались различными. Обнаружено, что в подавляющем большинстве случаев развитию длительного депрессивного состояния предшествовали затяжные психотравмирующие ситуации или обострения имеющихся хронических соматических заболеваний.

Результаты настоящего исследования позволяют дифференцированно подойти к диагностической оценке поздних дистимий. Установлено, что легкие депрессивные состояния, отвечающие критериям дистимии, отличаются значительной гетерогенностью. Различия между поздними дистимическими состояниями проявляются как в особенностях самих аффективных расстройств, так и в характере сопутствующих им коморбидных психических нарушений и условиях их развития. Наиболее значительные различия были отмечены при анализе течения заболевания в целом. В ряде случаев дистимические состояния, впервые возникали в позднем возрасте, и проявления дистимии исчерпывали все развитие болезни (первичная поздняя дистимия). В других случаях формированию дистимической депрессии предшествовали обратимые депрессивные фазы, которые в большинстве случаев имели симптоматологическое сходство с возникшей в позднем возрасте дистимией (вторичная поздняя дистимия). Имеются все основания диагностировать наблюдавшиеся нами случаи в разных диагностических категориях. Случаи поздней первичной дистимии могут быть в целом обозначены как дистимия в соответствии с МКБ-10, DSM-IV и с отечественной систематикой психических заболеваний (А.С. Тиганов, 1999). Случаи поздней вторичной дистимии при диагностике заболевания в целом могут быть отнесены к рекуррентным депрессивным расстройствам, в рамках которых последняя депрессивная фаза в позднем возрасте приобрела хроническое течение.

Одной из актуальных задач в области терапии поздних дистимий является поиск эффективных и безопасных методов их лечения. Хотя в рамках данного исследования не проводилось специальное изучение методов терапии поздних дистимий, но с учетом важности вопроса для геронтопсихиатрической практики, был проанализирован клинический опыт лечения дистимий у наблюдавшихся больных.

Медикаментозная терапия этих состояний отличается сложностью. Это связано с хроническим течением заболевания, гетерогенностью клинических проявлений дистимии и высокой их устойчивостью к терапии. Следует, кроме того, учитывать, что при лечении пациентов пожилого возраста возникает еще ряд трудностей, обусловленных влиянием фактора старения. К числу таких факторов по данным В.А. Концевого, М.П. Андрусенко (1999) относятся: нарушения нейротрансмиттерных систем и изменения фармакодинамики психотропных препаратов; изменения фармакокинетики психотропных препаратов в старости; психоорганические нарушения; множественная соматоневрологическая патология; повышенная чувствительность больных к побочным эффектам.

Определенные сложности возникают и при использовании у пациентов пожилого возраста психотерапевтических методик. Это связано с инертностью и ригидностью психической деятельности, свойственной пожилым людям, у них трудно добиться выработки новых или изменения старых жизненных и поведенческих стереотипов. При терапии исследованных больных использован комплексный подход. На этапе активного лечения депрессивных расстройств медикаментозному лечению отводилась ведущая роль. Психотерапия носила вспомогательный характер и была направлена на приспособление больного к жизни в изменившихся условиях.

Выбор терапии определялся тяжестью, клинико-психопатологическими особенностями дистимии, возрастом и общим состоянием пациентов. При преобладании гипотимии чаще использовались антидепрессанты с преимущественно анксиолитическими свойствами (миансерин, амитриптилин). При анергическом типе поздней дистимии - антидепрессанты с активизирующими свойствами (имипрамин, тианептин) в сочетании с препаратами с ноотропным эффектом. При наличии в структуре поздней дистимии полиморфной симптоматики использовалась комбинированная терапия антидепрессантами, "мягкими" нейролептиками и транквилизаторами. В связи с высокой устойчивостью пациентов к терапии, в качестве методов преодоления резистентности использовалась инфузионная терапия антидепрессантами в сочетаниях с нейролептиками, нормотимиками и ноотропами. Однако, несмотря на дифференцированный подход к терапии, не было выявлено существенных преимуществ эффективности какого либо из применяемых антидепрессантов. Наши клинические наблюдения подтверждают опыт исследователей, показавших значение психопатологических особенностей депрессии в выборе препаратов для лечения (Концевой В.А. с соавт., 1991, Колюцкая Е.В., 1993, Андрусенко М.П., Шешенин В.С., 1999).

Наибольшие сложности в процессе лечения обычно возникали при доминировании в клинической картине анергических расстройств. У больных с анергическим типом дистимии трициклические антидепрессанты использовались несколько чаще, чем у пациентов с гипотимным типом дистимии (95% и 82% соответственно). Кроме того, в сочетании с антидепрессантами с активирующими свойствами (имипрамин, моклобемид, тианептин, сертралин) использовались препараты, уменьшающие астенический компонент и обладающие ноотропным действием (пирацетам до 1600 мг/сут, пикамилон до 75 мг/сут, танакан 120 мг/сут). Для преодоления фармакорезистентности у 12 больных использовались препараты лития (600 мг/сут) и карбамазепин (300-600 мг/сут). При дистимии с преобладанием гипотимии вместе с антидепрессантами для уменьшения тревоги часто назначались в течение дня транквилизаторы (феназепам 0,5 мг/сут, ксанакс 0,5 мг/сут).

Отмечена связь терапевтического эффекта с общим соматическим состоянием пациентов. В связи с этим наряду с психотропной терапией больным проводилась общеукрепляющая терапия (витаминотерапия, ЛФК, физиотерапия). В зависимости от соматического состояния проводилось симптоматическое лечение с назначением сердечно-сосудистых препаратов, нормализующих мозговое кровообращение (кавинтон, трентал, стугерон), активизирующих энергетический обмен и улучшающих работу мозга (пирацетам, церебролизин, актовегин).

Определение исхода поздней дистимии имеет большое социально-практическое значение, поскольку часть пожилых больных "оседает" в психиатрических стационарах в связи с длительной госпитализацией из-за резистентности к терапии или явлений госпитализма. Терапевтическая динамика депрессивной симптоматики у пациентов проходила постепенно и неравномерно. Отмечались колебания с продолжительным улучшением настроения и возвратом к прежнему состоянию. У основной части больных сохранились признаки сниженного настроения, даже если при выписке они говорили о хорошем состоянии и считали себя практически выздоровевшими. Благодаря катамнестическому обследованию всех больных было выявлено, что периоды хорошего состояния в этих случаях колебались от 1-2 дней до 1-2 месяцев (34 наблюдения). Полная редукция симптоматики наблюдалась лишь у 4 больных. При этом по исчезновении депрессивных симптомов они не проявляли отчетливых нарушений со стороны психической сферы, вновь возвращаясь к привычному укладу, вели достаточно активный образ жизни, 3 из них продолжили работать.

Состояние части больных характеризовалось различными по степени выраженности признаками изменения личности - повышенной тревожностью, неустойчивостью настроения, ипохондричностью, повышенной утомляемостью, эгоцентризмом и брюзжанием (15 наблюдений). В отдельных случаях определялись признаки усиления психоорганических нарушений (7 наблюдений).

В связи с наличием резидуальных проявлений больным и после выписки из стационара рекомендовалось проведение поддерживающей терапии. В некоторых случаях это способствовало предотвращению рецидивов при "двойных депрессиях". При выборе препаратов предпочтительны были антидепрессанты не столько с выраженным антидепрессивным действием, сколько с хорошей переносимостью и минимальной тяжестью побочных реакций (тианептин 37,5-50 мг/с, миансерин 30-60 мг/с, моклобемид 150-300 мг/с, а также низкие дозы трициклических антидепрессантов). Кроме того, использовались "мягкие" нейролептики, корригирующие поведение и снижающие эмоциональное напряжение (неулептил, сонапакс). В результате лечения уменьшались дисфория, внутреннее напряжение и чувство тревоги. Это позволяло поддерживать социальное функционирование пациентов.

В период стабилизации лечение было направлено не только на депрессивную, но и сопутствующую ей симптоматику. На всех этапах лечения назначение психотропных препаратов сочеталось с симптоматической терапией. Это позволило улучшить общее соматическое состояние пациентов и переносимость психотропной терапии. Психотерапия в комплексе с медикаментозным лечением являлась обязательной составляющей лечебного процесса и проводилась на протяжении всего курса лечения. В основном применялась рациональная психотерапия - индивидуальная и корригирующая.

Выводы

1. Исследование поздних неглубоких затяжных депрессивных состояний, соответствующих критериям дистимии по МКБ-10 (60 наблюдений), выявило большое многообразие их клинико-психопатологических проявлений и закономерностей течения.

2. Установлено, что поздние дистимические состояния в зависимости от особенностей феноменологической структуры депрессивного аффекта разграничиваются на два клинических типа:

- позднюю анергическую дистимию (анергический тип).

- позднюю гипотимную дистимию (гипотимный тип).

2.1 Анергический тип поздней дистимии характеризуется преобладанием симптомов анергии и апатии, сочетающихся с угрюмо-мрачным фоном настроения. Содержание депрессивных идей фиксировано на переживании собственного бессилия и физической беспомощности.

2.2. Гипотимный тип поздней дистимии характеризуется преобладанием чувства тоски и тревоги. Содержание депрессивных идей концентрируется на социальных, бытовых и психологических проблемах.

3. Многообразие симптоматологических проявлений поздних дистимий определяется наличием в их психопатологической структуре различных коморбидных психических нарушений. К ним относятся:

- обсессивно-фобические расстройства;

- соматоформные расстройства;

- черты возрастной психопатизации;

- психоорганические расстройства.

4. Анализ закономерностей течения поздних дистимических состояний выявил наличие различных тенденций в динамике расстройств. В зависимости от интенсивности проявлений аффективных нарушений выделено 2 варианта течения дистимии.

4.1 Первый вариант - на всём протяжении дистимического состояния сохраняется интенсивность проявлений депрессии в форме флюктуации аффекта, возникновения транзиторных тревожно-депрессивных эпизодов и/или развития "двойных депрессий" (29 наблюдений).

4.2. Второй вариант - на протяжении дистимического состояния наблюдается регредиентностъ депрессивных проявлений. В одних случаях интенсивность депрессивных проявлений снижается при усилении психопатоподобных расстройств (24 наблюдения). В других - регредиентность аффективных проявлений происходит на фоне нарастающих психоорганических расстройств (7 наблюдений).

5. Анализ развития заболевания в целом выявил два клинических варианта формирования поздних дистимий: так называемую первичную позднюю дистимию и вторичную позднюю дистимию.

5.1 "Первичная" поздняя дистимия представляет собой развившуюся впервые в позднем возрасте неглубокую затяжную депрессию (31 наблюдение). Инициальными проявлениями "первичной" дистимии является ряд неспецифических симптомов (аффективная неустойчивость, вегетативная лабильность, заострение характерологических черт, нарушение адаптационных возможностей).

5.2 "Вторичная" поздняя дистимия (29 наблюдений) является затяжной неглубокой депрессией, возникшей в позднем возрасте после ранее предшествующих аутохтонных или спровоцированных обратимых депрессивных фаз.

6. Психофармакологическое лечение поздних дистимических состояний следует проводить в соответствии с современными принципами терапии депрессий, но с обязательным учётом как синдромальных особенностей дистимий позднего возраста, так и особенностями соматического состояния больных. Показано широкое использование сердечно-сосудистых препаратов, нормализующих мозговое кровообращение, препаратов, активирующих энергетический обмен и улучшающих работу мозга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сафарова Т.П., Трифонов Е.Г., Сиранчиев М.А. "Частота использования психотропных препаратов и проблема их безопасности при амбулаторном лечении деменции у геронтологических больных".//В сб.: Материалы конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии». Томск. 2001, вып. 10. С. 84-85.

2. Сиранчиев М.А. "Поздние дистимические состояния".// Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2002. Т. 12, С. 10-13.

3. Сиранчиев М.А. "Дистимия: история вопроса, возрастные аспекты. (Обзор литературы)".// Журнал "Психиатрия". (Сдано в печать)