АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
На правах рукописи
ДАНИЛОВА ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВОЙ
ШИЗОФРЕНИИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ В ВИДЕ СТЕРТЫХ
АФФЕКТИВНЫХ ПРИСТУПОВ
(ЦИКЛОТИМОПОДОБНЫЙ ВАРИАНТ)
14.00.18 — «Психиатрия»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва — 1987
Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
Научный руководитель —
доктор медицинских наук, профессор М. Ш. Вроно.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук В. А. Концевой;
кандидат медицинских наук О. Д. Сосюкало
Ведущая организация — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.
Защита состоится 10 мая 1987 г.
в 13 часов на заседании специализированного
совета Д001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Каширское шоссе, дом 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР"
Автореферат разослан________________ 1987 г.
Ученый секретарь специализированного совета
кандидат медицинских наук
Т. М. ЛОСЕВА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В связи с наблюдающимся в последние десятилетия патоморфозом психических заболеваний значительно возрос интерес к легким формам эндогенных психозов (А.В. Снежневский, 1970; H.J. Weitbrecht, I970), в том числе и к шизофрении, течение которой, по наблюдениям А.Б. Смулевича с соавт. (1971), все чаще приобретает циклотимоподобный характер. При обследовании больных зрелого возраста нередко ретроспективно выявляется циклотимоподобное течение шизофрении еще в подростковом возрасте (В.М. Шаманина, 1963; А.С. Тиганов, 1969; Т.А. Дружинина с соавт., 1969; Г.М. Румянцева, 1971 и др.). Возможность "рег-редиентного" течения шизофрении с наличием серии приступов или затяжного стертого шуба в пубертате и затуханием активности процесса по миновании юношеского возраста подчеркивают В.Ю. Воробьев (1972), Г.П. Пантелеева (1973), Н.М. Михайлова (1976), М.Я. Пуцульковская, Л.Г. Пекунова (1978), Н.М. Иовчук, В.Г. Козюля (1981), А.Е. Личко (1985). По данным В.А. Михайловой (1981), у амбулаторного контингента больных подобный тип развития шизофрении выявляется в 62% случаев. Между тем отечественные детские психиатры основное внимание уделяют подростковой шизофрении с аффективными приступами психотического уровня (Г.Е. Сухарева, 1955; М.С. Вроно, 1971; С.Д. Озерецковский, 1974; Н.М. Иовчук, 1975; О.Д. Сосюкало с соавт., 1983), лишь указывая на возможность стертого циклотимоподобного течения шизофренического процесса. Большинство зарубежных психиатров избегают нозологической оценки эндогенных аффективных расстройств у подростков, предпо-читая ограничиваться при их диагностике синдромальным уровнем (V. и R.Kuha, I972; M.de Megri, G.Moretti, 1972; G.Nissen, 1982; M.Kovaos et al., 1984 и др.). Другие исследователи склонны расценивать заболевание, развивающееся в виде приступов аффективной структуры, как МДП (J.E. Campbell, I955; H.Stutte, I969; W.Spiel, 1972) и лишь Ch.Eggers (I972) описывает циклотимоподобное течение шизофрении у подростков. В то же время катамнестические исследования больных с подобным течением заболевания, проведенные как отечественными (М.И. Лапидес, 1940; А.Е. Личко, С.Д. ОзерецковскиЙ, 1976), так и зарубежными психиатрами ( J.Witkowska-Roszka, 1980; A.Christ et al., 1981) выявили чрезвычайную редкость МДП в подростковом возрасте и необходимость в большинстве случаев пересмотра первичного диагноза МДП в сторону шизофрении.
Таким образом, развитие подростковой шизофрении в виде стертых аффективных приступов, весьма часто встречающееся в клинической практике, до сих пор остается вне пристального изучения детских психиатров. Отсутствуют подробные клинико-психопатологические описания аффективных приступов, не разработана их типология, недостаточно изучены варианты развития шизофренического процесса, не выявлены причины выраженной дезадаптации подростков при малой прогредиентности шизофрении, нуждаются в уточнении лечебно-реабилитационные рекомендации. Все это определяет актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования является изучение особенностей клиники и течения циклотимоподобной шизофрении препубертатного и пубертатного возраста. Исходя из этого, ставились следующие задачи:
1. Выявление феноменологических особенностей аффективных расстройств и выделение основных типов приступов при циклотимоподобной шизофрении подросткового возраста.
2. Определение основных вариантов течения циклотимоподобной шизофрении в пубертатном возрасте и установление прогностических критериев, коррелирующих с определенной тенденцией развития шизофренического процесса.
3. Разработка основных принципов терапевтического и социореабилитационного подхода к подросткам, больным циклотимоподобной шизофренией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые проведено изучение различных типов аффективных приступов циклотимоподобной шизофрении подросткового возраста, выделено пять основных клинических типов субдепрессии и пять типов гипомании. Впервые путем динамического наблюдения определены основные закономерности развития этой формы процесса на протяжении пубертатного возраста. Подвергнут ана-лизу комплекс процессуальных продуктивных расстройств и личностных защитных реакций, вызывающих дезадаптацию подростка, глубина которой, несоизмерима с малопрогредиентным течением шизофрении и субпсихотическим уровнем приступов. Обоснована необходимость комплексного лечения больных, включающего фармакотерапию, психотерапию и социореабилитационные мероприятия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Описанные психопатологические особенности приступов циклотимоподобной шизофрении подросткового возраста позволяют своевременно Вскрыть аффективную природу патологических состояний, часто маскированных нарушениями поведения или соматовегетативными расстройствами. Выявленное своеобразие клинической картины аффективных состояний помогает уже на ранних стадиях заболевания установить процессуальную природу приступов и отграничить их от сходных состояний, возникающих при МДП или шизоидной психопатии. Изложенные принципы фармакотерапии демонстрируют необходимость назначения комбинированной терапии аффективных приступов с назначением средневозрастных доз психотропных препаратов (несмотря на стертый характер патологических расстройств), а также целесообразность проведения превентивного лечения аффективных приступов солями лития. Разработанные реабилитационные рекомендации способствуют преодолению школьной дезадаптации, что создает условия для завершения образования и достижения достаточно высокой социально-трудовой адаптации в зрелые годы.
Результаты исследования нашли применение в практической работе Московской городской детской психиатрической больницы № 6 и Московском городском психоневрологическом диспансере для детей и подростков.
ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании Секции детских психиатров Московского общества невропатологов и психиатров (1986 г.), на общеклинической конференции НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР (1986 г.), а также на 2-й Московской научно-практической конференции молодых ученых (1986 г.). Основные результаты исследова-ния отражены в восьми публикациях, список которых приводится в конце автореферата.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной общей характеристике клинического материала; двух клинических глав; главы, содержащей анализ механизмов социальной дезадаптации больных подростков и основные принципы лечебно-реабилитационного подхода; заключения; выводов; указателя литературы; приложения. Работа выполнена на листах машинописного текста. Список литературы содержит источников, в том числе работ отечественных и работ зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа выполнена в период с 1984 по 1987 годы в Московской городской детской психиатрической больнице № 6, детском отделении НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и научно-поликлиническом отделении НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. Критериями отбора клинического материала являлись следующие условия: 1) наличие в клинической картине болезни приступообразных субдепрессивных и гипоманиакальных состояний, определяющих течение болезни; 2) препубертатный и пубертатный возраст больных (9-16 лет); 3) субпсихотический характер психопатологических расстройств с момента их возникновения, до перехода больных в юношеский возраст; 4) установ-ленный диагноз шизофрении.
В основную группу вошли 79 страдающих шизофренией больных (35 мальчиков, 44 девочки) препубертатного (23 человека) и пубертатного (56 человек) возраста с длительностью заболевания от 6 месяцев до 12 лет. 15 больных обследовались и лечились амбулаторно, 64 больных в различные сроки наблюдения получали стационарное лечение, непосредственным поводом для которого служили сопутствующие стертым аффективным расстройствам нарушения поведения, отказ от школы, суицидальные намерения.
Всего больные перенесли 255 субдепрессивных и 77 гипоманиакальных приступов: 80 субдепрессий и 13 гипоманий возникли у пациентов препубертатного возраста, 150 субдепрессий и 64 гипоманий - у больных пубертатного возраста. У 19 больных ретроспективно было выявлено 25 субдепрессивных состояний в возрасте 2-8 лет; фазных гипоманиакальных состояний до 9-летнего возраста в анализируемом материале обнаружено не было. У 41 подростка отмечалось депрессивное монополярное течение заболевания, у 38 -биполярное течение; маниакального монополярного течения не наб-людалось.
Изучение подростков, больных циклотимоподобной шизофренией, проводилось в сопоставлении с контрольной группой подростков, расцененных как лица шизоидного круга с фазными аффективными расстройствами в пубертате - 10 человек (7 мальчиков, 3 девочки) в возрасте11-I6 лет. Таким образом, всего в исследование включено 89 подростков (42 мальчика, 47 девочек).
Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический и клинико-динамический: 53 подростка наблюдались в течение 1-4 лет, а 17 подростков, состоявших под динамическим наблюдением в детском отделении Института к моменту начала ис-следования,- в течение 5 лет и более.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ психопатологической структуры аффективных состояний у подростков, больных циклотимоподобной шизофренией, выявил феноменологическое многообразие симптоматики при несомненной атипии состояний по сравнению с классическими аффективными синдромами больных зрелого возраста (последнее было обусловлено как возрастными особенностями аффективного синдрома, так и присоединением процессуальной симптоматики).
Депрессиям, несмотря на стертость аффективной симптоматики, была свойственна достаточная выраженность соматовегетативных (бледность кожных покровов, акроцианоз, гипергидроз, зябкость, похудание, запоры) и поведенческих (капризность, агрессивность, отказы от школы) расстройств. Для больных препубертатного возраста было характерно ограничение словесного отчета в своем самочувствии; у больных пубертатного возраста, напротив, депрессия сопровождалась патологически усиленной рефлексией. В то же время у обследуемых обеих возрастных подгрупп выявлялось отсутствие активного стремления к помощи и облегчению своего состояния. Особенностью изучаемых депрессий являлся своеобразный суточный ритм аффекта с двукратным ухудшением состояния на протяжении дня, проявлявшийся в чувстве разбитости, вялости по утрам и появлений в вечернее время тревоги или раздражительности, нередко сопровождавшихся истероформными реакциями. Депрессии отличала направленность "вектора вида" вовне, идеи самообвинения были редки. Своеобразие депрессий заключалось в многогранности и нестабильности депрессивного аффекта с многократным изменением глубины расстройств и характера переживаний - аутохтонным или связанным с внешними обстоятельствами: у одного и того же подростка на протяжении одного приступа выявлялись то тревога и беспокойство, то апатия и безучастность, то угрюмое недовольство и раздражительность. Нередко отмечалось одновременное сосуществование различных депрессивных аффектов - тревоги и злобности, скуки и дисфории, апатии и страха. Лабильность и многомерность аффекта усложняли выделение основных типов депрессий, однако с учетом пре-валирующего на протяжении приступа аффективного компонента оказалось возможным выделить пять типов циклотимоподобной депрессии. Астенические депрессии возникали на начальных стадиях заболевания и характеризовались неопределенным, но длительным снижением аффективного фона, быстрой утомляемостью и истощаемостью. На протяжении суток отмечались частые колебания аффекта от раздражительности до вялости и слезливости. Подростки жаловались на безрадостность и неопределенные головные боли во второй половине дня. При обследовании выявлялось похудение, снижение аппетита, затрудненное засыпание. Отмечалась низкая самооценка, трудности включения в работу и нерезкое снижение продуктивности.
"Простая" депрессия по своим клиническим проявлениям была сходна с тоскливой депрессией взрослых, однако свои переживания больные определяли как скуку, реже - грусть. Отмечалась фиксация на печальных происшествиях прошлой жизни, действительность воспринималась как цепь безрадостных явлений, приятные события не вызывали эмоционального отклика. Степень выраженности моторной и идеаторной заторможенности была незначительна. Почти постоянно выявлялось необоснованное ощущение заброшенности, ненужности родным, обида на близких и неприязнь к ним.
При тревожных депрессиях преобладало смутное беспокойство, беспричинная и неконкретизированная тревога. Иногда стремление к облегчению своего состояния выражалось в неожиданном и нелепом требовании от родных поступков, ломающих привычный уклад жизни: смена мебели, переезд в другой город и т.п. Односторонне направленное идеаторное оживление контрастировало с замедленной моторикой и бездеятельностью больного. При углублении тревоги малоподвижность сменялась психомоторным возбуждением, возникали раптоидные состояния, сопровождавшиеся демонстративностью поведения и стремлением поступить "назло".
При наиболее частых в анализируемом клиническом материале дисфорических депрессиях аффект характеризовался превалированием unlust - переживаний с мрачностью и угрюмым недовольством собой и окружающими. Временами мучительная раздражительность перерастала в злобность и агрессивность. Идеаторный и моторный компоненты депрессивной триады отсутствовали или были слабо выражены.
Адинамические депрессии проявлялись временным снижением побуждений, безразличием, малоподвижностью при отсутствии моторной скованности и насыщенного депрессивного аффекта. Подростки теряли интерес к былым увлечениям, охладевали к близким, однако переживание болезненности утраты чувств отсутствовало.
Депрессии всех типов, кроме астенического, сопровождались суицидальными тенденциями» При "просто", тревожном, дисфорическом вариантах суицидальные попытки возникали после объективно незначительной психотравмы, резко обострявшей имеющиеся депрессивные переживания, и протекали по типу реакций "короткого замы-кания". Иногда они носили характер демонстративного поведения, что не исключало серьезности суицидальных намерений. При монотонных адинамических депрессиях суицидальные действия, как правило, не имели связи с психогенией и были следствием идеаторных построений больного о бессмысленности существования.
Депрессивная симптоматика, доминировавшая в клинической картине приступа, крайне редко выступала в изолированном виде. В большинстве случаев она сочеталась с расстройствами шизофренического круга в виде эпизодов беспричинного страха, рудиментарного персекуторного бреда, элементарных обманов восприятия, а также малых идеаторных автоматизмов (шперрунги, наплывы, путаница мыслей, ощущение пустоты в голове). Из прочих расстройств наиболее часто встречались идеаторные и двигательные навязчивости, сенестопатии, деперсонализационные переживания, дисморфофобические идеи, метафизическая интоксикация, психопатоподобное поведение, а в некоторых случаях - парадоксальное для депрессии появление влечений, достигавших овладевающего характера: от стремления к покупке игрушки до нелепых поступков с дромоманической или сексуальной окраской.
Сочетание депрессивных нарушений с перечисленными расстройствами формировало сложный синдром с полиморфизмом и одновременно рудиментарностыо продуктивной симптоматики. Наиболее полиморфная клиническая картина отмечалась при тревожном и дисфорическом типе приступов, наиболее атипичной она представлялась при дисфорическом и адинамическом типе приступов.
Гипомании, как и депрессии, отличала выраженность вегетативной симптоматики (румянец, блеск глаз, сухость и высокий тургор кожи, повышенный аппетит). Суточные колебания аффекта были нерезкими, однако максимальное оживление отмечалось в вечерние часы. Гипоманиакальные приступы характеризовались простотой и мономорфностью клинической картины, практически исчерпывающейся аффективным синдромом. Лишь в отдельных наблюдениях наряду с гипоманией выявлялась метафизическая интоксикация, ослабевшие, но не угасшие на фоне повышенного аффекта сенестопатии, навязчивости и дисморфофобические идеи. В соответствии с ведущим аф-фектом выделено пять типов гипомании.
"Простая" гипомания отличалась гармоничностью всех компонентов аффективной триады. Поведение характеризовалось живостью, инициативностью, деятельность сохраняла целенаправленность. Облегчались контакты с окружающими, появлялась временная видимость синтонности и экстравертированности.
Благодушная гипомания характеризовалась превалированием атипичного аффекта над идеаторным и моторным компонентами аффективной триады, В настроении преобладали беспечное довольство и безмятежность, однако подростки оставались бездеятельными, уклонялись от любой работы. Сохранялась малая доступность. Потребности в контактах со сверстниками не возникало.
При дурашливой гипомании преобладала смешливость, часто неадекватная ситуаций. Повышенная активность выражалась в нелепых шалостях. Среди сверстников подростки искали "зрителей", способных "оценить" их проказы, но установить приятельских отношений не пытались, довольствуясь формальными контактами.
Общей особенностью благодушной и дурашливой гипоманий являлось отчетливое снижение продуктивности.
При гипоманий с раздражительностью умеренно приподнятое настроение сочеталось с неприязнью к родным, вспыльчивостью, стремлением утвердить себя путем демонстративного непослушания и грубости. Без труда вступая в контакты со сверстниками» больные оставались скрытными и недоброжелательными; их развлечения сохраняли аутистический характер, влечения приобретали гебоидный оттенок.
Гипомания с односторонней активностью характеризовалась повышением витально-энергетического тонуса при отсутствии или незначительной выраженности собственно тимического компонента. Отмечалась физическая бодрость без радости или веселья. На этом фоне возникали увлечения, быстро приобретавшие сверхценный характер. Пассивные в преморбиде, больные временно становились активными и деятельными, однако посвящали в свои занятия лишь избранных.
Изучение основных тенденций развития заболевания привело к выделению двух групп больных: в I группе (58 человек) течение определялось как приступообразное, приближающееся к периодическому; во II группе (21 человек) патологическое состояние, совпавшее с годами пубертата, было расценено как стертый затяжной шуб. Лица шизоидного склада с депрессивными состояниями в подростковом возрасте без признаков прогредиентности болезни были объединены в I (контрольную) группу (10 человек).
В I группе преобладали подростки женского пола (19 мальчиков, 39 девочек, т.е. 1:2). Преморбид больных определялся легкой акцентуацией личности по шизоидному типу в виде интравертированности, сочетающейся с чертами психостенической пропорции; у больных редко возникали глубокие дружеские связи, контакты были поверхностными. Большинству подростков были свойственны высокая активность и работоспособность, однако их поведение отличалось прямолинейностью, не обладало достаточной гибкостью и нередко носило гиперсоциальный характер. Часто шизоидные особенности личности сочетались с истерическими чертами в виде стремления быть в центре внимания и склонности к демонстративности поведения. Реже обнаруживались психастенические включения, ограничивавшиеся ощущением "внутренней неуверенности", несмотря на самостоятельность инициативы и кажущуюся решительность поступков.
Начало заболевания, как правило, приходилось на препубертатный возраст и проявлялось состояниями депрессивного полюса. Впоследствии у половины больных появлялись гипомании, выступавшие составной частью сдвоенного приступа (средняя длительность субдепрессий 4,5 месяца, гипомании - 2,5 месяца). Сами приступы отличались очерченностью границ и витальной окрашенностью переживаний. По мере развития болезни отмечалась динамика депрессивных состояний с углублением атипичности аффективных переживаний (от астенических, "простых" субдепрессий к тревожным я дисфорическим типам синдромов), параллельно нарастал полиморфизм клинической картины приступов за счет появления рудиментарных обманов восприятия, беспричинного страха, идей отношения, нарушений мышления в виде малых идеаторных автоматизмов, навязчивостей, влечений, сенестопатий и т.п. Гипомании, в основном, не меняли своего характера; преобладали состояния с повышенной активностью и продуктивностью.
В ремиссиях, за редким исключением, продуктивная симптоматика отсутствовала. Отношение больных к перенесенным состояниям характеризовалось частичной критикой с признанием отдельных симптомов патологического состояния (головные боли, бессонница, раздражительность), чаще всего трактовавшихся как результат психических перегрузок и неблагоприятных обстоятельств.
Изменения личности заключались в заострении свойственной больному в доманифестном периоде интравертированности, секзитивности, появлении эмоциональной уплощенности и черт психической ригидности.
Во II группу вошли подростки, у которых течение заболевания характеризовалось "размытостью" границ аффективных состояний с блеклостью продуктивной симптоматики. Состав больных отличался явным преобладанием лиц мужского пола (16 мальчиков, 5 девочек, т.е. 3:1 против 1:2 в I группе). В преморбиде выявлялась отчетливая шизоидность с повышенной ранимостью, холодностью и безразличием к близким при симбиотической зависимости от них. У большинства обследованных отмечалась низкая активность и пассивная подчиняемость, склонность к патологическому фантазированию и сверхценным увлечениям.
Начало заболевания с одинаковой частотой выявлялось в детском, препубертатном и пубертатном возрасте. Аффективные состояния, возникавшие в детские годы, были непродолжительны и не повторялись до препубертатного возраста. С 9-12 лет течение заболевания определялось затяжными субдепрессивными состояниями, среди которых преобладали адинамические депрессии, или приобретало континуальный характер, где субдепрессии чередовались с гипоманиями с взбудораженностью и дурашливостью (средняя длительность субдепрессий - 8,4 месяца, гипоманий - 6,7 месяца). Биполярное и депрессивное монополярное течение встречались с одинаковой частотой.
С течением времени в депрессиях нарастали безинициативность, апатия, временами сочетавшиеся с дисфорическим оттенком настроения, усиливались нарушения мышления в виде малых идеаторных автоматизмов; в гипоманиях снижалась продуктивность. По мере перехода больных в юношеский возраст в фазах появлялся смешанный аффект, в силу чего гипомании и субдепрессии становились трудно различимы, а сами аффективные волны обнаруживали тенденцию к затуханию.
Ремиссии нередко характеризовались наличием остаточных депрессивных расстройств, создававших иллюзию дефекта с редукцией энергетического потенциала. Тем не менее при полном исчезновении аффективных расстройств отмечались лишь легкие признаки снижения психической активности. Критика подростков к своему состоянию, как в период обострения, так и при ослаблении симптоматики отсутствовала.
Изменения личности заключались в усилении аутизации, появлении психического инфантилизма, чудаковатости и эмоционального уплощения.
Благодаря наличию переходных вариантов течения, существует определенная условность выделения I и П групп больных. Однако сопоставление основных клинических показателей с использованием критерия Стьюдента выявляет статистически достоверные различия в половом составе (в I группе преобладание девочек, во П группе - мальчиков; р<0,0015, уровне психической активности до начала заболевания (в I группе - высокий, во П - невысокий с чертами пассивной подчиняемости; р< 0,001), глубине шизоидных черт в преморбиде (в I группе - их отсутствие или акцентуация личности по шизоидному типу, во П - шизоидный тип личности; р< 0,001), а также в предпочтительной синдромальной структуре приступов (в I группе - депрессии тревожного и дисфоричесного типа, во П группе - адинамического типа; р<0,001; в I группе - гипомании "простого" типа; р<0,05), что с учетом различных закономерностей развития заболевания говорит о несомненном различии между I и П группами. В то же время моно- и биполярный тип течения внутри каждой группы не влияет на развитие процесса.
III.(контрольную) группу подростков составили 7 мальчиков и 3 девочки, личность которых изначально определялась наличием аутистических черт с замкнутостью, трудностью адаптации в незнакомой ситуации, впечатлительностью и ранимостью. Деятельность была достаточно продуктивной, но не сопровождалась прямолинейной настойчивостью; обследованным были присущи застенчивость и деликатность поведения.
В препубертате или пубертате у подростков развивались депрессивные состояния, не обнаруживавшие склонности к рецидивированию, но отличавшиеся большой продолжительностью и крайне медленным разрешением (средняя длительность 10,6 месяца). По клинической картине они соответствовали "простой", реже - тревожной депрессии и ограничивались субдепрессивным синдромом с нерезко выраженными идеями самообвинения и собственной неполноценности. По завершении депрессии личность не претерпевала сколько-нибудь заметных изменений. Маниакальных состояний у этих подростков не было выявлено.
Депрессия, равзвивавшаяся у подростков Ш группы, была расценена как декомпенсация шизоидной психопатии в пубертатном возрасте. В отличие от депрессий, возникавших у подростков при циклотимоподобной шизофрении, она обладала мономорфностью структуры, сближаясь по своей клинической картине с классическими циклоти-мическими фазами.
Психогения, предшествующая первому приступу болезни, у больных циклотимоподобной шизофренией выявлялась у каждого четвертого пациента (без разницы по группам). Особенностью психогений являлась редкость тяжелых травмирующих ситуаций. Преобладали такие обеденные факторы как изменение места жительства, перевод в другую школу или даже параллельный масс, являвшиеся субъективно значимыми для подростков. В Ш группе обследованных психотравма была выявлена у 8 из 10 пациентов, а тяжесть травмирующих факторов была более значительной (смерть родственника, избиение сверстниками, конфликт в семье). Однако и в том, и в другом случае депрессивное состояние лишь "отталкивалось" от сложной ситуации, не отражало ее в своей фабуле и не разрешалось по ее завершении. По-видимому, недостаточность приспособительных возможностей шизоидной личности формировала "патологическую почву", в связи с чем изменение жизненного стереотипа или неблагоприятная ситуация оказывались чрезвычайно болезненными и приводили к декомпенсации состояния. При возникновении неблагоприятной ситуации в период "готовности организма к началу шизофренического процесса" (СИ. Консторум, 1935), характеризующийся эндогенным изменением реактивности (Н.Ю. Колесина, 1983), даже незначительный стрессор провоцировал качало процесса.
Подавляющее большинство подростков, больных циклотиыоподобной шизофренией, обратились к психиатру в .период депрессивного приступа. Непосредственным поводом послужили не аффективные расстройства, а возникшая на их фоне школьная дезадаптация и разнообразные нарушения поведения. В основе упорного отказа от школы лежал сложный комплекс эндогенных расстройств и личностных защитных реакций, возникших в ответ на ослабление психического тонуса и временную интеллектуальную несостоятельность. У подростков появлялось стремление избежать психического напряжения и уклониться от ситуаций, контролирующих качество достижений. Частой причиной непосещения школы, конфликтности, агрессивного поведения являлись идеи отношения с убеждением больных в преднамеренном стремлении сверстников унизить, оскорбить их и мнимым ощущением неприязни со стороны учителей. Пытаясь "отстоять свое достоинство", больные сами становились инициаторами ссор и драк. Агрессивное поведение в большинстве случаев усугублялось дисфорическим фоном настроения.
Гипоманиакальные состояния редко сопровождались дезадаптацией. Напротив, при "простом" и благодушном варианте гипоманиа-кального синдрома больные располагали к себе окружающих весельем и доброжелательностью, а высокая активность, не нуждающаяся во внешней стимуляции, при гипомании с односторонней активностью воспринималась как "примерное поведение". Лишь при дурашливой гипомании и гипомании с раздражительностью поведение больных приобретало психопатоподобную окраску. Но и в этих случаях декомпенсация не достигала значительной глубины, а состояние больных подвергалось окружающими психологической трактовке с вытекающими из нее попытками педагогического, а не медицинского воздействия. Очевидно этим объяснялась редкость обращения к психиатру в период гипомании. Следует подчеркнуть, что отсутствие жалоб на состояния с повышенным аффектом не исключает биполярного течения заболевания, которое выявляется при достаточно длительном динамическом наблюдении за больным.
Психофармакотерапия, включавшая восстановительную и превентивную терапию, проводилась с учетом характера психопатологической симптоматики, индивидуальной чувствительности и возраста больного. Выбор препаратов определялся особенностями общего и избирательного действия. Лечение, в основном, соответствовало общепринятым принципам терапии аффективных приступов шизофрении, но обладало рядом особенностей.
Для купирования депрессивных приступов, обладавших полиморфизмом клинической картины, наиболее адекватным оказалось применение комбинированной терапии, включавшей наряду с антидепрессантами нейролептики, а при необходимости - транквилизаторы и ноотропы. Лечение больных назначением одних антидепрессантов, несмотря на рудиментарность психопатологической симптоматики и субпсихотический уровень приступов, не давало положительного результата.
Обязательным условием являлось использование антидепрессантов седативного действия (азафен, амитриптилин, пиразидол), назначавшихся в средневозрастных дозировках (75-150 мг в сутки); малые дозы антидепрессантов оказывались неэффективными. Антидепрессанты со стимулирующим действием (мелипрамин, ингибиторы МАО), а также психостимуляторы не использовались ввиду их способности провоцировать у обследованнных подростков состояния психомоторного возбуждения с ауто- и гетероагрессией, а также способности обострять галлюцинаторно-бредовые расстройства.
Из нейролептиков предпочтение отдавалось препаратам фенотиазинового ряда (трифтазин, этаперазин) с выраженным общим антипсихотическим действием и избирательна воздействием на нарушения мышления. При "простом" и адинамическом варианте депрессий наиболее удачным оказалось применение малых доз этих препаратов (7,5-12,5 мг в сутки), оказывающих легкий активирующий эффект и способствующих концентрации мышления. При тревожном и дисфорическом типе приступов с наибольшим полиморфизмом клинической картины и психомоторным возбуждением целесообразным было использование средневозрастных доз (15-25 мг в сутки), оказывающих отчетливое тимолептическое действие» При наличии психопатоподобных нарушений поведения терапия усиливалась введением сонапакса (100-150 мг в сутки) или неулептила (10-30 мг в сутки), обладающих тропизмом к поведенческим расстройствам. В случае наличия навязчивостей, сенестопатий, дисморфофобических переживаний использовались транквилизаторы тормозного или активирующетормозного действия (седуксен, тазепам по 10-20 мг в сутки, феназепам 1-2 мг в сутки, радедорм 5-10 мг на ночь).
При адинамических депрессиях препаратами выбора являлись френолон (5-15 мг в сутки) и эглонил (300-600 мг в сутки).
Мономорфность клинической картины гипоманий позволяла ограничиться назначением сонапакса (75-150 мг в сутки), неулептила (10-30 мг в сутки) или их сочетанием с карбонатом лития (600-1500 мг в сутки), обладающим прямым антиманиакальным действием. Суточная доза лития определялась концентрацией уровня лития в сыворотке крови (оптимально 0,6-0,8 ммоль/литр).
Назначение карбоната лития являлось методом выбора при проведении превентивной терапии аффективных приступов. При биполярном течении заболевания или при частом возникновении монополярных депрессивных приступов у больных отмечалась благоприятная динамика в виде исчезновения тенденции к нарастанию атипичности аффекта и углублению витальности аффективных переживаний; при континуальном течении появлялись, а при приступообразном - увеличивались межприступные промежутки.
Важнейшим условием эффективной реабилитации подростков, больных циклотимоподобной шизофренией, являлось изначальное сочетание фармакотерапии с психотерапией и реадаптационными мероприятиями, направленными на нормализацию внутрисемейных отношений и преодоление школьной дезадаптации.
Незначительная глубина психопатологической симптоматики позваляла воздействовать на больных путем рациональной и суггестивной психотерапии с целью изменения негативного отношения к окружающим, выработки адекватных психологических установок на будущее и стимулирования активности.
Социореабилитационные мероприятия были направлены на обеспечение непрерывного интеллектуального и социального формирования незрелой личности подростка. Длительное освобождение от учебы, даже в период обострения, было нежелательным, т.к. приводило к быстрому развитию явлений, сходных с синдромом госпитализма (попытки уклониться от систематического умственного труда, нежелание возвращаться в коллектив сверстников, стремление ограничить активную жизнедеятельность рамками домашнего существования). Предоставление возможности продолжать обучение в облегченных усло-виях с временным уменьшением психологических и дисциплинарных нагрузок (конкретные рекомендации давались с учетом индивидуальных адаптационных возможностей больного: неполная неделя в школе, индивидуальное обучение, обучение в вечерней школе или на полустационаре) создавало условия для равноправного вхождения в коллектив сверстников по окончании приступа, позволяло закончить школьное обучение, что, в свою очередь, обеспечивало возможность приобретения профессионального образования и улучшало социально-трудовую адаптацию больных в зрелые годы.
ВЫВОДЫ
1. Шизофрения, протекающая с преобладанием фазных аффективных расстройств, на протяжении пубертатного возраста может иметь циклотимоподобный характер, проявляясь депрессивными и маниакальными приступами субпсихотического уровня.
2. Субдепрессивные состояния при циклотимоподобной шизофрении у подростков характеризуются полиморфизмом и одновременно рудиментарностью симптоматики: аффективные расстройства сочетаются с элементарными обманами восприятия, эпизодами беспричинного страха, малыми идеаторными автоматизмами, неврозо- и психопатоподобной симптоматикой. Субдепрессивные состояния представлены пятью клиническими типами приступов: астеническим, "простым", тревожным, дисфорическим и адинамическим. Особенностью депрессивного синдрома при циклотимоподобной шизофрении является многомерность и лабильность аффекта, зависимость глубины и характера переживаний от ситуации, своеобразная циркадность аффекта с двукратным ухудшением состояния в течение суток, наличие отчетливых идей обвинения окружающих при редкости идей самообвинения, массивность вегетативных и поведенческих расстройств.
3. Гипоманиакальные состояния при циклотимоподобной шизофрении у подростков обладают мономорфностью структуры и проявляются пятью клиническими типами приступов: "простым", благодушным, дурашливым, гипоманией с раздражительностью и гипоманией с односторонней активностью. При гипоманиях, как правило, отмечается уг-лубление аффекта во вторую половику дня с нарастанием оживления или взбудораженности, а также выявляется достаточно отчетливая вегетативная симптоматика.
4. Циклотимоподобная шизофрения подросткового возраста характеризуется малой прогредиентностью процесса и имеет два варианта развития, между которыми существуют переходные формы.
а) Приступообразное, приближающееся к рекуррентному, течение процесса определяется очерченными аффективными приступами, разделенными отчетливыми светлыми промежутками. Этому варианту наиболее свойственны "простые", тревожные и особенно дисфорические депрессивные состояния с достаточной насыщенностью и витальной окрашенностью аффективных переживаний; среди гипоманий преобладают состояния с повышенной активностью, прежде всего, "простые" гипомании с умеренным повышением активности и высокой продуктивностью деятельности. Этот вариант течения чаще выявляется у подростков-девочек. Преморбид больных характеризуется активностью, может быть синтонным или акцентуированным по шизоидному типу в сочетании с истерическими или психастеническими чертами. Изменения личности заключаются в появлении шизоидности и формировании легкого дефекта в эмоциональной сфере; энергетические возможности личности не страдают.
б) Течение процесса с развитием в подростковом возрасте затяжного циклотимоподобного шуба характеризуется длительными субдепрессиями с "размытыми" границами или ограниченной во времени continua. Для него предпочтительны адинамические депрессии и гипоманий с раздражительностью или дурашливостью. Этот вариант течения чаще наблюдается у подростков-мальчиков. Преморбид больных определяется отчетливой шизоидностью и пассивной подчиняемостью. Изменения личности проявляются заострением преморбидных особенностей, появлением черт психического инфантилизма, чудаковатости и незначительным снижением активности.
5. К факторам, позволяющим в известной степени прогнозировать вариант развития заболевания, следует отнести пол больного, уровень психической активности до начала заболевания, наличие и глубину шизоидных черт в преморбиде, а также клиническую картину аффективных приступов. Биполярность и монополярность течения существенно не влияют на структуру и динамику приступов при обоих вариантах болезни.
6. В основе лечения циклотимоподобной шиэофрении у подростков лежит комплексный подход, включающий фармакотерапии (при субдепрессивных приступах - антидепрессанты седативной группы в комбинации с нейролептиками антипсихотического действия, при необходимости дополняемые транквилизаторами или ноотропами; при гипоманиях - нормотимики в сочетании с нейролептиками, обладающими избирательным действием в отношении нарушений поведения; методом выбора является проведение превентивной терапии солями лития), психотерапевтическое воздействие на больных и их близких, а также лечебно-педагогические мероприятия.
7. При циклотимоподобной шизофрении у подростков возникает социальная дезадаптация, несоизмеримая по своей глубине с малой прогредиентностью процесса и субпсихотическим уровнем приступов. Наиболее важным аспектом дезадаптации является отказ от школы с длительным перерывом в занятиях, что ставит под угрозу завершение школьного обучения и получение профессионального образования, соответствующего относительно сохранным интеллектуальным и энергетическим возможностям больного. В целях реабилитации таким подросткам в период обострения необходимо предоставление возможности продолжить обучение в щадящих условиях.
8. При профессиональной ориентации целесообразно выделять подростков, больных циклотимоподобной шизофренией, из общей группа больных приступообразной шизофренией ввиду возможности более широкого спектра социальных рекомендаций по выбору специальности и продолжения образования.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
I. Профилактика школьной дезадаптации при циркулярной шизофрении у детей и подростков // 5-й Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: Тез. докл. - М., 1985. - Т. 3. - С. 237-239 /в соавт. с Н.М. Иовчук и И.В. Буреломовой/.
2. Психопатологические особенности циклотимоподобных депрессивных состояний при малопрогредиентной шизофрении в препубертатном и пубертатном возрасте // Журн. невропатол. и психиатр. -1985. - Т. 85, № 10. - С. I52I-I526.
3. Гипоманиакальные состояния при малопрогредиентной шизофрении препубертатного и пубертатного возраста // Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Тез. докл. 2 съезда невропатол., психиатр, и нейрохирургов Латв. ССР. - Ригa, I985.
- Т. I. - С. 244-247.
4. Об особенностях познавательной деятельности у детей, больных шизофренией с циклотимоподобными расстройствами // Актуальные вопросы психиатрии: Материалы 2-й научной отчетной сессии СФ ВНВДЗ АМН СССР. - Томск, 1985. - С. I30-I3I /в соавт. с СМ. Алейниковой и Н.В, Захаровой/.
5. Девиации поведения у подростков при циклотимоподобном течении шизофрении // УП Международный Симпозиум детских психиатров социалистических стран: Тез. докл. - М., 1986. - С. 30-31 /в соавт. с Н.М. Иовчук/.
6. Особенности течения циклотимоподобной шизофрении пубертатного возраста // Журн. невропатол. и психиатр. - 1986. - Т. 86, * 10. - С. 1639-1543.
7. Ранняя реабилитация при циклотимоподобном течении шизофрении у школьников // Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом. - I., I986. - С. 75-77 /в соавт. с Н.М. Иовчук/.
8. Особенности фазных циклотимоподобных расстройств при малопрогредиентной шизофрении у подростков // Проблемы шизофрении детского возраста: Тр. ВНЦПЗ АМН СССР. - М., 1986. - Т. 3. - С. 82-93.