Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В последнее десятилетие отмечается значительный подъём интереса исследователей и врачей общей практики к проблеме расстройств аутистического спектра. Это прежде всего связано со значительно возросшей в последние годы распространенностью аутистических расстройств разной этиологии в детской популяции - с 7-16 до 26-52 случаев на 10 000 детского населения (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Gillberg C., 1990, ARRI, 2000). Столь высокие показатели болезненности расстройствами аутистического спектра и их тяжелые социальные последствия свидетельствуют о высокой актуальности изучения указанной патологии и необходимости поиска новых терапевтических подходов для этих групп больных. При своевременном распознавании и адекватной терапии аутистических состояний у детей удается смягчить глубину психических и поведенческих расстройств (Башина В.М., 1999, Питерс Т., 2001).

Процессуальный детский аутизм, являющийся одним из вариантов аутистических расстройств, формируется в связи с эндогенным психозом, начинающимся в первые 3 года жизни ребенка. Ранее, в работах Т.П.Симсон (1948) и В.М.Башиной (1989, 1999), клиника детского аутизма процессуального генеза описывалась в разделе ранней детской шизофрении или раннего детского аутизма процессуального генеза. Однако типология, особенности развития и прогноз манифестного эндогенного психоза с ранним началом, а также клинические особенности формирующегося в связи с ним детского аутизма остаются мало изученными.

Несмотря на то, что в последние 30 лет феноменология детского аутизма хорошо изучена как отечественными, так и зарубежными психиатрами и психологами (Rimland B., 1964; Козлова И.А., 1967; Башина В.М. с соавт., 1970, 1974, 1989, 1993, 1999; Исаев Д.Н. с соавт., 1973; Wing L., 1976, 1981, 1989; Rutter M., 1978, 1982; Schopler et al., 1984, 1986; Никольская О.С., 1987; Gillberg C., 1990, 1998; Козловская Г.В., 1995; Eisenmajer et al., 1996; Lord C. et al., 1996; Szatmari P., 2000 и др.), данные о глубине и характере поражения функциональных систем мозга при детском аутизме крайне противоречивы. Изучение психопатологической структуры задержки психического развития, в том числе в зависимости от степени её выраженности при детском аутизме процессуального генеза, имеет большое значение для правильного подбора терапии и планирования реабилитационных мероприятий.

В настоящее время специфической терапии детского аутизма не существует. Психофармакологические средства применяются с целью воздействия на психопатологические симптомы, нарушения поведения, для облегчения проведения реабилитации и повышения способности к обучению. Поскольку в преобладающем большинстве случаев детского аутизма процессуального генеза имеет место сочетание симптомов диссоциированного дезинтегративного дизонтогенеза, задержки психического развития различной степени выраженности и позитивных психопатологических расстройств, лечение таких состояний сопряжено с необходимостью применения как нейролептических средств, так и препаратов с ноотропным, нейропротективным и нейротрофическим действием (Башина В.М. с соавт., 1999). Однако специальных исследований, посвященных изучению психофармакотерапии детского аутизма процессуального генеза, нет. Все вышесказанное вызвало необходимость расширенного клинического изучения эффективности и безопасности применения метода комбинированной психофармакотерапии, сочетающей нейротрофическую, нейропротективную терапию (с использованием церебролизина) с базисной нейролептической терапией.

Таким образом, уточнение клиники ранних манифестных эндогенных психозов (с началом до 3 лет), так же, как и определение критериев их ранней диагностики и прогноза представляется весьма актуальной задачей детской психиатрии. Столь же актуален вопрос о возможных корреляциях между динамикой эндогенного процесса, с одной стороны, и структурой и тяжестью формирующегося в связи с ранним психозом процессуального детского аутизма. Задачей первостепенной важности является также разработка новых методов терапии указанных состояний.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлось определение структуры и путей формирования состояний процессуального детского аутизма при разных типах манифестных эндогенных психотических состояний (с началом до 3 лет), разработка их типологии, определение критериев прогноза и разработка дифференцированных подходов к лечению и реабилитации.

Соответственно поставленной цели в работе решаются следующие задачи:

1. Изучение симптоматологии и синдромологии клинических проявлений манифестного эндогенного психоза (с началом до 3 лет) с последующей разработкой его клинической типологии.

2. Сравнительное изучение соотношения характеристик доманифестного периода, психопатологических особенностей манифестного психоза, течения заболевания и тяжести формирующейся при разных вариантах манифестного психоза задержки психического развития, а также определение критериев прогноза этих состояний.

3. Изучение структуры задержки психического развития разных степеней тяжести при процессуальном детском аутизме.

4. Определение клинической эффективности и переносимости нового метода комбинированной психофармакотерапии с использованием нейролептиков и препарата с нейротрофическими и нейропротективными свойствами - церебролизина - у пациентов с разной выраженностью аутистических проявлений.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном клиническом материале было проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение манифестного эндогенного психоза (с началом до 3 лет), приводящего к формированию патологических состояний по типу детского аутизма. Выделено 4 варианта манифестного эндогенного психоза, каждому из которых соответствует определенная психопатологическая структура, тип течения, тяжесть сопутствующих аутистических проявлений и психического недоразвития. Установлены особенности нарушений моторного, речевого и эмоционального развития больных в доманифестном периоде. Определены критерии прогноза задержки психического развития в зависимости от особенностей клинико-психопатологической структуры манифестного эндогенного психоза. Впервые изучена с использованием методов стандартизованной оценки структура задержки психического развития в картине процессуального детского аутизма. Впервые с применением современных методов психометрической оценки различных составляющих синдрома детского аутизма процессуального генеза проведено клиническое изучение эффективности и переносимости комбинированной терапии нейролептиками и нейропротектором церебролизином у пациентов с детским аутизмом процессуального генеза при легкой/умеренной и тяжелой степенях аутизма. Показана эффективность и безопасность предложенного метода терапии для коррекции задержки психического развития у детей с детским аутизмом процессуального генеза. Выявлены различия в эффективности указанного метода терапии при разной тяжести аутизма.

Практическая значимость исследования

В результате исследования разработана клиническая типология манифестных эндогенных психозов (с началом до 3 лет), приводящих к формированию патологических состояний по типу детского аутизма. Уточнены дифференциально-диагностические признаки, существенные для идентификации разных вариантов манифестного эндогенного психоза. Выделены психопатологические характеристики психоза, позволяющие прогнозировать течение и исход заболевания. Выявлена зависимость тяжести аутизма и глубины задержки психического развития от психопатологических особенностей и выраженности кататонических расстройств как во время психоза, так и в периоде формирования ремиссии, что имеет значение для подбора оптимальной терапии. Полученные в исследовании данные о структуре задержки психического развития при разных степенях ее тяжести могут быть использованы для разработки коррекционно-обучающих программ. Установлена эффективность и безопасность применения церебролизина в сочетании с нейролептиками у детей раннего возраста с процессуальным детским аутизмом разной степени тяжести, в том числе при наличии выраженной продуктивной симптоматики.

Результаты исследования внедрены в детской психиатрической больнице №6 г.Москвы, психиатрической клинической больнице №15 г.Москвы, отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН.

Апробация работы

Обобщенные данные диссертационной работы доложены на IV-м международном симпозиуме «Церебролизин: фармакологические эффекты и место в клинической практике», апрель 2002 г., г.Москва; на Всероссийской конференции «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», март 2003г., г. Томск; на VI-й Научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В.Снежневского, май 2003г.

Диссертация апробирована на заседании межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 27 июня 2003г.

Публикации по теме диссертации

Основные результаты исследования отражены в 8 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста (основной текст - 184, указатель литературы - 15, приложения - 47) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, клиника и психопатология раннего манифестного эндогенного психоза и формирующегося в связи с ним процессуального детского аутизма, особенности задержки психического развития при процессуальном детском аутизме, комбинированная психофармакотерапия поведенческих и когнитивных нарушений при процессуальном детском аутизме), заключения, выводов и трех приложений. Библиографический указатель содержит 177 наименований (из них отечественных - 92, иностранных - 85). Приведено 18 таблиц и 24 рисунка.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа проводилась в период с 2001 по 2003 гг. в НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С.Тиганов) в отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма (руководитель отдела - проф., д.м.н. И.А.Козлова).

Материалом для исследования послужила невыборочная когорта из 68 больных (55 мальчиков и 13 девочек), страдающих детским аутизмом процессуального генеза, получавших лечебно-консультативную помощь на базе поликлинического отдела и дневного полустационара для детей-аутистов НЦПЗ РАМН.

Возраст больных к моменту первичного обследования колебался от 2лет 8мес. до 7лет 9мес. (средний возраст - 4года 9 мес.).

Отбор больных осуществлялся с учетом следующих основных критериев:

Критерии включения: 1) возраст от 2 до 8 лет; 2) соответствие критериям диагностики детского аутизма по МКБ-10 (F84.0); 3) соответствие разработанным в НЦПЗ РАМН критериям диагностики детского аутизма процессуального генеза.

Критерии исключения: 1) текущие органические поражения ЦНС, хромосомная патология, нарушения обмена веществ, при которых могут выявляться аутистические симптомы (разные формы умственной отсталости (в том числе при синдромах Дауна, Х-ФРА), детский церебральный паралич, фенилкетонурия); 2) другие расстройства аутистического спектра (синдромы Ретта и Аспергера).

Для выполнения поставленных задач в работе использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический и ретроспективный методы, а также - психометрические шкалы: 1) для оценки степени тяжести аутизма - шкала оценки детского аутизма - Childhood Autism Rating Scale (CARS)(Schopler E. et al., 1988); 2) для определения глубины задержки психического развития - шкала развития - психолого-педагогический профиль - Psychoeducational Profile (PEP)(Schopler E.,1979) и оригинальная шкала стандартизованной оценки уровня психического развития (СОУПР), 3) для оценки эффективности терапии - шкала общего клинического впечатления (CGI), оригинальная шкала кататонии (для детского возраста) и шкала оценки обучаемости.

Результаты исследования

Как показал анализ клинических данных, состояния процессуального детского аутизма, формирующиеся в связи с рано (до 3 лет жизни) начавшимся эндогенным психозом, характеризуются не только одновременным присутствием позитивных расстройств, аутистических симптомов и признаков диссоциации в психическом развитии, но и формированием во время психоза разной глубины задержки психического развития. Было отмечено, что выраженность аутистических проявлений и задержки психического развития может иметь различную динамику. С целью выявления прогностической значимости различных факторов в ходе исследования изучали: основные клинические параметры заболевания - возраст больных к моменту манифестации психоза, его длительность и психопатологическую структуру, тип течения заболевания и выраженность формирующейся в связи с психозом задержки психического развития.

Возраст больных к моменту манифестации психоза оказался очень важным параметром для его последующего течения и прогноза. Он варьировал в интервале от 6 до 30 мес., составив в среднем 15,4±5,0мес. У 55 больных (81%) манифестация психоза пришлась на 2-й год жизни, но только для тех больных, у которых психоз манифестировал в 18 мес. жизни, было характерно формирование в дальнейшем (в возрасте 4-6 лет) тяжелого аутизма. Полученные результаты позволяют предположить, что начало заболевания в 18 мес. является прогностически неблагоприятным признаком.

Как показало исследование, клинико-психопатологическая структура и последующая динамика манифестного эндогенного психоза позволили выделить 4 его клинических варианта: 1) кататоно-регрессивный(у 13 (19%) больных); 2) полимофно-регрессивный (у 17 (25%) больных); 3) кататонический (с остановкой психического развития) (у 22 (32%) больных); 4) полиморфный (с остановкой психического развития) (у 16 (24%) больных).

Клиническая картина каждого из вариантов манифестного психоза имела свои психопатологические особенности. Кататоно-регрессивные психозы характеризовались максимальной тяжестью. В большинстве случаев аутохтонно в начале второго года жизни на фоне предшествующего искаженного психического развития возникало тяжелое кататоническое возбуждение с быстрым или развивающимся постепенно регрессом усвоенных ранее навыков и речи. В начале психоза нередко возникало тревожное состояние со страхом всего нового и людей, сходное с «основным шизофреническим настроением» взрослых больных. Типичным для тревожного состояния при кататоно-регрессивных приступах было избегание близких и нежелание принять их помощь и ласку, что было нехарактерно для других тревожных состояний. В структуре психоза преобладали тяжелые кататонические расстройства. На развернутом этапе психоза кататоническое возбуждение присутствовало постоянно, дети находились в непрерывном движении, иногда возбуждение сменялось состояниями оцепенения. Для таких детей было характерно глубокое отрешение с невозможностью какого-либо контакта, они ничем не интересовались, не усваивали навыков. В течение 2-4 лет сохранялось тяжелое психотическое состояние. При смягчении кататонического возбуждения присоединялись психопатоподобные расстройства, преимущественно в виде оживления примитивных влечений и агрессивности, аффективные симптомы (лабильность аффекта или его смешанный характер) и страхи. Оказалось, что наличие на выходе из психоза психопатоподобных расстройств не является прогностически благоприятным признаком, т.к. оно как правило сочеталось с тяжелым умственным недоразвитием. В большинстве случаев течение заболевания приобретало непрерывный злокачественный или волнообразный (с частыми обострениями) характер и сопровождалось формированием тяжелого интеллектуального (олигофреноподобного) дефекта и отсутствием фразовой речи, а в 1/3 случаев у детей не формировались и навыки опрятности. В среднем к 5 годам психическое развитие больных этой группы соответствовало 2 годам. Отмечалась выраженная диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности.

Полиморфно-регрессивные прихозы были менее тяжелыми в сравнении с кататоно-регрессивными. Они начинались в середине второго года жизни и почти в половине случаев следовали за психогенией. Им чаще предшествовали опережающее речевое развитие и признаки легкой аутизации. Психотическому состоянию сопутствовали явления регресса, развивавшегося быстро или постепенно. Во всех случаях утрачивалась речь, однако навыки опрятности сохранялись. Кататоническое возбуждение и другие продуктивные (в основном психопатоподобные и депрессивные) симптомы были в равной степени выражены. Отличительными признаками этого варианта психоза являлись следующие:

• присутствие в течение всего психотического состояния аффективных, т.е. тревожно-ажитированных или маскированных психопатоподобными расстройствами депрессивных состояний и психопатоподобных расстройств;

• прерывистость состояний кататонического возбуждения, флюктуирующий характер отрешения;

• возникновение эпизодов кататонического возбуждения чаще не аутохтонно, а на высоте аффективных вспышек с психопатоподобным поведением;

• сохранность интереса к окружающему, примитивных желаний и стремления к их удовлетворению.

Выход из психоза был постепенным и характеризовался уменьшением выраженности кататонических и психопатоподобных расстройств, восстановлением фразовой речи, упорядочиванием поведения. Почти у половины больных течение заболевания было регредиентным, у трети - волнообразным.

В среднем к 5 годам психический возраст больных этой группы соответствовал развитию 3-летнего ребенка. Все больные были опрятны, почти половина из них пользовалась для общения фразовой речью. Отмечалась выраженная диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности.

Кататонический вариант манифестного психоза (с остановкой психического развития) был более легким по сравнению с предыдущими вариантами. Они развивались в большинстве случаев аутохтонно преимущественно на фоне задержанного развития речи и легкой аутизации в доманифестном периоде. Кататонические психотические состояния манифестировали более чем у половины больных в возрасте 12 месяцев, значительно реже - в первом полугодии второго года жизни. Эти психозы носили стертый характер и развивались исподволь, проявления регресса у детей не выявлялись. Состояние больных определялось наличием кататонической симптоматики легкой или средней тяжести и остановкой в психическом развитии, которая преимущественно касалась развития речи, и трудностями в овладении новыми навыками. У большинства больных эпизодически возникало кататоническое возбуждение, оно было непостоянным и неглубоким, его можно было прервать и привлечь внимание ребенка. Стертые кататонические расстройства в виде стереотипий в моторике, игре, речи и стойких негативистических реакций присутствовали постоянно. Состояние больных было нетяжелым, более половины их них начинали посещать дошкольные учреждения и даже адаптировались в них, несмотря на отсутствие экспрессивной речи. Кататонические психотические состояния были затяжными, их продолжительность приближалась к 3 годам. Выход из психоза также отличался затяжным характером.

В отличие от полиморфно-регрессивного варианта психоза, психопатоподобные расстройства не сопутствовали кататоническим с самого момента развертывания психоза, а возникали только при уменьшении тяжести кататонических расстройств, как бы сменяя их. Психопатоподобные расстройства были нетяжелыми, в виде протестности, негативизма, истероформных реакций, игровых влечений и фантазирования. Оживление примитивных влечений и выраженная агрессивность оказались нехарактерными для данного варианта психоза. В периоде формирования ремиссии имела место аффективная лабильность, в ряде случаев развивалась гипомания. При отсутствии выраженной моторной расторможенности повышенный фон настроения соотносился с быстрой и значительной положительной динамикой в психическом развитии.

Позитивные изменения в развитии речи и психики в целом находились в прямой зависимости от редукции кататонической симптоматики. При длительном сохранении острой кататонической симптоматики, например, тотального негативизма и эпизодов моторного возбуждения, развитие речи у детей шло очень медленно. При исчезновении такого рода расстройств отмечалась выраженная положительная динамика в умственном развитии.

Более чем у половины больных течение заболевания при этом варианте психоза было регредиентным, еще у 1/3 - волнообразным. В среднем к 5 годам психический возраст больных этой группы соответствовал 3,5 годам. Все больные овладевали навыками опрятности, более двух третей больных пользовались для общения фразовой речью. Отмечалась выраженная диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности.

Полиморфный вариант манифестного психоза (с остановкой психического развития) был наиболее легким. Он развивался в основном в середине второго года жизни аутохтонно или после психогении. Манифестации психоза предшествовал аутистический дизонтогенез, чаще легкий, а также нормальное или задержанное речевое развитие. Проявлений регресса не отмечалось. Отличительным признаком детей данной группы являлась остановка преимущественно в речевом развитии. При этом навыки опрятности и самообслуживания формировались своевременно. В структуре психотического состояния в равной мере выявлялись как кататонические расстройства, так и симптомы других регистров - аффективные, психопатоподобные, неврозоподобные. В зависимости от вида преобладающих расстройств были выделены наиболее часто встречающиеся аффективно-кататонические психотические состояния (маскированные психопатоподобными симптомами), а также депрессивно-кататонические и тревожно-кататонические приступы.

Кататонические расстройства у всех больных с полиморфным вариантом манифестного психоза были непостоянными. В спокойном состоянии ребенка выявлялись только стертые кататонические симптомы и очень редко - эпизоды легкого моторного возбуждения с неглубоким отрешением. Острые вспышки кататонического возбуждения возникали только при эмоциональном напряжении, на фоне утомления или реакций страха. Возбуждение могло быть тяжелым, с импульсивностью,

недержанием белья, непреодолеваемым тотальным негативизмом. Острые вспышки кататонического возбуждения отличались кратковременностью.

Продолжительность психотических состояний значительно варьировала. Только у больных с полиморфным вариантом манифестного психоза течение заболевания никогда не приобретало непрерывного злокачественного характера. В большинстве случаев тип течения процесса характеризовался волнообразностью, значительно реже был регредиентным. Наиболее благоприятными в отношении прогноза оказались тревожно-кататонические психозы, после которых задержка в развитии отсутствовала или была минимальной, а больные оставались эмоционально сохранными.

В среднем к 4,5-5 годам психический возраст больных этой группы соответствовал 4 годам. К этому возрасту у всех больных сформировалась фразовая речь. Ни в одном случае не наблюдалось тяжелой задержки психического развития. Как и при остальных вариантах манифестного психоза, отмечалась выраженная диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности, причем в некоторых областях развитие больных опережало возрастную норму.

На основании анализа психопатологической структуры разных вариантов манифестного психоза были разработаны критерии его благоприятного или неблагоприятного прогноза. К критериям благоприятного прогноза относятся следующие: 1) своевременное формирование навыков опрятности и частичного самообслуживания; 2) психогенно-спровоцированное начало эндогенного психоза с регрессом психического развития; 3) отсутствие проявлений регресса навыков и речи; 4) прерывистость и стертость кататонических симптомов с сохраняющейся возможностью частичного психического развития ребенка; 5) значительная выраженность и доминирование в картине психоза аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных расстройств.

Критерии неблагоприятного прогноза включают: 1) начало психоза в 18 мес.; 2) аутохтонное начало психоза с регрессом предшествующего развития; 3) регресс приобретенных навыков и речи, и в особенности навыков опрятности; 4) тяжелое, непрерывное и длительное кататоническое возбуждение; 5) наличие выраженного отрешения пациентов в психотическом состоянии.

Таким образом, для всех описанных вариантов манифестного эндогенного психоза оказалось характерно присутствие в его структуре кататонических симптомов и отсутствие в течение всего периода психоза продвижения в психическом и особенно в умственном развитии ребенка или же резко замедленный темп его развития. Длительное персистирование острых кататонических расстройств коррелирует с тяжестью аутистических симптомов и нарастанием задержки психического развития у больных. Редукция кататонических симптомов, наоборот, сопровождается восстановлением темпа психического развития и частичной компенсацией отставания в психическом развитии.

При разных вариантах манифестного эндогенного психоза были изучены не только тяжесть, но и качественные характеристики задержки психического развития. Для определения структуры задержки психического развития было проведено дополнительное психометрическое обследование 30 больных. С помощью шкалы РЕР определяли психический возраст больных и среднюю задержку психического развития, вычислявшуюся как разность паспортного и психического возраста. Кроме того, оценка больных по шкале РЕР позволяла определить уровень развития 7 параметров психической деятельности ребенка: подражания, восприятия, тонкой моторики, крупной моторики, зрительно-двигательной координации, исполнительных когнитивных функций и вербальных когнитивных функций. Кроме того, использование шкалы СОУПР позволило оценить развитие экспрессивной речи.

Группа из 30 больных, обследованных с помощью упомянутых тестов, состояла из 27 мальчиков и 3 девочек. Средний возраст больных составил к моменту оценки 5лет 2мес., большая часть больных (60%) была в возрасте от 4лет до 5 лет.11мес. В зависимости от уровня психического развития обследованные с помощью этих методик больные были разделены на 3 группы.

Группу с отсутствием задержки психического развития составили 11 человек (10 мальчиков и 1 девочка, средний возраст - 4,7 года), группу с легкой задержкой - также 11 человек (10 мальчиков и 1 девочка, средний возраст - 4,9 года) и группу с тяжелой задержкой - 8 человек (7 мальчиков и 1 девочка, средний возраст - 6,3 года).

В группе с отсутствием задержки психическое развитие опережало нормальное на 0,1 возрастного порядка. Несмотря на высокие средние оценки уровня психического развития, у детей данной группы имелись значительные различия в развитии отдельных сфер психической деятельности (диссоциация). Развитие исполнительных и вербальных когнитивных функций достигало высокого уровня, но отличалось выраженной дезинтегративностью. Восприятие и крупная моторика развивались с опережением. Развитие тонкой моторики и зрительно-двигательной координации приближалось к возрастному, тогда как развитие подражания и экспрессивной речи заметно отставало. В момент обследования острые кататонические расстройства у больных или отсутствовали, или были легкими и возникали только эпизодически. Симптомы негативизма отмечались в среднем только при выполнении 3% заданий, при этом выраженный негативизм (более 10% заданий) присутствовал только у 1 больного. Для этих детей оказалось характерно минимальное количество заданий, выполнение которых было им совершенно недоступно. Эти дети обнаруживали высокую продуктивность и работоспособность, а также интерес к предложенным заданиям. Они охотно обучались. При проведении специального обучения и логопедических занятий для коррекции общего недоразвития речи у этих больных удается уменьшить диссоциацию и дезинтеграцию в развитии разных сфер психической деятельности.

В группе с легкой задержкой психического развития развитие отставало на 1-2 возрастных порядка, в среднем - на 1,5 возрастных порядка. Больным данной группы свойственна выраженная диссоциация в развитии разных сфер психической деятельности. Наибольшее отставание отмечалось в сферах подражания, вербальных когнитивных функций и экспрессивной речи. Развитие тонкой моторики, зрительно-двигательной координации и исполнительных когнитивных функций отставало в меньшей степени. Сфера исполнительных когнитивных функций отличалась выраженной дезинтеграцией. Восприятие и крупная моторика развивались с минимальной задержкой. Более чем у половины больных эпизодически возникали состояния кататонического возбуждения. Проявления негативизма отмечены в среднем при выполнении 9% заданий. С заданиями, требующими участия произвольного внимания и выполнения последовательности из нескольких действий, большинство больных не справлялись. Дезинтеграция выражалась в попытках детей частично выполнять задания различной сложности, в то время как с полным выполнением даже простых заданий они не справлялись. Работоспособность больных была низкой, интерес возникал в основном к дидактическим пособиям, а интерес к книге и заданиям, связанным с использованием речи, оказался минимальным, часто возникали реакции отказа. Для большинства больных было характерно общее недоразвитие речи первого-второго уровня, бедный словарный запас и низкий запас знаний.

В группе с тяжелой задержкой психического развития отставание варьировало от 2,5 до 4 возрастных порядков, в среднем - на 3 возрастных порядка. Для этих больных характерна выраженная диссоциация в развитии отдельных сфер и дезинтеграция преимущественно в развитии исполнительных когнитивных функций. Максимально низким уровнем отличалось развитие подражания, исполнительных и вербальных когнитивных функций и экспрессивной речи. Большинство детей произносили фразы только в состоянии эмоционального напряжения или вообще не пользовались фразовой речью, что соответствовало общему недоразвитию речи первого уровня. Для больных данной группы характерна бездеятельность, снижение энергетического потенциала, отсутствие побуждений к какой-либо деятельности, за исключением стереотипного манипулирования предметами с использованием протопатических форм восприятия (обнюхивания, облизывания, трясения перед глазами). Этих детей было крайне трудно обучать в связи с глубоким отрешением и выраженным дефицитом внимания, а также в связи с часто возникающими состояниями выраженного двигательного возбуждения. Средний уровень негативизма определялся как высокий (в 10% заданий). У большинства больных негативные реакции отличались большой частотой. Из-за низкой обучаемости у больных этой группы трудно ожидать хотя бы частичной компенсации задержки психического развития.

При сравнении структуры задержки психического развития в упомянутых группах установлены следующие закономерности. Типичным для состояний детского аутизма процессуального генеза является выраженная диссоциация в развитии разных сфер психической деятельности: относительно высокий уровень развития - в сферах крупной моторики и восприятия, а наибольшее отставание - в развитии подражания и экспрессивной речи. Развитие исполнительных когнитивных функций различается в зависимости от выраженности задержки психического развития: оно соответствует высокому у детей без задержки развития, промежуточному - при легкой задержке и крайне низкому - при тяжелой задержке. Высокий уровень развития вербальных когнитивных функций характерен для больных без задержки психического развития, при наличии задержки (независимо от её уровня) развитие этой сферы крайне низкое, только на уровне подражания.

С целью коррекции поведенченских и когнитивных расстройств и в соответствии с одной из задач настоящего исследования - разработать метод комбинированной психофармакотерапии с использованием нейролептиков и нейропротектора с нейротрофическими свойствами церебролизина у пациентов с процессуальным детским аутизмом разных степеней тяжести - было проведено специальное клиническое исследование. Оно выполнялось как открытое сравнительное в 2 группах больных, сопоставимых по возрасту. 1-ая группа - с легким/умеренным аутизмом (оценка по шкале CARS в пределах 30-36,5 баллов) - 9 человек и 2-ая - с тяжелым аутизмом (оценка по шкале CARS - 37 и более баллов) - 13 человек. Больные обеих групп в течение 30 дней получали 15 внутримышечных инъекций церебролизина (через день), в дозе 1,0 мл и базисную нейролептическую терапию (этаперазином, трифлуоперазином, эглонилом, тизерцином, неулептилом). Выбор препаратов и их дозировок зависел от выраженности позитивных расстройств. Состояние больных оценивалось дважды: до начала терапии церебролизином и после его окончания (0 день и 30-й день исследования). Проводилась стандартная количественная оценка уровня психического развития, обучаемости, тяжести аутизма и выраженности кататонических расстройств по шкалам: стандартизованной оценки уровня психического развития (СОУПР); шкале оценки обучаемости, шкале оценки детского аутизма (CARS); шкале кататонии (для детского возраста).

Терапевтический эффект комбинированной терапии нейролептиками и церебролизином, применявшейся по указанной выше методике, был оценен как достоверный по шкалам оценки тяжести аутизма (CARS) и стандартизованной оценки уровня психического развития (СОУПР). В группе тяжелого аутизма достоверно снижались оценки тяжести аутизма и задержки психического развития. В группе легкого/умеренного аутизма хотя и не происходило достоверного уменьшения тяжести аутизма, но также достоверно уменьшалась задержка психического развития.

Оценка эффективности терапии по шкале общего клинического впечатления (CGI) выявила преобладание положительных клинических эффектов в обеих группах (легкого/умеренного и тяжелого аутизма) - у 78% и 84% больных соответственно. В группе легкого/умеренного аутизма наблюдалось только значительное улучшение (в 78% случаев), а в группе тяжелого аутизма имело место и очень значительное, и минимальное улучшение с преобладанием значительного (у 53% больных).

Переносимость терапии была удовлетворительной. Применение комбинированной терапии не сопровождалось увеличением тяжести резидуальных и текущих (острых) кататонических расстройств, а в группе тяжелого аутизма приводило к достоверному снижению тяжести резидуальных кататонических расстройств.

Комбинированная терапия обусловливала значительные (на 0,2 возрастного порядка за 1 мес. лечения) положительные сдвиги в психическом развитии больных обеих групп. Таким образом, использование комбинированной терапии позволяет уменьшить задержку психического развития у больных с разной тяжестью аутизма. При тяжелом аутизме отмечены значимые положительные сдвиги в развитии игровой деятельности, импрессивной речи и мышления (на 0,2-0,3 возрастного порядка), а у больных с легким/умеренным аутизмом - скачок в развитии экспрессивной речи на 0,5 возрастного порядка.

Исходя из сказанного, комбинированную терапию, применяемую по указанной методике, рекомендуется использовать для коррекции задержки психического развития у больных детским аутизмом процессуального генеза.

Выводы

1. Состояния детского аутизма процессуального генеза, в структуре которых имеют место как психотические симптомы, так и признаки нарушения психического развития разной степени тяжести, формируются в связи с начавшимся в первые 3 года жизни ребенка эндогенным психозом.

2. В большинстве случаев (81%) манифестация психоза при детском аутизме процессуального генеза приходится на 2-й год жизни (в среднем -

в 1год 3мес.), а в его клинической картине наблюдаются в различных соотношениях кататонические расстройства и расстройства более легких регистров (аффективные, психопатоподобные, неврозоподобные), а также нарушения развития. Последние по мере затухания активности психоза становятся более очевидными.

2.1 Обязательной составляющей психопатологической структуры манифестного эндогенного психоза является наличие кататонического синдрома, глубина, выраженность и постоянство которого различается при разных вариантах психоза и обусловливает тяжесть аутистических симптомов и глубину формирующейся задержки психического развития.

2.2 Патопластическое влияние раннего возраста при процессуальном детском аутизме проявляется не только в специфических особенностях продуктивных (кататонических и других) симптомов, но и в присоединении в тяжелых случаях проявлений регресса наиболее сложных и поздно формирующихся в онтогенезе психических функций.

2.3 Клиническая типология манифестных эндогенных психозов, разработанная на основании их клинико-психопатологических особенностей и структуры последующих дефицитарных состояний, включает 4 клинических варианта манифестного эндогенного психоза:

- кататоно-регрессивный - с тяжелой кататонической симптоматикой, проявлениями регресса навыков и речи, а также незначительно выраженными и непостоянными другими продуктивными симптомами;

- полиморфно-регрессивный - с проявлениями регресса в развитии, кататоническими симптомами и присутствующими на протяжении всего психотического состояния аффективными, психопатоподобными, неврозоподобными расстройствами;

- кататонический - со стертыми или умеренно выраженными кататоническими симптомами и остановкой в психическом развитии без проявлений регресса;

- полиморфный - с одновременным присутствием в структуре психоза кататонических, аффективных, психопатоподобных, неврозоподобных симптомов и остановкой психического развития.

3. В течение всего периода психоза в психическом развитии не происходит продвижения или темп его крайне замедлен, в связи с чем к началу становления ремиссии формируется задержка психического развития, которая коррелирует с тяжестью кататонических расстройств в структуре психоза и в дальнейшем имеет разную динамику: 1) при незначительной выраженности кататонических расстройств - компенсируется, 2) при сохранении острой кататонической симптоматики - нарастает.

3.1. Анализ клиники манифестных психозов, течения заболевания и особенностей формирования ремиссии позволил установить корреляции между вариантами манифестного психоза и структурой задержки психического развития:

- кататоно-регрессивный психоз обусловливает развитие очень тяжелого аутистического состояния с тяжелой задержкой психического развития, в большинстве случаев без восстановления речи;

- полиморфно-регрессивный вариант психоза приводит к аутистическому состоянию средней тяжести и задержке психического развития разной тяжести, с возможностью последующего формирования фразовой речи менее чем у половины больных;

- кататонический психоз приводит к развитию умеренно-тяжелого аутистического состояния и легкой задержке психического развития с формированием фразовой речи в 2/3 случаев;

- после полиморфного психоза формируется умеренно выраженное аутистическое состояние с отсутствием задержки психического развития или ее легкой степенью и овладением фразовой речью в 100% случаев.

3.2 Тяжесть задержки психического развития более всего коррелирует с проявлениями регресса психического развития в период психоза.

4. Разработаны критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза процессуального детского аутизма:

4.1 Критерии благоприятного прогноза включают: 1) своевременное формирование навыков опрятности и частичного самообслуживания; 2) психогенно-спровоцированное начало эндогенного психоза с регрессом психического развития; 3) отсутствие проявлений регресса навыков и речи; 4) прерывистость и стертость кататонических симптомов с сохраняющейся возможностью частичного психического развития ребенка; 5) значительная выраженность и доминирование в картине психоза аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных расстройств.

4.2. Критерии неблагоприятного прогноза определяются: 1) началом психоза в 18 мес.; 2) аутохтонным развитием психоза с явлениями регресса; 3) наличием регресса, в особенности навыков опрятности; 4) тяжелым, непрерывным и длительным кататоническим возбуждением; 5) выраженностью отрешения пациентов в психотическом состоянии.

5. Сравнение структуры задержки психического развития в зависимости от ее уровня позволило установить общие закономерности в формировании нарушений психического развития при детском аутизме процессуального генеза.

5.1 Типичной для состояний процессуального детского аутизма является выраженная диссоциация в развитии разных сфер психической деятельности:

• наиболее высокий уровень развития отмечается в сфере крупной моторики и несколько меньший - в сфере восприятия;

• сферы тонкой моторики и зрительно-двигательной координации занимают по своему развитию промежуточное положение;

• наибольшее отставание наблюдается в развитии подражания и экспрессивной речи.

5.2 Структура задержки психического развития различается в зависимости от её уровня:

- высокое развитие исполнительных когнитивных функций наблюдается при отсутствии задержки психического развития, средний уровень их развития имеет место при легкой задержке, крайне низкий - при тяжелой;

- при отсутствии задержки психического развития отмечается высокий уровень развития вербальных когнитивных функций, при легкой и тяжелой задержке психического развития - крайне низкий.

6. Терапевтический эффект комбинированной курсовой терапии церебролизином в сочетании с базисной нейролептической терапией обусловливает значительные (в среднем - на 0,2 возрастного порядка) положительные сдвиги в психическом развитии больных с разной тяжестью аутистических симптомов: у больных с тяжелым аутизмом - в развитии игровой деятельности, импрессивной речи и мышления (на 0,2-0,3 возрастного порядка), у больных с легким/умеренным аутизмом - в развитии экспрессивной речи (на 0,5 возрастного порядка).

6.1 Проведение комбинированной терапии у детей с тяжелым аутизмом приводит к достоверному снижению тяжести собственно аутистических и резидуальных кататонических симптомов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Башина В.М., Скворцов И.О., Симашкова Н.В., Красноперова М.Г. Детский аутизм (инфантильный психоз) - аспекты терапии церебролизином.//

Церебролизин: фармакологические эффекты и место в клинической практике.- Сборник докладов IV международного симпозиума 25 апреля 2002 г., Москва.- М., 2002.- С. 116-121

2. В.М.Башина, И.А.Скворцов, Н.В.Симашкова, М.Г.Красноперова. Детский аутизм процессуального генеза и синдром Аспергера в аспекте терапии церебролизином. // Социальная и клиническая психиатрия.- 2002.- 4.- С.39-42.

3. Башина В.М., Красноперова М.Г. Симашкова Н.В. Классификация расстройств аутистического спектра у детей.// Аутизм и нарушения развития.-2003.- 2.- С.2-9.

4. Красноперова М.Г., Башина В.М, Симашкова Н.В. Новые подходы к терапии аутизма у детей.// В кн.: Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии (Материалы Всероссийской конференции 12-13 марта 2003г., г.Томск)- 2003.- С.135-136

5. Красноперова М.Г., Башина В.М., Скворцов И.А., Симашкова Н.В. Влияние церебролизина на когнитивные функции при детском аутизме и синдроме Аспергера// Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2003.- 6. - С.15-18.

6. В.М.Башина, М.Г.Красноперова. Детский аутизм процессуального генеза (вопросы патогенеза, клиника и дифференциальная диагностика)// Психиатрия и психофармакотерапия (принято в печать).- 2003.- 6.

7. Красноперова М.Г. Клинические особенности раннего манифестного эндогенного психоза, приводящего к формированию детского аутизма.// Психиатрия.- 2003.- 5. - С.29-35

8. Красноперова М.Г. Клиника и психопатология процессуального детского аутизма, протекающего с манифестными психозами и задержкой психического развития.//«Журн. неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова»(принято в печать).