БУРЕНИНА Наталья Игоревна

 

Патологические телесные сенсации в форме телесных фантазий (типология, клиника, терапия)

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

Общая характеристика исследования

 

Актуальность исследования

 

Нарушения соматопсихической сферы являются одним из наиболее часто встречающихся психопатологических феноменов, регистрируемых в рамках различных психических заболеваний [Александровский Ю.А 1993; Hemert A.M. et al 1993]. Актуальность изучения патологических телесных сенсаций в значительной степени диктуется их распространенностью: как свидетельствуют результаты специальных исследований патологические телесные сенсации являются вторым по частоте симптомом у пациентов, обращающихся к психиатру, а среди первично поступающих в психиатрические учреждения доля пациентов с такими нарушениями достигает40% (Benjamin S. 1989; LIoyd G. I986; Violon A. 1987).

В многочисленных исследованиях, направленных на дифференциацию нарушений соматопсихической сферы имеются указания на существование особой группы патологических телесных сенсаций, имеющих ряд существенных отличий от традиционно выделяемых типов. Эти феномены, в форме странных, необычных вычурных ощущений, до настоящего времени не имеют однозначной психопатологической квалификации и рассматриваются в рамках различных психопатологических категорий (сенестопатий, телесных галлюцинаций, расстройств схемы тела).

Традиционно исследователи относят патологические телесные сенсации фантастического характера к симптомам, патогномоничным психической патологии эндогенного круга [Скворцов К.А. 1935; Эпштейн А.Л. 1936; Ануфриев А.К. 1961; Ротштейн Г.Я. 1961; Dupre Е., P. Camus 1925; Jarreiss W. 1930; Quinlan D. 1965; Harron M. 1974; Scharfetter Ch.1976; Huber G. 1957, 1971]. Вместе с тем имеются отдельные указания на возможность существования подобных телесных сенсаций при психопатических состояниях [Холодовская E.M. 1.974; Теммоев Д.Ч. 1975; Даренский И.Д. 1989; Bishop E.R, Torch E.M. 1979; Adler R. 1984].

Таким образом, несмотря на данные ряда публикаций, свидетельствующие о правомерности выделения телесных ощущений фантастическою характера, до настоящего времени не определена их психопатологическая структура, отсутствуют критерии отграничения от других расстройств сферы телесной чувствительности; остается предметом дискуссии нозологическая принадлежность и методы адекватного терапевтического воздействия.

В настоящем исследовании патологические телесные сенсации фантастического характера обозначены термином "телесные фантазии". Термин "телесные фантазии" был введен F. Shontz [1985| в работе "Телесный образ и его нарушения" (Body Image and It"s Disorders) В ряду выделяемых автором четырех уровней познания тела (телесная схема-body schemata; телесное Я - body self; телесная концепция - body concept) уровень "телесных фантазий" (body fantasy) представлен категориями символов и образных сравнений.

 

Цель и задачи исследования

 

Цель настоящего исследования - клинический (с использованием экспериментально-психологического, нейрофизиологического подходов и методов дескриптивной статистики) анализ телесных фантазий в аспекте психопатологии, закономерностей формирования, динамики и терапии. В соответствии с целью исследования в работе решаются следующие задачи:

• клинический анализ и типологическая дифференциация телесных фантазий с учетом данных экспериментально-психологического и нейрофизиологического исследований;

• анализ сипдромалыюй и нозологической коморбидности телесных фантазий;

• установление зависимости между структурой личностного расстройства и типом телесных фантазий.

• оптимизация лечебно-реабилитационных программ в соответствии с типологической дифференциацией телесных фантазий.

 

 

Научная новизна

 

В результате проведенного (на репрезентативном клиническом материале) исследования впервые получен ряд данных, свидетельствующих о правомерности выделения телесных фантазий в качестве самостоятельного психопатологического феномена. Определены критерии отграничения телесных фантазий от других расстройств сферы телесной чувствительности (сенестопатии, телесные галлюцинации, расстройства схемы тела). Представлена типология телесных фантазий, определена их синдромальная и нозологическая коморбидность.

Использование экспериментально-психологических подходов позволило установить факторы, участвующие в формировании телесных фантазий (искажение когнитивного стиля и соматоперцепции).

Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной фармако- и психотерапии, позволяющей использовать лечебные воздействия, адекватные выделенным типам телесных фантазий.

 

Практическая значимость исследования

 

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации расстройств соматопсихической сферы, оптимизировать терапию психических нарушений этого круга. Результаты исследования расширяют возможности психопатологической дифференциации патологических телесных сенсаций, позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, способствующих редукции болезненных проявлений.

 

Публикация результатов исследования

 

Основные результаты исследования отражены в трех научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на конференции молодых "ученых НЦПЗ

РАМН, посвященной памяти А.В.Снежневского (май 1996 г.) и на общеклинической конференции НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН (август 1997 г.).

 

Объем и структура работы

 

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста (основной текст 192, указатель литературы - 16 ) и состоит из введения, 6-ти глав (обзор литературы; общая характеристика материала; особенности психопатологической структуры телесных фантазий; телесные фантазии в клинике пограничных состояний и вялотекущей шизофрении; психологические и нейрофизиологические аспекты телесных фантазий; терапия и социальная реабилитация;) заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 227 наименований (из них отечественных - 123, иностранных -104). Приведено 13 таблиц и 12 - рисунков.

 

Материалы и методы исследования

 

В диссертации представлены результаты изучения специально сформированной выборки больных (госпитализированных в НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМП в 1994-1996 гг) с преобладанием в клинической картине патологических телесных сенсаций в форме телесных фантазий.

Материалом исследования послужили 53 больных (33 женщины, 20 мужчин (средний возраст 37.8 лет) с пограничной психической патологией (реакции, фазы, развития в рамках динамики психопатий) и вялотекущей шизофренией.

В экспериментально-психологическом и нейрофизиологическом эксперименте в качестве групп сравнения использовались: пациенты с преобладанием в клинической картине сенестопатий и группа здоровых испытуемых; обе группы были сопоставимы с основной выборкой по полу и возрасту.

Отбор больных проводился на основе следующих критериев: доминирование в клинической картине телесных фантазий не менее 6 месяцев; возраст больных 21- 60 лет (средний возраст по критериям ВОЗ).

Из исследования исключались наблюдения, в клинической картине которых патологические телесные сенсации выступали в рамках психопатологических образований более тяжелых регистров, включающих галлюцинаторно-брсдовыс и кататонические симптомокомплексы, явления психического автоматизма. Исключались пациенты с соматическим заболеванием, которое могло быть причиной патологических ощущений. Чтобы избежать возможною влияния факторов созревания и старения в исследование не вошли больные юношеского и позднего возраста. Исключались также пациенты с такими сопутствующими диагнозами, как хронический алкоголизм, токсикомании, эпилепсия, орт аттическое поражение ЦНС.

Согласно диагностическим критериям Международной классификации психических заболеваний десятого пересмотра (МКЬ-10) исследованные состояния квалифицировались как ипохондрическое (F45.2), соматизированное (F45.0), паническое (F4I), диссоциативное (конверсионное) (F44), шизотнпнос расстройства (F21).

Наряду с основным - клиническим, в работе использовались экспериментально-психологические и нейрофизиологические методы, позволяющие совместить психопатологический анализ с категориальным аппаратом смежных дисциплин.

Патопсихологическое исследование предполагало использование проективных методов (тест чернильных пятен Роршаха, рисунок внутреннего тела); изучение когнитивного стиля и мышления (тест Виткина, "простые и сложные аналогии"); исследование семантической организации телесного опыта (классификация ощущений).

При нейрофизиологическом исследовании применялся один из современных методов компьютерного анализа и отображения пространственной организации электрической активности головного мозга - топографическое картирование ЭЭГ.

Для разработки дифференцированных подходов к терапии телесных фантазий манифестирующих в рамках пограничной психической патологии и вялотекущей шизофрении был предпринят анализ эффективности психотропных препаратов различных классов, а также определение предпочтительности варианта психотерапии. В программе этого раздела исследования помимо клинического метода применялась шкала общего клинического впечатления с последующей статистической обработкой результатов.

 

Результаты исследования

 

В процессе настоящего исследования определены основные признаки психопатологической структуры телесных фантазий:

• формалыю-геометрическая организация - возможность субъективной параметрической опенки ощущения (по форме, объему, размерам и пр.);

• пространственная локализация - четкая соотносимость ощущений с определенным органом или физиологическим процессом;

• динамические характеристики - изменчивость, подвижность, сопряженность с эмоциональным состоянием пациента и внешними обстоятельствами;

• аллегоричность, образность, метафоричность описания ощущений и аффективная насыщенность последних;

• отдельные свойства "предметности" - когда ощущение достигает уровня восприятия некоторых качеств физических явлений и объектов.

 

Анализ клинического материала показал, что телесные фантазии существенно отличаются от других расстройств сферы телесной чувствительности не только по психопатологической структуре, но и синдромальной и нозологической коморбидности.

Наиболее значимы различия между телесными фантазиями и феноменами патологии "схемы тела", включающими расстройства восприятия отдельных органов, их положения, формы, величины, тяжести. Расстройства схемы тела чаще представлены нарушением ориентации в собственном теле, нарушениями восприятия величины и формы крупных частей тела (туловище, конечности, голова) [Меерович Р.И. 1948]. Телесные фантазии же представлены патологическими ощущениями отдельных органов (сердце, желудок, и т.д.) при отсутствии признаков расстройства общего соматогнозиса .

Разграничение телесных фантазий и сенестопатий наиболее адекватно в терминах учения G.Head [1920] и М.И.Аствацатурова [1939]. Авторами сформулирована концепция 2-х уровневого обеспечении чувствительности: протопатическая - более древняя, недифференцированная и эпикритическая -связанная с тонким различением качеств раздражения. Истинные сенестопатии могут быть отнесены к "протопатическим" [Остроглазов В.Г. 1975] или "базисным" [Huber G. 1957] ощущениям, т.к. имеют "смутный, диффузный, малопонятный" [Скворцов К.А. 1935] или в современном понимании беспредметный, сензорно и пространственно недифференцированый характер. В психопатологической структуре сенестопатий отсутствуют такие качества как пространственная конфигурация, строгая локальность, четкая форма, границы, объем и т.д; иными словами сенестопатии негативны по дискриминатовно-эпикритическим признакам. В структуре телесных фантазий, напротив, присутствуют свойства относящиеся к эпикритическому уровню чувствительности - пространственная структурированность, локальность, объемность и т.д. В ряде классификаций [Эглитис И. Р. 1977; Басов A.M. 1981; Гутенева Т.С. 1982] в отдельную группу выделяются фантастические сенестопатии, сопоставимые с телесными фантазиями по критериям изменчивости, лабильности и способу описания ощущений. Однако, в отличие от телесных фантазий, при сенестопатиях такого типа свойства "фантастичности" проявляются не за счет предметности и детальности, которых эти ощущения лишены, а вследствие использования фантастических сравнений - "ощущение прохождение электрического тока, укуса змеи". Фантастические сенестопатии наблюдаются преимущественно на отдаленных стадиях прогредиентного эндогенного процесса, когда в клинической картине на первый план выступают расстройства мышления или бредовая симптоматика.

Присутствие в психопатологической структуре телесных фантазий отдельных качеств "предметности" (пространственная структурированность ощущения с признаками объемности, плотности, ограниченности, целостности) свидетельствует о необходимости дифференциации с телесными галлюцинациями. В структуре телесных фантазий отсутствует облигатный признак галлюцинаций -"объективность" [Кандинский В.Х. 1952] или "жизненность" [Jaspers К. 1994] -качество, присущее восприятиям, когда чувственная часть независимо от предметности самого ощущения, степени его "детальности" - воспринимается больными с переживанием "жизненного присутствия". Телесные фантазии, лишенные "объективности", в отличие от телесных галлюцинаций приобретают качество "как будто", "как если бы", не воспринимаются больными как реальные ощущения. Так пациенты чувствуют "как сердце задевает за ребра", но понимают, что на самом деле этого нет. Хотя телесным фантазиям и свойственны отдельные признаки предметности (с присутствием всех соответствующих характеристик формы, объема и т.д.), первично воспринимаются лишь отдельные качества предмета, которые затем на основе представления объединяются в целостный образ. Будучи лишены свойств восприятия телесные фантазии не являются галлюцинацией.

Для интерпретации психопатологической структуры и механизмов формирования телесных фантазий использована модель соматоформных расстройств [Lipowski Z. 1988; Смулевич А.Б. с соавт. 1992], учитывающая нарушения на двух уровнях - соматопсихики ("телесное Я" по К. Jaspers [1994]) и аутопсихики ("собственно Я" по K.Jaspers [1994]). Соответственно, в построении каждого отдельно взятого психопатологического феномена из числа соматоформных обязательно участвуют расстройства сомато- и аутопсихической сферы. В психопатологической структуре телесных фантазий обнаруживается значительная заинтересованность аутопсихической сферы, проявляющаяся в особенностях субъективной интерпретации ощущений, включающей построение ярких, необычных, образных сравнений - "в сердце булькают пузырьки крови", "диафрагма как жесткая перегородка, препятствующая дыханию", "мозг давит на череп как поднимающееся тесто", "в кишечник втыкается раскаленный кол", "в животе надувается и лопается шар", "по мозгу как-будто разливается тягучая липкая жидкость".

Психопатологическая структура телесных фантазий гетерономна: соответственно выделено два типа телесных фантазий - эмотивные и перцептивные.

Эмотивные телесные фантазии отличает образность, перцептивная незавершенность, красочность, демонстративность, лабильность, избыточная драматизация при отсутствии адекватных поведенческих и аффективных реакций. Прототипы телесных сенсаций заимствуются из реальных событий собственной жизни или из опыта близких людей. Характер телесных фантазий отражает представление больных о тех или иных процессах, происходящих в организме; в описании ощущений преобладают наглядные сравнения и характеристики, взятые из бытовых ситуаций: "ощущение острого ножа в сердце"; "отпущение вскипания мозга", "ощущение тугого пояса, сдавливающего внутренние органы", "ощущение когтистой лапы, царапающей сердце".

Перцептивные телесные фантазии и их вербальные эквиваленты отличаются особо сложным построением, с использованием механистических конструкций, вычурной схематизацией, утрированной детализацией. Телесные фантазии этого типа представляют собой не отдельные, элементарные "необычные ощущения", а целую систему разнообразных, сменяющих друг друга сенсаций, основное место в проявлениях которых отводится "физиологическим процессам", приобретающим, со слов пациентов, особый, специфический характер -"ощущение кувыркания, переворачивания сердца, с трением о ребра", "надувания и лопания шара в животе", " хлопанья пузырьков в бронхах, сменяющееся разливанием горячей, липкой жидкости" и т.д. В отличие от эмогивных телесных фантазий, подверженных видоизменению под влиянием внешних факторов, перцептивные - характеризуются стереотипностью и стабильностью. Их необычность отражает собственное представление больного о процессах и явлениях, которое, как правило, не зависит от реально происходящих событии.

Телесные фантазии наблюдались в структуре психических расстройств пограничного уровня (24 наблюдения), и при вялотекущей шизофрении (29 наблюдений). Пограничная психическая патология представлена фазами, реакциями, развитиями в рамках динамики истерической (20 наблюдений) и шизоидной психопатии с чертами "verschroben" (4 наблюдения). В 11 наблюдениях диагносцирована истерошизофрения с формированием психопатоподобного дефекта [Дубницкая Э.Б. 1979]; в 18 наблюдениях - вялотекущая шизофрения с формированием дефекта по типу "verschroben" [Воробьев В.Ю. 1988].

Клинические группы формировались по принципу доминирования личностной патологии с преобладанием истерических расстройств и с преобладанием расстройств типа "verschroben".

 

Телесные фантазии в структуре психической патологии с преобладанием истерических расстройств - 31 наблюдение (динамика истерической психопатии и истерошизофрения).

Личностный склад пациентов, отнесенных к этой группе, отличала повышенная активность, жажда признания, склонность к манипулятивному поведению и другие черты, свойственные гистрионной истерии. В 15 наблюдениях (из них в 11 в дальнейшем была диагносцирована истерошизофрения) в преморбиде наряду с истерическими отмечались шизоидные черты - "шизоидные истерики" [Симпсон Т.П. 1923]. Однако, в отличие от наблюдений Т. П. Симпсон [1923] и В.Л.Шендеровой [1974], характеризующих личностей этого склада как ранимых, замкнутых, склонных к образованию "комплексов", мнительных в отношении своего здоровья (сензитивные шизоиды), в наших наблюдениях преобладал экспансивный полюс личностных девиаций шизоидного спектра. Одновременно с этими характерологическими особенностями обнаруживалась тенденция к формированию сомаговегетативных и диссоциативных расстройств.

Декомпенсации истерической психопатии (20 наблюдений) были представлены депрессивно-ипохондрическими состояниями, возникавшими в среднем в возрасте (в 25-37 лет). Психопатологические расстройства манифестировали либо аутохтонно (8 наблюдений), либо по психогенным механизмам (8 наблюдений), а также после интеркуррентных заболеваний (4 наблюдения). В половине наблюдений симптоматика реализовалась в пределах фазовых состояний (9 наблюдений), продолжительностью от 2 до 6 месяцев. В клинической картине последних преобладали патологические телесные сенсации (алгии и эмотивные телесные фантазии), конверсии и связанные с ними фобии ипохондрического содержания. В остальных случаях (11 наблюдений) истероипохондрическая симптоматика выступала в структуре ипохондрическою развития - когда психопатологические расстройства определяли состояние на протяжении 2 лет вплоть до момента обследования.

Во всех рассмотренных случаях (фазовые состояния и ипохондрические развития) манифестации телесных фантазии предшествовали алгические расстройства, длившиеся от нескольких месяцев до 1,5 лет. В этот период пациенты наблюдались у интернистов в связи с жалобами на различные болевые ощущения; последние в зависимости от "выбора органа" нередко имитировали то или иное соматическое заболевание. Стойкой фобической симптоматики на начальных этапах ипохондрических расстройств не наблюдалось, возникновение тревожных опасений было связано с обострением алгий. Телесные фантазии были сопряжены с появлением вегетативных пароксизмов, конверсионных расстройств. Продолжительность периода с момента появления телесных фантазий до госпитализации в психиатрический стационар составляла от 6 месяцев (при декомпенсациях в виде первой ипохондрической фазы), до 5 лет (при ипохондрическом развитии).

В структуре истеро-ииохондрического развития больший удельный вес приобретало нарастание личностной патологии с усилением истерических черт

Телесные фантазии у психопатических личностей истерического круга, в отличие от телесных фантазий у личностей круга "verschroben" характеризовались образностью, яркостью, лабильностью - интенсивность, а зачастую и локализация ощущений постоянно менялась, зависела от эмоционального состояния пациентов, была связана не только с внешними влияниями, но и подвержена манипулированию со стороны самого больного (эмотивные телесные фантазии). Так определенное положение тела, вынужденная поза могли изменить интенсивность ощущения. Телесные фантазии были представлены разнообразными ощущениями, которые в одних случаях можно было сопоставить с болевыми -"сжатие, давление, покалывание" - (9 наблюдений), а в других случаях - (11 наблюдений) пациенты подчеркивали "неболевой" характер телесных сенсаций -"перекатывание, бултыхание, вздутие". Телесные фантазии всегда локализовались в строю определенном органе или анатомическом образовании: сердце (8 случаев), голова (5 наблюдений), желудочно-кишечный тракт (3 наблюдения), органы дыхания (3 случая), мочеполовая система (1 случай). Характеризуя ощущения пациенты использовали метафоры и наглядные сравнения. Описание также отличалось демонстративностью, избыточной драматизацией, с оттенком утрированноети - "ощущение острой иглы в сердце"; "ощущение тугого пояса, перетягивающего желудок"; "пылающий костер в голове"; "ржавый нож, вспарывающий живот" и т.д.

Телесные фантазии выступали в рамках истерошизофрении в 11 наблюдениях. Заболевание манифестировало синдромом истерической ипохондрии, формирование которого происходило в связи с воздействием психогенных факторов (3 наблюдения), после интеркуррентных заболеваний (4 наблюдений) и аутохтонно (4 наблюдения). Развитие эндогенного процесса в большинстве случаев (7 наблюдений) принимало характер непрерывного течения; в 4 наблюдениях - с обострениями по типу "стертых приступов" (от 4 месяцев до 4,5 лег) и длительными ремиссиями (в ряде случаев достигающими 10-17 лет). Манифест психопатологических расстройств относился к возрасту 23 - 35 лет. К моменту обследования продолжительность заболевания составляла 8-24 года. По мере редукции психопатологической симптоматики на первый план выступали изменения личности.

В начале заболевания клиническая картина определялась сочетанием алгических и конверсионных расстройств с фобическими. Фабула фобий отражала психотравмирующие события (болезнь или смерть родственников, известия о несчастных случаях). В некоторых наблюдениях с самого начала заболевания в структуре истеро-ипохондрических расстройств выявлялись телесные фантазии, к которым в последующем присоединялась вегетативная и конверсионная симптоматика. Формирование таких состояний происходило задолго до обращения пациента к психиатру.

Наряду с истеро-ипохондрической и тревожно-фобической симптоматикой в клинической картине заболевания большой удельный вес приобретали негативные изменения, сопоставимые с психопатоподобным дефектом но типу "искажения личностных черт" [Дубницкая Э.Б. 1979]. Астенические проявления отличались парциальностью и, выступая как бы за фасадом истерических особенностей обнаруживались лишь в ситуациях, требующих сосредоточенности или переключения внимания.

Телесные фантазии, наблюдающиеся в структуре истерошизофрении не были однотипны. Телесные сенсации, манифестирующие на начальных стадиях эндогенного процесса сопоставимы с телесными фантазиями в рамках динамики истерической психопатии (эмотивные телесные фантазии) и характеризуются лабильностью, яркостью, образностью, зависят от психоэмоционального состояния пациента. Структура телесных фантазий отражала представления больных о механизме возникновения и развития заболеваний, свидетелями которых они становились. При описании сенсаций больные использовали преимущественно "общепринятые", тривиальные сравнения. "Элементарные" вначале, телесные фантазии в процессе прогредиентного развитая заболевания становились все более "сложными", вычурными, приобретая характер целого комплекса необычных ощущений (перцептивные телесные фантазии). Среди жалоб теперь преобладают описания ощущений со стороны внутренних органов, которым приписываются "самостоятельные" процессы - "увеличение, уменьшение, перемещение". Перцептивная незавершенность, образность сменялась перцептивно исчерпывающим, "законченным" ощущением. Пациенты уверенно, в деталях описывали все нюансы испытываемых телесных сенсаций - размер ощущаемого инородного тела, границы болезненной области и т.д. По мере утяжеления состояния телесные фантазии на поздних этапах истерошизофрении приобретают феноменологическное сходство с телесными фантазиями, выступающими в рамках вялотекущей шизофрении с дефектом по типу "vcrschroben".

 

Телесные фантазии в структуре психической патологии с преобладанием расстройств типа "verschroben" - 22 наблюдения (динамика шизоидной психопатии, вялотекущая шизофрения с изменениями по типу "verschroben" )

Личностный склад этой группы пациентов наряду с шизоидными чертами отличали стеничность и повышенный фон настроения - "гипертимные шизоиды" [Полишук Ю И. 1975), а также черты соматотонической конституции [Scheldon W.H.I942] с высокой толерантностью к физическим нагрузкам. До начала заболевания пациенты гордились "абсолютным здоровьем", активно занимались спортом, легко переносили боль и интеркуррентные инфекции. Среди других патохарактерологических свойств на первый план выступали черты чудаковатости (versclroben) В случаях психопатических состояний (4 наблюдения) странности в поведении отмечались с раннего детского возраста, не обнаруживая тенденции к дальнейшему нарастанию. В остальных 18 наблюдениях черты "verschroben", появление первых признаков которых относилось к детскому возрасту, по мере развития заболевания нарастали и расширялись. Если проявления "verschroben" в структуре шизоидной психопатии ограничивались экстравагантным поведением, необычными увлечениями, то в рамках дефекта вялотекущей шизофрении эти черты приобретали утрированный, вычурный и нелепый характер.

Проявления патологической динамики (фазы, развития) шизоидной психопатии с чертами "verschroben", отмечались в возрасте 20-24 лет и были представлены ипохондрическими состояниями с преобладанием в клинической картине телесных сенсаций, отвечающих критериям перцептивных телесных фантазий. Манифестация телесных фантазий в этих случаях происходила чаще всего после перенесенного соматического заболевания. В половине наблюдений ипохондрические расстройства манифестировали в рамках фазовых состояний и редуцировались в течение нескольких месяцев (от 1,5 до 6). В остальных случаях ипохондрическая симптоматика сохранялась длительное время (от 2 до 10 лет на момент обследования), при этом на первый план, помимо телесных фантазий выступали психопатологические расстройства круга сверхценной ипохондрии. Телесные фантазии с момента возникновения отличались необычностью и вычурностью (перцептивные телесные фантазии). Помимо жалоб на болезненные ощущения, пациенты сообщали о целом "комплексе" необычных сенсаций с "участием" некого инородного тела в различных органах - "пластина в голове", "монета внутри желудка", "спица в сердце" и т.д. Больными сообщались мельчайшие подробности переживаемых сенсации, они могли описать размер "ощущаемого предмета", его плотность, и т.д. Во всех наблюдениях телесные фантазии отличались локальностью и стойкостью - в течение длительного времени неизменно манифестировали в пределах одного и того же органа или анатомического образования.

В случаях, когда телесные фантазии выявлялись в рамках вялотекущей

шизофрении (18 наблюдений), течение заболевания характеризовалось относительно хорошим прогнозом с появлением признаков отчетливой прогедиентности лишь на отдаленных этапах. Длительность заболевания к моменту обследования составляла от 10 до 27 лет. Манифестные проявления эндогенного процесса в большинстве случаев обнаруживались в среднем возрасте (30-35 лет) и только в 4 случаях отчетливые психопатологические расстройства и возникали в 23-24 года. В 11 случаях отмечалась аутохтониая манифестация психического расстройства, в остальных 7 - после перенесенного соматического заболевания. Дебют вялотекущей шизофрении был представлен ипохондрическими расстройствами с преобладанием патологических телесных сенсаций, отвечавших критериям телесных фантазий уже с момента возникновения. Заболевание носило непрерывный характер; на всем протяжении (до момента обследования) в клинической картине преобладал синдром сверхценной ипохондрии, в 5 наблюдениях сопровождавшейся аутоагрессивным поведением. Признаки прогредиентного течения заболевания проявлялись нарастанием негативных психопатоподобных изменений но типу "verschroben ". Во всех 18 наблюдениях (отнесенных к вялотекущей шизофрении), на отдаленных стадиях заболевания больший удельный вес приобретали черты чудаковатости и странностей, которые проявлялись не только в ипохондрическом стиле поведения (странные методы борьбы с телесными сенсациями), но и распространялись на повседневную жизнь.

Телесные фантазии соответствовали перцептивному типу. В отличие от патологических телесных сенсаций у психопатических личностей круга "verschroben", и данных наблюдениях помимо жалоб на ощущение "инородного тела", пациенты сообщали о "комплексных" сенсациях, связанных с внутренними органами - "ощущение надувания плотного шара, задевающего за печень", "хлопание и металлический скрежет клапанов в сердце, сочетающийся с переливанием крови", "ощущение в грудной клетке изогнутой полой трубки, через которую проваливается пища" и т.д. Неприятные ощущения характеризовались пациентами с мельчайшими подробностями; они сообщали о точных границах "болезненной области" или о размерах и других "качествах" (плотность, температура и т.д.) "ощущаемых" внутренних органов.

 

Как показывает проведенное исследование, телесные фантазии представляют собой самостоятельный психопатологический феномен, манифестирующий как в клинике пограничных психических состояний, так и благоприятно протекающей шизофрении. Манифестации телесных фантазий в ряде случаев предшествуют алгическне расстройства. Однако в большинстве наблюдений заболевание сразу манифестирует телесными фантазиями. Анализ клиники и течения психической патологии, в рамках которой формируются телесные фантазии позволяет утверждать, что в отличие от других расстройств сферы телесной чувствительности (сенестопатии, телесные галлюцинации, расстройства схемы тела), данные психопатологические феномены отражают менее глубокий уровень поражения соматопсихики. В то время как сенестопатии, телесные галлюцинации и расстройства схемы тела выступают в комплексе с симптомами "патологии общего чувства тела" (коэнестезии и сенестезии), явлениями ауто- и аллопсихической деперсонализации и бредовыми расстройствами, телесные фантазии наблюдаются в структуре ипохондрического синдрома в сочетании с фобическими, конверсионными и другими нарушениями круга невротической и сверхценной ипохондрии.

Результаты экспериментально-психологического исследования (проведенного в аспекте сравнения телесных фантазий и сенестопатии) свидетельствуют о том, что телесные фантазии представляют собой психопатологическое образование, реализующееся с участием когнитивных процессов (мышление, воображение, язык). У пациентов с перцептивными телесными фантазиями обнаружены искажения когнитивных процессов, обусловленные изменением константности восприятия и категориальных интрацептивных систем. У пациентов с эмотивными телесными фантазиями искажения когнитивных процессов реализуются на уровне воображения и в языковой репрезентации. У больных с сенестопатиями (в отличие от пациентов с телесными фантазиями) - нарушения реализуются на более архаичном уровне - недостаточность, неадекватность операциональных перцептивных средств. Обнаруженные различия подтверждаются в исследовании структуры и объема интрацептивного словаря пациентов с телесными фантазиями и сенестопатиями. Наиболее объемный и разработанный по структуре словарь у больных с перцептивными телесными фантазиями. Эмотивные телесные фантазии содержат характеристики, наиболее близкие к интрацептивному словарю болезненных ощущений у здоровых испытуемых. Пациенты с сенестопатиями располагают наименее разработанным интрацептивным словарем но сравнению с другими группами, объективное исследование выявляет у сенестопатов низкую разработанность семантических структур. Больные с сенестопатиями затрудняются в описании телесных сенсаций, с трудом подбирают слова для их характеристик.

Сравнительное нейрофизиологическое исследование пациентов с телесными фатазиями и сенестопатиями выявило изменения, затрагивающие параметры как ЭЭГ, так и слуховых вызванных потенциалов (ВП). Статистически достоверные различия между телесными фантазиями и сенестопатиями по комплексу психофизиологических характеристик предполагают определенные особенности функциональной организации деятельности мозга в виде разного уровня межполушарного баланса. У пациентов с телесными фантазиями отмечается снижение функционального состояния правого полушария (уменьшение спектральной мощности частот альфа 2, увеличение тета диапазона), что предположительно свидетельствует о заинтересованности сферы представление-воображение. У пациентов с сенестопатиями нарушения затрагивают левое полушарие (повышение представленности в спектре мощности медленных и быстрых частот при редукции компонент альфа 2 диапазона, снижение амплитуды и увеличение латентности компонента N100 в ВП), что свидетельствует о нарушении процессов переработки сенсорной информации.

Проведенное исследование позволяет определить тактику терапии психических расстройств, протекающих с преобладанием патологических телесных сенсаций в форме телесных фантазий. При оценке лечения репрезентативной выборки (N 53) определялась предпочтительность выбора метода рациональной терапии. Соответственно, лечение включало применение психотропных средств различных классов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотроиы), назначаемых в разных комбинациях. Выбор тактики медикаментозного воздействия определяется психопатологической структурой телесных фантазий и, соответственно, коморбидным истерическим личностным (эмотивные телесные фантазии) или шизотипным (перцептивные телесные фантазии) расстройствами. В случаях истерического личностного расстройства (психопатические состояния) - эмотивные телесные фантазии, лучшие результаты наблюдаются при комбинированной терапии антидепрессантами в сочетании с транквилизаторами. В соотвествующих наблюдениях телесные фантазии выступали в структуре тревожно-фобических расстройств. При преобладании признаков шизотипного расстройства (психопатические состояния шизоидною круга с чертами "verschroben", вялотекущая шизофрения с формированием дефекта по типу "verschroben", истерошизофрсния с психопатоподобным дефектом) коморбндных перцептивным телесным фантазиям, наиболее адекватным является применение нейролептиков в сочетании транквилизаторами. Выбор методики психотерапевтического воздействия определялся структурой личностной патологии. У пациентов с истерическим личностным расстройством, обнаруживающих черты внушаемости, эмотивной лабильности, впечатлительности психотерапевтическое воздействие осуществлялось на рациональном уровне. В группе больных с шизотипным расстройством, принимая во внимание отсутствие механизма реактивной лабильности в реализации нарушений сферы телесной чувствительности, а также особенности мышления таких пациентов наряду с рациональной психотерапией (создание адекватного представления больного о состоянии его здоровья и информирование о предпочтительных методах лечения) используются методики релаксационной техники.

 

 

Выводы

 

Проведенное клиническое (с использованием экспериментально-психологичсского, нейрофизологического подходов и методов дескриптивной статистки) исследование репрезентативной выборки пациентов (53 наблюдения) с преобладанием в клинической картине патологических телесных сенсаций фантастического характера, обозначенных как "телесные фантазии", позволяет придти к следующим выводам:

1. Телесные фантазии - самостоятельное психопатологическое образование, характеризующееся следующими признаками:

   • формально-геометрическая организация - возможность субъективной параметрической оценки ощущения (по форме, объему, размерам и пр.);

   • пространственная локализация - четкая соотносимость ощущений с определенным органом или физиологическим процессом;

   • динамические характеристики - изменчивость, подвижность, сопряженность с эмоциональным состоянием пациента и внешними обстоятельствами;

   • аллегоричность, образность, метафоричность описания ощущений и аффективная насыщенность последних.

   • отдельные свойства "предметности" - когда ощущение достигает уровня восприятия некоторых качеств физических явлений и объектов;

      

   • По своей психопатологической структуре, а также синдромальной коморбидности телесные фантазии существенно отличаются от других патологических феноменов сферы телесной чувствительности (сенестопатии, телесные галлюцинации, расстройства схемы тела):

1. обладают, в отличие от сенестопатии, дискриминативно-эпикритическими признаками (пространственная структурированность, объемность, локальность и т.д.).

2. обнаруживают, в отличие от телесных галлюцинаций, качество мнимого, кажущеюся ощущения ("как-будто"), и соответственно, лишены присущих обманам восприятия свойств "объективности", не воспринимаются как реальность.

3. носят локальный (ограниченный пределами одного органа) характер, не сопровождаясь, в отличие от нарушений схемы тела, расстройством общего соматогнозиса.

4. выступают в сочетании с нарушениями невротического уровня

5. (конверсиями, фобиями и др.), в отличие от сенестопатии, телесных галлюцинаций, нарушений схемы тела коморбидных патологии общего чувства тела, явлениям деперсонализации и бреду.

3. Телесные фантазии типологически гетерономны и подразделяются на эмотивные и перцептивные.

3. Эмотивные телесные фантазии коморбидны истерическому личностному расстройству; характеризуются образностью, перцептивной незавершенностью, красочностью, демонстративностью. Прототипы телесных сенсаций заимствуются из реальных событии собственной жизни или из опыта близких людей, В описаниях ощущений преобладают наглядные сравнения и характеристики, заимствованые из бытовых ситуаций.

3. Перцептивные телесные фантазии коморбидны шизотипному личностному расстройству; отличаются вычурной схематизацией и утрированной детализацией. Характер ощущений отражает собственные, не укладывающиеся в общепринятые схемы, представления больного о происходящих в организме процессах, не зависит от реально происходящих событий. В описаниях ощущений превалируют механистические конструкции.

4. Телесные фантазии манифестируют в структуре соматоформных и тревожно-фобических расстройств, выступающих в рамках пограничной психической патологии и вялотекущей шизофрении.

5. Телесные фантазии, как свидетельствуют результаты экспериментально-психологического исследования, представляют собой психопатологическое образование, реализующееся с участием когнитивных процессов (мышление, воображение, язык). У пациентов с эмотивными телесными фантазиями обнаружены искажения когнитивных процессов, реализующиеся на уровне воображения и в языковой репрезентации. У пациентов с перцептивными телесными фантазиями искажения когнитивных процессов обусловленны изменением константности восприятия и категориальных интрацептивных систем.

6. Нейрофизиологическое исследование пациентов с телесными фантазиями выявило изменения (затрагивающие параметры как ЭЭГ, так и слуховых пытанных потенциалов (МП), свидетельствующие о функциональной дезорганизации деятельности мозга в виде межполушарного дисбаланса. Отмечается левополушарный акцент фокуса компонента N100 и снижение функционального состояния правого полушария, что свидетельствует о заинтересованности сферы воображение-представление.

7. Ведущим методом лечения психических нарушений, протекающих с преобладанием телесных фантазий является психофармакотерапия. Применение психотропных средств определяется типом телесных фантазий. При эмотивных телесных фантазиях, коморбидных истерическому личностному расстройству, показаны антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами. При перцептивных телесных фантазиях коморбидных шизотипному расстройству, эффективны нейролептики в сочетании с транквилизаторами.

 

Список работ опубликованных по теме диссертации

 

1. Патологические телесные сенсации // Журнал Невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова - 1997 - N 5. - с. 12-19

2. Психопатологические особенности телесных фантазии манифестирующих в рамках истерических расстройств. // Социальная и клиническая психиатрия 1997 - N I. - с. 19-22

3. Некоторые аспекты психопатологической дифференциации iслоеных фантазий и конверсионных расстройств В кн: Депрессии и коморбидные расстройства, под ред. проф. А.Б. Смулевича М , 1997 с.280-281.