АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
нa правах рукописи УДК 616.895,021-058.
ЯКОВЛЕВА Ольга Борисовна
ПОЗДНО МАНИФЕСТИРУЮЩИЙ РЕКУРРЕНТНЫЙ
ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
"Психиатрия" - 14.00.18
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 1989
Работа выполнена в ВНЦПЗ АМН СССР (директор - академик АМН СССР М.Е.Вартаян)
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ В.А.Концевой
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Д.М. Шмаононова
доктор медицинсках наук, профессор Р.Н.Вовин
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ -Московский научно-исследовательский институт психиатрия МЗ РСФСР
Защита состоится "12" июня 1989 г. в 13 часов
на заседании специализированного совета при ВНЦПЗ АМН СССР (шифр совета - Д 001.30.01) по адресу: г.Москва, Каширское шоссе, дом 34.
Автореферат разослан "28" апреля 1989 г.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР
Учений секретарь
специализированного совета
кандидат медицинских наук Т.М.Лосева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы.
Высокая распространенность депрессивных состояний в позднем возрасте, составляющая, по данным разных авторов, от 10 до 20% и превышающая почти в 2-3 раза соответствующие показатели для среднего возраста (Gurland B. 1976, Weisman M.M., Myers Y.K. 1978, Ban T. 1984, Ben-Arie O. 1987),
а также неуклонный рост депрессивных больных пожилого возраста в общей популяции населения делают проблему поздних депрессий одной из наиболее ак-туальных в современной геронтопсихиатрии. Однако исследование этой проблемы значительно осложняется исключительной гетерогенностью поздних депрессий, проявляющейся не только наличием разных в нозологическом отношении депрессивных расстройств (психогенные, эндогенные и симптоматические депрессии), но и увеличением атипичных "промежуточных" форм депрессий эндореактивного и эндоорганического (эндоформные органические психозы или органически окрашенные эндогенные депрессии) характера и появлением особых, свойственных только позднему возрасту "адаптационных" депрессий или "депрессий возраста обратного развития". В данной ситуации наиболее адекватным методическим подходом является изучение поздних депрессий на моделях относительно однородных и очерченных групп депрессивных состояний, к которым относится поздний рекуррентный депрессивный психоз.
Хотя периодические эндогенные депрессии являются одной из самых частых аффективных патологий позднего возраста и составляют от 54,6 до 68% всех поздних аффективных психозов (Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л. 1971, Хохлов Л.К. и сотр. 1983, Пятницкий А.Н. 1986), работ по их целенаправленному изучению, в отличии от монополярных депрессий среднего возраста, существует относительно немного. Это связано с тем, что данная проблема, объединяет в себе два вопроса, исследовавшихся до последнего времени достаточно обособленно:
1) изучение аффективных психозов с монополярным депрессивным типом течения и 2) изучение влияния фактора старения на клинические особенности поздно манифестирующих эндогенных депрессий. При этом исследователи, занимавшиеся изучением монополярных депрессивных психозов, хотя и отмечали их частую манифестацию во второй половине жизни, включали поздние формы в общую группу периодических депрессий, не останавливаясь на собственно возрастных закономерностях (Lencnhard K. 1957, Angst J. 1966, Perris C. 1968, Winokurg 1979, Шаманина В.М. 1979, Морозова В.П. 1983, Раюшкин В.А. 1988). С другой стороны, большинство психиатров, исследовавших поздние депрессии, рассматривали их в рамках извеоных эндогенных психозов без разделения на моно- и биполярные типы течения (Штернберг Э.Я. 1977, Сударева Л.О. 1981, Вертоградова О.П. 1986,Zen W. 1957, Ciompi L. I972, Glutzed J. 1973, Weitbrent F/I/ 1973 и др.). Только в последние годы на основании новых клинических, генетических и биохимических данных многие исследователи стали считать вполне обоснованным выделение поздних периодических депрессий в самостоятельную подгруппу монополярных депрессивных психозов (Pull C., Pichot P 1976, Behar D/ et al 1980, Mendelewicz J. 1981, Brown R. et al 1984).
Таким образом, актуальность исследования поздно манифестирующего рекуррентного депрессивного психоза связана с необходимостью целенаправленного изучения его клинических особенностей и влияния на них фактора старения. Ломимо теоретических аспектов, исследование данной проблемы является чрезвычайно важным и для решения целого ряда практических задач: таких как вопросы диагностики и нозологического разграничения поздних периодических депрессий, выбора оптимальных методов терапии в зависимости от возрастного периода раз-вития фаз и наличия психоорганических расстройств, а также возможности и целесообразности профилактического лечения.
Цель и задачи исследования.
Целью работы являлось изучение на репрезентативном клиническом материале клинико-психопатологических особенностей и закономерностей течения поздних рекуррентных эндогенных депрессий и их модификаций под влиянием фактора старения в разные периода позднего возраста, а. также определение дифферен-цированных показаний к их терапии и профилактике. В задачи исследования входило:
1. Разработка типологии депрессивных состояний, развивающихся при позднем рекуррентном депрессивном психозе, и изучение модифицирующего влияния возрастного фактора на их клинико-психопатологические особенности.
2. Выделение вариантов течения позднего рекуррентного депрессивного психоза и изучение закономерностей их развития в разные периоды позднего возраста.
3. Исследование доступных клиническому методу патогенетических факторов, имеющих прогностическое значение для определения вариантов течения позднего рекуррентного депрессивного психоза (конституционально-преморбидные особенности больных, характер доманифестных проявлений, условия возникновения и механизм развития первых манифестных фаз).
4. Изучение вопросов нозологического разграничения поздних рекуррентных депрессий в соответствии с известными диагностическими критериями эндогенных психозов.
5. Определение оптимальных принципов терапии и профилактики поздних рекуррентных депрессий на основе обобщения опыта лечения больных с учетом их возраста и соматоневрологического состояния.
Научная новизна работы.
Впервые на репрезентативном клиническом материале проведена целенаправленное изучение клинико-психопатологических особенностей и закономерностей течения поздних рекуррентных эндогенных депрессий. В качестве наиболее адекватного ме-тода был использован синдромологический принцип отбора больных, в
соответствии с которым в исследование включались больные, перенесшие не менее 3 очерченных эндогенных депрессий с манифестацией в позднем возрасте без их предварительного нозологического разграничения. Такой подход обеспечил возможность исследования всего диапазона депрессивных состояний и позволил разработать их клиническую типологию. Были выделены два варианта течения позднего рекуррентного депрессивного психоза, существенно отличающихся как по своим основным клиническим особенностям (типология фаз и их устойчивость на протяжении заболевания , частота рецидивирования, продолжительность фаз и ремиссий), так и по таким параметрам, как конституционально-преморбидный личностный склад больных, характер доманифестных проявлений, условия возникновения и механизм развития первых манифестных фаз. Было показано, что по мере увеличения возраста больных все более определяющее влияние на клинические особенности психоза оказывает собственно фактор старения, приводящий к возрастной модификации фаз, изменению соотношения типов депрессий и закономерностей течения заболевания в целом. Установлено, что степень под-верженности возрастному влиянию была различной при выделенных вариантах течения позднего рекуррентного депрессивного психоза.
Практическая значимость работы.
В результате исследования клинико-психопатологических особенностей и закономерностей течения поздних рекуррентных депрессий были выделены признаки, способствующие дифференциации и уточнению нозологической принадлежности поздних рекуррентных депрессивных психозов. Разработаны принципы терапии и профилактики данных психозов в разные периоды позднего возраста с учетом имеющихся у больных психоорганических расстройств и сомато-неврологических заболеваний, позволяющие повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и уменьшить риск развития лекарственных осложнений. Работа внедрена в п-ку №60 и ПНД №10 г. Москвы.
Публикация результатов исследования.
По материалам работы опубликованы 5 статей, список которых приводится в конце автореферата. Результаты исследования доложены на. Всесоюзной школе молодых психиатров в г.Суздале (1988) и на научной конференции ВНЦПЗ АМН СССР (1989).
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 5 глав (Обзор литературы; Характеристика клинического материала; Клиническая типология и психопатологические особенности поздних рекуррентных эндогенных депрессий; Клинические особенности позднего рекуррентного депрессивного психоза; Вопросы диагностики и терапии рекуррентных депрессий позднего возраста), заключения и выводов.
Список использованной литературы содержит 302 библиографических указаний (100 работ отечественных и 202 зарубежных авторов). В приложении приведены таблицы основных результатов исследования, а также краткие эпикризы и клинические истории болезни, иллюстрирующие разработанную типологию депрессивных фаз и два выделенных варианта течения психоза.
Характеристика материала и методика исследования.
Материалом исследования послужила группа из 70 больных с поздним рекуррентным депрессивным психозом, находившихся на лечении в клинических отделениях НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и наблюдавшихся затем катамнестически. Из них женщин было 50, мужчин - 20.
В соответствии с критериями монополярного депрессивного психоза (Perris C. 1968) в исследование включались больные с наличием в анамнезе не менее 3 очерченных эндогенных депрессивных фаз, манифестацией заболевания после 45 лет и длительностью катамнестического наблюдения не менее 3 лет. Не включались больные с выраженными признаками психоорганического снижения в период ремиссии.
Основными методами исследования были клинико-психопатологический, катамнестический и сравнительно-возрастной, позволяющий выявит и сопоставить влияние различных этапов старения на клинические особенности позднего рекуррентного депрессивного психоза. На основании анализа анамнестических сведений ретроспективно восстанавливалась картина личностного склада и развития Сольных, особенности их трудовой деятельности и социальной активности, а также те изменения, которые наблюдались в позднем возрасте. Детально воссоздавались все этапы становления болезни. Для получения объективных данных использовались сведения, полученные от родственников больных и лиц из их ближайшего окружения, а также соответствующая медицинская документация в отношении больных, ранее уже лечившихся в психиатрических учреждения. Возраст больных в период обследования варьировал от 58 до 84 лет, причем у большинства больных (58,6% случаев) он был старше 70 лет. В большинстве случаев (41 больной) манифестация заболевания относилась к инволюционному возрасту (45-59 лет), в 29 случаях к собственно старческому. Продолжительность заболевания к моменту обследования колебалась от 3 до 28 лет, при этом у большинства больных (40 случаев) она превышала 10 лет и в среднем по всей группе составляла 10,6 лет. Число перенесенных каждым больным фаз (приступов) было различным и составляло от 3 до 27. Причем 25 больных перенесли 3-4 фазы, 27 - 5-9 фаз и 18 - свыше 10 фаз. В среднем количество фаз, приходящееся на одного больного за все время болезни, равнялось 8,3 фазам.
Результаты исследования.
Проведенный клинико-синдромологический анализ всех 575 депрессивных фаз, наблюдавшихся у больных поздним рекуррентным депрессивным психозом, показал широкий диапазон их клинических проявлений. Тем не менее на основании наиболее устойчивых особенностей структуры депрессивного синдрома, и закономерностей его динамики были выделены 5 основных клинических типов депрессий, включающих: адинамические, тревожные, сенесто-ипохондрические, сложные депрессивно-бредовые психозы и эндореактивные депрессии.
Адинамические депрессии характеризовались подавленным фоном настроения о малой выраженностью или полным отсутствием аффекта тоски, снижением витального тонуса и неглубокими явлениями моторной и идеаторной заторможенности, проявляющейся в основном в виде ощущений вялости, слабости и бессилия. Для тревожны: депрессий было характерно преобладание аффекта тревоги на всем их протяжении и явлений психомоторного возбуждения, колеблющегося от уровня внутреннего беспокойства до резко выраженных приступов ажитации. Психопатологическая картина сенесто-ипохондрических депрессий определялась сочетанием депрессивных расстройств, разнообразных патологических ощущений (гомономных или гетерономных сенестопатий с массивным вегетативным компонентом) и небредовой ипохондрией. В структуре сложных депрессивно-бредовых психозов ("большой депрессивный синдром") отмечалось сочетание тревожного или тоскливо-тревожного аффекта со страхом и приступами ажитации с различными формами депрессивного бреда (виновности, обвинения, осуждения, наказания, разорения и т.п.), достигающего на высоте фазы мегаломанического уровня (ипохондрический или меланхолический варианты бреда Котара) с отдельными элементами острого чувственного бреда и вербальными иллюзиями. Последний, эндореактивный тип депрессий характеризовался наличием в ее картине как эндогенных, так и реактивных черт и встречался у части больных в качестве первых манифестных фаз.
Анализ развития отдельных фаз, проводимый с использованием структурно-динамического подхода (Т.Ф. Пападопулос 1975, В.М.Шаманина 1978) позволил выявить этапность развития каждого из выделенных типов депрессий. При этом было установлено, что в позднем возрасте формирование депрессивного синдрома часто может ограничиваться возникновением только его начальных стадий. Такая особенность приводит к появлению большого количества редуцированных форм депрессий в пределах каждого из основных клинических типов (например, среда адинамических - астеноадинамические депрессии, адинамические депрессии со сверхценной ипохондрической фиксацией; среда тревожных - тревожные депрессии невротического уровня, тревожно-ипохондрические депрессии; среда сенесто-ипохондрических - ларвированные соматизированные депрессии и т.п.). Анализ всех встречавшихся у больных депрессивных фаз показал значительное преобладание редуцированных форм депрессий (61,9 % всех фаз), что, по-видимому, и определяло столь высокий полиморфизм депрессивных состояний при поздно манифестирующем рекуррентном депрессивном психозе.
Наиболее часто встречающимся среди всех депрессивных фаз оказались сенесто-ипохондрические депрессии (34,6% всех фаз), адинамические и тревожные депрессии наблюдались практически с одинаковой частотой (28,0 и 28,9% соответственно), доля эндореактивных депрессий и сложных депрессивно-бредовых психозов была незначительной (4,0 и 4,5% соответственно). В ходе исследования динамики заболевания было также установлено, что если адинамическяе, тревожные и сенесто-ипохондрические депрессии являлись наиболее устойчивыми и могли встре-чаться на всем протяжении индивидуального развития болезни, то эндо-реактивные и бредовые депрессии наблюдались только на определенных ее этапах: эндореактивные - на начальном, а депрессивно-бредовые психозы - в период максимальной активности заболевания.
Особое внимание в исследовании было уделено изучению закономерностей развития рекуррентных депрессивных психозов, манифестирующих в позднем возрасте. Было установлено, что наиболее существенным признаком, объединяющим основные клинические особенности и закономерности течения данных психозов, является наличие или отсутствие тенденции к сохранению синдромологической структуры фаз на всем протяжении болезни. На основании этого признака были выделены два значительно различающихся варианта течения психоза: течение заболевания с повторением однотипных депрессивных фаз (48 случаев) и течение заболевания с видоизменением синдесмологической структуре депрессий и "полиморфизмом" сменяющих друг друга депрессивных эпизодов (22 случая).
Вариант течения заболевания с повторением однотипных по своей клинической структуре фаз (течение по типу "клише") характеризовался более узким диапазоном наблюдавшихся типов депрессий (адинамические, тревожные и сенесто-ипохондрические), отсутствием их усложнения на протяжении заболевания, достаточно высокой частотой рецидивирования (в среднем - 0,9 фаз в год), преобладанием более коротких по продолжительности фаз (в среднем -4,6 мес.) и ремиссий (в среднем - 11,1 мес.) и регулярностью и сезонностью возникновения рецидивов.
В отличии от этого, при варианте течения заболевания с видоизменением депрессивных фаз наблюдались все выделенные типы депрессий и отмечалось их усложнение на протяжении заболевания. Вместе с тем, "полиморфизм" фаз определялся не чередованием всех возможных типов депрессий, а в основном ограничивался переходами между одним из устойчивых типов (адинамическим, тревожным или сенесто-ипохондрическим) и эндореактивными депрессиями и сложными депрессивно-бредовыми психозами. Кроме того, данный вариант течения характеризовался более, низкой частотой рецидивирования (в среднем - 0,5 фаз в год), больше, продолжительностью фаз (в среднем - 7,3 мес.) и ремиссий (в среднем-23,0 мес.) и нерегулярным ритмом фазообразования.
Различия между .двумя выделенными вариантами течения психоза н блюдалось также и по таким параметрам, как конституционально-преморбидные особенности больных, характер доманифестных проявлений, условия возникновения и механизм развития первых манифестных фаз, что делало возможным определение варианта течения уже на ранних этапах заболевания.
Так, при варианте течения болезни в виде однотипных фаз преобладали больные с циклотимическим (в основном гипертимным) и статотимическим преморбидным личностным складом, в доманифестном периоде часто отмечались стертые аутохтонные колебания настроения, а манифестные фазы характеризовались не только реактивно спровоцированными, но и аутохтомными эндогенными депрессиями (более чем в 1/3 случаев). При течении заболевания с видоизменением депрессивных фаз для больных были более характерны шизотимические преморбидные личностные особенности, среда эпизодических доманифестных расстройств преобладали реакции и затяжные аффективно-невротические состояния в кризовые возрастные периода. Практически все манифестные фазы возникали в условиях экзогении, причем большинство из них были представлены эндореактивными депрессиями.
Одним из наиболее важных аспектов работы являлось изучение влияния возрастного фактора как на клинико-психопатологические особенности поздних рекуррентных депрессий, та и на закономерности развития всего заболевания в целом. Обобщенный анализ клинических наблюдений показал, что существует ряд признаков, которые встречаются при любых типах поздних депрессий и, вследствие этого, могут рассматриваться как черты, связанные с влиянием фактора старения на картину депрессивного синдрома. При этом было установлено, что характер возрастных особенностей во многом зависел от глубины и степени тяжести депрессивного состояния.
При поздних депрессиях легкой и средней степени тяжести к возрастным особенностям фаз относились: I) отсутствие выраженной психомоторной заторможенности и преобладание адинамических явлений; 2) отсутствие идей самообвинения и депрессивной переоценки прошлого; 3) преобладание "соматической" депрессивной деперсонализации; 4) повышенное чувство болезни и отношение к нему больше как к соматическому, а не психическому расстройству; 5) легкость возникновения ипохондрических расстройств; 6) наличие выраженных психопатических черт в поведении больных; 7) доминирование в переживаниях больных
"старческой тематики" (размышления о собственной беспомощности, боязнь одиночества, страх перед будущим и т.п.); 8) появление неглубоких психоорганических расстройств в виде персеверативности и обстоятельности мышления, легких дисмнестических нарушений, снижения уровня суждений и обобщений, повышенной истощаемости, слабодушных реакций и т.д.
При наиболее тяжелых депрессивных состояниях возрастные особенности фаз проявлялись: I) в выраженной лабильность и ситуационной зависимости глубины депрессивных нарушений; 2) в наличии грубого истероформного оттенка, психомоторного возбуждения; 3) в преобладании свойственной для позднего возраста тематики бредовых расстройств (ипохондрический или меланхолический варианты бреда Котара, бред разорения, обнищания, ущерба и т.п.); 4) в полиморфизме и одновременной незавершенности бредовых построений; 5) в возникновении в наиболее поздних депрессивных фазах достаточно выраженных преходящих симптомов психоорганического снижения, обозначаемых многими автора-ми как состояния "депрессивной псевдодеменции" (Wells C.E. 1979, McAllister T/W/ 1983, Вертоградова О.П. с соавт. 1986, Haggerty J.J. et al 1988 и др) 1988 и .др.) с резким падением памяти, обеднением словарного запаса, неполным осмыслением ситуации, беспомощностью, трудностями ориентировки, а также с возможными кратковременными эпизодами ночной спутанности с последующей их амнезией.
Было установлено, что прогностическая значимость появляющейся в структуре депрессивных фаз психоорганической симптоматики не могл быть оценена без учета, степени тяжести самих депрессий. Так, развивающиеся на фоне тяжелых депрессивных состояний выраженные психоорганические расстройства, обычно имели функциональный характер и по мере ослабления депрессивной симптоматики мнестико-интеллектуальные способности больных восстанавливались до уровня возрастной нормы. Б отличии от этого, возникающие в картине более легких депрессивных фаз неглубокие психоорганические нарушения были более стойкими и необратимыми и отражали наступившие у больных старческого возраста реальные органические изменения.
Сравнительно-возрастной анализ клинических наблюдений показал, что формирование депрессивного синдрома в значительной степени зависит от возрастного периода развития фазы. Это выражалось в том, что по мере увеличения возраста больных изменялось распределение выделенных типов депрессий, соотношение редуцированных и развернутых депрессивных форм и доля фаз с наличием психоорганических расстройств в их структуре. Так, если в инволюционном периоде (45-59 лет) преобладали сенесто-ипохондрические (42,9%) и адинамические (37,5%) типы депрессий и редуцированные депрессивные формы (82,0% всех депрессивных фаз), то начиная с периода в 60-69 лет отмечалась тенденция к упрощению депрессивных фаз за счет снижения доли сенес-то-ипохондрических и возрастания числа наиболее свойственных позднему возрасту тревожных депрессий, а также к увеличению более типичных и развернутых в синдромологическом отношении депрессивных состояний. Кроме того, в периоде глубокой старости (70 лет и старше) наблюдалось резкое возрастание фаз с наличием психоорганических расстройств в их структуре (в 60-69 лет - 1,4% фаз, в 70-79 лет -43,3% фаз, в 80 лет и старше - 82,45 фаз).
В процессе исследования было также установлено, что фактор старения оказывает значительное влияние и на закономерности развития всего заболевания в целом. Так, сравнительно-возрастной анализ параметров течения позднего рекуррентного психоза показал, что при увеличении возраста больных выявляется тенденция к учащению рецидивирования, сокращению продолжительности циклов за счет значительного укорочения ремиссий, а также к ухудшению их качества. Основная роль в ухудшении качества ремиссий принадлежала, разнообразной резидуальной депрессивной симптоматике, которая могла проявляться постоянным гипотимным фоном настроения или периодическими кратковременными его ухудшениями, отдельными остаточными соматовегетативными расстройствами или маловыраденными сенестопатическими ощущениями, ипохондрической фиксацией на здоровье со страхом повторения тяжелого приступа болезни и повышенной тревожной "готовностью". Такие ремиссии с сохраняющейся резидуальной депрессивной симптоматикой получили в литературе название "неполных" ремиссий или "дис-тимических депрессий с резидуальной хронификацией" (Akiskal H.S. 1983, Facucelli E. et al 1986). Анализ наблюдений показал, что частота больных с "неполными" ремиссиями достоверно возрастала в зависимости от увеличения их возраста (в 45-59 лет -7,3% больных, в 60-69 лет -33,9% больных, в 70 лет и старше - 62,5% больных). Вместе с тем было выявлено, что помимо возрастного влияния, большую роль в возникновении "неполных" ремиссии играют такие факторы, как структура самих депрессивных фаз (сенесто-ипохондрические депрессии и депрессивно-бредовые психозы), наличие дополнительных экзогенных вредностей, а также появление стойких психоорганических расстройств, значение которых увеличивалось по мере старения больных. Установлено, что после формирования "неполных" ремиссий дальнейшее течение психоза приобретает практически непрерывный характер, сходный с описанными многими авторами "двойными депрессиями" (Ketter V/ Shapiro K/ 1982, Miller J. et al 1986), и сопровождается резким возрастанием частоты рецидивирования, приближающейся по своему уровню к "быстрому циклу" (более 1-2 фаз в год).
Проведенный сравнительно-возрастной анализ двух выделенных вариантов течения позднего рекуррентного депрессивного психоза позволил установить, что возрастная модификация при варианте течения с однотипными фазами была более выраженной и появлялась в более ранние возрастные периода по сравнению с вариантом течения психоза с видоизменением структуры депрессий.
Специальный раздел работы был посвящен вопросам диагностики и нозологического разграничения поздних рекуррентных депрессий.
Среда обследованной группы больных поздним рекуррентным депрессивным психозом достоверная нозологическая оценка, в соответствии с принятыми диагностическими критериями эндогенных психозов была возможна только в 65,7% случаев: в 32 наблюдениях был установлен диагноз маниакально-депрессивного психоза, в 14 - приступообразной шизофрении. Более чем в 1/3 случаев (24 больных)заболевание было отнесено к промежуточным формам позднего рекуррентного депрессивного психоза в связи со стиранием в них четких нозологических различий между маниакально-депрессивным психозом и приступообразной шизофренией.
Для поздних рекуррентных депрессий в рамках маниакально-депрессивного психоза было характерно возникновение очерченных и достаточно простых по своей структуре фаз (в основном адинамических и тревожных) с относительной короткой продолжительностью, высокая частота рецидивирования с регулярным и сезонным ритмом фазообразования и появление "неполных" ремиссий только на фоне присоединяющихся психоорганических расстройств. Конституционально-преморбидные особенности большинства больных относились к гипертимному личностному складу (21 случай), а в остальных случаях - к статотимическому и тревожно-мнительному. Доманифестные расстройства исчерпывались реактивными депрессиями и стертыми аффективными колебаниями незадолго до развития первой манифестной фазы. Почти в половине случаев отмечалось аутохтонное начало болезни. Кроме того, в 43,7% случаев заболевание можно было отнести к так называемому условно монополярному депрессивному психозу за счет наличия у таких больных "скрытого" биполярного полюса (гипертимный преморбид, стертые гипомании "выхода." на. фоне лечения антидепрессантами и иногда - несколько повышенный фон настроения и активность в ремиссиях, трудно отличимые
от присущих больным личностных особенностей).
Для поздней приступообразной шизофрении с монополярным депрессивным течением было характерно либо усложнение депрессивных приступов с возникновением депрессивно-бредовых психозов (параноидные депрессии с аффектом тоски и страха, ажитацией, бредом виновности, отношения и вторичным бредом преследования или сложные депрессивно-бредовые психозы с бредом громадности, элементами острого чувственного бреда, отдельными кататоническими или онейроид-ными включениями), либо повторение однотипных сенесто-ипоходричес-ких депрессий с вычурными гетерономными сенестопатиями, обсессив-но-фобическими расстройствами и сверхценной ипохондрией. У всех больных конституционально-преморбидные особенности были представлены шизотимической структурой личности, а признаки заметного, хотя и минимального шизофренического личностного дефекта формировались еще в доманифестном периоде или после первых манифестных при-ступов без последующего их углубления, несмотря на большое количество перенесенных приступов. Переход к "неполным" ремиссиям отмечался у всех больных данной группы, причем их возникновение было связано не с присоединением органических изменений, а с особенностями самих депрессий.
У больных с промежуточными формами позднего рекуррентного депрессивного психоза, не отмечалось выраженной прогредиентности заболевания и признаков нарастающего шизофренического личностного дефекта. Вместе с тем, целый ряд характерных особенностей не позволял отнести данные наблюдения и к маниакально-депрессивному психозу. Такими отличительными чертами промежуточных депрессивных психозов являлись: наличие особого преморбидного личностного склада (шизотимического или дисгармонического, сочетающего в себе особенности разных характерологических типов), доманифестные расстройства, выходящие за рамки аффективного регистра (дисморфоофбические, обсес-
сивно-фобические или ипохондрические), атипичные черты в структуре самих депрессивных фаз (генерализованные сенестопатии, выраженные деперсонализационные расстройства, элементы рассуждательства, различные бредовые и кататонические включения, вербальные иллюзии и т.п.), затяжной характер и размытые границы отдельных депрессий, частое формирование "неполных" ремиссий вне связи с возрастными органическими изменениями. Кроме того, проведенный анализ показал, что данная группа больных по своему составу также была неоднородной и могла быть разделена на несколько подгрупп в зависимости от преобладания тех или иных вышеперечисленных особенностей.
При сравнительно-нозологическом анализе наблюдений было также установлено, что выделенные варианты течения позднего рекуррентного депрессивного психоза определенным образом коррелировали с его нозологическим разграничением. Вариант течения заболевания однотипными фазами преобладал у больных с маниакально-депрессивным психозом, а течение с видоизменением синдромологической структуры депрессий - в случаях с приступообразной шизофренией. Яри промежуточных формах депрессивного психоза оба варианта течения встречались примерно с одинаковой частотой.
Особое внимание в проведенном исследовании было уделено вопросам терапии и профилактики поздних рекуррентных депрессивных психозов. Анализ клинического опыта, лечения поздних депрессий показал, что в позднем возрасте сохраняются общие принципы купирования депрессий, разработанные для контингентов больных молодого и среднего возраста (Авруцкий Г.Я., Недува А.А. 1981, Бовин Р.Я., Аксенова И.О. 1982,Kiehelz P. 1986, Pobdinger W. 1986). Вместе с тем, повы-шенный риск развития лекарственных осложнений в позднем возрасте накладывает определенные ограничения на выбор психотропных препаратов и их дозировок, заставляя учитывать не только сидромологическую структуру депрессий, но и наличие психоорганических расстройств
сопутствующих соматических заболеваний и хронических лекарственных осложнений, связанных с проводимой ранее терапией. Наиболее эффективной и относительно безопасной при лечении большинства клинических типов депрессий оказалась комплексная терапия антидепрессантами в сочетании с транквилизаторами и небольшими дозами "мягких" нейролептиков. Изолированное применение антидепрессантов было достаточно эффективным только при наиболее простых адинамических депрессиях. Анализ проводившейся терапии позволил определить круг психотропных препаратов и их оптимальных дозировок, наиболее эффективных и безопасных в разные периоды позднего возраста. Исследование показало, что основная роль в купировании фаз с неглубокими, но стойкими психоорганическими включениями, принадлежала небольшим дозам антидепрессантов нетрициклической структуры и транквилизаторам в сочетании с церебрососудистыми и ноотродными препаратами. Для лечения тяжелых депрессивных состояний с выраженными психоорганическими расстройствами функционального характера было необходимым применение интенсивной психотропной терапии на фоне ноотропных и цере-брососудистых средств. Наибольшие трудности вызывало лечение депрессий у больных с наличием хронических нейролептических осложнений, связанных с проводимой ранее терапией, из-за практической непереносимости ими адекватных дозировок психотропных препаратов. Обнадеживающие результаты в лечении таких больных были получены при использовании отечественного антиоксиданта оксипина, проходившего клиническое испытание в отделениях института. Применение оксипина позволяло не только уменьшить признаки хронического нейролептического синдрома, но и преодолеть терапевтическую резистентность депрессивных состояний.
Было установлено, что при формировании у больных "неполных" ремиссий с резидуальной депрессивной симптоматикой они нуждались в комплексной поддерживающей терапии, включающей антидепрессанты, со-
мато-неврологические препараты и психотерапевтические мероприятия. Опыт профилактического использования солей лития при позднем рекуррентном депрессивном психозе показал наибольшую целесообразность и эффективность его применения у больных с вариантом течения заболевания однотипными фазами. Причем эффективность литиевой про-филактики проявлялась не столько в полном предотвращении рецидивов, сколько в уменьшении интенсивности и длительности депрессивных фаз и переводе их на. амбулаторный уровень. Было установлено, что на снижение профилактической эффективности лития влияют такие факторы, как наличие у больных ремиссий низкого качества, длительной предшествующей психотропной терапии и явлений хронических ней-ролептических осложнений. При назначении солей лития в качестве профилактической терапии поздних рекуррентных депрессий требуется значительная осторожность при первоначальном наращивании доз, тща-тельный контроль за его уровнем в крови (не превышающий 0,6 ммоль/ л) и существенно более низкие его дозировки по сравнению со средним возрастом в связи с повышенным риском развития осложнений.
ВЫВОДЫ :
1. Клинико-психопатологический анализ депрессивных состояний, наблюдавшихся у 70 больных поздним рекуррентным депрессивным психо-зом, позволил разработать клиническую типологию, включающую 5 ос-новных синдромологических типов депрессий: адинамические, тревожные, сенесто-ипохондрические, депрессивно-бредовые психозы и эндо-реактивные депрессии. Установлено, что высокий полиморфизм фаз, встречающихся при рекуррентных депрессиях с поздней манифестацией, связан с преобладанием редуцированных форм основных клинических типов.
2. Выделены два варианта течения позднего рекуррентного депрессивного психоза, существенно отличающихся по своим основным
клиническим особенностям: течение заболевания с повторением однотипных фаз и течение заболевания с видоизменением синдромологической структуры депрессий.
2.1. Течение психоза с однотипными фазами (по типу "клише") характеризуется более узким диапазоном клинических типов депрессий (адинамические, тревожные, сенесто-ипохондрические), большей частотой рецидивирования, меньшей продолжительностью фаз и ремиссий, регулярностью и сезонностью возникновения рецидивов. При течении заболевания с видоизменением структуры фаз встречаются все выделенные типы депрессий и отмечается более низкая степень реци-дивирования, большая продолжительность как фаз, так и ремиссий, а также нерегулярный ритм фазообразования.
2.2. Различия между выделенными вариантами течения психоза наблюдаются также и в конституционально-преморбидных особенностях больных, характере доманифестных проявлений, условиях возникновения и механизме развития первых манифестных фаз, что делает возможным определение варианта течения уже на ранних этапах заболевания. При течении болезни с однотипными фазами преобладают больные с циклотимическим и статотимическим личностным складом, в доманифестном периоде отмечаются стертые колебания настроения, а манифестные фазы развиваются не только в условиях экзогонии, но и аутохтонно. В отличии от этого, при течении психоза с видоизменением структуры фаз для больных более характерны отимические личностные особенности, в доманифестном периоде выявляются стертые затяжные аффективно-невротические состояния и практически все первые манифестные фазы имеют эцдореактивный механизм развития.
3. Выявлено, что возрастной фактор оказывает значительное модифицирующее влияние на клинические особенности позднего рекуррентного депрессивного психоза.
3.1. Установлено, что формирование депрессивного синдрома в
большой степени зависит от возрастного периода его развития. По мере старения больных отмечается снижение доли сенесто-ипохондрических депрессий и возрастание относительно простых по своей клинической структуре депрессивных фаз.
3.2. Патопластическое влияние старения проявляется как появлением специфических возрастных особенностей депрессивных фаз, так и присоединением психоорганических расстройств, частота которых резко возрастает в возрасте 70 лет и старше.
3.3. Влияние возрастного фактора сказывается и на закономерностях развития всего заболевания в целом вне зависимости от вариантов его течения. Это выражается в появлении тенденций к учащению рецидивирования, сокращению продолжительности ремиссий и ухудшению их качества, за счет сохранения резидуальной депрессивной симптоматики.
3.4. Выделенные варианты течения психоза проявляют разную устойчивость к влиянию фактора старения. Признаки возрастной модификации при течении заболевания с однотипными фазами появляется в более ранние возрастные периода, чем при течении болезни с видоизменением структуры депрессий.
4. Достоверная нозологическая диагностика больных поздним рекуррентным депрессивным психозом оказалась возможной только в 46 случаях: в 32 наблюдениях установлен диагноз маниакально-депрессивного психоза, в 14 - приступообразной шизофрении. Более чем в 1/3 случаев (24 больных) заболевание было отнесено к так называемым промежуточным формам эндогенного депрессивного психоза в связи со стиранием в них четких нозологических различий между маниакально-депрессивным психозом и приступообразной шизофренией. Выявлены корреляции между вариантами течения психоза и его нозологической принадлежностью. Течение заболевания с однотипными фазами преобладает у больных с маниакально-депрессивным психозом, а с видоизменением депрессий - при приступообразной шизофрении. При промежуточных формах психоза оба варианта течения встречаются примерно с одинаковой частотой.
5. В позднем возрасте в целом сохраняются общие принципы терапии депрессивных состояний, разработанные для контингентов больных молодого и среднего возраста. Вместе с тем, при лечении поздних депрессий следует учитывать не только синдромологическую структуру фаз, но и возраст больных, наличие психоорганических расстройств, сопутствующих соматических заболеваний и хронических лекарственных осложнений, связанных с проводимой ранее терапией. Для купирования большинства депрессий наиболее эффективной и относительно безопасной является комплексная терапия антидепрессантами в сочетании с транквилизаторами и небольшими дозами "мягких" нейролептиков. В зависимости от степени выраженности и характера психоорганических включений в лечении депрессивных фаз возрастает роль ноотропных и церебрососудистых препаратов. Профилактическое использование солей лития является наиболее эффективным при варианте течения позднего рекуррентного депрессивного психоза с однотипными фазами. На снижение эффективности литиевой профилактики влияет наличие ремиссий низкого качества, длительной предшествующей психотропной терапии и явлений хронических нейролептических осложнений. При назначении солей лития требуется значительная осторожность в первоначальном наращивании доз, тщательный контроль за его уровнем в крови, не превышающим 0,6 ммоль/л и существенно более низкие его дозировки по сравнению со средним возрастом в связи с повышенным риском развития осложнений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Поздние эндореактивные депрессии в рамках латентной шизофрении. // В сб.: Психосоциальные и биологические факторы в лечении психических расстройств позднего возраста. - Ленинград, 1986. -С. 128-133 (в соавт. с Сюняковым С.А.).
2. Клинико-эпидемиологическое исследование аффективных психозов позднего возраста.. // В сб.: Проблемы невропатологии, психиатрии и наркологии (клиника, диагностика и лечение основных нервных и психических заболеваний). Материалы Ш Республиканского съезда невропатологов, психиатров и наркологов Грузии. - Тбилиси, 1987. -С. 514-516. (в соавт. с Пятницким Н.А., Трифоновым Е.Г. и др.).
3. Применение солей лития в профилактике моно- и биполярных типов течения поздних аффективных психозов. // В сб.: Материалы Ш Республиканского съезда, неврологов, нейрохирургов и психиатров Эстонии. - Таллин , 1989. (в соавт. с Андрусенко М.П.) (принято к печати).
4. Клинические особенности поздно манифестирующего рекуррентного депреосивного психоза. // Журнал невропатол. и психиатр. -1989. - № 9. (принято к печати).
о. Сравнительно-возрастное исследование моно- и биполярных форм течения поздних аффективных психозов. // Журнал невропатол. и психиатр. - 1989. - № 9. (в соавт. с Пятницким А.Н., Андрусенко М.Д.) (принято к печати).