ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ГУНЬКО АННА АНДРЕЕВНА
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ
ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА
1985
Работа выполнена во Львовском ордена Дружбы народов государствен-ном медицинском институте (ректор — профессор М. П. Павловский).
Научный руководитель:
доктор медицинских паук, профессор Е. Т. ДАНИЛЕНКО.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук М. В. КОРКИНА,
доктор медицинских наук О. П. ВЕРТОГРАДОВА.
Ведущее учреждение: Всесоюзный научно-исследовательский институт общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского
Защита диссертации состоится "4" XI 1985 в " " на
заседании специализированного Совета во Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР (г. Москва, Каширское шоссе, 34)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесозного центра психического здоровья АМН СССР.
Автореферат разослан "___" ___1985 г.
Ученый секретарь специализированного Совета
доктор медицинских наук
МОСКАЛЕНКО В.Д.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Рак молочной железы относятся к одной из самых распространенных, злокачественно протекающих опухолей. По данным Н.П. Напалкова и соавт. (1982) за период с 1970 г. по 1980 г. рак молочной железы в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями переместился с пятого места на четвертое, а в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин - с четвертого на второе, уступая лишь злокачественным новообразованиям желудка» Среди контингентов онкологических больных рак молочной железы занимает третье место.
Возрастной коэффициент заболеваемости женщин раком молочной железы ва последние 20 лет удвоился практически во всех возрастных группах. Увеличивающееся количество больных злокачественными новообразованиями обуславливает необходимость проведе-ния широких реабилитационных мероприятий (Р.А.Мельников и соавт., 1978). Реабилитация онкологических больных связана с решением не только морально-этических, но я ряда крупных экономических и социальных проблем, что делает ее особо значимой (Н. П. Напалков, 1979). При этом следует учесть тот факт, что в современной онкологии имеется известная диспропорция между все усложняющимися и совершевствующимися методами специального лечения и недостаточностью знаний о характере, особенностях и степени выраженности реакций со стороны психики онкологических больных (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов, 1982), что существующие программы реабилиатации не достаточно эффективны и большинство из них осуществляется в период лечения больных по поводу основного заболевания. Большинство исследований касающихся психических расстройств у женщин, больных раком молочной железы, проводились главным образом в термальной стадии заболевания (М.З.Каплинский, 1941; E. Kubler-Ross, 1971; J. Hilton, 1972; H. Feifrl , I978) либо в период стационарного лечения по поводу основного заболевания (В.Н. Герасименко, Ю.В. Артюшенко, 1978; И.Г.Купченко, 1980; Ю.М. Стврнюк, 1981). В то же время Е.Ф.Бажин и А.В.Гнездилов (1988) отмечают, что спустя 18 месяцев после проведенного лечения по поводу рака молочной железы, у 64% больных имеются нарушения психики. Однако данные о характере я частоте психических нарушений у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, в отдаленном периоде заболевания практически отсутствуют.
Таким образом, актуальность проблемы определяется необходимостью изучения психические нарушений и разработки адекватных методов лечения у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, в отдаленном периоде катамнестического наблюдения с целью включения их в- комплексные программы реабилитации онкологических больных.
Цель работы; выявить и изучить характер наиболее часто возникающих психических нарушений у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, их клинические особенности и динамику в послеоперационном периоде и отдаленном катамнестическом наблюдении. Разработать методы лечения психических на-рушений и включить их в комплексную программу реабилитации этого контингента больных.
Задачи исследования:
1. Определить характер психических нарушений у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочное железы.
2. Выявить взаимосвязь между типом, тяжестью психопатологического синдрома и преморбидыми особенностями личности.
3. Изучить состояние симпатоадреналовой системы у больных с аффективными нарушениями депрессивного типа.
4. Разработать методы лечения психических расстройств у изученных больных и включить их в комплекс профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде и в период отдаленного катамнестического наблюдения.
Научная новизна.
Впервые проведено динамическое изучение психических нарушений у больных, перенесших радикальное лечение по поводу река молочной железы в послеоперационном периоде и в отдаленном катамнестическом наблюдении (до 5 лет и более). Выделены четыре информативные показателя серотонин- и адренергической системы (серотонин, 5-оксиандолуксусная кислота, норадреналин я адреналин), отражающие как степень тяжести депрессивных расстройств, так я эффективность проводимой терапии. Установлены корреляция между преморбидными личностными чертами и клиническими особенностями психопатологического синдрома, что способствует выбору адекватных терапевтических и реабилитационных мероприятий.
Практическая ценность работы. Проведенное исследование позволило выделить группу онкологических больных, отличающихся высоким риском развития психических нарушений. Полученные в результате исследования данные позволяют предложить разработанные индивидуальные методика психофармакотерапии психических расстройств для применения в онкологических учреждениях на самых начальных этапах лечения больных по поводу основного заболевания, повысить эффективность терапия я реабилитационных мероприятий.
Внедрение в практику.
Результаты исследовани и предложенные методологические
подходы взяты за основу при проведении реабилитационных мероприятий больным о психическими нарушениями, перенесшим радикальное лечение по поводу онкологических заболеваний.
Разработанные схемы лечении психических нарушений, возникших как и в ближайшем (от 1 года до 5 лет), так и отдаленном (более 5 лет) онкологическом катамнезе, внедрены в практику Львовского областного онкологического диспансера. Принципы оценки состояния серотонин- и адренергической систем у онкологических больных с аффективными нарушениями депрессивного типа, а также аффективности проводимого при этом лечения внедрены в учебный процесс на кафедрах психиатрии Львовского ордена Дружбы народов государственного медицинского института.
Апробация работы.
Основные положения диссертации обсуждались на Республиканской научной конференции "Реабилитация больных злокачеотвенными новообразованиями" (1882), II Республиканской научно-технической конференции (1982), на Волынской области Львовского областного научного общества невропатологов и психиатров (1985).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работы, 1 рационализаторское предложение к их приведен в конце автореферата),
Объем и структура диссертации. страницах основного текста и сорте-... ("Обзор литературы", "Клиническая характеристика материала и методы исследования", "Собственные набдюдения" и "Заключение"), выводов и списка литературы (всего 405 наименований, из них 295 отечественных и 110 иностранных).
Во введении обоснована актуальность и новизна проблемы, ее практическая значимость, сформулированы задачи и приведены основные результаты исследования.
В главе I ("Обзор литературы") проанализированы данные об эффектности существующих методов лечения рака имолочной железы и программа реабилитации данного контингента больных, полиморфизм психических нарушений у больных, перенесших радикальное лечение по поводу онкологического заболевания, состояние симпато-адреналовой системы у онкологических больных и ее роль в развитии де-прессивного состояния, современные методы лечения психических нарушений у онкологических больных.
Во II главе - "Клиническая характеристика материала и методы исследования" - дана характеристика изученных больных, обоснованы методы исследования, приведена схема, включающая альтернативную характеристику личностных черт, описаны этапы изучения биогенных моноаминов и принцип метода их определения (в крови и моче), а также характеристика использованных методов математической обработки.
В главе "Собственные исследования" приведены данные о прихических нарушениях, их особенностях по степени выраженности и характеру, а также о их динамике при онкологическом катамнестическом наблюдении. В последующих разделах этой главы приводятся результаты изучения состояния серотонин- адренергической систем в динамике лечения (на 8-е сутки стационирования; на 2-е сутки после операции, перед назначением психотропных средств; после окончания психофармакотерапии) больных раком молочной железы с депрессивным синдромом, об эффективности предложенных лечебных комплексов при депрессивном, астеническом, ипохондрическом и обессивно-фобическом симптомокомплексах.
В следующей главе обсуждены полученные результаты и предложены рекомендации для их использования в профилактике и терапии психических нарушений у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. В выводах подводится итог полученных результатов.
Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 8 рисунками.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее исследование включены больные, перенесшие радикальное лечение по поводу первичного, подтвержденного исследованием биопсированного материала, с I, II и III стадиями рака молочной железы. При этом критериями отбора больных являлись: трудоспособный возраст, отсутствие сопутствующей соматической и органической патологии, отсутствие в анамнезе манифестных психозов.
Всего научено в динамике 400 женщин в возврасте 85-55 лет (средний возраст - 47 лет). Основную часть исследованных больных - 294 (73,5%) составляли лица наиболее трудоспособного возраста.
Анализ данных образовательного уровня и профессиональной квалификации показал, что из числа обследованных больных 75% были со средним специальным и высшим образованием, 25% - с начальным образованием. Лица занятые физическими видами труда составляли 48,5%, не физическими видами труда - 51,5%, однако 78,25% из них выполняли квалифицированные виды работ, что подтверждает социальную значимость проведения у них медико-социальной реабилитации. У 74 (18,5%) изученных больных была диагностирована I стадия онкологического процесса; у 171 (42,75%) - II стадия и у 155 (38,75%) - III стадия.
Так, хирургическое лечение (радикальная мастэктомия) было проведено лишь у 28 (7%) больных, комбинированноее лечение (мастэктомия, телегамматерапия) - у 170 (42,5%) больных и комплексное лечение (мастэктомия, телегамматерапия, химиотерапия, гормонотерапия) - у 202 (50,5%) больных.
Из числа обследованных нами 400 больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, у 369 больных (92,25%) были выявлены психические нарушения. Почти у половины исследованных больных - 167 (45,3%) обнаруживались отчетливые аф-фективные нарушения в форме депрессивного синдрома. Астенический и ипохондрический синдромы наблюдались примерно у одинакового числа больных - астенический у 89 (24,1%) больных и ипохондрический - у 86 (23,3%) больных, обессивно-фобический синдром выявлен у 27 (7,5%) больных.
В процессе клинического исследования, проводившегося но общепринятому плану, особое внимание уделялось тщательному обору анамнестических данных. Субъективный анамнез дополнялся сведениями со слов родственников, из медико-экспертных дел, служебных характеристик. С целью унификации полученных данных и их стати-стической обработки была разработана специальная "Карта тематического больного", отражающая преморбидные личностные особенности, структуру и динамику психопатологического синдрома, степень его выраженности. При этом большое внимание уделялось также характеру реагирования на фармакотерапию, учету эффективности терапии психических нарушений в период пребывания больных в стационаре и в процессе онкологического катамнестического наблюдения.
При клиническом изучении преморбидного личностного склада исследованных больных использовалась схема, включающая альтернативную характеристику личностных черт (пары: замкнутость - общительность; эгоизм - альтруизм; активность - пассивность и пр.). На основании определения превалирующих личностных особенностей было выделено 4 группы больных.
Для I группы (146 больных) наиболее характерными явились два признака - тревожная мнительность и повышенная ранимость, наблюдавшиеся с наибольшей частотой и поровну у 182 больных (90,4%). Однако в большинстве случаев это были лица с достаточной активностью, но склонные к колебаниям настроения и фиксации на своем здоровье. Следует отметить, что такие выраженные черты характера как педантичность (78,08%) и ригидность (68,49%) субъективно больными, как правило, не отмечались и были установлены на основании объективных сведений, полученных от близких родственников и служебных характеристик. Ко II группе (106 больных) отнесены личности с повышенным вниманием к своему здоровью - 102 (96,23%) больных. Кроме того, у них обнаружилась педантичность (83,02%), либо склонность к истерическим реакциям конверсионного типа (23,58%). III группа - 92 больных. Наибольшие сложности для стандартизированной оценки представляли больные этой группы, поскольку субъективно они отмечали у себя такие черты как повышенная ранимость (100%), быстрая утомляемость (95,65%), вспыльчивость (82,38%). В объективной же характеристике, включая и оценку психиатра, они выступали как лица с чертами демонстративности и склонности к истерическим реакциям. Отличительной чертой больных IV группы (25 ) были склонность к провоцированным внешними факторами, а нередко беспричинным колебаниям в настроении (100%) без признаков тревожной мнительности (88,0%) и повышенного внимания к своему здоровью (88,0%). При этом их отличала стеничность (повышенная утомляемость обнаруживалась лишь у 8,0%). Как показало клиническое исследование, с учетом стандартизованных оценок, больные каждой из выделенных групп приближались к следующим типам психопатий и акцентуаций личности;
- психастеническому (с преобладанием тревожной мнительности, сенситивности) - 146 больных;
- астеническому (с ипохондрическим самонаблюдением по K.Schneider ) - 106 больных;
- истерическому (с преобладанием истерических черт) - 92 больных;
- эмотивно-лобильному по K. Leonhardt (с преобладанием колебания настроения) - 25 больных.
Степень выраженности аномальных конституциональных свойств была различной от латентных психопатий (П.Б.Ганнушкин, 1933) и акцентуаций (А.Е. Личко 1977, 1979; К.Leonhardt, 1964, 1968) до выраженных психопатий.
Биохимический метод исследования аминов. Были научены показатели серотонина, его основного метаболита 5-оксииндолуксусной кислоты, и катехолаинов - адреналина, норадреналина, дофамина и их предшественника ДОФА.
Исследование уровня биогенных аминов проводилось в динамике: до радикальной операции по поводу рака молочной железы (на 2-е сутки стационирования), на 2-е сутки после операции перед назначением психотропных средств и после окончания психофармакотерапии.
Уровень серотонина и дофамина определялся в цельной крови по методу Б.М. Когана и В.Н. Нечаева (1979). Интенсивность флюрофоров измерялась на спектрофлюориметре "Хитачи" - МРF-4. Уровень катехоламинов и 5-оксииндолуксусной кислоты определялся в первой дневной порции мочи с точным измерением объема и учетом времени между утренним и двевным мочеиспусканием.
Экстракция катехоламинов- адреналина, норадреналина, дофамина, ДОФА проводилась по схеме: H. Kaser, Turler, Р. Burri (1971), а образование флюорофора по методу R.Laverty, K.Taylor (1968). С целью контроля уровень биогенных аминов исследовался у сопоставимой по полу и числу группы здоровых женщин (45 женщин в возрасте 45-50 лет без признаков соматических и психических заболеваний с обычным двигательным режимом).
При обработке материала использововались традиционные методы статистики. Достоверность различия "Р" определялась во таблицам Стъюдента. Результаты считали достоверными в том случае, если "Р" было меньше 0,05 (Р<0,05).
Байесовский метод прогностической оценки событий (О.Г.Минцер, Б.Н.Угаров, В.В .Власов, 1982). Были определены корреляции между конституциональным вкладом в предпочтительностью формирования психопатологического синдрома.
Математическая задача ставилась следующим образом:
имеется т несовместимых прогностических гипотез относительно формирования психопатологического синдрома в некоторый будущий момент времени; постулируется, что хотя бы одна из них верно отражает клиническую ситуацию. Перед проведением статистического эксперимента вероятность каждой из гипотез известны. Цель эксперимента - коррекция вероятностей гипотез в свете новой, еще не учтенной информации о больных. По формуле Байеса определялась условная вероятность формирования психопатологического синдрома. Эта вероятность служит количественной мерой оценки взаимосвязям между исследованными преморбидными особенностями и психопатологическим синдромом. Оценка точности и надежности полученных данных проводилась по известным в математической статистике доверительным границам для биноминального распределения.
определялась условная мрояиювп формирования поахоааюлогичв-окою с|адро*а. {^ вероетно<ш> ciyxas количественной мерой оценки взаюиювям иелад иеследвв&вшшя црвморбвдныни особенностями * психоватологачасюм ошндроком. Оцвака «очиоиа я надвк-ноств получении дана» проводила** оо гавеотныи в математической статистике доаярителыиш гратцан для вивоиинальиого распределения.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было изучено 400 больных, перенесших радикальное лечение пo поводу рака молочной железы на различных этапах после проведенного леченая (I этап - до I года - 87 больных; II этап - 2-3 года - 135 больных; III этап - 4-5 лег - 108 больных; IV этап -более 5 лет - 75 больных).
У большинства из них - 396 больных (92,25%) - выявлены психические нарушения. Клиническое исследование больных показало, что психогенный фактор (сам факт наличия тяжелого угрожающего жизни заболевания, тяжелое оперативное вмешательство - мастэктомия, овариоэктомия, предшествующая и последующая лучевая химиотерапия, появившийся в результате операции косметический дефект, патологическая интерорецепция, возможная контрактура плечевого сустава, лимфостаз, утрата трудоспособности) играет важную роль в формировании психопатологических расстройств. Психопатологические расстройства возникали вслед зa психическое травмой, сохраняли с вей на всем протяжении психологически понятную связь, по мере разрешения психотравмирующей ситуации интенсивность их уменьшалась, что соответствует описанию истинной патологической реакции К. Jaspers (1929) и свидетельствует о психогенной природе рассматриваемых расстройств. Изучение преморбидных личностных особенностей исследованных больных позволило установить, что психические расстройства формируются у лиц с аномальным конституциональным складом (от акцентуаций характера до психопатий). Среди изученного контингента лишь у 31 больной не обнаружилось выраженных преобладающих характерологических особенностей. Выделено 4 типа психопатологических синдромов, формирующихся у больных, перенесена радикальное лечение но поводу рака молочной железы:
депрессивный - 167 больных, астенический - 89 больных, ипохондрический - 86 больных, обессивно-фобический - 27 больных.
Данные исследования больных в различные сроки катамнеза онкологического заболевания свидетельствуют о том, что типы психопатологических расстройств их динамика не однородны. В I периоде (до I года после радикального лечения) превалируют астенические нарушения, выявленные почти у половины - 86 больных из 87 исследованных (41,4%). Во II периоде онкологического катамнеза (2-3 года после перенесенного радикального лечения) преобладают депрессивные в ипохондрические нарушения, наблюдающиеся у 85% больных. И, наконец, в III и IV периодах онкологического катамнеза (oт 4 и более 5 лет после радикального лечения) - у одной части больных обнаруживается постепенная тенденция к редукции психопатологических расстройств. У другой, более значительной их части -психические нарушения сохраняются и сравнительно равномерно представлены депрессивными, ипохондрическими и астеническими расстройствами.
Депрессивный СИНДРОМ (167 больных) развивался на различном преморбидном личностном фоне, однако превалирующей преморбидной особенностью являлись тревожная мнительность (80 из 167 больных). В развитии депрессивного синдрома можно было определить астенодепрессивную стадию (длительностью 2-3 месяца) к стадию соматизированвой депрессии (средней длительность» 3,5 года). При этом характерно, что в большинстве случаев (104 больных) астено-депрессивные нарушения предшествовали факту обнаружения опухоли, что согласуется с данными Ю.А. Соловко (1978) , G. Leme-Lopes (I973). По степени тяжести депрессивные состояния распределялись ва дегкие, средней тяжести и тяжелые.
Астенический синдром (89 больных) наиболее часто наблюдался в первом (до I года; и втором (2-3 года) периодах онкологического катамнеэа и реже в третьей (4-5 лет) и четвертом (более 5 лет) периодах в развивался у всех больных вне зависимости от преморбидного склада. Характерной особенностью психопатологических нарушений астенического круга у исследованных больных был полиморфизм астенических расстройств от явлений раздражительной слабости до крайней общей вялости. Другой особенностью этих нарушений являлась связь с аффективными проявлениями типа астенической депрессии. Астенические расстройства у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, отличались тенденцией к длительному затяжному течении. Астенические расстройства сохранялись у 32,7% больных, даже спустя 4-5 лет и более после радикального лечения. При этом такая тенденция была предпочтительной для личностей с парциальными астеническими чертами (утомляемость, непереносимость длительных нагрузок).
Ипохондрический СИНДРОМ (86 больных) занимал третье место по частоте психических нарушений у исследованных больных. Выявлены корреляции между преморбидными личностными особенностями больных этой группы и структурой синдрома.
Ипохондрические нарушения формировались у лиц со склонностью к тревожной мнительности в отношении собственного здоровья, повышенному внимании к нему. Чем выраженее были эти черты, тем длительнее было течение ипохондрического симптомокомплекса.
В развитии ипохондрического синдрома выделено два этапа: I - астено-ипохондрический; II - ипохондрической депрессии. Астено-ипохондрический этап характеризовался астеническами нарушениями в сочетании с парестезиями и болевыми ощущениями, носящими характер алгий. Этап ипохондрической депрессии при присоединении аффективных расстройотв сопровождался подавленностью, тревогой,
мучительный ожиданием появления все новых симптомов. Характерной особенностью ипохондрических состояний у исследованных больных являлась конкретность ипохондрических проявлений и их стойкость. Ипохондрические нарушения сохранились у 38 из 150 больные в отдаленных (III, IV) периодах онкологического катамнеза.
Обcеcсивно-фобический синдром (27 больных), среди диагностированных психических нарушений, возникших после перенесенного радикального лечения по поводу рака молочной железы, занимал четвертое по частоте место. Подобно астеническому синдрому частота обсессивно-фобических расстройств заметно убывает по мере увеличения длительности онкологического катамнеза. Обсессивно-фобические расстройства в I периоде онкологического катамнеза были у 3 из 98 больных, а в IV периоде вообще не выявлялись. Этот синдром в большинстве случаев - 55,5% - формировался у лиц с тревож-но-мнитеными и анкастическими чертами в преморбиде. У 1/8 (33,4%) этих больных в структуре преморбида преобладала истерические черты астенического полюса со склонностью к конверсионным реакциям типа "бегство в болезнь". В структуре синдрома доминировали обсессивно-фобические расстройства ипохондрического содержания, отражавшие психотравмирующую ситуацию. Навязчивые страхи коррелировали с преморбидными личностными особенностями больных, а также с характером дополнительных психических травм (главным образом атрогений), навязчивые страхи канцеро- и танатофобического содержания, появлением преувеличенных сравнительно с реальностью тревожных опасений (развития метастазов, невозможности трудового восстановления и возвращения к работе).
Проведенное исследование показало, что для каждого периода онкологического катамнеза предпочтительна та или иная структура психических нарушений. В I периоде онкологического катамнеза преобладают астенические нарушения, во II и III периодах - депрессивные и ипохондрические расстройства, в IV периоде ведущей место среди психических нарушений занимает депрессивный синдром.
Исследование, проведенное в различные периоды онкологического катамнеаа, позволило установить, что у 70,6% больных с психическими нарушениями обнаруживается заметная тенденция к их затяжному течению. Такая динамика коррелирует с преморбидными лич-ностными особенностями больных. У большинства исследованных больных выявленные психопатологические расстройства удерживались в период от 1 до 5 и более лет со времени их формирования, особенно у лиц с чертами ригидности, педантизма, склонностью к эгоистической заботе о своем здоровье. Затяжное течение психопатоло-гических расстройств у таких больных при несвоевременной диагностике и лечении характеризовалось также ранним началом, фактически с момента обращения за онкологической помощью.
При изучении состояния серотонин- и адренергической системы у 110 больных с депрессивным синдромом различной тяжести в динамике лечения были обнаружены различной степени изменения показателей этой системы. Проведенное исследование позволило устанолвить, что депрессивные состояния у больных раком молочной железы сопровождаются угнетением серотонин- и адренергической систем. Наиболее информативными показателями состояния серотонин- и адренергической систем являются серотонин, 5-оксииндолуксусная кислота (5-ОИУК), норадреналин и адреналин.
На первом этапе исследования (при поступлении в онкостационар) у больных о легкой и средней степенью тяжести депрессивного синдрома показатели уровня серотонина и 5-оксииндолуксусной кислоты не отличались от этих показателей у практически здоровых лиц. У больных о тяжевым депрессивным синдромом отмечалось ста-
тистически достоверное снижение уровня серотонина на 28,7% (Р< 0,001) при статистически недостоверном увеличении (на 20,1% -Р>0,05) экскреции с мочой 5-ОИУК. Наиболее характерным в обмене катехоламинов для больных с различной тяжестью депрессии было снижение уровней норадреналина и адреналина, при этом уровни их предшественников ДОФА и форамина не отличались от таковых у практически здоровых лиц. У больных оо средней степенью тяжести и тяжелым депрессивным синдромом показатели норадреналина были снижены соответственно на 25,5% (Р< 0,05) и 37,7% (Р< 0,001), адреналина - на 27,7% (Р<0,01) и 43,5% (Р< 0,001).соответственно. Такое снижение исходных показателей катехоламинов предположительно объясняется возможным снижением активности дофамин-р-гидроксилазы и фенилэтаноламин-N-метилтраноферазы, что согласуется о данными И.П.Анохиной и соавт. (1979).
Проведенный сравнительный анализ показателей серотонин- и адренергической систем показал, что по мере утяжеления депрессивного синдрома наблюдается снижение их активности. У больных с тяжелым депрессивным синдромом, в период поступления в онкостационар, исходный уровень серотонина был ниже на 16,1% (Р<0,01) по сравнение с уровнен серотонина больных с легким депрессивным синдромом и на 10,9% (Р< 0,02) сравнительно с этим показателем у больных, у которых депрессивный синдром был средней степени тяжести. Исходный уровень норадреналина у больных с тяжелым депрессивным синдромом был снижен на 31,3% (Р< 0,001) пo сравнению с показателем у больных с легкими проявлениями депрессии. Параллельно со снижением уровня норадреналина снижался уровень адреналина и у больных с тяжелым депрессивным синдромом он был снижен на 32,2% (Р<0,001) и 22,7% (Р< 0,01) по сравнению с этим показателем у больных с легким и средней степени тяжести депрессивным
синдромом. Данные исследования исходного состояния серотонин- и адренергической систем свидетельствует о том, что факт заболевания онкологическим заболеванием и связанная с ним госпитализация
явилось сильными стрессовыми факторами, в результате которых возникает психогенно обусловленное депрессивное состояние. Глубина депрессии коррелирует со степенью угнетения серотонин- и адренергической систем. На втором этапе исследования выявилось, что у больных после радикальной мастэкомии углубляется изменения в серотонин- и адренергической системах. Общим для всех больных с депрессивным синдромом в послеоперационном периоде было статистически достоверное увеличение уровня экскреции - 5-оксииндолуксусной кислоты и статистически достоверное снижение уровней экскреции норадреналина и адреналина по сравнению с исходными показателями. Показатель серотонина во всех группах больных был статистически недостоверно сниженным по сравнению с исходным уровнем. У больных с легким депрессивным синдромом экскреция 5-ОИУК увеличилась на 27,2% (Р<0,02), а уровень адреналина снизился на 28,7% (P<0,001). У больных со вредней сведенью тяжести и тяжелым депрессивным синдромом экскреция 5-ОИУК увеличилась соответственно на 80%(P< 0,001) в 82,2% (Р< 0,001); показатели норадреналина были сниженными на 23,7% и 18,4% (Р<0,05) соответственно. Сравнительный анализ показателей: серотонина, 5-ОИУК, норадреналина и адреналина показав, что сложившаяся корреляция между степенью угнетения осеротонин- и адренергической систем и глубиной депрессии в период поступления больных в онкостационар в послеоперационном периоде сохраняется. Оперативное вмешательство, его объем и травматичность является сильным психогенным фактором, в результате чего наступает более глубокое угнетение изучаемых систем.
Под влиянием проведшей антидепрессивной терапии (третий этап исследования) у больных с различной степенью тяжести депрессивного синдрома наступала стимуляция серотонин- и адренергической систем, выражавшаяся в увеличении синтеза серотонина и норадреналина. У всех исследованных больных наступила полная нормализация уровня серотонина. У больных с тяжелым депрессивным синдромом он возрос на 29,0% (Р<0,01) и на 44,1%> (Р<0,001) по сравнению с исходным и уровнем после мастэктомии. Показатель 5-ОИУК у больных со средней степенью тяжести и тяжелым депрессивным синдромом был статистически достоверно выше нормальных величин и составлял соответственно 74,6% (Р< 0,01) и 90,6% (Р< 0,01), Уровень норадреаалина у больных с легкой и средней степени тяжести приблизился к нормальным величинам и был статистически достоверно повышенным во второй группе больные на 70,7%, (Р< 0,001) по сравнению с уровнем после мастэктомии, У больных с тяжелым депрессивным синдромом уровень норадреналина повысился по сравнении с исходными показателям на 22,2% (Р<0,05) а после оперативного лечения на 49,7% (Р< 0,001), однако по сравнению с нормальными величинами он был снижен на 14,9% (Р< 0,05). Уровень адреналина у всех исследованных больных с депрессивным синдромом был статистически достоверно снижен по сравнению с практически здоровыми соответственно в 1,4 раза (Р< 0,01); 1,7 раза (Р< 0,001) и 2,1 раза (Р<0,01). Такая динамика показателей норадреналина и адре-налина у всех исследованных больных с депрессивным синдромом объясняется адренонегативным действием амитриптилина, что согласуется с данными Г.Д.Большаковой, Ф.Б.Березина (1970), П.В.Бирюкович (1970). Нормализация показателей серотонина у всех ис следованных больных с депрессивным синдромом могжно объяснить стимулирущим действие амитриптилина на серотонинергические деффекты в головном мозгу, эти данные совпадают с данными И.П.Лавина (1971) и Т.С.Аванесовой (1976).
Анализ эффективности предложенных лечебных комплексов свидетельствует о той, что больные, перенесшие радикальное лечение по поводу рака молочной железы, нуждаются как в амбулаторной, так и стационарной психиатрической помощи, в комплексе психофармакологических средств, использованных для лечения больных с депрессивным синдромом, первое место занимают антидепрессанты, суточная доза и продолжительность лечения которых зависит от глубины депрессия. При легком депрессивном синдроме суточная доза амитриптилнна составляла 25-50 мг; при средней степени тяжести депрессивного синдрома - 100-125 мг; мелипрамина - 25 мг; при тяжелом депрессивном синдроме суточная доза амитриптилнна составляла 150-I75 мг; мелипрамина - 50-75 мг. Курс лечения антидепрессантами составляя 2-4 недели при легких проявлениях депрессии; 1,5-2 месяца - при средней степени тяжести и 8-4 месяца - при тяжелом депрессивном синдроме. Под влиянием проводимой терапии значительное клиническое улучшение наступило у 69 больных, улучшение - у 75 больных и у 23 больных лечение было неэффективным. при лечении астенического синдрома наибольший терапевтический эффект достигался при назначении хлордиазепоксида (элениум) и нитразепама (радедорма), в суточных дозах 15-30 мг соответственно на протяжения 3-5 недель. В зависимости от клинических проявлений астенического оиндрома в лечебный комплекс входили пирроксан в суточной дозе 45-60 мг, пирацетам - 2,0-4,0, а также тера-певтические дозы инсулина (с 4 до 16 ед). У всех исследованных 89 больных с астеническим синдромом проводимая терапия дала положительный эффект. При лечении ипохондрического синдрома эффективным было применение метода пролангированного сна. С этой целью больным назначались снотворные: во второй nполовине дня -радедорм 20-16 мг и тизерцин - 25-50 мг на ночь: продолжительность лечения 2-8 недели. В терапевтический комплекс входило лечение терапевтическими дозами инсулина. Симптоматическое лечение состояло в применении болеутоляющих, анальгезирующих средств (анальгин 0,5-2,0 мг в сутки) и спазмалитиков (но-шпа 0,04-0,12 г в сутки), В результате применений такого лечебного комплекса, из 86 исследованных больных с ипохондрическим синдромом, значительное улучшение психического состояния наблюдалось у 22 больных, улучшение - у 49 больных, у 15 больных терапевтический эффект отсутствовал. Наиболее эффективным при терапии ОБЕССИВНО-фобического синдрома, у больных, перенесших радикальнее лечение по поводу рака молочной железы, оказались феназепам, диазепам (седуксен) и хлордиазепокоид (элениум). Оптимальной суточной дозой седуксена или элениума оказалось 40-50 мг. В комплекс лечения об-сессивно-фобических расстройств включались также амитриптилин 25-50 мг в сут., ноотропил 2,0 г в сут. Продолжительность лечения психотропными препаратами составляла 3-5 недель. В результате проведенного лечения у 9 больных состояние значительно улучшилось, у 18 больных - улучшилось, у 5 больных положительного эффекта не наблюдалось. Полное и частичное восстановление трудоспособности наступило только у 5 больных из 9 со значительным улучшением.
Применение адекватных лечебных комплексов при различных психопатологических синдромах позволило достичь значительного улучшения психического состояния у 147 больных (39,8%), улучшения - у 179 больных (48,5%) и лишь у 43 больных (11,7%) положительного эффекта не наблюдалось.
Представленные данные свидетельствуют о высокой эффективности психофармакологической терапии у больных с психическими расстройствами после перенесенного радикального лечения по поводу рака молочной железы как на ранних этапах - в послеоперационном периоде, так и на различных этапах онкологического катамнеза.
ВЫВОДЫ
1. У больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, выявляются психические нарушения с большой частотой - 92,25%.
2. Психическая патология у изученных больных формируется по механизмам психогении и проявляется следующими типами психопатологических синдромов: депрессивный, астенический, ипохондрическим, обессивно-фобическим.
3. Ведущую роль в возникновении психических расстройств у больных, перенесших радикальное лечение до поводу рака молочной железы, играет тяжелая стрессовая ситуация (факт наличия онкологического заболевания и его последствия - травматичность радикального лечения, косметический дефект, инвалидизация и пр.). Особенности структуры и динамики психопатологической симтоматики зависят от типа преморбидного склада.
4. Для каждого периода онкологического катамнеза предпочтительна тa или иная структура психопатологических расстройств, приобретающих хроническое течение. На 1 этапе онкологического катамнеза (до 1 года со времени радикального лечения) преоблада-ют астенические и депрессивные расстройства; в последующие периоды (до 5 лет оо времени онкологического лечения) - затяжные депрессивные и ипохондрические состояния; лишь на более отдаленных этапах онкологического катамнеза (свыше 5 лет) обнаруживается тенденция к редукции психопатологических проявлений.
5. Депрессивные состояния у больных раком молочной железы, в период поступления в онкологический стационар, сопровождаются угнетением серотонинергической (снижение уровня серотонина до 2,55-0,17 мкмоль/л и увеличением экскреции 5-ОИУК до 71,17 +/-
4,41 мкмоль/сут) и адренергической (снижение уровней норадреналина до 204,11+/-14,81 нмоль/сут. и адреналина до 91,02+/-5,50 нмоль/оут) систем, что коррелирует со степенью тяжести аффективных расстройств.
6. Оперативное лечение (мастэктомия) а его последствия (косметический дефект, утрата трудоспособности) являются мощными психогенными факторами, под влиянием которых наступает более выраженное угнетение серотонинергической (снижение уровня серотонина до 2,27+/-0,17 мкмоль/л, повышение экскреции 5-ОИУК до 129,68+/-9,67 мкмоль/сут.) и адренергической систем (снижение уровней норадраналина до 166,57+/-10,47 нмоль/сут., адреналина до 67,44+/-3,93 нмоль/сут.).
7. У больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, наблюдается преимущественно (70,б%) затяжной тип течения психических нарушений. Это определяет необходимость их дифференцированного леченая поихотропными препаратами (антидепрессантами а транквилизаторами бензодиазепинового ряда).
8. Своевременное обследование психиатром больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, выявление психопатологических нарушений у них, применение дифференцированных, в соответствии с типологией психических нарушений, методик их терапии (начиная с предоперационного и операционного периодов, а также к в периоды катамнестического наблюдения) способствует повышена» уровня реадаптации и реабилитации этого контингента больных.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Обоснование показателей для направления на этапы медицинской реабилитации больных, радикально леченных по поводу рака молочной железы. -В кн,: Актуальные вопросы врачебно-трудовой эксперты, медицинской и социально-трудовой реабилитации. Днепропетровск, IS80, о. 208.
2. Значение психических нарушений в реабилитации больных после радикального лечения по поводу рака молочной железы. -В кв.: Реабилитация больных злокачественными новообразованиями. Винница, 1982, о. 22-23.
3. Моделирование преобразовании психики у онкологических больных. - В кн.: Физические основы построения первичных измерительных преобразователей. Винница, 1982, с. 57-58. (В cоавт,).
4. Рационализаторское предложение "Средство для лечения депрессивных состояний" (удостоверение № 1374).