Солохина Татьяна Александровна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика исследования

Актуальность работы

Проблема обеспечения качества психиатрической помощи сформировалась в настоящее время в самостоятельное направление психиатрии. Главной причиной столь повышенного внимания к ней является неудовлетворенность как больных, так и общества качеством этой помощи. Все чаще высказывается мнение о недостаточном финансировании психиатрических служб (И.Я. Гурович 1997; В.С. Ястребов, 1998, 1999a; ВОЗ, 2001), о нарушении прав больных (I. Levav, V.R. Gonzales, 2000), о неудовлетворительных взаимоотношениях медицинского персонала и потребителей помощи (А.Ю. Сосновский, 1995; A. Kelstrup et al., 1993). Поэтому во всех развитых странах и правительственные, и общественные организации, имеющие отношение к политике в области психиатрии, придают все большее значение развитию теоретических положений и принятию практических мер по обеспечению качества психиатрической помощи. В последние десятилетия отдел психиатрии ВОЗ сформулировал теоретическую концепцию по данной проблеме (WHO, 1988; J.M. Bertolote, 1993). С конца 70-х годов прошедшего столетия этот вопрос разрабатывается и Американской психиатрической ассоциацией - АПА (M.R. Mattson, 1992). В рамках АПА создан специальный комитет по обеспечению качества в психиатрии, основной задачей которого является разработка теоретических и практических подходов в этом направлении (АРА, 1992, 1993, 1997). В таких странах, как Канада, Австралия, созданы национальные комитеты по качеству и изданы соответствующие руководства по его обеспечению и контролю (C. Cahn, A. Richman, 1985). В Германии с 1989 г. критерии обеспечения качества в психиатрии были отнесены к приоритетному направлению в здравоохранении и определены законодательно (W. Gaebel, E.M. Wolpert, 1994).

В последние два-три десятилетия этой проблемой активно занимались многие отечественные ученые и практики (В.Н. Козырев, 1973, 1989; А.Е. Лифшиц, 1976; М.А. Мазур, 1981; И.Я. Гурович, 1989; И.Я. Гурович и соавт., 1990, 1999, 2002; В.С. Ястребов и соавт., 1990; Р.А. Хальфин и соавт., 1993; В.С. Ястребов, 1998, 1999b, 2001; Г.Г. Платонов, Н.Д. Букреева, 1992; В.А.Тихоненко, 1996; Н.Д. Букреева, 1997; Б.А. Казаковцев, 1997, 1998, 2002; В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, 2000). Однако при всей важности проведенных исследований, многообразии методических подходов и практических решений следует признать, что попыток разработки концептуальных основ обеспечения качества, в рамках которых были бы возможны последовательность и преемственность действий, не предпринималось. Исследования носили, в основном, эмпирический и фрагментарный характер. Исключение составили фундаментальные разработки в сфере законодательного регулирования деятельности психиатрических служб, этических норм в психиатрии (Кодекс профессиональной этики психиатра, 1993; В.А.Тихоненко, 1996; Законодательство Российской Федерации в области психиатрии. Комментарий. 1997, 2000).

Качество психиатрической помощи косвенно отражали многочисленные статисти­ческие показатели деятельности службы на уровне страны, региона или отдельных учреждений (Д.А. Зайцев и соавт., 1984; И.Я. Гурович и соавт., 1990). Некоторые авторы использовали при анализе качества помощи критерии полноты и своевременности обследования и лечения (М.А. Мазур, 1970). Предлагались системы, где основу оценки качества составлял динами­ческий учет показателей деятельности подразделений стационара и отдельных сотрудников (В.Н. Козырев, 1989). Иными словами, и ранее сущест­вовавшие, и ныне действующие подходы к оценке качества охватывают лишь от­дельные аспекты и слабо отражают интересы самог* пациента и других потребителей психиатрической помощи.

Проведение в настоящее время в стране реформы службы психического здоровья во многом обусловлено неудовлетворительным качеством оказываемой помощи, что вновь привлекает особое внимание к этой проблеме и требует поиска путей ее решения. В Российской Федерации работа по достижению нового качественного уровня психиатрической помощи ведется в условиях жестких финансовых ограничений. Психиатрические учреждения отечественной службы психического здоровья испытывают серьезные трудности в плане материально-технического обеспечения, не располагают в достаточной мере современными технологиями обследования, лечения и реабилитации больных. В то же время ряд важных событий последних 10 лет позволяет с определенным оптимизмом оценивать перспективу решения проблемы качества психиатрической помощи и в нашей стране. В частности, появилась правовая основа для контроля качества оказываемой помощи - законы о медицинском страховании и о защите прав потребителей. С 1 января 1993 г. вступил в силу первый в истории России закон о психиатрической помощи, в который включены статьи, касающиеся проблемы качества. Минздравом РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработан ряд приказов по дальнейшему совершенствованию контроля качества медицинской помощи. В марте 2003 г. решением Коллегии Минздрава РФ принята отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы». Очевидно, что служба психического здоровья также должна участвовать в разработке концепции обеспечения качества психиатрической помощи, ее теоретических и методических основ с учетом экономических, финансовых, правовых, этических, организационных и психологических аспектов.

Важность проблемы повышения качества психиатрической помощи и его адекватной оценки и отсутствие до сегодняшнего дня ее удовлетворительного решения диктуют необходимость дальнейшей работы в этом важном направлении отечественной психиатрии.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования состояла в разработке научно обоснованных подходов к обеспечению качества психиатрической помощи, связанных с организационными и экономическими аспектами ее оказания.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи.

1. Изучить и проанализировать опыт в решении проблемы качества медицинской помощи, в том числе психиатрической, накопленный на разных этапах развития здравоохранения в нашей стране и за рубежом.

2. Провести оценку действующих в психиатрических учреждениях регионов страны систем управления качеством психиатрической помощи.

3. Проанализировать накопленные теоретические знания в области обеспечения качества медицинской помощи, в том числе психиатрической, и на этой основе дать определение основных понятий и терминов, обосновать подходы к обеспечению качества психиатрической помощи.

4. Провести анализ качества психиатрической помощи на основе таких критериев, как удовлетворенность им потребителей данного вида помощи, бремя родственников психически больных, качество жизни этой категории лиц, а также по данным экспертной оценки.

5. Разработать базирующийся на экономических методах механизм управления качеством психиатрической помощи в специализированных стационарах, инструментами которого являются клинико-статистические группы и их медико-экономические стандарты, а также программное обеспечение для сбора, обработки и анализа клинико-демографической и экономической информации.

6. Разработать и внедрить мероприятия, направленные на повышение качества психиатрической помощи и ее эффективности.

7. Сформулировать основные подходы к разработке концепции обеспечения качества психиатрической помощи в стране.

Научная новизна исследования

1. Впервые на основе обобщения накопленного опыта и теоретических знаний, а также результатов собственных исследований получила развитие концептуальная база для решения проблемы качества психиатрической помощи, включая определение основных понятий и терминов в области управления им, подходы к его обеспечению и оценке, основанные на адекватных критериях, экономических методах управления качеством.

2. Получены новые сведения о качестве психиатрической помощи на уровне ее потребителей и психиатрических учреждений, а также о действующих системах управления качеством на уровне региональных психиатрических служб.

2.1. Выявлены особенности работы психиатрических учреждений, которые вызывают наибольшую неудовлетворенность потребителей помощи.

2.2. Впервые проанализировано бремя родственников психически больных, установлена его связь с качеством психиатрической помощи, определены факторы, которые его снижают.

2.3. Впервые оценено качество жизни родственников в семьях психически больных и разработаны мероприятия по его повышению.

2.4. Впервые определены объемы необходимой лечебно-диагностической помощи исходя из реальной потребности в ней психически больных.

3. На основе экономических подходов предложен эффективный инструмент для управления качеством психиатрической помощи в стационаре - система клинико-статистических групп и их медико-экономических стандартов, что обеспечивает возможность адекватного планирования и финансирования стационарной службы, рационального использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов.

Практическая значимость работы

Полученные данные в значительной степени обогащают знания о качестве психиатрической помощи и определяют организаторам психиатрической помощи приоритеты в совершенствовании службы психического здоровья.

Создание на основе анализа случаев госпитализации в стационар клинико-статистических групп и соответствующих им медико-экономических стандартов является эффективным механизмом обеспечения качества психиатрической помощи, поскольку регламентирует требования к длительности госпитализации, необходимым видам и объемам лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и позволяет контролировать соответствие реально оказываемой помощи разработанным критериям и стандартам, выраженным в натуральных и стоимостных показателях.

Разработанное программное обеспечение позволяет формировать клинико-статистические группы и медико-экономические стандарты в любом стационаре, проводить расчет стоимости госпитализации, в том числе отдельных процедур и назначений.

Комплексная реабилитационная программа, направленная на социально-психологическую и информационную поддержку семей психически больных, может служить эффективным инструментом формирования партнерских отношений в психиатрии, повышая тем самым качество оказываемой помощи и степень удовлетворенности ею.

Внедрение в практику

Основные выводы работы включены в виде предложений в отраслевую программу «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы» (в том числе в службе психического здоровья), утвержденную решением Коллегии Минздрава РФ (протокол № 5 от 18-21 марта 2003 г.).

Результаты работы и некоторые методические приемы были использованы в программе ВОЗ «Quality Assurance in Mental Health Care» (1994 г.).

Полученные данные использовались при подготовке ежегодных государственных докладов «О состоянии здоровья населения Российской Федерации» (1994 - 2002 гг.).

Результаты исследования внедрены в практическую работу психоневрологического диспансера № 11 и психиатрической клинической больницы № 14 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на расширенном пленуме АМН СССР и МЗ СССР по проблемам экономики здравоохранения (Ижевск, 1990), научно-практических конференциях «Современные проблемы экономики в психиатрии» (Москва, 1992), «Новые модели организа­ции и финансирования психиатрической и наркологической помощи» (Орехово-Зуево, 1993), «Психическое здоровье населения России» (Ижевск, 1994), международных научных конференциях «Демографическое развитие России и его социально-экономические последствия» (Москва, 1994), «Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы» (Москва, 1997), XII и ХIII съездах психиатров России (Москва, 1995, 2000), международной конференции НЦПЗ РАМН и коллаборативного центра ВОЗ по оценке и аудиту в психиатрии (Москва, 2001), совещании главных психиатров и руководителей психиатрических учреждений России «Психосоциальная реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами» (Смоленск, 2002), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях» (Томск, 2003), 4th, 5th, 6th Annual Conference of the International Society for Quality of Life Research (Vienna, 1997; Baltimore, 1998; Barselona, 1999), 10th International Congress of World Association of Psycho-Social Rehabilitation (Hamburg, 1998), 5th Biennial Conference of World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders (Kyoto, Japan, 2002).

Объем и структура работы

Материал диссертации изложен на 477 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, 4 главы по результатам собственных исследований), заключения, выводов, приложения. Список литературы содержит 470 источников - 266 отечественных и 204 зарубежных. Работа иллюстрирована 105 таблицами, 5 рисунками.

Материал и методы исследования

В соответствии с задачами исследования:

• проведен опрос 156 потребителей психиатрической помощи (пациентов и их родственников) о ее качестве в психиатрических учреждениях двух основных типов - психиатрических больницах (ПБ) и психоневрологических диспансерах (ПНД);

• изучено бремя, которое несут родственники вследствие психического заболевания члена семьи, - 100 респондентов;

• проанализировано качество жизни родственников психически больных и в контрольной группе - 123 респондента;

• проведено анкетирование 108 руководителей психиатрических учреждений 67 территорий РФ с целью получения данных о существующих системах управления качеством психиатрической помощи;

• проанализированы клинико-статистические и демографические данные о 12 062 случаях госпитализации в ПБ;

• проведена оценка качества лечебно-диагностической помощи 1701 больному, а также помощи, оказанной врачами-консультантами общемедицинской практики 2772 больным в период их пребывания в ПБ;

• проанализированы нормы и нормативы труда медицинского персонала ПБ, а также официальные учетные и отчетные формы (№ 30, 36, 5, 6 и др.), штатные расписания, сметы доходов и расходов учреждений и др.

Базами для проведения исследований служили психиатрические учреждения Москвы и Московской области: ГКПБ №1 им. Н.А.Алексеева, ГКПБ № 13 и 15, ОКПБ №1, ПНД № 11, 8, а также расположенные в других 67 регионах страны (анкетирование руководителей психиатрических учреждений).

Исследование проводилось в период 1990-2002 гг. в ходе выполнения плановых НИР отдела организации психиатрических служб НЦПЗ РАМН «Научно обоснованные принципы финансирования психиатрических учреждений», «Медико-социальные и экономические последствия психических заболеваний для семьи и общества» и проекта ВОЗ «Quality Assurance in Mental Health Care» (1994 г.).

Для решения поставленных в исследовании задач использовались следующие методы: аналитический, социологический, психометрический, клинико-статистический, экспертных оценок, экономические, хронометражный, статистический. Клинические характеристики больных, адекватность проведения терапии и лечебно-диагностических назначений оценивались ретроспективно по данным медицинской документации (историй болезни) клиницистами отдела организации психиатрических служб НЦПЗ РАМН.

Применение аналитического метода базировалось на фундаментальных исследованиях и практическом опыте отечественных и зарубежных авторов в области изучения качества медицинской/психиатрической помощи, законодательных и нормативно-правовых документах Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС и др. Их анализ послужил основой для обобщения позитивного опыта, который был использован при разработке подходов к обеспечению качества психиатрической помощи и выборе эффективных механизмов управления им.

Социологический метод использовали при оценке удовлетворенности, а также бремени родственников психически больных, согласуясь с проектом ВОЗ «Quality Assurance in Mental Health Care». Кроме того, социологический метод применялся при опросе руководителей региональных психиатрических служб (2001 г.) относительно действующих систем управления качеством психиатрической помощи, при изучении особенностей взаимоотношений потребителей психиатрической помощи и медицинского персонала, выяснении мнения участников комплексной реабилитационной программы для семей психически больных о результатах участия в ней, оценке особенностей социально-психологического функционирования родственников психически больных. В рамках этого методического подхода применялись опросники ВОЗ, модифицированная нами шкала J. Cox и H. Mulholland (1993 г.), собственные опросники и анкеты, разработанные для решения определенных задач.

Психометрический метод применялся при исследовании качества жизни родственников психически больных. Оценка этого параметра проводилась с помощью международного опросника MOS 36-Item Short-Form Health Survey -SF-36 (J.E. Ware, C.D. Sherbourne, 1992; J.E. Ware et al., 1993).

Клинико-статистический метод был задействован при сборе необходимых сведений для формирования клинико-статистических групп (КСГ) в ПБ. Он обеспечивает необходимое число наблюдений и дает возможность проводить диагностическую оценку и квалифицировать клиническое состояние изучаемых больных (Л.М. Шмаонова, Ю.И. Либерман, 1970; Ю.И. Либерман, 1971; С.И. Гаврилова, 1984; В.Г Ротштейн, 1985; Ю.В. Сейку, 1989).

При формировании КСГ в ПБ материалом служила невыборочная группа больных, госпитализированных в МГКПБ № 1 им. Н.А. Алексеева. Сбор материала осуществлялся в два этапа. На первом были собраны клинические и социодемографические сведения о 8451 случае госпитализации. При определении социальных характеристик, распространенности сопутствующей соматической патологии у госпитализированных больных использовались сведения о 1200 случаях стационирования, взятых из генерального массива способом случайного отбора, которые составили 15% выборку, что также отвечало критериям репрезентативности. На втором этапе осуществлялся дополнительный сбор информации по ряду редко встречающихся нозологических форм для расчета соответствующих им статистически достоверных показателей средней длительности пребывания больных в стационаре. В целом была собрана информация о 12 062 случаях госпитализации.

Метод экспертных оценок (Е.А. Логинова и соавт., 1972; А.Ф. Короп, 1980; А.Л. Линденбратен, 1994) использовался для определения потребности в лечебно-диагностической психиатрической помощи при разработке медико-экономических стандартов в рамках системы КСГ, а также при оценке качества помощи пациентам в ПБ, в том числе консультативной соматической. При разработке необходимых объемов медикаментозного лечения и лечебно-диагностической помощи в ПБ проведена экспертиза 1701 истории болезни, что составило 20% выборку от генеральной совокупности (числа случаев госпитализации за год). Экспертная оценка качества консультативной соматической помощи проводилась в сотрудничестве с рядом московских научно-исследовательских институтов. Эксперты-клиницисты осматривали всех больных, направляемых к соответствующему врачу-консультанту общемедицинской практики в период проведения очной экспертизы. Всего осмотрено 2772 больных, что обеспечивало репрезентативность выборки.

Экономические методы исследования применялись для разработки методики ценообразования, расчета стоимости госпитализации в рамках КСГ для психиатрических стационаров, анализа их финансово-хозяйственной деятельности (В.П. Корчагин, 1991). Объектом экономического изучения были случаи госпитализации в ПБ, предметом исследования являлись подходы к расчету стоимости медицинской помощи. Статистической базой при использовании экономических методов служили официальные учетные и отчетные формы (№ 30, 36, 5, 6 и др.), штатные расписания медицинского персонала, сметы доходов и расходов учреждения и ряд других.

Хронометражный метод использовался при изучении затрат труда медицинского персонала в ПБ для последующей разработки медико-экономических стандартов в рамках КСГ. Хронометражные наблюдения за деятельностью врачей-психиатров, врачей-консультантов общемедицинской практики, среднего медицинского персонала проводились в соответствии с методическими подходами, разработанными М.А. Роговым (1979), В.М. Шиповой и соавт. (1989), В.М. Шиповой (1997).

Статистический метод. Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере с помощью программных продуктов FoxPro, TF, Биостат. Для определения статистически значимых различий применяли точный метод Фишера (различия считались статистически значимыми при p<0,025), критерий Стьюдента (различия считались статистически значимыми при t>2 и критическом уровне значимости 0,05), критерий Ньюмена-Кейлса для множественных сравнений (различия считались статистически значимыми при p<0,05).

Кроме этого, для статистической обработки материалов использовалась созданная совместно с МГТУ им. Н.А. Баумана автоматизированная информационно-вы­числительная система моделирования (АИВСМ), которая включает три программных продукта: «КСГ - длительность», «КСГ - стандарт - стоимость», «Расчет стоимости ле­чебно-диагностических услуг и госпитализации». С помощью АИВСМ была определена длительность госпитализации; применение регрессионного и корреляционного анализа дало возможность оценить особенности влияния клинических и социодемографических факторов на этот показатель; проведено моделирование КСГ в ПБ; по каждой КСГ рассчитаны фактические и необходимые больным объемы лечебно-диагностической и консультативной соматической помощи; определена стоимость госпитализации.

Результаты исследования

Изучение накопленного опыта и оценка результатов предшествующих научных разработок по проблеме качества медицинской/психиатрической помощи показали, что, несмотря на все усилия исследователей, ни в одной стране мира пока не найдено ее окончательного решения.

В литературе условно выделяют три хронологических периода решения указанной проблемы (первый завершился в середине XX века, второй - в 80-х годах и третий, современный), четыре его модели (профессиональная, бюрократическая, индустриальная, смешанная). Сформированы три основных подхода к обеспечению ее решения (структурный, процессуальный и основанный на учете достигнутого результата), в рамках которых предпринимались и предпринимаются усилия по созданию гарантий качества оказываемой помощи.

Уровень качества психиатрической помощи в нашей стране оставался низким до середины 90-х годов прошедшего века ввиду того, что решение вопросов качества медицинской помощи вообще и психиатрической в частности носило замкнутый, ведомственный характер, преобладал административно-командный стиль управления, в число показателей деятельности учреждений включались преимущественно лишь те, которые отражали объемы деятельности, а не качество труда или оказанной помощи, стимулирование высокого качества работы носило не экономический, а директивный характер. Существование плановой системы не давало возможности руководителям учреждений расширять ресурсную базу, к тому же действовавшее бюджетное финансирование возводилось в ранг научно обоснованного.

Подтверждением того, что и по сей день проблема качества психиатрической помощи в России далека от решения, служат данные об ухудшении состояния психического здоровья населения и низкой эффективности работы отечественной психиатрической службы.

К числу актуальных задач в области улучшения качества медицинской помощи относят создание действенных механизмов (систем) по управлению им (А.И. Вялков и соавт., 1999), включение потребителей помощи как полноправных участников в процесс ее оценки, ориентацию работы служб прежде всего на удовлетворение их нужд и потребностей (А.С. Юрьев, 2002).

Лишь в последние годы создана нормативно-правовая база для управления качеством оказываемой помощи, обеспечивающая возможность формирования системы ее контроля и оценки, совершенствование форм взаимодействия при проведении ведомственной, вневедомственной и независимой экспертизы качества.

Результаты социологического опроса руководителей психиатрических учреждений, проведенного нами с целью выяснения действующих механизмов управления качеством психиатрической помощи, показали, что к настоящему времени практически во всех изученных региональных службах психического здоровья создана система управления качеством оказываемой помощи на основе подходов, сформулированных в официальных документах Минздрава России для здравоохранения в целом, проводятся мероприятия по ее совершенствованию. Однако при этом в ряде регионов действует иерархическая система внутреннего и внешнего ведомственного контроля качества, порой достигающая 5-6 ступеней, что фактически отражает прежний - командно-административный подход. Прогрессивным решением является создание механизма вневедомственного контроля качества.

Основным методом оценки качества в психиатрических учреждениях стала экспертиза процесса оказания психиатрической помощи конкретным пациентам, которая, однако чаще всего проводится ретроспективно по историям болезни выписанных пациентов. Реже, судя по сообщениям руководителей психиатрических учреждений, осуществляются опросы пациентов, родственников больных, медицинского персонала - соответственно в 49,1, 19,4 и 17,6% случаев. Из респондентов 8,3% сообщили об использовании специально разработанных оценочных шкал, 20,4% - о рассмотрении жалоб, обращений, заявлений граждан. Во всех ответах респондентов как один из методов оценки качества приводился анализ статистических показателей.

Около половины респондентов (45,3%) при оценке качества первостепенное значение придают результатам деятельности учреждения в целом и его отдельных подразделений, 36,1% - медицинским технологиям. Значительно меньшее число опрошенных (9,3%) считают, что основным объектом оценки качества должны являться конечные результаты лечения больных. И лишь 4,6% готовы основываться при его оценке на мнении потребителей. Согласно ответам 2,8% респондентов, значимым объектом оценки должна быть деятельность конкретного врача; только 1,9% руководителей основополагающими при оценке качества считают медико-экономические показатели.

Сохраняется традиционная точка зрения руководителей на медицинскую документацию как основной источник информации при оценке качества лечения, хотя, как известно, результаты проверок только по медицинской документации, без учета мнения пациента или его родственников недостаточны для полной и объективной его оценки. Даже безукоризненно оформленные истории болезни не могут отразить всех особенностей взаимоотношений медицинского персонала с пациентами и их родственниками, которые являются значимой составляющей качественного и эффективного процесса помощи, особенно в психиатрии.

Успешное управление качеством помощи невозможно без адекватных критериев и индикаторов для оценки помощи, оказываемой конкретному пациенту, анализа качества работы структурных подразделений и учреждения в целом. Данные опроса продемонстрировали отсутствие в некоторых учреждениях четкого разграничения критериев качества и показателей объема деятельности. Так, 21,3% опрошенных основывались при оценке качества только на показателях объема деятельности. В 54,6% учреждений использовались смешанные показатели - объема деятельности и качества. Только 24,1% опрошенных учитывали при оценке качества критерии, которые реально его отражали. В ряде учреждений среди используемых критериев наибольшую долю составляли показатели, свидетельствовавшие главным образом о качестве ведения медицинской документации на больного. Согласно данным социологического опроса, 50% руководителей учитывают мнение пациентов и их родственников об оказанной помощи, однако лишь половина из них ответили, что включают данный показатель в число критериев для оценки качества. Редко для этих целей используется и показатель удовлетворенности самог* медицинского персонала оказанной им помощью. Установлено, что при оценке качества практически не учитываются и показатели качества жизни ее потребителей.

В соответствии с современными взглядами работой по повышению качества оказываемой помощи должны заниматься все сотрудники под руководством главного врача. Эту точку зрения разделяют 59,3% респондентов. Согласно полученным данным, 28,7% респондентов относят эти вопросы к компетенции администрации, 12,0% убеждены, что это сфера деятельности департаментов и комитетов здравоохранения при администрации территорий, главных специалистов, специальной группы по качеству, ассоциаций родственников.

Руководители лишь 9 психиатрических учреждений сообщили о применении правил, регламентов и инструкций по организации деятельности учреждений (положений о структурных подразделениях, функциональных обязанностях персонала и пр.), разработанных в них самих или адаптированных к местным условиям, что обеспечивает гарантии качества.

Руководители только пяти регионов отметили существование системы поощрений за хорошие результаты работы. В большинстве случаев контроль качества не предусматривает применения рычагов экономического воздействия, т.е. создания мотивации к более интенсивному и качественному труду. В некоторых учреждениях практикуется система штрафов и наказаний за выявленные дефекты в работе, хотя в современных работах по управлению качеством убедительно доказано, что поиск и наказание виновных не способствуют повышению качества и интенсивности труда.

Проведенный социологический опрос выявил также разрозненность усилий по улучшению качества в региональных психиатрических службах, что объясняется отсутствием единства в определении понятия «качество психиатрической помощи» и его компонентов, нерешенностью до конца проблемы адекватных критериев, стандартов и индикаторов качества.

Разработка концептуальной базы обеспечения качества психиатрической помощи. Анализ накопленных теоретических знаний по изучаемой проблеме показал, что основными концептуальными терминами, имеющими отношение к качеству медицинской/психиатрической помощи, являются «критерии», «стандарты», «индикаторы», а также собственно понятия «качество» и «качество медицинской/психиатрической помощи». До сих пор указанные термины и понятия многими исследователями трактуются неоднозначно.

Изучение отечественной и зарубежной литературы, посвященной теоретическим аспектам качества медицинской/психиатрической помощи, показало, что наибольшие изменения претерпело понятие «качество медицинской/психиатрической помощи». Оно трактовалось от очень широкого, с включением в категорию качества практически всех параметров - от белизны халата до манер врача (L.J. Phillips, 1980), до более узкого и конкретного, например как соответствие оказываемой медицинской помощи стандартам (W.R. Fifer, 1980; M.A. Fauman, 1992). Толкование этого понятия руководителями психиатрических учреждений, как выявилось при проведении социологического опроса, также весьма неоднозначно. Так, некоторые из них понимают качество психиатрической помощи как достигнутый результат, другие - как соответствие услуг состоянию пациента. В отдельных ответах качество психиатрической помощи определялось как комплексный подход, учитывающий все уровни обеспечения качества и позволяющий получить у больного максимально возможный результат. Ряд респондентов основой определения качества психиатрической помощи считают динамику статистических показателей.

Можно полагать, что неоднозначность толкования понятия «качество медицинской/психиатрической помощи» обусловлена, с одной стороны, сложностью самого термина «качество», по-разному трактовавшегося исследователями в те или иные исторические периоды. Если говорить о философском смысле этого понятия, то оно означает существенную определенность явления, предмета или процесса, в силу чего является данным, а не иным явлением, предметом или процессом, что отражается в совокупности его свойств или характеристик. И еще одно толкование: понятие «качество» - это степень достоинства, ценности, пригодности вещи, действия, процесса. Иными словами, то, какими они должны быть, чтобы удовлетворять потребностям. С учетом этого качество может варьировать от низкого до очень высокого, что дает возможность измерить его. В соответствии с определением Международной организации по стандартизации качество - это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные или предполагаемые потребности (ИСО серии 9000 и 10 000).

С другой стороны, трудности в определении понятия «качество психиатрической помощи» связаны с тем, что психиатрическая помощь сама является многогранным, комплексным явлением, в высоком качестве которого заинтересованы многие социальные группы - пациенты, их родственники, медицинские работники, а также органы управления здравоохранением, страховые фонды, государство, общество в целом. Все перечисленные участники, или «субъекты», образуют функционально связанную систему, каждый член которой по-своему понимает, что такое психиатрическая помощь и ее качество.

Совместное исследование отдела организации психиатрических служб НЦПЗ РАМН и Университета штата Висконсин (В.Г. Ротштейн, М.Н. Богдан, 2000) показало, что экспектации разных социальных групп относительно работы психиатрических учреждений весьма различаются, как и представления о целях психиатрической помощи на разных ее этапах. По данным А.Ю. Сосновского (1995), для пациентов важно, чтобы оказываемая помощь соответствовала их потребностям, взаимоотношения с профессионалами были удовлетворительными, результат помощи - быстрым и ощутимым. Как свидетельствуют результаты проведенного социологического опроса руководителей психиатрических учреждений, для медицинских работников и других профессионалов наиболее важными характеристиками психиатрической помощи являются современный уровень технологического обеспечения службы, ее структура, включая финансирование, кадровый состав. Руководители здравоохранения, страховых компаний, государства наибольшее значение придают эффективности использования средств и максимально возможному вкладу службы в уменьшение трудовых потерь. И наконец, общество в первую очередь интересует уровень психического здоровья, доступность служб, а также минимальная стигматизация больных. При определении понятия «качество психиатрической помощи» должны быть учтены интересы каждого участника этой функциональной системы.

В соответствии с изложенным выше предлагаемая нами концепция базируется на следующем определении: качество психиатрической помощи - это мера соответствия ее характеристик потребностям всех заинтересованных в ней «субъектов» (участников). О высоком уровне качества помощи можно говорить при удовлетворенности всех «субъектов», или участников, оказываемой психиатрической помощью. В то же время одним из основных в предлагаемой концепции является «принцип иерархии потребностей». Он подразумевает, что в иерархической системе «субъектов» (участников) и их потребностей приоритет должен принадлежать больному и его семье, затем идут медицинские работники и другие профессионалы, далее общество и лишь затем государство, страховые компании, органы управления здравоохранением. При этом потребности больного и его семьи - это не только объективно установленные с позиции медицинских работников потребности пациента в традиционных формах помощи, но также широкий круг других, связанных с выполнением пациентом и его семьей многих социальных ролей, а также с его физической безопасностью, - потребности в достаточном доходе, адекватном жилье, в контакте с близкими людьми, соседями, друзьями. Таким образом, психиатрическая помощь должна быть направлена и на устранение у больного психопатологической симптоматики или перевод ее на более легкий регистр, и на поддержку больного и членов его семьи в повседневной жизни.

Для обеспечения возможности оценки и сравнения качества психиатрической помощи следует: 1) выявить потребности в помощи, перевести их в количественно или качественно установленные требования к качеству - критерии, стандарты, на основании которых будет проводиться измерение качества оказываемой помощи; 2) сопоставить характеристики фактически оказываемой психиатрической помощи с перечисленными выше измерителями и гарантами качества.

В свою очередь критерии, индикаторы и стандарты для контроля и оценки качества должны разрабатываться с учетом трех терминологических категорий - структуры, процесса и результата, ставших уже классическими (A. Donabedian, 1988; J.M. Bertolotte, 1993) и являющихся удобными и надежными ориентирами при управлении качеством оказываемой помощи.

При этом критерии, стандарты и индикаторы должны быть дифференцированы в зависимости от уровня психиатрической помощи -пациент и его семья; помощь в учреждении, работа врача или среднего медицинского работника; уровень региона или страны. Это определяется тем, что для каждого из перечисленных уровней существуют свои цели и задачи в области обеспечения качества психиатрической помощи.

Одним из основополагающих требований при создании современной системы управления качеством психиатрической помощи является участие в ее оценке потребителей этой помощи - пациентов и членов их семей. В настоящем исследовании оценка качества психиатрической помощи проводилась социологическим методом - путем изучения мнения родственников психически больных о деятельности психиатрического стационара и пока еще новой форме социально-психологической поддержки - программе семейного психиатрического просвещения и их удовлетворенности этой деятельностью, что представляется особенно важным, поскольку в основе удовлетворенности помощью лежат потребности личности и их реализация. Основными задачами при этом являлись определение наиболее значимых для родственников аспектов оказания психиатрической помощи, наиболее привлекательных и, наоборот, вызывающих наибольшую неудовлетворенность сторон деятельности, а помимо того, получение ответа на вопрос, может ли мнение родственников больных служить значимым критерием в общей системе оценки качества психиатрической помощи. В отечественной литературе работы, посвященные изучению удовлетворенности родственников психически больных состоянием получаемой помощи, практически отсутствуют.

В результате опроса родственников больных, во-первых, было установлено, что б*льшая их часть - 76,6% в целом удовлетворены помощью, оказываемой больному члену семьи в конкретном психиатрическом стационаре. Во-вторых, удалось определить характеристики помощи, вызывающие их наибольшую неудовлетворенность и указывающие на необходимость совершенствования деятельности стационара. Только 63,3% респондентов сообщили о понимании медицинскими работниками проблем больного и род­ственников. Можно считать, что не все потребности пациентов удовлетворялись полностью, поскольку лишь 35% респондентов были убеждены в полезности оказанной больному стационарной помощи и только 28,3% расценили эту помощь как полностью соответствовавшую нуждам больного.

Родственники больных отмечали отсутствие комфорта и уюта в ПБ, не были удовлетворены объемом и качеством предоставляемой информации о лечении больного и о характере его заболевания. Несмотря на то что у 20% респондентов больные члены семьи неоднократно лечились в обследуемом стационаре, родственники ни разу не привлекались к работе по оценке его деятельности, что, впрочем, не вызывало у них неудовлетворенности. Сама постановка вопроса об участии в обсуждении деятельности больницы казалась им неприемлемой (93,3% ответов).

Исследование по оценке качества взаимоотношений потребителей помощи и врачей-психиатров показало, что и родственники, и больные придают большое значение взаимопониманию, уважительному отношению персонала к их мыслям и суждениям, вежливости и терпению врача и другим характеристикам, относящимся к принятым в обществе отношениям между людьми. Не менее важными для родственников и пациентов являются соответствие их ожиданий профессиональному (ролевому) поведению врача, а именно умению вселить уверенность, а также признание пациента и его родственников активными партнерами в лечении, привлечение семьи, возможность обсудить проблемы, доверительные отношения, время, затраченное на прием. На практике такие ожидания далеко не всегда оправдывались.

Результаты исследования показали, что мнение родственников психически больных о деятельности службы может служить для организаторов психиатрической помощи источником информации, важной для ее совершенствования и решения многих проблем непосредственно в конкретных учреждениях. Это в первую очередь касается повышения качества лечения, условий пребывания пациентов в психиатрических стационарах (комфортность помещений, создание уюта, улучшение качества приготовления пищи и т.д.), предоставления родственникам более полной и понятной для них информации о состоянии больных, их лечении, улучшения взаимоотношений персонала с больными и родственниками.

разумеется, наиболее объективным (и прямым) критерием качества медицинской помощи остается состояние больного. Однако при психических заболеваниях далеко не всегда можно связать динамику психопатологиче­ских расстройств с полученной больным помощью. Это определяет актуальность поиска дополнительных, пусть косвенных, но убедительно связанных с качеством психиатрической помощи критериев. Для всестороннего суждения о качестве помощи на уровне пациента и его семьи была рассмотрена значимость таких показателей, как бремя родственников психически больных и качество их жизни.

Необходимость оценки бремени, которое несет семья психически больного, признавалась давно (S. Pai, R.L. Kapur, 1982; G. Fadden et al., 1987; H.R. Winefield, E.J. Harvey, 1994), но лишь в последние годы исследователи, главным образом зарубежные, обратились к этой проблеме (Е.Б. Любов, 2002; A. Schene et al., 1994; D.A. Loukissa, 1995). Под бременем мы понимаем субъективное эмоциональное восприятие родственником психических расстройств у члена семьи, а также объективные тяготы, сопряженные с болезнью. Суть данного аспекта иссле­дования заключалась в том, чтобы охарактеризовать раз­личные проявления бремени родственников психически больных, выявить влияющие на него факторы, а также оценить, может ли этот феномен являться значимым критерием в общей системе оценки качества психиатрической помощи.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что большинство близких родственников психически больных (родители, супруги) действительно испытывают бремя, связанное с психическим заболеванием члена семьи, - финансовые и эмоционально-психологические тяготы, заботы по уходу за больным, принятие ответственности за его будущее, утрата перспективы служебного роста, лишение отдыха, а также бремя стигмы. Согласно полученным нами данным, материальным положением больного обеспокоены 90% респондентов, при этом около половины (48,3%) «очень сильно»1. Полностью поддерживать его материально должны 56,7% респондентов. Считают себя ответственными за обеспечение больного всем необходимым, а также обязанными компенсировать ему то, что он недополучает, 51,7 и 50% родственников соответственно; 40% считают, что уход за больным «очень сильно» утомляет их. При этом почти половина респондентов сообщили, что в связи с болезнью члена семьи их нагрузка по дому существенно возросла.

Практически все родственники испытывают множество тягот психологичес­кого характера. Около половины респондентов из-за болезни родственника временами отмечают угне­тенность и подавленность, «часто» думают о неразрешимости создавшейся ситуации. Только около 20% опрошенных находили облег­чение, поделившись с кем-нибудь своими трудностями. Мно­гие отмечали, что из-за болезни родственника стали чув­ствовать себя одинокими, изолированными. Не скрывали факта болезни родственника только пятая часть респондентов, 71,7% опрошенных скрывали это «от некоторых», а 8,3% - от всех.

Выявлены статистически значимые различия в оценках тягот в зависимости от пола, возраста респондентов, характера родства с пациентом. Так, женщины были сильнее, чем мужчины обеспокоены финансовым положением семьи, их психологические переживания также были сильнее. Родители больных, их жены и мужья тяжелее воспринимали бремя, связанное с психическим заболеванием близкого, чем другие респонденты. С возрастом у родственников больных усиливались тяготы психологического характера, они считали, что их собственное здоровье очень сильно ухудшилось из-за болезни члена семьи.

По мнению респондентов-родственников, облегчить им бремя, связанное с психическим заболеванием близкого человека, могло бы предоставление ему подходящей работы (30% ответов), создание клубов для больных (25%), а также объединение нескольких семей для ухода за больны­ми (20%). По 10% респондентов указали на необходимость надомной работы для них самих и на помощь социального работника, 5% - на то, что хотели бы чаще общаться с профессионалами, чтобы лучше ориентироваться в сущности психического заболевания у родственника, особенностях ухода за ним, правильности поведения в семье.

Результаты опроса родственников относительно бремени, которое они несут в связи с психическим заболеванием близкого человека, дают основание сделать вывод, что оно является следствием низкого удовлетворения потребностей в помощи извне при уходе за больными, в программах как социально-психологической реабилитации для пациентов, так и социально-психологической и информационной поддержки для родственников. Решение финансовых проблем семей психически больных относится больше к компетенции органов социального обеспечения. Однако при расширении сети рабочих мест для пациентов финансовое положение многих семей может быть улучшено.

Как видно из выше сказанного, изучение бремени, которое несут родственники больных, может дать необходимую информацию для повышения качества психиатрической помощи. В исследовании показано, что включение больных в программы социально-психологической реабилитации типа «Клубного дома» привело к статистически значимому уменьшению доли родственников, испытывающих бремя ухода (уменьшение нагрузки по дому), к улучшению их досуга. Таким образом, чем выше качество психиатрической помощи, тем в большей степени удовлетворяются нужды ее потребителей, в том числе родственников больных, а значит, меньше испытываемые ими тяготы.

Многочисленные исследования (Т.С. Вещугина, 1996; А.Б. Шмуклер, 1998; H. Hecht, H.U. Wittchen, 1988; J.Oliver et al., 1996; H. Katschnig, 1997) свидетельствуют о том, что качество жизни психически больных значительно ниже, чем населения в целом. Одновременно установлено (C. Andrejasich, 1997), что качество жизни пациента и его родственников (опекунов) неразрывно связано.

Под качеством жизни мы понимаем интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования личности, основанную на ее субъективном восприятии (А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2002).

В настоящей работе нами с помощью международного опросника SF-36 проводилось сравнительное изучение качества жизни у родственников психически больных и в здоровой популяции, при этом показана возможность использования данного критерия для суждения о качестве психиатрической помощи. Сравнивали три группы: 1-ая была представлена членами общественной ассоциации родственников психически больных (в их семьях были больные со стойкой инвалидностью, неработающие, постоянно находящиеся дома), 2-я - родственниками психически больных, находящихся в период исследования в психиатрическом стационаре; контрольная группа включала лиц, не имеющих в составе семьи психически больных и по социально-демографическим и соматическим показателям близких к 1-ой и 2-ой группам.

В обеих группах родственников установлено статистически значимое снижение показателей качества жизни, причем оно было наименее выражено во 2-ой группе родственников, которые имели возможность «отдохнуть» от больного на период его госпитализации.

Как видно на рисунке, статистически значимыми различия показателей качества жизни между 2-ой и контрольной группами были по шкалам жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья. В 1-ой группе статистически значимые различия с контролем получены по 7 из 8 шкал (исключением являлась шкала боли).

Рис. Показатели качества жизни родственников психически больных и контрольной группы.

Можно полагать, что снижение показателей качества жизни родственников психически больных обусловлено бременем, сопряженным с фактором психического заболевания у члена семьи. Это подтверждалось данными корреляционного анализа, продемонстрировавшего наличие обратной средней или сильной связи между психологическими переживаниями, в частности по поводу душевного нездоровья близкого человека, и показателями качества жизни родственников по шкалам, характеризующим психический компонент здоровья (социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье). В пользу такого предположения говорят результаты участия родственников психически больных в разработанной нами программе семейного психиатрического просвещения, в ходе которой, по их оценкам, гармонизировались семейные отношения, уменьшалась конфликтность в семье, расширялся круг общения, снижались психологические тяготы, повышались коммуникативные навыки и готовность делиться своими проблемами с другими родственниками, что приводило к субъективно менее тяжелой оценке родственниками своей ситуации. Программа включала образовательные семинары, групповые психотерапевтические занятия, индивидуальное консультирование. Таким образом, полученные результаты указывают на значимость оценки качества жизни родственников больных, а его повышение может свидетельствовать об уменьшении бремени болезни, улучшении качества и эффективности психиатрической помощи.

Оценка качества помощи в ПБ экспертным методом показала, что большинство претензий к качеству работы связано с затягиванием сроков начала обследования в стационаре, неадекватным назначением лечебно-диагностических процедур, необоснованно продолжительным пребыванием в стационаре, необоснованным направлением в то или иное отделение. Поэтому актуальной задачей российской службы психического здоровья являются совершенствование и стандартизация организационных технологий оказания психиатрической помощи, а именно разработка регламентов их деятельности, включая взаимодействие внутренних служб, четких инструкций по конкретным аспектам деятельности медицинского персонала и т.д.

Механизм управления качеством в ПБ, основанный на экономических методах. Добиться того, чтобы психиатрическая помощь соответствовала высокому уровню качества, можно, лишь создав систему управления им, которая обеспечивала бы условия для повышения качества оказываемой помощи, возможность его эффективного контроля и оценки, а также возможность принятия научно обоснованных управленческих решений. Формирование необходимых условий для управления качеством психиатрической помощи в ПБ обеспечивается проведением направленных на достижение конкретного результата взаимосвязанных мероприятий по оптимизации использования ресурсов (трудовых, финансовых, материальных), внедрению современных лечебно-диагностических технологий. Обязательным условием должно быть материальное вознаграждение персонала за объем и качество выполненной работы. В свою очередь оптимизация, о чем говорилось выше, достигается за счет упорядочения деятельности учреждений и служб при использовании норм, нормативов, правил, т.е. за счет стандартизации структуры и процесса. Инструментом управления в ПБ, позволяющим учесть все перечисленные выше требования, является система клинико-статистических групп (КСГ) и их медико-экономических стандартов.

Суть предлагаемых инструментов заключается в том, что меняется измеритель затрат: вместо финансирования на один койко-день ис­пользуются затраты на один случай госпитализации, относящийся к определенной КСГ. Нормативы финансирования по КСГ имеют важное преимущество - они позволяют обеспечить ресурсами собственно лечебно-диаг­ностический процесс, а не его отражение в измерителях типа кой­ко-дней или количества коек. При таком меха­низме существует прямая связь между объемом поступающих ресурсов и объемом выполненной работы; возможна также разумная интенсификация лечебного процесса, что в итоге ведет к более рациональному и эффективному использованию средств. В понятие меди­ко-экономических стандартов входят следующие составляющие: нормативы длительности госпитализации, выраженные в натуральных величинах объемы диагностического обследования, консультативной помощи, медикаментозного и немедикаментозного лечения, затраты времени, а также их стоимостное выражение. Все перечисленные составляющие являются гарантами качества при оказании психиатрической помощи. Сами же КСГ (через количество случаев, входящих в них) могут определять необходимую организационную структуру службы.

В настоящем исследовании основное внимание уделялось методическим подходам к созданию КСГ и их медико-экономических стандартов.

На основании клинико-статистического анализа всего многообразия случаев госпитализации в ПБ были выделены факторы, наиболее существенно влияющие на длительность пребы­вания больных в стационаре: клинический диагноз, ведущий психопатологический синдром, пол, возраст, наличие сопутствующей соматической патологии (Э.Г. Рытик, 1993). Однако учет всех названных характеристик больных привел бы к выделению более чем 800 различных комбинаций признаков. Поэтому мы сочли целесообразным включить в процесс формирования КСГ лишь факторы, оказывающие наиболее существенное влияние на среднюю длительность госпитализации и вместе с тем наиболее полно учитывающие клинические особенности больных. К таким факторам отнесли: клинический диагноз, ведущий психопатологический синдром и возраст больных С учетом этого и была сформирована система КСГ для ПБ. В первоначальной версии она насчитывала 28 групп. При последующей модернизации часть групп с близкими значениями длительности и схожими технологиями ведения больных объединили, и в окончательной версии была сформирована система из 16 КСГ, составивших 5 диагностических рубрик: сенильные и пресенильные органические процессы; органические и экзогенные психические расстройства; эндогенные расстройства; невротические расстройства и расстройства зрелой личности и поведения у взрослых; умственная отсталость. Все ранее предложенные критерии формирования КСГ - клинический диагноз, ведущий психопатологический синдром, возраст (две градации - 18-59 лет и 60 лет и старше) в последней версии КСГ сохранились.

Были рассчитаны показатели средней дли­тельности пребывания в стационаре и доверительные интервалы - пределы возможных отклонений средней дли­тельности с 95% вероятностью.

Основные методические подходы при разработке медико-эконо­мических стандартов (в том числе клинических и экономических аспек­тов) сводились к следующему.

1. Определение методом экспертной оценки потребности каждо­го больного в тех или иных медикаментозных назначениях, лечебных процеду­рах, диагностических обследованиях, консультациях.

2. Использование, в основном, отраслевых, а не фактичес­ки сложившихся в отдельном учреждении норм времени, нагрузки и числен­ности медицинского персонала. Это создает равные усло­вия для оплаты труда медицинского персонала независимо от существующей в конкретном учреждении выборки нормативов его численности.

3. Расчет стоимостной составляющей медико-экономических стандартов с учетом полных затрат психиатрического стационара, включая заработную плату и начисления на нее, стоимость материальных ресурсов (затраты на пита­ние, медикаменты, тепло, газ, воду, командировочные расходы, транспорт, связь, текущий ремонт оборудования и помещения, износ мягкого инвентаря), амортизацию основных средств и прочие расходы (Л.С. Шевченко, 1994).

В состав разработанных объемов (стандартов) лечебно-диагностической помощи для каждой КСГ в ПБ входят: более 60 видов диагностических исследований, в том числе лабораторные, рентгенологические, функциональные; консультативная соматическая помощь (9 врачей-специалистов); немедикаментозные назначения (физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура) - более 20 видов процедур; медикаментозные назначения. Структура и объем лечебно-диагностической помощи включает весь набор возможностей для полноценного обследования и лечения в расчете на одного пациента из определенной КСГ. Экспертный объем необходимых назначений по некоторым видам обследования, немедикаментозного лечения, консультативной помощи превышал фактический объем в 2,5 - 10 раз и более. Разработанные объемы помощи предназначены в первую очередь для планирования деятельности медицинского персонала ПБ, рационального использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов, обоснования адекватного финансирования, оценки качества оказанной помощи по группе в целом.

Переход к управлению качеством в ПБ и ПНД по системе КСГ и ее медико-экономическим стандартам невозможен без участия в этой работе экономистов для проведения необходимых экономических оценок, расчета цен, поиска путей минимизации издержек. Созданная совместно с МГТУ автоматизированная информационно-вы­числительная система моделирования (АИВСМ) способствует упорядочению и обработке большого объема разнородной медицинской и экономической информации и принятию на этой основе оперативных управленческих решений.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что определение понятия «качество психиатрической помощи», выбор оптимальных подходов, конкретных методов и критериев оценки качества, а также эффективных экономических механизмов управления им необходимы при создании в соответствии с современными представлениями концепции обеспечения качества психиатрической помощи.

Для реализации концепции обеспечения качества психиатрической помощи необходима целенаправленная политика в этой области. Под этим следует понимать долговременную стратегию по улучшению качества в интересах ее потребителей, учреждений, всех работников службы и общества в целом. Такая политика должна включать широкий круг вопросов, универсальных при любой системе функционирования психиатрической службы (государственная служба, в структуре страховой или бюджетно-страховой медицины). Для реализации мероприятий по повышению качества психиатрической помощи необходимо решение ряда важных проблем на федеральном уровне: совершенствование организационных, этических, законодательных, нормирующих, административных, юридических основ психиатрической помощи; дальнейшая разработка критериев качества (включая стандарты, технологии); создание специальных инфраструктур для выполнения работ по улучшению качества и предоставление для этого финансовых, кадровых, материальных ресурсов; информирование работников психиатрических служб и населения о современных подходах к решению проблемы качества помощи.

Координацию деятельности по управлению качеством психиатрической помощи на федеральном уровне может осуществлять научно-методический центр по проблеме качества психиатрической помощи при какой-либо государственной организации или общественной профессиональной ассоциации, зарекомендовавшей себя как объединение с высоким профессиональным и научным уровнем. Основными задачами такого центра должны быть изучение и обобщение опыта решения проблемы качества психиатрической помощи в России и за рубежом и распространение этого опыта среди организаторов психиатрической службы; определение приоритетов в решении проблемы качества, проведение исследований и их координация в этой области; разработка рекомендаций по управлению качеством психиатрической помощи; создание обучающих программ по управлению качеством психиатрической помощи для медицинского персонала; выработка политики в области улучшения качества психиатрической помощи на федеральном и региональном уровнях, а также в конкретных психиатрических учреждениях.

Центр по проблемам качества в психиатрии мог бы стать независимым органом, в работе которого могли бы участвовать различные психиатрические учреждения, федеральные и региональные структуры управления службой, медицинские страховые компании. Формы работы такого Центра требуют специального изучения.

Выводы

1. Обеспечение качества психиатрической помощи стало важным направлением клинической и социальной психиатрии, теоретические и практические разработки которого за последнее десятилетие претерпели существенные изменения. Актуальность решения задач по обеспечению качества психиатрической помощи в России в значительной степени обусловлена социально-экономическим кризисом, низким уровнем психического здоровья населения, недостаточно эффективной системой обеспечения качества такой помощи. В сложившихся условиях несоответствие качества психиатрической помощи потребностям больных и общества становится все более очевидным. Определение понятия «качество психиатрической помощи», подходы к его оценке, инструменты управления им должны стать основой национальной концепции обеспечения качества этого вида помощи.

2. Качество психиатрической помощи является сложным, многоаспектным понятием, что определяется, с одной стороны, неоднозначностью требований к деятельности психиатрической службы разных социальных групп (пациентов, их родственников, профессионалов), общества в целом и государства, с другой - существующей иерархией уровней управления качеством (федеральный/территориальный, учрежденческий, пациент и его семья), для каждого из которых характерны свои цели и задачи. Под «качеством психиатрической помощи» следует понимать меру соответствия ее характеристик потребностям всех заинтересованных в ней «субъектов» (участников). О высоком уровне качества помощи можно говорить при удовлетворенности всех перечисленных «субъектов».

В иерархической системе «субъектов» (участников) и их потребностей приоритет должен принадлежать пациенту и его семье, затем идут медицинские работники и другие профессионалы, общество в целом, государство, страховые компании, органы управления здравоохранением.

3. Для решения проблемы качества психиатрической помощи необходимо разработать систему управления им, которая призвана обеспечить условия для достижения высокого уровня качества, его эффективный контроль и оценку, принятие научно обоснованных управленческих решений.

3.1. Основой для разработки мероприятий по обеспечению качества являются структура помощи, процесс ее оказания и результат, в отношении которых должны применяться адекватные критерии, индикаторы и стандарты качества как гаранты его обеспечения и оценки.

3.2. Мероприятия по обеспечению качества психиатрической помощи должны проводиться на всех уровнях - федеральном/территориальном, учрежденческом, пациента и его семьи. Для каждого из них необходимо определять свои цели и задачи в области обеспечения качества психиатрической помощи.

4. Важным инструментом изучения технологий управления качеством психиатрической помощи являются социологические опросы руководителей региональных служб и учреждений, которые позволяют получать оперативную информацию, необходимую для сравнения достижений в этой области, изучения передового опыта, разработки программ, направленных на улучшение качества оказываемой помощи и формирование более эффективных механизмов управления им на всех уровнях.

5. Поскольку деятельность психиатрической службы должна быть направлена в первую очередь на удовлетворение нужд и потребностей пациентов и членов их семей, обязательные критерии оценки качества психиатрической помощи должны включать их мнение о деятельности службы, удовлетворенность оказываемой помощью, а также качество их жизни и тяжесть бремени, которое несут родственники психически больных.

6. Изучение мнения потребителей о психиатрической помощи и удовлетворенности ею представляет собой механизм обратной связи - необходимый элемент современной системы управления качеством.

6.1. Важным инструментом оценки динамики потребностей семей пациентов в разных видах помощи служат регулярно проводимые социологические опросы. Потребители помощи, в том числе родственники больных, являясь партнерами при ее оказании, могут привести такие характеристики оказываемой помощи, которые не определяются другими методами и важны для дальнейшего улучшения ее качества.

6.2. Согласно данным социологических опросов членов семей психически больных относительно качества оказываемой помощи, потребности больных в психиатрической помощи, а также потребности членов их семей удовлетворяются далеко не полностью.

7. Бремя, которое вынуждена нести семья вследствие психического заболевания ее члена, является неоспоримым фактом. Оно связано как с непосредственным уходом за пациентом, финансовыми расходами, так и с тяжелой психологической ситуацией, характерной для таких семей.

7.1. Установлена низкая степень удовлетворения потребностей семьи в социальной помощи при уходе за психически больным, в программах социально-психологической реабилитации для пациентов, в формах социально-психологической и информационной поддержки для самих родственников, что и определяет испытываемые ими субъективные и объективные тяготы и лишения.

7.2. Тяжесть бремени, испытываемого родственниками психически больных, целесообразно использовать как косвенный критерий качества психиатрической помощи. Оценка этого бремени может дать важную информацию относительно путей улучшения структуры и процесса психиатрической помощи.

8. Установлены статистически значимые различия в снижении показателей качества жизни между родственниками пациентов с хроническими психическими заболеваниями и лицами, в семьях которых таких больных нет.

8.1. Качество жизни потребителей психиатрической помощи, в частности родственников больных, представляет важный интегральный критерий, по которому можно косвенно судить о качестве оказываемой психически больным помощи.

8.2. С целью повышения качества психиатрической помощи, снижения бремени болезни, формирования партнерских отношений между потребителями помощи и медицинским персоналом разработана комплексная реабилитационная программа, одним из направлений которой является модель психиатрического семейного просвещения. Участие в ней родственников психически больных гармонизировало семейные отношения, уменьшало конфликтность в семье, способствовало расширению круга общения, снижало психологические тяготы, улучшало коммуникативные навыки, повышало готовность делиться своими проблемами с другими родственниками.

9. Инструментом управления качеством психиатрической помощи на уровне учреждений может служить разработанная система клинико-статистических групп (КСГ) и их медико-экономических стандартов для психиатрических больниц (ПБ), с помощью которой осуществляется управление качеством структуры и процесса психиатрической помощи за счет приведения в соответствие объема оказываемой лечебно-диагностической помощи и произведенных затрат.

9.1. Основные положения разработанных методических подходов к формированию собственно системы КСГ для (ПБ) и их медико-экономических стандартов сводятся к следующему:

• клинико-статистические группы выделены с учетом всего спектра психических расстройств, наблюдаемых у контингента госпитализированных больных;

• в число критериев формирования КСГ включены клинический диагноз, ведущий психопатологический синдром и возраст, что позволило объединять в группы клинически наиболее однородные случаи;

• стандартные объемы лечебно-диагностической помощи разработаны с учетом потребности больных в тех или иных ее видах;

• использованы отраслевые нормы времени, нагрузки и нормативы числен­ности медицинского персонала, что создает равные усло­вия для оплаты труда медицинского персонала;

• расчет стоимостной составляющей медико-экономических стандартов осуществлялся с учетом полных затрат психиатрического стационара.

9.1. Система КСГ для ПБ состоит из 16 групп. Для всех КСГ рассчитаны показатель средней длительности госпитализации и ее предельная ошибка с вероятностью 95%. Медико-экономические стандарты в каждой КСГ включают показатели средней длительности госпитализации, объемы лечебно-диагностической и консультативной помощи, нормы и нормативы труда медицинского персонала в натуральном и стоимостном выражении.

9.2. Принятие управленческих решений, направленных на повышение эффективности и качества психиатрической помощи должно базироваться на научном подходе, основанном на анализе систематически получаемых объективных данных. Для постоянной корректировки сведений, получаемых с использованием системы КСГ и их медико-экономических стандартов, разработаны специальные программы для IBM-совместимого персонального компьютера, что позволяет рассчитывать необходимые параметры в любых регионах страны с учетом местной эпидемиологической ситуации, финансовых и организационных особенностей психиатрических учреждений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мазурский М.Б., Солохина Т.А., Сейку Ю.В., Рытик Э.Г., Шевченко Л.С. и др. Стандарты объема оказания специализи­рованной медицинской помощи (госпитальный этап) на различных региональных уровнях : Учебно-методическое пособие. - Москва, 1990. - Т. 3. - С. 843-872.

2. Ястребов В.С., Ротштейн В.Г., Либерман Ю.И., Солохина Т.А. Перспективы разработки научных основ организации психиатрической помощи // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1990. - Т. 90, № 11. - С. 66-70.

3. Рытик Э.Г., Шевченко Л.С., Солохина Т.А., Сейку Ю.В. Особенности финансирования психиатрических стационаров по прин­ципу диагностически связанных (клинико-статистических) групп (обзор) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1991. - Т. 91, № 11. - С. 107-111.

4. Шевченко Л.С., Солохина Т.А., Сейку Ю.В., Рытик Э.Г., Ротштейн В.Г. Разработка нормативов стоимости медицинской помощи в психиатрических стационарах // Развитие экономических отношений в здравоохранении: Сборник научных трудов ВНИИ социальной гигиены, управления и экономики здравоохранения. - Москва, 1991. - С. 55-58.

5. Солохина Т.А., Рытик Э.Г., Ротштейн В.Г., Ястребов В.С., Сейку Ю.В. и др. К вопросу оценки качества консульта­тивной соматологической помощи больным психиатрического стацио­нара // Социальная и клиническая психиатрия. - 1992. - Т. 2, вып. 2. - С. 48-53.

6. Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Рытик Э.Г., Сейку Ю.В. Фи­нансирование психиатрических стационаров на основе клинико-статистических групп // Социальная и клиническая психиатрия. - 1993. - Т.3, вып.3. - С. 47-53.

7. Ястребов В.С., Шевченко Л.С., Солохина Т.А., Ротштейн В.Г., Евтушенко В.Я. Социально-экономические проблемы службы психического здоровья // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1993. - Т. 93, № 1. - С. 76-80.

8. Vartanyan M.E., Yastrebov V.S., Rotstein V.G., Solokhina T.A., Liberman Yu. I. et al. Russia and the Commonwealth of Independent States. In: International handbook on Mental Health Policy / Ed. Donna R. Kemp. - Greenwood Press, Westport, Connecticut, USA. - 1993. - P. 331-351.

9. Солохин Е.Н., Крищенко А.П., Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Сейку Ю.В. и др. Информационно-программное обеспечение автоматизированной системы управления психиатрическим стациона­ром // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Психическое здоровье населения России (социальный и эпидемиологический аспекты)» (Ижевск, 14-16 апреля 1994 г.). - Москва-Ижевск., 1994. - С. 276-278.

10. Солохина Т.А., Сейку Ю.В., Рытик Э.Г., Шевченко Л.С. Ме­дико-экономические стандарты как инструмент управления качеством медицинской помощи // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Психическое здоровье населения России (социальный и эпидемиологический аспекты)» (Ижевск, 14-16 апреля 1994 г.). - Москва-Ижевск, 1994. - С. 243-245.

11. Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Сейку Ю.В., Ротштейн В.Г. Состояние психического здоровья населения России // Материалы Международной научной конференции «Демографическое развитие России и его социально-экономические последствия» (Москва, 15-16 декабря 1994 г.), секция «Проблемы воспроизводства и здоровья населения».- Москва, 1994. - С. 68-70.

12. Сейку Ю.В., Солохина Т.А., Рытик Э.Г., Шевченко Л.С., Клинико-статистические группы для финансирования и оценки деятельности внебольничной психиатрической службы // Материалы XII съезда психиатров России (1- 4 ноября 1995г.). - Москва, 1995. - С. 114-115.

13. Солохина Т.А. Подходы к обеспечению и оценке качества психиатрической помощи // Материалы XII съезда психиатров России (1- 4 ноября 1995г.). - Москва, 1995. - С. 117-118.

14. Солохина Т.А., Сейку Ю.В., Шевченко Л.С. Социально-экономические проблемы нетрудоспособности вследствие психических заболеваний // В сб.: Актуальные вопросы психиатрии. - Тбилиси, 1995. - С. 20-22.

15. Шевченко Л.С., Солохина Т.А., Сейку Ю.В., Рытик Э.Г., Ротштейн В.Г. Экономические аспекты деятельности службы психического здоровья // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1995. - Т. 95, №1. - С. 81-85.

16. Ястребов В.С., Корчагин В.П., Солохина Т.А., Шевченко Л.С. Психиатрия и новая экономическая политика в здравоохранении // Социальная и клиническая психиатрия. - 1995. - Т. 5, вып. 2. - С. 109-113.

17. Solokhina T.А. Quality Assurance in Russian Psychiatry // X World Congress on Psychiatry (Madrid, August 23-28, 1996). - Madrid, 1996. - Vol.2. - P. 256.

18. Солохина Т.А. Теоретические проблемы обеспечения качества психиатрической помощи // Материалы международной конференции «Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы» (Москва, 21-22 октября 1997 г.). - Москва, 1997. - С. 46-54.

19. Шипова В.М., Солохина Т.А., Шевченко Л.С. Совершенствование нормирования труда в психиатрических больницах // Материалы международной конференции «Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы» (Москва, 21-22 октября 1997 г.). - Москва, 1997. - С. 139-140.

20. Ястребов В.С., Ротштейн В.Г., Солохина Т.А., Зозуля Т.В., Шевченко Л.С. и др. Подходы к разработке концепции реформирования психиатрической помощи // Материалы международной конференции «Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы» (Москва, 21-22 октября 1997 г.). - Москва, 1997. - С. 66-75.

21. Solokhina T.A. Quality of life of relatives of the mentally ill as an integral index of psychiatric care quality // Quality of Life Research. - 1997. - V. 6, N 7/8. - P. 724.

22. Вещугина Т.С., Солохина Т.А., Беседина Л.В., Сейку Ю.В., Шевченко Л.С. и др. Общественные формы помощи психически больным в России // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1998. - Т. 98, № 1. - С. 67-68.

23. Сейку Ю.В., Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Рытик Э.Г. Экономические аспекты обеспечения качества внебольничной психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - Т.8, вып. 3. - С. 97-100.

24. Сейку Ю.В., Харькова Т.Л., Солохина Т.А., Ротштейн В.Г. Основные тенденции демографического развития России и динамика численности больных шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1998. - Т. 98, № 1. - С. 40-44.

25. Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Сейку Ю.В., Рытик Э.Г., Беседина Л.В. и др. Качество жизни родственников психически больных // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1998. - Т. 98, № 6. - С. 42-46.

26. Ястребов В.С., Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Рытик Э.Г. Организационный и экономический аспекты психиатрии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1998. - Т. 98, № 1. - С. 5-9.

27. Rytik E., Solokhina T., Seiku Y., Chevtchenko L. Partnership forms between professional and non-professional psychiatric organizations // VI Congress of the World association of psychosocial rehabilitation (Hamburg, May 2-5, 1998). - Hamburg, 1998. - P. 205.

28. Solokhina T.A., Seiku U.V., Chevtchenko L.S., Rytik E.G. The satisfaction of the relatives of mentally ill with in-patient psychiatric care as one of the aspects of their quality of life // Quality of Life Research. - 1998. - V. 7, N 7. - P. 664.

29. Солохина Т.А., Ротштейн В.Г., Ястребов В.С. Качество жизни потребителей психиатрической помощи // В сб.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. - Москва, 1999. - С. 206-220.

30. Solokhina T.A., Rytik E.G, Seiku U.V., Varshavski S.U. Quality of life of relatives of patients with chronic schizophrenia // Quality of Life Research. - 1999. - V. 8, N 7. - P. 601.

31. Шевченко Л.С., Солохина Т.А. Финансирование психиатрической помощи: предложения по его совершенствованию // Материалы XIII съезда психиатров России (Москва, 10-13 октября 2000 г.). - Москва, 2000. - С. 41.

32. Солохина Т.А., Иванов В.В. Опыт работы социально-психологической школы для родственников психически больных // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2001. - Т. 101, №3. - С. 51-53.

33. Ястребов В.С., Шевченко Л.С., Солохина Т.А., Ротштейн В.Г. К вопросу о реальном финансовом обеспечении здравоохранения // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - Т.1, вып. 2. - С. 11-14.

34. Solokhina T.A. Concept of quality assurance of psychiatric care in Russia // XII World Congress on Psychiatry (Iokohama, August 24-29, 2002). - Iokohama, 2002. - Vol. 2 . - P. 291.

35. Солохина Т.А., Ястребов В.С. Обеспечение качества медицинской/психиатрической помощи // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - Т. 103, № 5. - С. 74-87.

36. Ястребов В.С., Солохина Т.А. Основные положения концепции обеспечения качества психиатрической помощи // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - Т. 103, № 5. - С. 4-10.

37. Солохина Т.А. Управление качеством психиатрической помощи (результаты социологического исследования) // Психиатрия. - 2003. - № 4. - С. 63-70.

38. Солохина Т.А., Рытик Э.Г., Сейку Ю.В., Шевченко Л.С., Балабанова В.В. и др. Нарушения психического здоровья: в помощь семье / Под ред. проф. В.С. Ястребова. - Москва, 2003. - 100 с.

39. Солохина Т.А. Потребности семей психически больных в помощи и возможные виды поддержки // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летнему юбилею кафедры психиатрии Томского медицинского университета «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях» (Томск, 27-28 февраля 2003 г.). - Томск (принята в печать).

40. Солохина Т.А. Подходы к обеспечению качества в службах психического здоровья в России // Вестник психиатрии. - Киев (принята в печать).

1 Выражения, взятые в кавычки (здесь и далее), представляют варианты ответов, предлагаемых опросником.