ШКАЛА ПОЗИТИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ СИНДРОМОВ (PANSS)

Наиболее популярной и получившей международное признание при клиническом изучении действия нейролептиков и других методов лечения шизофрении является шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS).

Шкалу PANSS, по праву называющуюся королевой психиатрических шкал, разработали американские исследователи С.Кэй, Л. Оплер и A. Фишбейн в 1986 году специально для типологической и многомерной оценки психопатологической симптоматики у больных шизофренией, особенно для выявления и регистрации позитивных и негативных синдромов в соответствии с концепцией Т. Кроу (1980) и Ненси Андреасен (1982). Основной целью разработчиков новой шкалы было предоставление исследователям четко определенной (на основе операциональных критериев), стандартизованной, чувствительной, стабильной при повторном и длительном применении, надежной и валидной психометрической методики оценки позитивных и негативных нарушений, соответствующей современным методологическим требованиям и не требующей больших затрат времени или длительного обучения по ее применению.

Шкала позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определять клинический профиль больного и прослеживать динамику состояния в процессе терапии.

Современная версия шкалы состоит из 33 признаков, оцениваемых по 7 градациям выраженности и позволяет вычислить:

• Тяжесть продуктивной симптоматики по Шкале позитивных синдромов (7 признаков)

• Тяжесть негативной симптоматики по Шкале негативных синдромов (7 признаков)

• Композитный индекс (позитивная симптоматика минус негативная)

• Выраженность других психических нарушений по Общей психопатологической шкале (16 признаков)

• Риск возможной агрессии (3 дополнительных признака вместе с анамнестическими данными).

Дополнительно также возможна оценка по 5 кластерам - анергия, нарушения мышления, возбуждение, параноидное поведение и депрессия. Шкала содержит четкие инструкции по ее заполнению, дает операциональные критерии для каждой равноудаленной градации выраженности признака и детально описывает процедуру интервью, что значительно повышает надежность и валидность оценок.

История создания PANSS

Шкалу предложила группа американских исследователей из Колледжа медицины имени Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке под руководством Stanley Kay. Взяв за основу 18 валидизированных симптомов BPRS и 12 наиболее независимых признаков из Программы психопатологической оценки (Psychopathology Rating Schedule - Singh M.M., Kay S.R., 1975), они разработали Шкалу позитивных и негативных синдромов - PANSS (The Positive and Negative Syndrome Scale - Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987), которая состояла из трех подшкал, включающих по 7 симптомов для оценки позитивных и негативных синдромов и 16 симптомов шкалы общих психопатологических синдромов, а также 3 дополнительных симптома для оценки риска агрессии.

Первоначальный вариант шкалы представлял собой простую адаптацию этих двух достаточно апробированных на практике психометрических инструментов. По мере апробации шкалы постепенно были введены строгие операциональные критерии проведения интервью, разработаны новые, более четкие дефиниции отдельных симптомов и градаций их выраженности. Число симптомов, оценивающих позитивную и негативную симптоматику, было сбалансировано, и из негативной шкалы были исключены признаки, коррелирующие с позитивными симптомами.

Доказав высокую внутреннюю и внешнюю надежность шкалы и ее пригодность для типологической и многовекторной оценки состояния больного, S. Кау с сотрудниками прежде всего показали относительную независимость существования и течения позитивной и негативной симптоматики при шизофрении, что, в целом, согласовалось с концепцией Т. Crow. Изучая другие факторы, коррелирующие с «негативным подтипом» шизофрении, они предположили, что его развитие может быть связано с генетической предрасположенностью к стрессу в ранний период жизни больного. Этим можно было объяснить задержку развития когнитивных функций и низкий уровень преморбидной адаптации. К моменту манифестирования продуктивной (галлюцинаторно-бредовой) симптоматики у многих больных уже имелся отчетливый мультимодальный дефицит, в том числе когнитивный. Вместе с тем у хронически больных с преобладанием негативных расстройств отчетливой корреляции с когнитивными нарушениями не наблюдалось (Kay S.R., Opler L.A., 1987). Другими словами, в отличие от гипотезы Т. Crow в этих исследованиях было показано, что негативный дефицит предшествует развитию психоза и больше связан с патологией развития, чем с нейробиологическими нарушениями, развивающимися в процессе заболевания.

Описание шкалы PANSS

Шкала состоит из 33 пунктов (симптомов), оцениваемых на основании формального полуструктурированного или полностью структурированного клинического интервью и других источников информации. Выраженность симптома оценивается по 7-балльной системе. Для каждого симптома и градаций его выраженности дается тщательное операциональное определение и точная инструкция по его выявлению (см. главу 4).

Поскольку PANSS служит прежде всего для точной оценки позитивных и негативных характеристик шизофренического спектра, которые постулированы Т. Crow (1980) и N. Andreasen, S. Olsen (1982), семь симптомов группируются в Шкалу позитивных синдромов, оценивающих признаки, которые являются избыточными к нормальному психическому статусу, другие семь симптомов составляют Шкалу негативных синдромов, оценивающую признаки, недостаточные для нормального психического статуса. Биполярный (±) Композитный индекс (разница между суммой баллов позитивных и негативных симптомов) устанавливает степень преобладания одного синдрома над другим. Четвертый показатель, Общепсихопатологическая шкала, оценивает тяжесть шизофренического расстройства в целом. Три дополнительных симптома позволяют также оценить риск агрессивного поведения.

Хорошо себя зарекомендовавшие и надежные психометрические техники являются важными предпосылками для получения достоверных научных сведений и правильного понимания клинических синдромов шизофрении. Обзор существующих методов оценки позитивных и негативных симптомов (Overall J.E., 1969; Andreasen N., 1982; Growe W.H., 1982; lager A.C. et al., 1985; Kay S.R. et al., 1986, 1987; Fenton W.S., McGlashan Т.Н., 1992) выявил несколько основных ограничений: неадекватное определение симптомов; недостаточность операциональных критериев оценки; отсутствие информации о надежности и валидности; несбалансированность числа симптомов, отражающих позитивные и негативные расстройства; нечеткость или отсутствие стандартной психиатрической процедуры интервью для получения данных; неадекватность содержательного отражения симптомов; регистрация наличия признака без отражения выраженности симптомов его составляющих; невозможность одновременного использования для типологической и многофакторной оценки; недостаточность доказательств чувствительности к фармакотерапевтическим изменениям состояния; отсутствие показателя, отображающего преобладание позитивной или негативной симптоматики; недооценка другой психопатологической симптоматики и ее влияния на тяжесть позитивных и негативных синдромов.

Авторы PANSS приняли во внимание большинство этих методологических и психометрических соображений и разработали четко сформулированную, стандартизованную методику для оценки позитивных и негативных симптомов. Важно, что вся процедура проводится в относительно короткое время с минимальным переобучением клинициста и может использоваться многократно для оценки динамики состояния, в том числе под влиянием терапии.

Существуют многочисленные исследования PANSS, которые подтвердили ее надежность и стабильность у больных шизофренией и различные аспекты ее валидности.