ШИРШОВА Марина Борисовна

 

МЕЛАНХОЛИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ (вопросы психопатологии, клиники, терапии).

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность темы. Исследования депрессивных состояний, возникающих при шизофрении, представляют важный раздел учения о шизофрении. По данным многих авторов (Е. Kraepelin, 1912; М. Bleuler, 1927; Т. Н. Морозова, 1957; А. В. Смулевич, 1970; Р. А. Наджаров, 1972; А.С. Тиганов, 1972.) Депрессивные синдромы встречаются при всех формах шизофрении.

В настоящее время известно, что такие депрессивные состояния при шизофрении по своей структуре гетерогенны (А. С.Тиганов, 1980; Т. П. Платонова, 1989; Л. В. Видманова, 1989; В. В. Бурба, 1986; П. А. Баранов, 1987; Т. В. Владимирова, 1987; М. В. Ахапкина, 1993; Ч. А. Арапбаева, 1995).

По мере изучения разнообразных форм течения и проявления болезней шизофренического круга, особенно протекающих приступообразно, определилась возможность существования депрессивных синдромов в картине заболевания, которые выступают наравне с симптомами 1 ранга К. Shneider и так называемыми негативными.

Широкой дискуссии в литературе подвергнут аспект взаимоотношения негативных и позитивных расстройств в содержании этой проблемы (Н. П. Панюшкина, 1980; А. Л. Пчелина, 1979; И. В. Абрамова, 1990; Ч. А. Арапбаева, 1995.)

Неоднозначен подход исследователей к вопросу типологии и классификации депрессивных состояний.

В отечественной и зарубежной литературе обсуждается вопрос о "специфических" для шизофрении особенностях депрессивных расстройств, патопластического влияния на их проявления нозологической принадлежности болезни, определения первичности или вторичности депрессивных расстройств по отношению к основному шизофреническому расстройству.

В немногочисленных работах, затрагивающих эту область, подробно не исследуются качественное своеобразие клинической картины и динамики меланхолических депрессий при шизофрении .

Специальные исследования, посвященные изучению меланхолической депрессии при шизофрении малочисленны, остаются недостаточно исследованными вопросы психопатологической структуры, типологии, нозологической принадлежности этого вида депрессий, казалось бы уже подробно описанных в рамках МДП ещё со времен признания дихотомической нозологической концепции Э. Крепелина. Актуальность исследования этого вида патологии, помимо научного значения диктуется и необходимостью решения практически значимых вопросов, связанных с уточнением вопросов для диагностического отграничения и прогностической оценки, а также для разработки дифференцированных принципов их оптимальной терапии.

 

Цель и задачи исследования.

 

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей психопатологической структуры меланхолических депрессий и клиники шизофрении, протекающей с меланхолическими депрессиями.

В задачи работы входило:

• Изучить и разработать психопатологическую типологию меланхолических депрессий;

• Изучить взаимосвязь меланхолических расстройств с другими психопатологическими проявлениями в структуре депрессивного синдрома.

• Изучить особенности течения шизофрении, протекающие с меланхолической депрессией.

• Разработать наиболее адекватные подходы к терапии меланхолических депрессий при шизофрении.

 

Материал и метод исследования.

 

Работа основывается на данных клинико-психопатологического метода исследования 75 больных (34 мужчины и 41 женщина) приступообразной шизофренией и приступообразного эндогенного психоза, занимающего в нозологическом плане "промежуточное" положение между шизофренией и МДП. Критериями отбора больных для исследования явились характеристики меланхолических депрессий, наиболее распространенные в литературе. В соответствии с этими критериями к меланхолической депрессии были отнесены депрессии простой структуры, с одной стороны, близкие по своей картине к классическим, меланхолическим депрессиям, с другой, - их картине наблюдаются рассройства, выходящие за границы расстройств, облигатного характера.

Полученные данные сравнивались уже имеющимися результатами исследований шизофрении в целом, выполненных в едином методическом плане (А. С. Тиганов 1964; Г. П. Пантелеева 1968; В. М. Шаманина, 1978 и др.).

 

Научная новизна.

 

В работе предпринято изучение психопатологической структуры меланхолических депрессивных состояний в течении шизофрении. Разработана её типология, выявлены особенности динамики. Определено прогностическое значение меланхолических депрессий. Уточнены критерии диагностического отграничения депрессивных меланхолических состояний при шизофрении и МДП. Определены оптимальные терапевтические подходы при лечении меланхолических депрессивных состояний при шизофрении.

 

Практическая значимость.

 

Результаты исследования можно рассматривать как определенный вклад в практическое здравоохранение, так как они обеспечивают практических врачей рядом критериев современной диагностики и адекватной квалификации меланхолических депрессивных состояний, определяют их место среди других вариантов депрессивного синдрома, выявляют ряд особенностей течения эндогенных заболеваний, с меланхолическими депрессиями, показывают прогностическое значение меланхолических депрессий, позволяют дифференцированно подходить к вопросу выбора наиболее адекватной терапии данных состояний .

 

Апробация работы.

 

Результаты исследования доложены на научной конференции врачей психиатрического корпуса ЦКБ МЦ УДП РФ (1997). Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМП 6 сентября 1996 года.

 

Публикации по теме диссертации.

 

Материалы диссертации отражены в 2 работах в Журнале невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, список которых приводится в конце реферата.

 

Объём и структура работы.

 

Работа состоит из 125 стр. машинописного текста, из которых 108 стр. содержит основной текст, а 17 стр. занимает приложение. Основной текст состоит из пяти глав, заключения и выводов. Во введении обоснована актуальность работы, изложены её цели и задачи, сформулированы основные результаты и их научно-практическая ценность.

В первой главе представлены литературные данные об истории и современных взглядах по поводу меланхолических депрессий и их особенностях при шизофрении. Во второй главе приведена общая характеристика клинических материалов диссертации, включающая характеристику исследуемых больных (количество, возраст, длительность болезни, число приступов). Глава третья содержит психопатологическое описание меланхолических депрессий при шизофрении. Приведена типология, динамика меланхолических депрессий. Глава четвертая содержит описание особенностей клинической картины шизофрении и т.н. промежуточного эндогенного психоза, протекающих с меланхолическими депрессиями. В пятой главе приведены рекомендации по дифференцированному подходу к лечению меланхолических депрессий, сформулированы основные принципы поэтапного подхода к назначению лечения больным с меланхолической депрессией, описаны эффективные методы и методики преодоления терапевтической резистентности, обоснована целесообразность протекторной терапии, ноотропной терапии. Приложение содержит истории болезни, иллюстритующие клинические наблюдения. Указатель литературы содержит 157 наименований (108 отечественных и 49 зарубежных авторов).

 

Результаты исследования.

 

Исследования показали сложность и неоднозначность вопроса, касающегося психопатологических особенностей эндогенных меланхолических депрессий. Исследование меланхолических депрессий в течении шизофрении имеет важное значение для решения ряда вопросов, связанных с типологией, особенностью психопатологической структуры, клиники депрессий. Учитывая отсутствие общепринятой классификации меланхолических депрессий, была разработана классификация и типология меланхолических депрессий при шизофрении. В ходе исследования были изучены особенности психопатологической структуры меланхолических депрессий, к которым отнесены депрессивные состояния простой структуры, которые с одной стороны, близки по своей картине классическим меланхолическим депрессиям, свойственным циркулярной болезни, с другой - в их картине наблюдаются расстройства выходящие за границы расстройств облигатного характера. Изучался феномен витальной тоски в структуре меланхолической депрессии: была описана так называемая рационалистическая тоска и телесная тоска, имеющие разную прогностическую значимость. Депрессивная триада здесь была представлена диспропорционально, а факультативные расстройства, доминируя в стуктуре депрессий меланхолического синдрома выходили за рамки депрессивных и принимали самостоятельное психопатологическое значение, усложняя картину депрессивного состояния; отмечалось сочетание разноплановых и, казалось бы, взаимоисключающих расстройств (тоска и тревога, апатия и повышенная раздражительность). В нашем исследовании в зависимости от характера ведущего аффекта тоски, выделено четыре типа меланхолических депрессий при шизофрении: чистые меланхолические депрессии, меланхолические депрессии с тревогой, меланхолические депрессии с анестетическими расстройствами, меланхолические депрессии с апатико-адинамическими расстройствами.

Главной особенностью чистых простых меланхолических депрессий - явилось беспричинное и необъяснимое снижение настроения с чувством тоски, триада была представлена равномерно, т. е. в её наиболее классическом варианте.

В меланхолических депрессиях с тревогой имело место дисгармоничность в проявлениях депрессивной триады, при малой выраженности идеаторных и моторных расстройств. В структуре синдрома ведущие расстройства выходили за рамки даже атипичных депрессивных и тревога выступала в сочетании с эпизодами страха, сенестопатиями, сомато-вегетативными расстройствами, фобическими нарушениями, деперсонализацией, которые утрачивали связь с основным тимическим компонентом, усложняя депрессивный синдром.

Меланхолические депрессии с анестетическими расстройствами проявлялись ещё большей диспропорцией в проявлениях депрессивной триады, идеаторное и моторное торможение здесь были выражены достаточно интенсивно. Анестетические расстройства носили характер аутопсихической деперсонализации всех функций с оттенком ангедонии, переживались как мучительные и сопровождались идеями самообвинения, суицидальными мыслями. Здесь анестетические проявления были больше, чем болезненная психическая анестезия депрессивных больных, что также свидетельствовала об усложнении депрессивного синдрома деперсонализационными проявлениями.

В картине меланхолической депрессии с апатико-адинамическими расстройствами атипичность проявлений депрессивной триады была, в основном, за счет видоизмнения аффекта в апатико-адинамический, а идеаторного торможения - в снижение инициативы и волевых побуждений, астенические проявления. Депрессия сопровождалась снижением настроения с чувством тоски, витальностью, суточными колебаниями настроения. Тоска сосуществовала с апатическими расстройствами интенсивность и выраженность апатии в периоды усиления тоскливого компонента не менялась. Во время этих периодов тоска сочеталась с нежеланием трудиться, отсутствием психической активности. Как правило при апатико-меланхолических депрессиях прослеживалась обратная зависимость между апатическим и тоскливым радикалом депрессии: по мере нарастания апатических расстройств интенсивность тоски уменьшалась или тоска отсутствовала.

Установлена этапность в динамике меланхолических депрессий в рамках одного эпизода: начальный этап с мономорфным характером расстройств, этап развернутого состояния с полиморфной клинической картиной и этап обратной динамики состояний с возможным видоизменением депрессивных расстройств.

В результате клинико-психопатологического анализа изучаемого материала выделены три клинические группы, протекающие с меланхолической депрессией, различающиеся возрастем больных к моменту начала болезни, частотой приступов, психопатологической структурой, особенностями изменения личности, различной степенью прогредиентности заболевания. Первая группа больных шизофренией, протекающей с "чисто" аффективными приступами. Учитывая неоднородность описываемой клинической группы было выделено две подгруппы:

а) с биполярным течением аффективных приступов (12 больных);

б) монополярным течением аффективных приступов (10 больных);

 

Средняя длительность заболевания 10 лет. Возраст начала заболевания варьировал от 18 до 35 лет.

Заболевание дебютировало явлениями меланхолической депрессии в одних случаях с проявлениями тревожных, в других - анестетических расстройств с фобиями, признаками дереализации и деперсонализации.

В подгруппе с монополярным течением манифестный приступ также определялся меланхолической депрессией, но, по сравнению с биполярным типом течения, в этой подгруппе в картине депрессии наблюдались анестетические расстройства, которые постепенно уступали место апатическим проявлениям. Последние выступали вместе с тоской на первый план, при этом уменьшалось идеомоторное торможение, депрессия приобретала черты апатико-меланхолической.

Преморбидные черты личности в подгруппе с биполярным течением отличались полиморфизмом у 4 больных - отличались психастенические черты, у трех - черты сензитивности, у пяти - шизоидные черты. Преморбидные черты в подгруппе с монополярным течением можно было отметить у пяти - сензитивно-шизоидные, у трех - тревожномнительные с ярко выраженным психическим инфантилизмом.

Вторую клиническую группу составили 19 пациентов в возрасте 20-43 лет, у которых заболевание протекало с аффективными и аффективно-бредовыми приступами. У 12 из 19 больных манифестные приступы возникали в юношеском и среднем возрасте и дебютировали маниакальным состоянием, которое длилось 6-7 месяцев, характеризовалось повышенным настроением, повышенной жаждой деятельности, однако эта деятельность носила лишь вербальный характер. Маниакальный приступ без светлого промежутка сменялся тоскливой депрессией со страхом, нестойким чувственным бредом в виде синдрома инсценировки. При этом бредовые образования были фрагментарными и никогда не выходили за рамки вышеуказанных синдромов. По мере редукции бредовой симптоматики при обратном развитии на первом плане фигурировал аффект тоски с идеями самоуничижения, самообвинения, нередко с суицидальными мыслями, далее имела место затяжная депрессия с апатическими расстройствами и затяжным течением.

У остальных 7 больных этой группы болезнь манифестировала в юношеском возрасте приступами тоскливой депрессии. Клиническая картина приступа характеризовалась сниженным настроением, повышенной утомляемостью, анестетическими проявлениями и периодически возникающими на их фоне эпизодами беспричинной тревоги, состояние усложнялось непродуктивным мышлением с явлениями повышенной рефлексии и психопатоподобным поведением. После нескольких аффективных приступов в картине болезни развивались приступы с чувственным бредом. Бредовые образования здесь как и в предыдущей подгруппе больных не выходили за рамки синдрома инсценировки, но их проявления были еще более фрагментарными и неразвернутыми. Вслед за манифестным приступом у больных регистрировались изменения личности в виде эмоциональной неустойчивости, раздражительности, нетерпимости, неприязненного отношения к близким, манерности.

Практически все больные этой группы утратили трудоспособность, они обнаруживали отсутствие ориентации в ситуации, постоянную повышенную ранимость, черты аутизации, эмоционального дефекта, инфантилизм. Характер негативных расстройств личности больных этой группы качественно отличался от изменений личности больных с "чисто" аффективными приступами и был отнесен нами к относительно менее благоприятному.

В третьей группе больных с эндогенной болезнью, промежуточной между МДП и приступообразно-прогредиентой шизофренией наблюдалось 34 больных. Заболевание у них характеризовалось преимущественно аффективными расстройствами и вызывало определенные сложности в выборе отнесения этих случаев или к шизофрении или к циркулярной болезни. В отличие от МДП, помимо острых психотических приступов, в динамике болезни для этой группы больных были более характерны препсихотические характерологические особенности, которые создавали тот особый личностный фон, на котором развиваются приступы психоза.

У 12 больных этой группы отмечалось течение монополярными депрессивными приступами, у 14 больных биполярными и у 8 больных вообще на протяжении многих лет был отмечен лишь один приступ болезни. Проявления аффективных расстройств в манифестном приступе во многом сходны с теми расстройствами, что наблюдаются в приступах МДП. Характерным было сочетание собственно тимических проявлений с выраженностью соматического компонента, витальными расстройствами, идеями самообвинения и самоуничижения, на фоне которых часто отмечались суицидальные мысли и намерения. Кроме того, у больных в структуре депрессивных состояний периодически отмечались состояния тревоги, страха, психопатоподобное поведение, которое сопровождалось расстройством сна и нарушением социальной адаптации. У части больных с биполярным типом течение болезни вслед за депрессией сразу же без ремиссии развивалось гипоманиакальное состояние. Течение болезни у больных с биполярым типом течения характеризовалось усложнением клинической картины манифестной меланхолической депрессии за счет углубления и усиления заторможенности в её картине, в некоторых случаях с усилением тревоги, присоединения анестетических расстройств.

Течение монополярного и биполярого типов течения болезни в 10 случаях отличалось формированием длительных и затяжных состояний, в которых присутствовали анестетические проявления, "с размыванием границ" приступа и фактическим переходом болезни в континуальное течение, с непрерывной сменой аффективных состояний, особенно при биполярном типе течения.

В отличии от меланхолических аффективных приступов при приступообразно-прогредиентной шизофрении меланхолические состояния при промежуточных формах болезни имели большую аффективную насыщенность. В состоянии ремиссии здесь отмечались менее выраженные изменения личности ограничивающиеся лишь некоторым заострением черт характера. Начальные признаки заболевания у больных этой группы можно отнести к детскому возрасту. Раннее развитие здесь характеризовалось чаще явлением диссоциированного (парциального) дизонтогенеза.

В пубертатном возрасте у больных развивались психопатологические расстройства, которые носили ярко выраженный возрастной оттенок и характеризовались фобическими, неврозоподобными, психопатоподобиыми, дисморфобическими проявлениями, они сопровождались неярко выраженными по типу юношеской несостоятельности Glatzel в виде вялости, безразличия, снижения продуктивности, усиления шизоидных черт, внутренней напряженности, расстройством сна. Критическая оценка своего состояния у всех больных была недостаточная.

После стабилизации психического состояния, по миновании пубертатного возраста, у всех больных этой группы выявлялись личностные изменения ("характерологический сдвиг"), которые характеризовались эмоциональной неустойчивостью, ранимостью, астеническими расстройствами, при этом, как правило, не наблюдалось грубых изменений личности. Таким образом, у изученных больных данной группы фазные аффективные приступы возникали на фоне нехарактерных для МДП личностных (шизоидных) особенностей и рассматривались как предшествующие ("характерологическому сдвигу") или как сопровождавшие его стертые проявления шизотипной динамики личности.

У 8 больных динамике болезни был отмечен лишь один приступ с меланхолической депрессией в структуре.

В третьей группе больных, отнесенных нами к промежуточной форме болезни, несмотря на значительное число перенесенных психотических приступов и относительно короткие между ними ремиссии, личность пациентов существенно не страдала.

Основу лечения исследуемых больных составили антидепрессанты в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами. При выборе терапии учитывалась общая стуктура приступа (эпизода, фазы) в момент поступления, а также тип меланхолической депрессии.

Результаты исследования дали возможность предполагать, что чем более типичен синдром, тем более положителен терапевтический эффект.

При меланхолических депрессиях с тревогой хороший терапевтический эффект наблюдался при применения амитриптилина в суточной дозе 150-300 мг., сурмонтила (герфонала в дозе 125-150 мг в день).

При меланхолических депрессиях с анестетическим компонентом амитриптилин (триптизол) в дозе - 250-300 мг в сутки, анафранил в суточной дозе 150-200 мг в сутки.

При апатико-меланхолическом типе депрессии наилучшие результаты наблюдались от применения мелипрамина в суточной дозе от 150 до 300 мг в комбинации с амитриптилином в суточной дозе 75-125 мг. Анафранил в суточной дозе от 100 до 225 мг в комбинации с лудиамилом в суточной дозе до 200 мг.

В случаях с толерантностью наиболее адекватным является применение комбинированных методов терапии, одновременное сочетание нескольких антидепрессантов трициклического ряда в сочетании с нейролептиками, транквилизаторами, а также различных методов введения.

Антидепрессанты во всех случаях сочетались с малыми и средними дозами нейролептиков. При этом имелись в виду такие действия препаратов как седативный, стимулирующий, воздействие на неврозоподобные и психопатоподобные расстройства.

Кроме того использовались ноотропы в обычных дозах, финлепсин для профилактики повторных приступов до 600 мг. У больных с резидуально - органической патологией дегидратирующая терапия, использовались стабилизаторы мозгового кровообращения.

 

Выводы

 

1. Изучение клиники шизофрении с меланхолическими депрессиями показало, что картина меланхолической депрессии в значительной степени определяется нозологической принадлежностью в целом. Общими особенностями психопатологической картины в меланхолических депрессий здесь являются видоизменение тоскливого аффекта, полиморфизм, депрессивных расстройств и атипичность клинических проявлений.

2. Меланхолическая депрессия при шизофрении неоднородна по клиническим проявлениям и степени их выраженности и определяется следующими основными типами депрессий: 1) "Чистая" меланхолическая депрессия. 2) Меланхолические депрессии с тревогой. 3) Меланхолические депрессии с анестетическими расстройствами. 4) Меланхолические депрессии с апато-адинамическими расстройствами.

3. Динамика расстройств в картине становления меланхолических депрессий происходит в три этапа, проявления каждого из этапов развития депрессий могут представлять собою разные типы меланхолических депрессий, типологическая картина которых в процессе развития депрессивного состояния может видоизменяться.

4. Изучение особенностей клиники шизофрении, протекающей с меланхолической депрессией позволило установить ряд клинических закономерностей.

   1. В тех случаях, где заболевание протекало только аффективными приступами (фазами) при отсутствии или незначительно выраженности негативных расстройств меланхолическая депрессия развивалась как в манифестном приступе так и в повторных приступах (фазах).

   2. В случаях течения заболевания с аффективными и аффективно-бредовыми приступами, где эндогенный процесс характеризовался выраженной прогредиентностью, с появлением эмоциональной уплощенности, нарушением социальной и трудовой адаптации, картина меланхолических депрессий чаще была представлена тревожными и анестетическими компонентами в дебюте приступа с последующим переходом в апатическую депрессию в конце приступа.

5. Личностный склад больных и его динамика в домани-фестном периоде при шизофрении с картиной меланхолических депрессий имели свои особенности и включали разной степени выраженности шизотипные изменения с их заострением в период патологически протекающих кризов.

6. Реакция больных меланхолической депрессией при шизофрении на психофармакотерапию была неоднородна и зависела от структуры меланхолических депрессий и степени типичности, чем более типичен синдром, тем более положительный был терапевтический эффект.

В целом в 60 % случаев меланхолических депрессий обнаруживался достаточно выраженный терапевтический эффект на соответствующую психофармакотерапию.

При меланхолических депрессиях с анестетическими и апатикоадинамическими проявлениями в 40 % случаев обнаруживалась резистентность к проводимому традиционному лечению или слабовыраженный терапевтический эффект.

В случаях толерантности к психотропным препаратам и отсутствия терапевтического эффекта у больных при традиционных методах психофармакотерапии для повышения эффективности лечения рекомендуется применения психотропных препаратов (внутривеннные капельные вливания, внутримышечное введение) и протекторная терапия.

7. Общим принципом оптимизации терапии меланхолических депрессий при шизофрении следует считать комплексность её методов, которая значительно повышает её эффективность и включает:

   1. применение традиционных методов лечения депрессивных состояний;

   2. комбинированные лечение антидепрессантами в сочетании с нейролептиками;

   3. проведение курсов дегидратирующей терапии с РЕГ, ЭЭГ, ЭХО-ЭГ контролем при выявлении резидуально-органической патологии;

   4. применение физиотерапевтических, психотерапевтических методов терапии.

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

 

1. К вопросу о психопатологии меланхолических депрессий -Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1997.

2. Клиника шизофрении, протекающей с меланхолическими депрессиями. -Журн. невропат. и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1997.