ЗЕЛЕНИНА Елена Васильевна

 

Соматовегетативный симптомокомплекс в структуре депрессий (типология, клиника, терапия)

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

Общая xapaктepиcтикa исследования

 

Актуальность исследования

 

Соматовегетативные расстройства в структуре депрессий большинство исследователей (Снежневский А.В., 1983; Вертоградова О.П., 1990; Пападопулос Т.Ф., 1975; Akiskal H., MacKinney, 1975; Glatzel J., 1982; Kuhs H., 1993) относит к числу ее облигатных симптомокомплексов. Соответствующие проявления (нарушения сна, аппетита, либидо) интерпретируются как следствие генетически детерминированного многоуровневого поражения биологических механизмов: нейротрансмиттерных систем мозга, межцентральных отношений (кортико-подкорковых и межполушарных), гормональной и вегетативной регуляции (Healy D., 1987; Pollitt J., 1965; Whybrow P. еt al, 1984).

Наряду с данными о многообразии патогенетических основ, определяющих соматовегетативные проявления депрессии, приводятся сведения об их клинической неоднородности (Вовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Завилянский И.Я. с соавт., 1989; Storring G., 1969; Nelson J., Charney D., 1981; Davidson J., Turnbull C., 1987), однако, этот аспект проблемы не получил достаточно полного освещения.

Требуют дальнейшего изучения особенности соматовегетативных расстройств, традиционно (Протопопов В.П., 1920; Блейлер Е., 1920; Kraepelin Е., 1923) рассматриваемых в плане сопутствующих аффективной патологии изменений вегетативной нервной системы (акцессорных симптомов). Уточнение психопатологической характеристики соматовегетативного симптомокомплекса может быть положено в основу типологической дифференциации соответствующих проявлений депрессии, исследования соотношений, определяющих коморбидность гипотимической и соматовегетативной составляющих в структуре синдрома, а также прогноза динамики депрессивных состояний, протекающих с преобладанием соматовегетативных расстройств.

Представляется актуальной и разработка некоторых спорных вопросов психологии депрессий. Перспективы анализа проблемы в этом аспекте уже намечены (Смулевич А.Б. с соавт., 1997). В то же время значимость и смысл соматовегетативных расстройств в ряду патопсихологичсских механизмов, участвующих в формировании внутренней картины болезни при депрессии, могут быть вскрыты лишь при целенаправленном анализе.

Особую важность приобретает и направление, предусматривающее оптимизацию терапии депрессий, протекающих с преобладанием психопатологически завершенных соматовегетативных расстройств. При том, что в большинстве публикаций постулируется необходимость адекватных лечебных воздействий, проблема выбора медикаментов и методики терапии в целом требуют дальнейшего изучения.

 

Цель и задачи исследования

 

Цель настоящего исследования - клиническое (с использованием экспериментально-психологического, нейрофизиологического подхода и методов дескриптивной статистики) изучение депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса в аспекте психопатологического анализа, типологической дифференциации, клинической динамики, оптимизации терапии. Соответственно в работе решаются следующие задачи:

• типологическая дифференциация соматовегетативного симптомокомплекса с учетом психопатологической значимости образующих этот параметр депрессии признаков и коморбидных связей между соматовегетативными и собственно аффективными составляющими синдрома,

• изучение видоизменения соматовегетативного симптомокомплекса в процессе динамики аффективного заболевания;

• определение дифференцированного в соответствии с типом соматовегетативных расстройств вклада в механизмы формирования внутренней картины болезни на основе экспериментально-психологических данных;

• выделение особенностей функциональной организации деятельности мозга по комплексу параклинических параметров (нейрофизиологических, психофизиологических, психометрических) при разных типах депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса;

• оптимизация терапии депрессивных состояний с разработкой адекватных характеристике соматовегетативного симптомокомплекса психофармако-терапевтических и реабилитационных воздействий.

 

Научная новизна

 

Основанное на репрезентативном клиническом материале изучение структуры депрессий, протекающих с соматовегетативными расстройствами, позволило получить ряд новых данных, свидетельствующих о психопатологической гетерогенности соматовегетативного симптомокомплекса. В результате проведенного сравнительного психопатологического анализа впервые дана клиническая интерпретация депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса с учетом дифференциации аффективных расстройств по признаку принадлежности к позитивной или негативной аффективности. Представлена типология соматовегетативных проявлений депрессий с выделением трех типов депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса:

 

1. с отчуждением витальных влечений;

2. анестезией витальных чувств;

3. гиперестетический соматовегетативный симптомокомплекс;

 

Впервые приведены клинические факты, позволяющие оценить соотношение между психопатологической характеристикой соматовегетативного симптомокомплекса и его трансформацией в процессе динамики депрессии, что значимо для прогноза исследованных состояний.

Использование экспериментально-психологических подходов впервые позволило определить место соматовегетативных расстройств в структуре внутренней картины болезни (ВКБ) в соответствии с их типологической дифференциацей.

Сформулированы и обоснованы подходы к выбору тактики и методики психофармакотераии, позволяющие использовать лечебные воздействия, адекватные типам депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса и оптимизировать лечение в целом.

 

 

Практическая значимость исследования

 

Полученные данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических и лечебных вопросов, возникающих при оказании специализированной помощи многочисленной группе больных депрессиями, в картине которых формируется соматовегетативный симптомокомплекс. Результаты исследования расширяют возможности психопатологической квалификации таких состояний, а следовательно, своевременного распознавания, информативны в отношении прогноза, позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на редукцию болезненных проявлений.

 

Публикация результатов исследования

 

Основные результаты исследования отражены в шести научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Материалы исследования представлены к сообщению на Всероссийском съезде психиатров (Москва, ноябрь 1995г.), докладу на X Всемирном конгрессе психиатров (Мадрид, август 1996г.). Обобщенные данные диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (май 19961г.), на международной конференции "Аффективные и обсессивно-фобические расстройства", состоявшейся в НЦПЗ РАМН (октябрь 1996г.)

 

Объем и структура работы

 

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста (основной текст 158, указатель литературы - 27) и состоит из введения, 6-ти глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования; типологическая дифференциация депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса; динамика депрессивных фаз, дебютирующих соматовегетативнымн расстройствами; некоторые аспекты соотношения депрессивного сомагговегетативного симптомокомплекса с патопсихологическими и нейрофизиологическими механизмами; психофармакотерапия эндогенных депрессий с различными типами соматовегетативных расстройств), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 274 наименования (из них отечественных - 91, иностранных -183). Приведено 12 таблиц и 12 рисунков.

 

Материалы в методы исследования

 

В диссертации представлены результаты изучения специально сформированной (по принципу наличия в структуре синдрома психопатологически завершенного соматовегетативного симптомокомплекса) выборки больных депрессиями, госпитализированных в НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН в 1994-1996 гг.

Отбор больных проводился на основе следующих критериев: наличие в структуре депрессии выраженного соматовегетативного симптомокомплекса, продолжительность аффективной фазы не менее двух месяцев; зрелый возраст больных (от 21 до 55 лет).

Чтобы исключить связь манифестации и развития соматовегегативных расстройств с влиянием возрастных и соматогенных факторов, больные моложе 21 и старше 55 лет и лица, страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями, в исследование не включались. Были исключены также пациенты, у которых депрессии формировались в рамках органического поражения ЦНС, манифестных шизофренических психозов, хронического алкоголизма и/или токсикоманий.

Обследовано 112 больных (33 мужчины и 79 женщин, средний возраст -34±8,7 года).

Исследованные состояния определялись как "депрессивные расстройства с соматическими симптомами" согласно диагностическим принципам Международной классификации психических заболеваний последнего пересмотра (МКБ-10) и соответствовали рубрикам F.31.31 ("биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии с соматическими симптомами" - 14 набл.), F.32.01, F.32.11 ("депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести с соматическим синдромом" - 39 набл.), F.33.01, F.33.11 ("рекурретгное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой или средней тяжести с соматическими симптомами" - 45 набл.) F.34.0 ("циклотимия" - 7 набл.). F.34.1 ("дистимия" - 7 набл.).

Наряду с основным - клиническим подходом в работе использовались экспериментально-патопсихологические и нейрофизиологические методики, позволяющие совместить психопатологический анализ с категориальным аппаратом смежных дисциплин.

Патопсихологическое исследование предполагало использование формализованного оценочного инструмента (шкала депрессии Бека; шкала оценки тревоги Спилбергера-Ханина; шкала отношения к болезни Кельнера; методика оценки реакции на фрустрацию - тест Розенцвейга; Торонтский алекситимический тест (TAS); исследование интрацептивной семантики).

При нейрофизиологическом исследовании применялся один из современных методов компьютерного анализа и отображения пространственной организации электрической активности головного мозга - топографическое картирование ЭЭГ.

Для разработки дифференцированных подходов к терапии депрессий с различными типами соматовегетативных расстройств был предпринят анализ эффективности антидепрессантов нового поколения моклобемида и тианептина. В программе этого раздела исследования помимо клинического метода применялись стандартизированные оценочные шкалы (депрессии и тревоги Гамильтона, общего клинического впечатления) с последующей статистической обработкой результатов.

В исследовании использовались алгоритмы статистического анализа, заложенные в пакете программ CSS (SS corporation, версия 1.2, 1987). Уровень значимости был установлен на 0.05.

 

Результаты исследования

 

За основу типологической дифференциации депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса принята структура коморбидных связей соматовегетативных расстройств с собственно аффективной составляющей депрессивного синдрома. Теоретической базой для анализа аффективной патологии послужила психопатологическая модель депрессий, разработанная в клинике пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - член-корр. РАМН А.Б.Смулевич) с участием автора настоящего исследования, В соответствии с этой моделью, в структуре депрессии в качестве основных, определяющих элементов выступают аффективные расстройства не одного, как это принято в большинстве моделей депрессий, но двух психопатологических рядов - феноменов позитивной (с явлениями депрессивной гиперестезии) и негативной (с явлениями отчуждения) аффективности.

Позитивная (патологически продуктивная) аффективность в клинической картине депрессий определяется проявлениями голотимного, катестетического и кататимного аффекта. При депрессиях с преобладанием негативной аффективности доминируют признаки психической анестезии (anaesthesia psychica dolorosa) и проявления апатического, ангедонического и алскситимического аффекта.

На основе принадлежности аффективных расстройств к позитивной или негативной аффективности представлена типология соматовегетативных нарушений, реализующихся при различных вариантах депрессий. Выделено три типа соматовегетативного симптомокомплекса:

 

1. с отчуждением витальных влечений;

2. с анестезией внтальных чувств;

3. гиперестетический соматовегетативный симптомокомплекс.

 

Соматовегетативный симтомокомплекс с отчуждением витальных влечений ( 1 тип) регистрировался в клинической картине депрессии у 30 больных (6 мужч. и 24 женщ.).

Соматовегетативный симтомокомплекс в этих случаях достигает максимальной тяжести и соответствует депрессивному отчуждению в пределах негативной эффективности с признаками алекситимии (25 больных), алатии (3 больных) и ангедонии (2 больных). Депрессивная фаза а рассмотренных наблюдениях манифестирует нарушениями сна и аппетита. Дебют заболевания отличается внезапностью - пациенты точно датируют время исчезновения сна и аппетита. Объективно регистрируемые доминирующие феномены представлены либо относительно изолированными моносимптомами, либо их сочетанием и распределяются в этой группе наблюдений равномерно (бессонница - 11 наблюдений, утрата аппетита - 7 наблюдений, совместная манифестация обоих симптомов -12 наблюдений).

Расстройства сна носят характер тотальной инсомнии (A.Velok et al. 1968) и в отличие от так называемых перистатических вариантов с нарушением динамики сонного торможения - "поздним смещением фазы сна" и его глубины (по Z.Zulley и H.Schulz, 1985), выражается утратой потребности в сне с полной бессонницей, либо резким сокращением (до 2-3 часов в сутки) сна. Непродолжительный, прерванный сон не приносит отдыха, пробуждение тягостно, причем несмотря на чувство утомления, сонливость отсутствует.

По наблюдениям А.Л.Эпштейна (1928) именно отсутствие сонливости ("сонной усталости" по R.Gaupp, 1914) с психопатологической точки зрения может интерпретироваться как одно из проявлений нарушения влечений, "лежащих у истоков большинства жизненно необходимых вегетативных функций".

К числу расстройств, отражающих нарушения влечений, наряду с агрипнией в рассматриваемых случаях, относится исчезновение аппетита. Утрата потребности в насыщении подобно бессоннице возникает внезапно и проявляется полной редукцией чувства голода вплоть до отвращения к пище, непереносимости даже запаха съестного, позывами на тошноту и рвоту. Вынужденный отказ от еды, характерный для депрессивной анорексии (Синицкий В.Н., 1986) сопровождается недостаточностью питания со значительным, наступающим не протяжении 1-2 недель болезни снижением веса тела (более 5% от исходного).

Клинические проявления, образующие соматовегетативный симтомокомплекс этого типа, могут рассматриваться как выражение психопатологически значимой характеристики депрессивного синдрома - явлений отчуждения. При этом речь идет об отчуждении сомато-чувственных влечений, т.е. наиболее глубинных (базальиых) (Jaspers К., 1923) витальных психических функций.

А.В.Снежневский (1983) относит такого рода психическую патологию к особому виду отчуждения - нарушению самосознания витальности, позднее обозначенному термином "витальная деперсонализация" (Беззубова Е.Б., 1991). Этими понятиями по признаку изменения витальности объединяется определенная группа расстройств сферы соматопсихики с диффузными, беспредметными нарушениями общего чувства в виде ослабления переживания телесности, физического благополучия, снижения чувства собственной жизненности.

Квалификация расстройств сна и аппетита в качестве феноменов отчуждения в витальной сфере позволяет уточнить их место в структуре депрессивного синдрома. Такая оценка исключает интерпретацию соматовегстативного симптомокомплекса, проявляющегося отчуждением витальных влечений как элемента, занимающего в картине депрессии положение факультативного по отношению к гипотимии признака. Представляется обоснованным рассматривать этот параметр как облигатную характеристику аффективного расстройства. Такая оценка согласуется с точкой зрения авторов, подчеркивающих значимость признаков отчуждения в построении депрессивного синдрома (Краснов В.Н.. 1980; Jaspers К., 1923; Lange J., 1928; Petrilowilsch N.. 1956). В ходе дискуссии по этой проблеме, имеющей давнюю традицию, V.Alsen (1961) утверждает, что интегрированные в психопатологическое пространство гипотимии проявления "девитализации" (сопоставимые с отчуждением витальных побуждений и влечений) представляют собой "ядерный" симптомокомплекс эндогенной депрессии, равнозначный витальному подавлению аффективности в понимании K.Schneider (1959).

Соматовегетативный симптомокомплекс с анестезией витальных чувств (2 тип) регистрировался в клинической картине депрессии у 35 больных (10 мужч. и 25 жснщ.)

Соматовегетативный симптомокомплекс в этих случаях полностью соотносится с проявлениями отчуждения в пределах негативной аффективности - психической анестезией (10 больных), ангедонией (13 больных), апатией (12 больных). При этом соматовегетативные расстройства обнаруживают психопатологическую общность с феноменами депрессивного "обезличивания" (болезненно переживаемое притупление эмоционального реагирования, неспособность испытывать чувства к близким, высшие духовные чувства). Агрипнические расстройства характеризуются отсутствием чувства сна (Kraft-Ebing, 1897; Жане П., 1911; Осинов В.П., 1928) с утратой привычного ощущения отдыха, свежести после пробуждения, сонливостью в течение дня, стертостью границ между сном и бодрствованием. Такие нарушения сна (диссомнии) сопровождаются постоянными жалобами на полную или почти полную бессонницу при объективно регистрируемых достаточных показателях продолжительности и глубины сна. Нарушения аппетита характеризуются утратой чувства как голода, так и насыщения (Фрезе А.У., 1881; Haug К., 1936), неспособностью ощутить вкус пищи, насладиться едой.

В отличие от соматовегетативного симптомокомплекса с отчуждением витальных влечений (1 тип), в случаях, отнесенных к соматовегстативному симптомокомплексу с анестезией витальных чувств, наблюдается утрата нормального восприятия физиологических актов, отсутствие их завершенности, тогда как сами процессы сна, аппетита, потребность в них не нарушаются. Многие авторы относят явления утраты телесного чувствования при психической анестезии к особой группе - "анестезии витальных чувств". При этом подразделение психической анестезии на анестезию высших чувств (эмоций) и анестезию витальных чувств проводится по аналогии с понятиями "аутопсихическая" и "соматопсихическая деперсонализация" (Гаркави Н.Л., 1946; Лупандин В.М., 1965; Смирнов В К., 1974; Вовин Р.Я., Меерсон Я.А., 1976; Краснов B.Н. 1978; Нуллер Ю.Л., 1981). Психопатологические особенности соматовегетативных расстройств рассматриваемого типа позволяют квалифицировать их как симптоматику круга соматопсихической деперсонализации в структуре целостного расстройства - депрессивной психической анестезии.

Гиперестетический соматовегетативный симптомокомплекс (3 тип) регистрировался в клинической картине депрессий у 47 больных ( 17 мужч., 30 женщ.).

В этих случаях соматовегетативные расстройства формируются в пределах позитивной эффективности и соотносятся с проявлениями депрессивной гиперестезии - голотимным (13 наблюдений), катестетическим (10 наблюдений) и кататимным аффектом (14 наблюдений). При этом манифестация расстройств сна и аппетита, их динамика и обратное развитие согласуются с облигатными проявлениями гипотимии. В рассматриваемых наблюдениях соматовегетативный симптомокомплекс депрессии не принадлежит к числу ее инициальных, внезапно манифестирующих и доминирующих в клинической картине проявлений - расстройства сна и аппетита присоединяются к аффективным феноменам постепенно (по мере нарастания их интенсивности) и представляют собой факультативные симптомы, производные от выступающих на первый план в картине депрессий явлений психической гиперестезии (треаога, тоска и др.).

Соматовегетативная симптоматика, сопряженная с гиперестетическим аффектом, не может полностью отождествляться с расстройствами влечений как при первом типе, поскольку нарушена не потребность в сне и/или пище, но механизм удовлетворения этой потребности. Совокупность условий, препятствующих реализации влечений, наиболее отчетлива в ситуации, когда аффективные расстройства сопровождаются генерализованной тревогой: психомоторное возбуждение ("необходимость быть в движении" (Snaith R.P. et al, 1982) достигает уровня ажитации. Паника, страх, беспричинное ожидание опасности, предчувствия надвигающейся катастрофы приобретают свойства конкурирующих представлений, как бы захватывающих время, предназначенное для еды и сна. Несмотря на чувство голода и сонливость, нарушается саморегуляция режима питания и ритма сна с "судорожным поддержанием бодрствования" (M.P.Engelmeier, 1965). В отличие от соматовегетативного симптомокомплекса с анестезией витальных чувств (2 тип), рассматриваемые в рамках этого типа расстройства сна и аппетита не сопровождаются утратой нормального восприятия физиологических актов, отсутствием их завершенности.

Нарушения сна, формирующиеся в рамках гиперестетического соматовегетативного симптомокомплекса при депрессиях, протекающих с преобладанием позитивной аффективности, в отличие от сомаговегетативных расстройств, относящихся к первым двум типам, носят парциальный характер: они чаще всего ограничиваются затрудненным засыпанием и недостаточной глубиной сна со снижением порога к пробуждающим раздражителям (Ротенберг В.С, 1970; Фактурович В.Я., 1985; Bauch J., Meyer H., 1955; Zung W., Wilson W.P, 1961; Stonehill E., 1976). Наступлению сна препятствует неудержимый поток мыслей, засыпание "запаздывает, отодвигается" на более позднее время. Сон в этих случаях поверхностный, чуткий, неспокойный, что связано с тягостными сновидениями, содержанием которых являются воспоминания событий прошедшего и заботы предстоящего дня. Потребность в пище подобно "запоздалой сонливости" (Schuke W., 1961) носит смещенный на периоды, относительно свободные от проявлений гипотимии, характер; причем голод утоляется мгновенно. Такая дезинтеграция "одного из базисных потребностных состояний организма", связанная, по мнению А.Н.Леонтьева (1983) со "сдвигом мотива" (все побуждения прикованы к проявлениям тягостного аффекта), сопровождается не столько недоеданием, сколько беспорядочным питанием.

И наконец, сопутствующие гиперестетическому аффекту расстройства сна и аппетита отличаются от выделяемых в настоящем исследовании относительно неизменных по своей выраженности нарушений соответствующих влечений (1 и 2 типы) флюктуирующим характером. Такая изменчивость непосредственно связана с выраженностью гипотимической составляющей синдрома: соматовегетативные проявления достигают максимума на высоте депрессивных расстройств, по мере их редукции вынужденный отказ от регулярного питания восполняется увеличением порции и/или калорийности съеденного; ночное недосыпание - более поздним пробуждением и/или дневным сном.

Разработанная типология информативна в отношении дальнейшей трансформации депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса.

Выделенный в настоящем исследовании в качестве самостоятельного варианта дебюта циклотимии соматовегетативный симптмокомплекс с отчуждением витальных влечений определяет клиническую картину аффективной фазы, предшествующей формированию депрессий с преобладанием позитивной аффективности. Последующие фазовые состояния исчерпываются явлениями витальной депрессии.

Аффективные расстройства, дебютирующие соматовегетативным симптомокомплексом с анестезией витальных чувств, протекают в рамках затяжных деперсонализационных депрессий с преобладанием явлений отчуждения. При этом в последующих фазах обнаруживается тенденция к трансформации анестетического соматовегетативного симптомокомплекса в ипохондрический.

Депрессии, дебютирующие гиперестетическим соматовегетативным симптомокомплексом, протекают в рамках депрессивных фаз с преобладанием тоскливого и тревожного аффекта. Последующая трансформация соматовегегатативных расстройств определяется закономерностями динамики депрессий, манифестирующих явлениями позитивной аффективности.

Патопсихологическое исследование соматовегетативных расстройств в структуре внутренней картины болезни (ВКБ) проведено в аспекте коморбидности с аффективными проявлениями депрессий.

У больных изученных групп отмечено повышение значений по шкалам депрессии и тревоги, что в сочетании с особенностями когнитивного стиля и местом соматовегетативных расстройств в клинической картине депрессии определяет особенности ВКБ.

А. Для ВКБ при депрессиях с соматовегетативным симптомокомплексом с отчуждением витальных влечений (I тип) характерна слабая дифференцированность: соматовегетативные расстройства, являющиеся основным непосредственно-чувственным проявлением депрессии, осознаются в качестве симптомов болезни лишь опосредованно, когда на возможное заболевание указывают врачи или родственники больного, либо сами больные через достаточно длительный период времени начинают интерпретировать свое состояние в категориях болезни. Низкий уровень рефлексии коррелирует с алекситимией (по шкале TAS). Концепция болезни неустойчива, соматоперциптивные компоненты ВКБ недостаточно согласованы с идеаторными и имеют автономную логику развития. Депрессивные переживания ограничиваются неопределенным беспокойством по поводу соматического неблагополучия, не связанным с конкретными когнитивными или поведенческими проявлениями ипохондрии.

Б. ВКБ при анестетических депрессиях с соматовегетативным симптомокомплексом с анестезией витальных чувств высоко дифференцирована: больные отмечают даже минимально выраженные изменения своего состояния, интерпретируя их в категориях болезни. Соматовегетативные расстройства наряду с явлениями психической анестезии включены в ВКБ как равнозначные и даже как определяющие элементы предполагаемого заболевания. Тревога носит предметный характер, обусловлена ипохондрическими опасениями и является составляющей высокого уровня рефлексии, направленной на ипохондрические переживания, связанные с конкретными когнитивными и поведенческими проявлениями. Соматоперцептивные и идеаторные составляющие ВКБ находятся в постоянном взаимодействии, усиливая друг друга по механизму патологического синергизма.

В. У больных депрессиями с гиперестетическим соматовегетативным симптомокомплексом соматовегетативные расстройства формируют соматоперцептивный уровень ВКБ, но не определяют ее идеаторного содержания, оставаясь за рамками ВКБ в качестве реакции на основные симптомы депрессии (тревога, тоска, идеи малоценности). Депрессивные и тревожные переживания реализуются преимущественно в сфере межличностных отношений. Тревога отражает условия формирования психопатологических синдромов, в частности, сомаговегетативных расстройств.

Данные, полученные с помощью нейрофизиологических, психофизиологических и психометрических методик подтверждают клиническую неоднородность изученных состояний. Эти результаты основаны на сопоставлении двух групп больных (1 группа соответствует 1 типу соматовегетативного симптомокомплекса, II группa - 3 типу).

Нейрофичиологическое исследование (амплитудно-частотная структура и топография ЭЭГ) позволило установить статистически достоверные различия между группами по признаку спектральной плотности ЭЭГ, свидетельствующие в пользу предположения о большей степени активации коры (особенно правого полушария) и лимбико-ретикулярных структур мозга, тесно связанных с регуляцией вегетативных функций у больных с соматовегетативным симптомокомплексом с отчуждением витальных влечений и большей сохранности серотонинергических нейротрансмиттерных механизмов у больных с гиперестетическим соматовегетативным симптомокомплексом. С этим предположением хорошо согласуются данные о том, что у больных 1-й группы выше степень симпатикотонии и ниже среднегрупповые значения показателя "настроение" теста САН, а также показатели тревожности (тесты Спилбергера и Люшера, шкале "гнев" теста Изарда), что также свидетельствует о межполушарных различиях.

Таким образом, получены данные, позволяющие предполагать, что при депрессиях с соматовегетативными расстройствами существуют особенности функциональной организации деятельности мозга в виде разного уровня межполушарного баланса активации и корково-лимбических отношений.

Предложенная типологическая дифференциация соматовегетативного симптомокомплекса в структуре депрессий имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Проведенное исследование позволяет определить тактику терапии депрессий, протекающих с преобладанием соматовегетативных расстройств. В связи с высокой чувствительностью большинства образующих этот контингент больных к антидепрессантам, выбор психотропных средств должен предусматривать минимум явлений "поведенческой токсичности" (вялость, сонливость днем, торможение когнитивных функций) и побочных эффектов. Учитывая, что применение традиционных психофармакологических средств наряду с выраженным тимолептическим действием сопровождается такого рода нежелательными эффектами, показана терапия препаратами нового поколения моклобемидом (аурорикс) и тианептином (коаксил) в комбинации с транквилизаторами, обладающими гипнотическими свойствами и/или нейролептиками седативного действия.

Выбор антидепрессантов и оптимальных доз определяется типом соматовегетативного симптомокомплекса и коморбндных аффективных расстройств. При депрессиях, в клинической картине которых доминируют признаки отчуждения витальных влечений (I тип), тогда как аффективные расстройства выражены незначительно ("депрессия без депрессии"), предпочтительно назначение селективных антидепрессантов, стимулирующих обратный захват серотонина (тианептин).

При тревожных депрессиях с гиперестетическим соматовегетативным симптомокомплексом (3 тип) предпочтительны обратимые ингибиторы МАО-А, в частности, моклобемид.

Анестетические депрессии, в клинической картине которых соматовегетативный симптомокмплекс выступает в рамках депрессивной деперсонализации (2 тип), обнаруживающей значительную резистентность к психофармакотерапии, нуждаются в интенсивной терапии. В этих случаях показано применение адекватных(до 300 мг в сутки) доз антидепрессантов широкого спектра действия, блокирующих обратный захват норадреналина и обладающих выраженными холинолитическими и адренолитическими свойствами три циклической (амитриптилин, мелипрамин, анафранил) или тетрациклической структуры (лудиомил), включая инфузионный способ введения.

 

Выводы

 

Клиническое (с использованием экспериментально-психологического, нейрофизиологического подхода и методов дескриптивной статистики) исследование репрезентативной выборки больных депрессиями, включающими соматовегетативный симптомокомплекс, позволило установить следующие зависимости.

4. Соматовегетативный симптомокомплекс (расстройства сна, аппетита, либидо и др.) представляет собой самостоятельное психопатологическое образование, коморбидное как позитивной, так и негативной аффективности в структуре депрессий и существенно влияет как на клинический прогноз, внутреннюю картину болезни, так и на выбор психофармакотерапии.

5. Соматовегетативный симптомокомплекс, выступающий в рамках депрессивного синдрома, психопатологически неоднороден и подразделяется на три типа: соматовегетативный симптомокомплекс с отчуждением витальных влечений; соматовегетативный симптомокомплекс с анестезией витальных чувств; гиперестетический соматовегетативный симптомокомплекс.

   1. Соматовегетативный симптомокомплекс с отчуждением витальных влечений проявляется утратой потребности в сне с тотальной инсомнией и полной редукцией чувства голода с дефицитом питания. Формируется при "депрессии без депрессии" в коморбидной связи с явлениями негативной эффективности в форме алекситимии.

   2. Соматовегетативный симптомокомплекс с анестезией витальных чувств проявляется отсутствием чувства сна и аппетита, утратой чувства вкуса и насыщения при сохранении соответствующих витальных влечений. Формируется при деперсонализационной депрессии в коморбидной связи с проявлениями негативной эффективности в форме anaesthesia psychica dolorosa, ангедонии, апатии.

   3. Гиперестетический соматовегетативный симптомокомплекс характеризуется парциальными расстройствами сна (нарушение ритма, сокращение длительности) и редукцией аппетита с изменением объема принимаемой пищи. Формируется при витальной и тревожной депрессии в коморбидной связи с явлениями позитивной аффективности в форме катестетического, витального, кататимного аффектов.

3. Статика (положение в структуре депрессивного синдрома) и динамика соматовегетативкых расстройств определяется типом одноименного симптомокомплекса.

1. Соматовегетативный симптомокомплекс с отчуждением витальных влечения - самостоятельный вариант дебюта аффективного заболевания, полиостью определяющий клиническую картину депрессии. В последующих фазовых состояниях по мере усиления витальных проявлений соматовегетативные расстройства редуцируются.

2. Соматовегетативный снмптомокомплекс с анестезией витальных чувств - один из облигатных феноменов отчуждения в клинической картине деперсонализационной депрессии. В последующих фазах соматовегетативные расстройства трансформируются в ипохондрические.

3. Гиперестетический соматовегетативный симптомокомплекс - психопатологическое образование, зависящее от выраженности и остроты депрессивных проявлений и видоизменяющееся в последующих фазах в соответствии с динамикой аффективных расстройств.

4. Место соматовегетативных расстройств в структуре внутренней картины болезни (ВКБ) неоднозначно и определяется их типологической неоднородностью.

4. Соматовегетативный симнтомокомплекс с отчуждением витальных влечений, являющийся основным соматоперцептивным проявлением депрессии, включен в мало дифференцированную ВКБ и осознается в качестве симптомов болезни лишь опосредованно. Концепция болезни неустойчива, соматоперцептивные компоненты не согласованы с ндеаторными и имеют автономную логику развития.

2. Соматовегетативный симптомокомплекс с анестезией витальных чувств включен в высоко дифференцированную ВКБ наряду с явлениями психической анестезии. Соматоперцептивная и идеаторная составляющие взаимодействуют по механизму патологического синергнзма.

3. Гнперестетический соматовегетативный симптомокомплекс включается в ВКБ независимо от степени ее дифференцированное лишь на соматоперцептивном уровне и не определяет ее идеаторного содержания, осознаваясь в качестве реакции на основные симптомы депрессии (тревога, тоска, идеи малоценности).

5. Статистически достоверные различия между выделенными типами депрессий с соматовегетативными расстройствами по комплексу параклинических характеристик предполагают определенные особенности функционалыюй организации деятельности мозга в виде разного уровня межполушарного баланса активации и корково-лнмбических отношений, что находит отражение в нейрофизиологнческих параметрах (амплитудно-частотной структуре и топографии ЭЭГ, уровне симпатикотонии), психофизиологических (время реакции на эмоциональные стимулы) и психометрических (уровень тревожности) показателях.

6. Терапия депрессий, протекающих с преобладанием соматовегетативных расстройств, проводится тимолептиками в сочетании с транквилизаторами и нейролептиками, обладающими гипнотическим действием и дифференцируется в зависимости от типа соматовегетативного симптомокомплекса и коморбидных аффективных проявлений.

1. При доминировании в клинической картине признаков отчуждения витальных влечений при незначительной выраженности гипотимической составляющей синдрома ("депрессия без депрессии" предпочтительны селективные антидепрессанты, стмулирующие обратный захват серотонина (тианептин);

2. При преобладании явлений депрессивной деперсонализации, включающих соматовегетативный симптомокомплекс и обнаруживающих резистентность к психотропным средствам, показаны трициклические антадепрессанты, блокирующие обратный захват норадреналина и обладающие выраженными холинолитическими и адренолитическими свойствами (амитриптилин, мелипрамин, анафранил), а также мапротилин (лудиомил), вводимые при необходимости парентерально (внутримышечно, внутривенно капельно) в больших дозах.

3. При формировании гиперестетического соматовегетативного симптомокомплекса, сопровождающего манифестацию депрессии с явлениями позитивной аффективности, предпочтительны обратимые ингибиторы МАО-А (моклобемид).

 

 

 

Список работ опубликованных по теме диссертации

 

1. Эндоморфные депрессии (к построению психопатологической модели). // Тезисы на съезд психиатров России. Москва 1-4 ноября 1995 - с. 266-267 (в соавт. с А.Б Смулевичем, Э БДубницкой, С.В.Ивановым, Д В.Андрющенко).

2. К психопатологической структуре депрессий.// Журнал Невропатологии и психиатрии им С.С.Корсакова- 1996 - N 3. - с. 12-19 (в соавт. с А.Б.Смулевичем, Э.Б.Дубницкой, А.Ш.Тхостовым и др.).

3. Тowards new Psychopathological mode! of depression.// Abstract of Xth World Congress of Psychiatry. Madrid. - 23-28 August 19%. - V.2 - P. 348 (with A B.Smulevitch, F..B. Dubnitskaya, A.Sh.Tkhoslov et al).

4. К психопатологии депрессивного соматовегетативного симптомокомоплекса. // Журнал Невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова -1997-N4. -с. 32-36.

5. Психопатология депрессий (к построению типологической модели).// Депрессии и коморбидные расстройства, М., 1997 - с. 28-53 (в соавт. с А.Б.Смулевичем, Э.Б.Дубницкой, А.Ш.Тхостовым и др.).

6. К типологии депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса.// Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997 - с 72-78.