(скачать полный текст)

Волель Беатриса Альбертовна

ПОМЕШАТЕЛЬСТВО СОМНЕНИЙ (ПСИХОПАТОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ТЕРАПИЯ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования

Феномен помешательтсва сомнений, привлекавший внимание исследователей ещё с конца XIX века, с тех пор как более 100 лет назад французский психиатр Legrand du Saulle [1875] описал навязчивые сомнения в рамках самостоятельного заболевания, обозначив его как «помешательство сомнений с бредом прикосновения», остается предметом дискуссий вплоть до настоящего времени. Одна из основных причин создавшейся ситуации - особое, промежуточное положение помешательства сомнений в ряду психопатологических образований. С одной стороны - навязчивые сомнения по феноменологической характеристике относятся к невротическим, то есть к наиболее легким (в соответствии с представлениями А.В. Снежневского, 1983) регистрам психопатологических расстройств; с другой - обнаруживая аффинитет к проявлениям генерализованной тревоги и растерянности, граничат с субпсихотическими нарушениями и реализуются в форме идео-обсессивных расстройств. В этих случаях помешательство сомнений свидетельствует о более тяжелом поражении психической деятельности.

Неоднозначность занимаемого помешательством сомнений положения в пространстве психических расстройств находит отражение и в клинической гетерогенности этих состояний: с одной стороны - помешательство сомнений выступает в рамках заболеваний, обнаруживающих признаки прогредиентности - шизофрения [Д.С. Озерецковский, 1925; С.И.Консторум, С.Ю. Барзак, Э.Г.Окунева, 1936; Морозов В.М., Р.А. Наджаров 1956; Г.П. Пантелеева, 1965; Г.И. Завидовская, 1970]; с другой - в структуре относительно стабильных состояний - циклотимия [K. Bonhoeffer, 1913; E.Stengel 1945, 1948; H.Tellenbach, 1979; С.А. Суханов, 1910; Ю.В. Каннабих, 1914; Р.Я. Голант, 1936; А.А. Шюркуте, 1997], психопатии [Е.Kahn, 1928., I.M.Ingram, 1992; N. Petrilowitsch, 1958; Т.И. Юдин, 1926, Г.Е. Сухарева, 1959, А.Е.. Личко, 1977; И.Ю. Дороженок., 1999] и псевдопсихопатии [Е.В.Колюцкая, 2002].

Помешательство сомнений, представляющее собой нозологически гетерогенную группу расстройств, до настоящего времени не получило четкой клинической дефиниции, что обуславливает необходимость дальнейшего клинического анализа. Остаются неразрешенными ряд принципиально важных вопросов: не разработана типология, не определены закономерности динамики и исходов помешательства сомнений; требует уточнения структура коморбидных обсессиям психопатологических образований, связь с позитивными и негативными симптомокомплексами.

Актуальными представляются и проблемы фармакотерапии помешательства сомнений, тем более, что по этому вопросу высказываются диаметрально противоположные точки зрения: в некоторых публикациях постулируется резистентность идео-обсессивных расстройств к воздействию психотропных средств [Goodman WK., Price LH, Rassmusen SA, et al. 1989; Saxena S, Wang D, Bystritsky A, Baxter LR. 1996; Fitgerald KD 1999], в то время как результаты других исследований [Chouinard G et al., 1990; Pigott T., Heureux F. et al. 1992; Schweitzer I. 2001; И.Ю. Дороженок, М.Д. Ефремова, Колюцкая Е.В., 1998] свидетельствуют о возможности медикаментозного купирования помешательства сомнений. Однако, учитывая сложность психопатологической структуры рассматриваемого состояния, вопросы терапии требуют особого подхода, как в плане выбора медикаментов, так и методики лечения в целом.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы - комплексное (клиническое в сочетании с экспериментально-психологическим) изучение психопатологической структуры и закономерностей динамики, поиск новых подходов к терапии помешательтсва сомнений, направленных на оптимизацию лечебных и реабилитационных мероприятий. Соответственно в работе решаются следующие задачи:

- типологическая дифференциация помешательства сомнений;

- изучение коморбидных соотношений между навязчивыми сомнениями и другими психопатологическими образованиями;

- анализ течения и исходов состояний, протекающих с преобладанием навязчивых сомнений;

- исследование когнитивных механизмов и специфики личностного реагирования пациентов с помешательством сомнений.

- разработка алгоритма терапии, дифференцированной в соответствии с типологией навязчивых сомнений;

Научная новизна

Впервые, с учетом клинических механизмов формирования и взаимодействия с коморбидными психопатологическими расстройствами представлена оригинальная систематика помешательства сомнений, отражающая его клинический и социальный прогноз, включающая: навязчивости повторного контроля; навязчивые сомнения по контрасту; тревожные руминации.

Предложенная психопатологическая дифференциация помешательства сомнений опосредованно подтверждена данными экспериментально-психологического исследования.

Настоящая работа позволяет изменить устоявшиеся представления о границах одной из наиболее сложных групп ОФР - помешательтсва сомнений; наряду с традиционными (хульные мысли, гомицидо- и суицидофобия и др.) - в эту группу включены навязчивые сомнения, возникающие на основе «ассоциаций по контрасту» (по I.Paulhan., 1911) - обсессивное воспроизведение конкурирующих представлений, порождающих неуверенность в целесообразности уже совершенных, а не противоположных действий, и сопровождающихся непреодолимым стремлением устраниться из невыносимой (патогенной) ситуации.

Особое значение приобретают полученные в ходе работы данные, расширяющие представления о клинических закономерностях динамики психопатии. Впервые выделены навязчивые сомнения, протекающие в форме фаз. Указания на возможность формирование обсессивных фаз содержатся ещё в трудах K.Jaspers [1959] и П.Б. Ганнушкина [1933], дальнейшую клиническую верификацию такие состояния получили в рамках настоящего исследования.

Практическая значимость исследования

В работе представлена особая группа обсессивно-фобических расстройств, реализующаяся в форме помешательства сомнений и характеризующаяся высокой распространенностью среди контингента больных с пограничной и эндогенно-процессуальной психической патологией, выделение которых способствует решению сложных психопатологических, клинических и диагностических проблем, определению социального прогноза изученных состояний.

Разработанный с учетом клинической гетерогенности навязчивых сомнений и стереотипа их развития алгоритм поэтапного лечебного воздействия, а также полученные данные по применению психотропных средств, значительно расширяют возможности фармако- и психотерапии помешательства сомнений.

В рамках проведенного исследования разработана специально адаптированная к лечению помешательтсва сомнений методика терапии, предполагающая использование психотропных средств последней генерации (атипичные антипсихотики - рисперидон, кветиапин; СИОЗС - циталопрам и др.), раннее не применяемых при лечении помешательства сомнений. Показано, что ответ на воздействие психотропных средств определяется типологической структурой и закономерностями развития навязчивых сомнений. Подтверждена информативность этих данных в качестве предиктора эффективности, что позволяет решать вопросы дифференцированного психофармакологического воздействия, тактики выбора психотерапевтических методик и реабилитационных мероприятий.

На базе предложенной типологической модели помешательства сомнений, разработаны методы организации дифференцированной медицинской помощи и социальной реабилитации этого контингента больных.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 7 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (июнь 2000 г.), на научно-практической конференции с международным участием “Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы» (Томск, сентябрь 2001 г), конгрессе по детской психиатрии «Современные аспекты психофармакотерапии обсессивно-компульсивных расстройств» (Москва, сентябрь 2001 г), а также на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (27 февраля 2003 г).

Материалы и методы исследования

При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основных методов избраны психопатологический, клинический и катамнестический.

Помешательство сомнений на современном уровне знаний представляется сложным психопатологическим образованием, не укладывающимся (как очерчено в работах Legrand du Saulle) в рамки мономании, и выражается психопатологически разнородными феноменами: сомнениями в выполнении привычных действий, достоверности происшедшего, неуверенность в правильности совершаемых поступков со стремлением действовать в противоположном направлении, тревожными руминациями.

За основу синдромальной квалификации исследованных состояний избраны признаки, используемые в настоящее время в официальных классификациях психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), дополненные таким образом, чтобы уже при формировании выборки создавались условия для квалифицированной психопатологической оценки сосуществующих в клинической картине составляющих помешательства сомнений. Психопатологический анализ навязчивых сомнений проводился с учетом широкого спектра их проявлений и оценивался по критериям рубрики (МКБ-10) F.40 («Смешанное тревожное и депрессивное расстройств»), F.42.0 («Преимущественно навязчивые мысли и размышления», «Смешанные обсессивные мысли и действия»).

В настоящей работе проблема помешательства сомнений рассматривается в основных её аспектах - психопатологическом, нозологическом, терапевтическом, социально-реабилитационном.

Материал исследования составили больные, обсессивно-фобические расстройства которых на момент обследования соответствовали следующему определению помешательтсва сомнений - доминирующие в сознании и носящие тягостный характер идео-обсессивные расстройтсв, сочетающиеся с генерализованной тревогой, включающие сомнения как в завершенности действий со стремлением к их перепроверке, так и сомнения в правильности совершаемых поступков с тенденцией действовать в противоположном направлении, а также - сомнения в форме запоздалого взвешивания обстоятельств прошлого, сосуществующие с неуверенностью в целесообразности будущих решений. При формировании изученной выборки использовались следующие критерии включения:

- наличие в клинической картине навязчивых сомнений, коморбидных проявлениям генерализованной тревоги

- значительная выраженность и интенсивность навязчивых сомнений, протекающих по типу овладевающих представлений, с потерей критического отношения к ним

- длительность существования помешательства сомнений не менее одного месяца

- возможность продолжительного непосредственного или катамнестического наблюдения (не менее 2-х лет)

Критерии исключения: в исследование не вошли пациенты, обнаруживающие признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного психоза, а также с органическим поражением ЦНС, тяжелым инвалидизирующим соматическим заболеванием, алкоголизмом или наркоманией.

Изученная выборка составили 102 пациента (60 женщин, 42 мужчин; средний возраст 35, 2 +_ 2.5 года) из числа проходивших стационарное и амбулаторное лечение в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН за период с 2000 по 2003 гг.

По нозологической принадлежности пациенты распределялись следующим образом: вялотекущая шизофрения (психопатоподобная - 57, неврозоподобная - 9) - 46 набл; циклотимия - 24 набл., динамика расстройства личности - 20 набл.

В процессе лечения помешательства сомнений для стандартизированной обработки информации, оценки исходной тяжести и контроля динамики психопатологических расстройств использовались шкалы общего клинического впечатления (CGI) и обсессивно-компульсивных симптомов Yalle-Brown, депрессии Гамильтона (HAMD-17), психологические методики.

Результаты исследования

Типологическая систематика, разработанная в настоящем исследовании, основывается на дифференциации психопатологически гетерогенных вариантов навязчивых сомнений; при этом учитываются как структура и закономерности динамики, так и характер коморбидных соотношений помешательства сомнений с клиническими проявлениями других регистров.

Выделенные варианты помешательства сомнений: навязчивости повторного контроля; навязчивые сомнения по контрасту; тревожные руминации - характеризуются не только различной психопатологической структурой, но и принципиально отличными формами избегающего (защитного) поведения.

Сомнения в форме навязчивостей повторного контроля (31 пациент; 12 муж., 19 жен.) - выражаются неотвязными мыслями о правильности совершенных действий (тревога «назад») со стремлением к их многократной перепроверке - «повторным контролем» [Ey H., Bernard P., Brusset Ch. 1964].

Навязчивые сомнения могут выступать изолированно, но чаще всего в структуре других обсессивно-фобических расстройств.

Содержание навязчивостей повторного контроля, персистирующих как изолированный феномен, касается любых моторных и идеаторных актов - от элементарных повседневных (навязчивые сомнения в выполнении обыденных действий) до навязчивостей абстрактного характера, близких по клинической характеристике к навязчивому мудрствованию по А.В. Снежневскому, 1970. Навязчивые сомнения проявляются неуверенностью в правильности и завершенности сделанного - «чувством неполноты» («sentiment d"incompletude» по Р.Janet, 1911) и сопровождаются сенсорным (зрительным и осязательным) контролем, «принятием невероятного за действительное» (К.Jaspers, 1923).

Навязчивости повторного контроля в рамках сложного синдрома выступают в качестве производных уже существующих ОФР (преимущественно фобии экстракорпоральной угрозы и мизофобия, возможно сочетание с нозофобией, аритмоманией, навязчивостями симметрии и др.) - «ритуалов-повторов» (G. Вallet, 1881).

У пациентов с фобией экстракорпоральной угрозы и мизофобией навязчивые сомнения в возможности проникновения патогенных агентов извне (ядовитые вещества, биологические субстанции, специфические виды пыли и др.), а также опасения собственной загрязненности сопровождаются системой ритуалов, сводящихся к повторному выполнению алгоритма защитных действий и направленных на перепроверку эффективности «очистительных мероприятий»; многократное смывание воображаемой грязи с тела и одежды может занимать несколько часов (в некоторых случаях - сутки) - до появления своеобразного чувства «чистоты», «завершенности» процесса (или насильственно прекращается родственниками).

Сомнения в форме навязчивых представлений по контрасту (33 пациента, 18 муж., и 15жен.). Навязчивые сомнения по контрасту - неуверенность в правильности совершаемых поступков с тенденцией действовать в противоположном направлении, реализующиеся на базе внутреннего конфликта между равно привлекательными, но либо недостижимыми, либо несовместимыми желаниями, и сопровождающиеся непреодолимым стремлением устраниться из невыносимой патогенной ситуации.

В отличие от навязчивостей повторного контроля, при которых превалирует тревога «назад», навязчивые сомнения по контрасту формируются на основе актуальной тревоги - распространяются на события, происходящие в настоящее время. Сомнения контрастного содержания (по сравнению с наблюдениями, отнесенными к первому варианту помешательства сомнений) формируются как изолированный феномен вне связи с другими фобиями.

Навязчивые сомнения по контрасту в большинстве случаев формируются в ситуации угрозы семейному благополучию (перспектива развода, расставания с возлюбленной и т.д.). Содержание обсессий замыкается на дилемме - либо сохранить безукоризненную репутацию добропорядочного семьянина, либо -отношения с возлюбленной.

Проявлением навязчивых сомнений является неразрешимость ситуации любовного треугольника. Пребыванию с возлюбленной сопутствуют представления о незыблемости семейного уклада, и наоборот - нахождение в кругу семьи сопровождается тягостными мыслями о невозможности расставания с объектом привязанности.

У части пациентов формирование сомнений по контрасту провоцируется необходимостью смены места работы (чаще всего командировка или стажировка за границей), сопровождающейся «бесконечными метаниями». По приезде в другую страну сразу же возникает неуверенность в целесообразности предпринятого шага, сосуществующая с конкурирующими представлениями о прежней работе, привычках, но и возвращение на родину не приносит должного успокоения, а напротив - влечет за собой лишь появление новых сомнений в отношении совершенного поступка, сопряженных с мыслями о перспективах пребывания в новой стране.

Навязчивые сомнения по контрасту обнаруживают аффинитет к аффективной (депрессивной) патологии. Обсессии занимают доминирующее положение в клинической картине депрессии, составляя её денотат. Манифестируя совместно с аффективными нарушениями навязчивые сомнения по контрасту в одних случаях редуцируются по мере разрешения приступа или фазы, а в других - сохраняют свою устойчивость даже по минованию гипотимических расстройств.

Сомнения в форме тревожных руминаций (37 пациентов: 23 жен., 15 муж.) - выражаются неуверенностью в правильности как поступков прошлого с поиском возможных просчетов и ошибок (тревога «назад»), так и сомнениями в способности предотвращения будущих промахов (тревога «вперед») с попытками заранее просчитать вероятные последствия предстоящего решения. Навязчивые сомнения реализуются в форме непрерывно возобновляющихся «идущих по кругу» мыслей, «перемалывания» - die Grubelsucht («умственная жвачка») идей одного и того же содержания. При этом, собственные опасения воспринимаются больными, хотя и преувеличенными, но все же рациональными и эгосинтонными (в отличие от иррациональных и эгодистонных навязчивостей повторного контроля). Как и в предыдущем варианте (навязчивые сомнения по контрасту) тревожные руминации формируются как составная часть содержательного комплекса депрессии, на уровне общих симптомов. Навязчивые сомнения отражают представления, основанные на чувстве виновности, направленном на собственное Я, и включают идеи малоценности, бесперспективности будущей жизни и т.п.. Постоянно возникающим мыслям о своей «никчемности» сопутствуют сомнения в способности осуществления замыслов, опасения совершить ошибки как на работе, так и в обыденной жизни. Многократно тиражируемые воспоминания о происшедших событиях, приобретают характер запоздалого взвешивания упущенных возможностей.

В отличие от состояний, определяющихся сомнениями контрастного содержания, идеи вины проецируются как на психотравмирующие, так и индифферентные события жизни, рутинные проблемы, что способствуют возникновению общей нерешительности (трудности в выборе продуктов, одежда и т.д.), растерянности.

Манифестируя лишь в процессе гипотимии, тревожные руминации полностью редуцируются по мере ее обратной динамики

Необходимо подчеркнуть наблюдающиеся в большинстве случаев неблагоприятные тенденции течения заболевания. Об этом можно судить, уже основываясь на принадлежности преобладающего числа наблюдений к заболеваниям эндогенного круга (48 набл. - шизофрения, 33 - циклотимия, 5- дистимия), а также показателях социально-трудовой адаптации (около 8 % пациентов потеряли квалифицированную работу, возросло количество иждивенцев до 47% против 39% до болезни и инвалидов до 5% против 3%) .

Как показало проведенное исследование, выделенные варианты отражают не только психопатологическую гетерогенность навязчивых сомнений, но и несут информацию о различных тенденциях в динамике состояний, протекающих с помешательством сомнений.

Насколько позволяет судить имеющийся в нашем распоряжении клинический материал, однозначной оценки (как в плане динамики, так клинического и социального прогноза) этой группы расстройств быть не может, поскольку навязчивые сомнения наблюдаются в рамках различных заболеваний, дифференцирующихся как по закономерностям течения, так и исходам.

Психопатологические проявления помешательства сомнений (преимущественно навязчивости повторного контроля), выступающего в рамках вялотекущей шизофрении (психопатоподобная и неврозоподобная), обнаруживают тенденцию к персистированию, усложнению с последующей трансформацией в защитные ритуалы.

По достижении наибольшей тяжести состояния - клиническая картина обсессивно-фобических расстройств с небольшой амплитудой в интенсивности, остается в неизменном виде - от нескольких месяцев до 5-6 лет. По мере редукции позитивных расстройств в клинической картине выступают негативные изменения, которые, с одной стороны, могут быть квалифицированы в рамках психастеноподобного дефекта [Пантелеева Г.П., 1965], а с другой - сопряжены с нарастанием странностей, чудачества в поведении, формированием вычурных способов защитного поведения, направленных на «устранение» возможной опасности со стороны окружающего мира, т.е. носят черты дефекта типа Verschrobene. При манифестации навязчивых сомнений в рамках неврозоподобной шизофрении, дефицитарные расстройства формируются по типу псевдоорганического дефекта, что резко отражается на показателях социальной адаптации и качества жизни пациентов: быстрая декомпенсация даже при минимально возрастающей нагрузке.

Помешательство сомнений (преимущественно тревожные руминации), формирующееся в рамках депрессий при аффективной патологии обнаруживает тенденцию к генерализации ОФР (усиление интенсивности навязчивостей до субпсихотического уровня - сомнения распространяются на индиффирентные события жизни, способствуя возникновению общей нерешительности) при полном обратном развитии обсессий. При этом тревожные руминации, определяя в большинстве случаев манифест заболевания, сохраняют приоритет в клинической картине и последующих эпизодов гипотимии, являются предиктором хронификации состояний (затяжной характер депрессий, формирование неполных тимопатических ремиссий, течение по типу continua или дистимии)

Помешательство сомнений (обсессии повторного контроля и навязчивые сомнения по контрасту), манифестирующее в рамках динамики расстройств личности (конституциональные девиации ананкастического и истеро-гипертимного круга) и псевдопсихопатии (по типу зависимых) выступают в качестве маркера относительно благоприятных закономерностей течения психических расстройств и отражают лишь экзацербацию конституциональных или нажитых личностных паттернов (реакции в пределах ресурсов личности). Навязчивости формируются как в структуре психогенно провоцированных (преимущественно депрессивных), так и аутохтонных фаз.

Наибольшие диагностические сложности представляют выделенные в рамках настоящего исследования обсессивные фазы, протекающие с навязчивыми сомнениями. Хотя указания на возможность формирования таких фаз содержатся ещё в трудах K.Jaspers [1959] и П.Б. Ганнушкина [1933], их клиническая характеристика требует дальнейшей верификации.

Отличительной особенностью обсессивных фаз, формирующихся в рамках динамики личностного расстройства, является превалирование навязчивостей обыденного содержания (в отличие от абсурдного нелепого характера обсессий, характерных для шизофрении): многократная перепроверка правильности выполнения привычных действий: заперта ли дверь, закрыт водопроводный кран, правильно ли написан адрес на письме, корректно ли выписан рецепт и т.д.

В пользу интерпретации обсессивных состояний как проявления динамики личностного расстройства свидетельствуют и закономерности течения этих психопатологических образований. Возникнув по механизму “крайнего заострения обсессивной конституции” (С.А.Суханов, 1907) они подвергаются достаточно быстрой (1-3 мес.) и полной редукции. При этом структура расстройства личности не претерпевает существенных изменений, а навязчивые сомнения принимают форму конституационально обусловленной акцентуации. Не наблюдается прогрессирующего нарастания тяжести психопатологических расстройств, видоизменения «бытовых перепроверок» в стереотипные сложные защитные действия, характерные для ОФР процессуального генеза.

Данные экспериментально-психологического исследования свидетельствуют об искажении процесса принятия решения, наблюдающегося в процессе формирования помешательства сомнений. Вместе с тем выделить единый механизм формирования навязчивых сомнений не представляется возможным.

С позиций концепций современной клинической психологии (теория первичных мнестических нарушений и мета-когнитивных факторов, гипотеза дефицитарности функции проверки реальности) оказалось возможным объяснить возникновение различных вариантов помешательства сомнений.

У пациентов с навязчивостями повторного контроля (для них характерно стремление к социальной изоляции, замкнутость) обнаруживаются признаки базового нарушения функции проверки реальности, выступающие как свидетельство изменений в когнитивной сфере.

Навязчивые сомнения по контрасту формируются на основе внутреннего конфликта пациента: равных по силе чувств или желаний, например, любви и ненависти, направленных на один и тот же объект [Fromm-Reichmann, 1954; Haley, 1959; Meehl, 1962, 1964; Freud Z.,1909, 1913]. Трудности в ситуации, требующей принятия решения, объясняются стремлением к чрезмерно тщательной обработке информации, что способствует цели избегания конфликта.

Возникновение тревожных руминаций интерпретируется как проявление склонности к переоценке риска и завышению "цены" негативного исхода. Результаты психометрических исследований выявляют у данного контингента превалирование показателей по следующим параметрам: чувство вины, малоценности, склонность к тревожным опасениям.

Общие принципы купирования ОФР в плане выбора методов лечения (фармако- и психотерапия), определение оптимального набора наиболее эффективных психотропных средств и алгоритма терапии представлены как в ряде отечественных [А.Г. Амбрумова 1966; М.Б. Данилова 1966; Г.И. Завидовская 1971, Т.Н.Соколова 1972, А.Б. Смулевич с соавт. 1994; Ефремова М.Д., 1998., Дороженок И.Ю., 1998; Колюцкая Е.В., 2002], так и зарубежных [Zetin M. et Kramer M. 1992, Zohar J. et al 1992, Wood A., 1993] публикаций.

Вместе с тем, проблема дифференцированной терапии обсессий с учетом их клинической гетерогенности, в частности помешательтсва сомнений как самостоятельного психопатологического образования требует дальнейшего изучения.

Комплексное исследование подходов к лечению навязчивых сомнений проведено на репрезентативной выборке - 102 пациента. При этом установлено, что основным способом купирования помешательтсва сомнений (наряду с психотерапевтическими и реабилитационными методиками) является психофармакотерапия.

При оценке эффективности медикаментов основных психофармакологических классов (антипсихотики, антидепрессанты, транквилизаторы), в том числе и препаратов последней генерации, используются как монотерапевтические методики, так и комбинированные стратегии.

Всего проведено 401 курс терапии (монотерапия - 176; комбинированная терапия - 225); из них эффективных - 57%: монотерапия ИОЗС - эффективность 30% и СИОЗС - 54%, антипсихотиками (традиционные и атипичные нейролептики) - 56%; комбинированная терапия: антидепрессант-антипсихотик - 92%, антипсихотик-транквилизатор - 67%; антидепрессант-транквилизатор-антипсихотик - 96%.

В качестве средств монотерапии помешательтсва сомнений использовались циталопрам (19 набл.) - антидепрессант класса СИОЗС, атипичный нейролептик рисперидон (21 набл.), неселективный ИОЗС кломипрамин (30 набл.) и одного из производных бензодиазепина - лоразепам (20 набл.).

Полученные результаты подтверждают эффективность монотерапевтических методик (положительный ответ на терапию циталопрамом зарегистрирован в 78.9%, рисполептом - 81%, лоразепамом 93%) при лечении помешательства сомнений в виде навязчивостей повторного контроля, выступающих в рамках реакций и фаз, отражающих экзацербацию конституциональных или нажитых патохарактерологических свойств. При лечении тревожных руминаций, коморбидных аффективным расстройствам, в большинстве случаев (эффективность кломипрамина отмечалась в 85 %) достаточно назначения антидепрессанта в дозах, адекватных выраженности депрессивного расстройства.

Помешательство сомнений, манифестирующее в рамках эндогенных заболеваний (навязчивости повторного контроля и тревожные руминации), как правило, образует коморбидные связи, как с позитивными, так и с негативными (в случаях шизофрении) симптомокомплексами основного заболевания. Спектр клинических эффектов одного препарата в этих случаях оказывается недостаточным для купирования проявлений, выступающих в структуре сложного синдрома; в условиях монотерапии редукция навязчивых сомнений, формирующихся в рамках прогредиентных эндогенных расстройств, носит парциальный характер и наступает в более поздние сроки (лишь на 6-8 неделе лечения).

Соответственно возникает необходимость в комбинированной терапии. При этом выбор психотропных средств определяется не только типологией помешательства сомнений, но и структурой коморбидных психопатологических образований.

Сочетанное применение психотропных средств оказалось эффективным в 78.4% случаев эндогенных заболеваний.

Применительно к выделенным в настоящем исследовании вариантам помешательства сомнений основные терапевтические тактики строятся следующим образом. В случаях навязчивостей повторного контроля, обнаруживающих аффинитет к позитивным расстройствам эндогенно - процессуального заболевания положительный результат, хотя и в небольшом количестве случаев (эффективность - 38.6%), демонстрирует интенсивная психофармакотерапия с пропорциональным использованием высоких доз СИЗОС, антипсихотиков (как конвеницальных, так и атипичных) и парентеральным введением производных бензодиазепина. При терапии ОФР, персистирующих на фоне выраженных негативных изменений, предпочтительна терапия антипсихотиками (традиционными - в низких и атипичными - в средних дозах) в сочетании с производными бензодиазепинов (в таблетированной форме).

При манифестации тревожных руминаций в рамках шизоаффективных приступов, когда обсессии сопровождаются проявлениями генерализованной тревоги, наряду с трициклическими антидепрессантами (при внутривенном капельном введении) показаны транквилизаторы, а также атипичные антипсихотики.

Психотерапия, использующаяся в качестве дополнительного метода лечения больных с помешательством сомнений, направлена на дезактуализацию обсессий; поиск тактики по разрешению навязчивых сомнений с учетом их типологии.

У больных, страдающих навязчивостями повторного контроля акцент ставится на поведенческих методиках.

У пациентов с навязчивыми сомнениями по контрасту в центре внимания оказывается проблема актуализации конфликта и нахождение путей по его разрешению. В этих случаях применяются различные методики (рациональная психотерапия, методы гештальт-терапии; групповая психотерапия).

У пациентов с тревожными руминациями психотерапии стратегии строятся с учетом коррекции нарушений эмоционально-волевой сферы: обычно используются методы снижения тревожности в сочетании с тренингом, способствующим формированию навыка уверенности и свободных спокойных реакций.

При проведении реабилитационных мероприятий следует учитывать различный уровень социальной и трудовой адаптации пациентов, относимых к каждому из изученных вариантов навязчивых сомнений.

Среди больных с навязчивыми сомнениями, формирующимися в рамках эндогенно-процессуальных заболеваний, отмечено наибольшее количество лиц, утративших способность к профессиональному труду (8 наблюдений, включая 4-х - со II группой инвалидности). В то время как для пациентов с помешательством сомнений в рамках аффективных заболеваний или с обсессиями, отражающим декомпенсацию конституциональных или нажитых личностных паттернов, характерен относительно высокий уровень социальной адаптации (трудоспособность у данного контингента больных нарушается лишь в период обострения заболевания).

Соответственно больным с навязчивостями в рамках экзацербаций шизофрении требуется комплекс мероприятий, включающий помимо медицинской (ориентированной как на курирование обсессивно-фобической симптоматики, так и на коррекцию негативных изменений личности) социально-трудовую реабилитацию (с учетом хронического течения заболевания), направленную на восстановление социальных связей, профессиональных навыков, внутрисемейных взаимоотношений.

Пациентам с навязчивыми сомнениями в рамках аффективных заболеваний, динамики психопатии или псевдопсихопатии реабилитационные мероприятия исчерпывается в большинстве случаев на этапе медицинской реабилитации.

Выводы:

Клиническое (с привлечением катамнестических данных) исследование репрезентативной выборки больных с помешательством сомнений позволяет придти к следующим выводам.

1. Помешательство сомнений занимает особое - промежуточное - положение в ряду обсессивно-фобических расстройств; включает гетерогенные (относящиеся не только к невротическому, но и к более тяжелому - идео-обсессивному регистру) как по психопатологической структуре, так и по закономерностям течения и исхода болезненные образования.

2. В круге расстройств, определяющих психопатологический спектр помешательства сомнений - доминирующие в сознании и носящие тягостный характер генерализованные обсессии, включающие сомнения как в завершенности действий, со стремлением к их перепроверке, так и в правильности совершаемых поступков с тенденцией действовать в противоположном направлении, а также - сомнения в форме запоздалого взвешивания обстоятельств прошлого, сосуществующие с неуверенностью в целесообразности будущих решений - выделяется три варианта: навязчивости повторного контроля, навязчивые сомнения по контрасту, тревожные руминации.

2.1 Навязчивости повторного контроля проявляются многократным тиражированием идеаторных или моторных актов, сопровождающимся сомнениями в завершенности их алгоритма, выступают как производное - ритуалы-повторы - первичных обсессий (фобий экстракорпоральной угрозы, мизофобии и др.).

2.2 Навязчивые сомнения по контрасту выражаются обсессивным воспроизведением конкурирующих представлений, порождающих неуверенность в целесообразности уже совершенных, а не противоположных действий, выступают в качестве первичных обсессий, сопровождающихся антагонистическими тенденциями.

2.3 Тревожные руминации реализуются в виде навязчивого ретро- и проспективного анализа собственных действий, сосуществующего с негативной оценкой как занятой в прошлом позиции, так и возможностей предотвращения вероятных ошибок в будущем, формируя денотат депрессии,. выступают в качестве вторичных по отношению к аффективным расстройствам образований.

3. Патопсихологические механизмы, соучаствующие в формировании картины помешательства сомнений, дифференцируются в соответствии с выделенными вариантами навязчивых сомнений: навязчивости повторного контроля - нарушение функции проверки реальности; сомнения по контрасту и тревожные руминации - когнитивные нарушения по типу амбивалентности, сочетающиеся с конформностью и незрелостью мышления - как проявлений личностной акцентуации.

4. Клиническая характеристика помешательства сомнений неоднозначна и определяется в пределах двух тенденций: 1) усложнение и генерализация обсессий; 2) периодическая экзацербация навязчивостей без признаков видоизменения симптоматики.

4.1. Тенденция, свойственная навязчивостям повторного контроля, обнаруживающим аффинитет к клиническим проявлениям шизофрении - реализуется персистированием и трансформацией обсессий в психопатологические образования более тяжелых регистров путем амальгамирования с негативными симптомокомплексами эндогенно-процессуального заболевания с формированием психастеноподобных изменений и дефекта типа фершробен.

4.2. Тенденция, свойственная навязчивым сомнениям по контрасту и обсессиям повторного контроля, отражающим динамику психопатии и псевдопсихопатии и манифестирующим в рамках фаз и реакций - проявляется усилением интенсивности обсессий без признаков их генерализации (навязчивости остаются в пределах ресурсов конституциональных или нажитых расстройств личности), с постепенной их редукцией до уровня патохарактерологических проявлений.

4.3. Сочетание обеих тенденций свойственно имеет место при тревожных руминациях, выступающих в рамках аффективных расстройств: генерализация ОФР (усиление интенсивности навязчивостей до субпсихотического уровня - сомнения распространяются на индиффирентные события жизни, способствуя возникновению общей нерешительности) при полном обратном развитии обсессий.

5.Основным методом купирования помешательства сомнений (наряду с психотерапевтическими и реабилитационными мероприятиями) является психофармакотерапия, предусматривающая как стационарное, так и амбулаторное лечение (с использованием основных классов психотропных средств.

Алгоритм терапии (моно- и комбинированные стратегии) определяется как психопатологической структурой навязчивых сомнений, так и тенденциями видоизменения клинических проявлений, отражающего стереотип течения основного заболевания (динамика психопатии, псевдопсихопатии, патология эндогенного круга).

5.1. Лечение навязчивостей повторного контроля и сомнений по контрасту, выступающих в рамках динамики психопатии и псевдопсихопатии, ограничивается, в большинстве случаев, монотерапией - применением препарата одного класса (эффективность составляет 74%): селективные и неселективные ИОЗС, производные бензодиазепинов, атипичные антипсихотики

5.2. При терапии навязчивых сомнений (преимущественно навязчивости повторного контроля), реализующихся в рамках шизофрении, спектр клинических эффектов монотерапевтических методик оказывается недостаточным в связи с наличием коморбидных психопатологических расстройств, выступающих в структуре сложного синдрома ОФР; с этим связана необходимость использования комбинированных стратегий (эффективность - 78.4%): сочетание высоких доз антидепрессантов (кломипрамин и СИОЗС), антипсихотиков (как конвенцианальных, так и атипичных) и производных бензодиазепина.

5.3 Лечение тревожных руминаций, формирующихся в рамках аффективных расстройств, в одних случаях ограничивается монотерапией (навязчивости без признаков генерализации), в других, когда обсессии перекрываются с явлениями генерализованной тревоги - применяются комбинированные методы: трициклические антидепрессанты, производные бензодиазепинов (внутривенные капельные вливания), атипичные антипсихотики.

6. Психотерапия помешательства сомнений направлена на дезактуализацию психопатологических проявлений и проводится с учетом типологии навязчивых сомнений (навязчивости повторного контроля - формирование новых поведенческих тенденций; навязчивые сомнения по контрасту - поиск стратегий по разрешению внутреннего и внешнего конфликта; тревожные руминации - коррекция нарушений эмоционально-волевой сферы, разработка методов снижения тревожности: релаксация, медитация).

7. Реабилитационные мероприятия - адекватная организация терапевтической тактики, определение оптимальных сроков госпитализации, а также трудоустройство определяется нозологической принадлежностью ОФР.

7.1. Для больных с навязчивыми сомнениями в рамках экзацербаций шизофрении характерен низкий уровень социальной адаптации (23% утративших способность к профессиональному труду, включая инвалидов II группы), требуется комплексный подход: медицинская и социально-трудовая реабилитация.

7.2. Пациентам с помешательством сомнений, манифестирующим в структуре аффективных расстройств или динамики психопатии и псевдопсихопатии, свойственен относительно высокий уровень социальной адаптации (трудоспособность нарушается лишь в период обострения заболевания); реабилитационные мероприятия, в большинстве случаев, исчерпывается на этапе медицинской реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. «Клиника и терапия шизофренических реакции, протекающих по типу «помешательства сомнений» -в соавт. с Н.А. Ильиной.

Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (материалы X научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН). Вып. 10, с. 123-124

2. Клинические аспекты «помешательства сомнений» в соавт. с Н.А. Ильиной. Журн. психиатрии и невропатологии им. С.С. Корсакова (1, 2002г с. 30-36)

3. Навязчивые сомнения по контрасту. Журн. психиатрии и невропатологии им С.С. Корсакова (т.102 № 9 с. 14-17).

4. Современные психофармакологические подходы в лечении обсессивно-компульсивных расстройств. Журн. «Психиатрия и Психофармакотерапия» (…….).

5. Психологические аспекты феномена навязчивых сомнений в соавт. с Островской Л.Д. Журн. практического психолога (в печати)

6. Циталопрам при терапии обсессивно-компульсивных расстройств в соавт. с Колюцкой Е.В. «Социальная клиническая психиатрия» т. 12 вып. 1 2002 с. 23-26

7. Clinical aspects of «Folie du doute» XII World Congress of Psychiatry (24-29 august, 2002) vol.2, p.315