Первая половина XIX века была периодом крайних противоречий и многообразных мнений, касающихся проблемы истерии. Например, в Германии Romberg, Valentiner, Meyer признавали еще «маточную» этиологию, Schutzemberger считал причиной истерии воспаление яичников, a Brodie в Англии сформулировал принцип лечения истерических параличей «выжиданием», так как симптомы «проходят сами по себе под влиянием сильных переживаний» [Gilles de la Tourette, 1896, с. 4].

Philippe Pinel, не обнаружив на вскрытии в мозге психически больных никаких патологических изменений, выдвинул теорию «моральной» детерминированности психических расстройств. Он причислял истерию к группе неврозов, рассматриваемых в категориях физических и (или) моральных расстройств нервной системы [Pinel, 1813], что более или менее соответствует современному разделению на функциональные и органические расстройства. Он находил истерию как у женщин, так и у мужчин и полагал, что нимфомании (или «бешенству матки») у женщин соответствует сатириазис у мужчин. Таким образом, Pinel возобновил старые представления о значении сексуальных факторов в этиологии истерии. Его основной заслугой в области исследования истерии были отказ от английских неврологических теорий более чем двухсотлетней давности и создание теории, допускающей возможность истерических расстройств без органических изменений нервной системы.

Ernst von Feuchtersleben различал психозы и неврозы, к которым среди прочих причислял истерию и ипохондрию. Он считал, что у женщин истерия проявляется прежде всего сенсорно-моторными нарушениями, а у мужчин — колебаниями настроения и симптомом истерического комка. В подробных описаниях клинической картины истерии заслуживает внимания анализ истерических болей и повышенной чувствительности к тактильным раздражителям, которую автор называл «гиперафией». Среди факторов, предрасполагающих к истерии, он перечислял: себялюбие, привилегированное положение в семье и в обществе, пресыщенность впечатлениями и скуку, безразличие, житейские неудачи и т. п. Самым значительным достижением Feuchtersleben было создание динамической концепции психических расстройств, одним из проявлений которых была истерия, возникающая на определенном этапе филогенетического развития (например, у женщин в периоды полового созревания и климакса). На динамической точке зрения была основана также терапия, носившая индивидуальный характер и учитывавшая не только симптомы, но прежде всего причинные факторы и методы предотвращения рецидивов. Автор подчеркивал важность воздействия на личность больного на его окружение для эффективного лечения истерии. С целью лучшего понимания больных он анализировал их сновидения и интерпретировал «неосознанный язык» снов, содержание которых, по его мнению, относилось главным образом к далекому прошлому. Это направление продолжит лишь значительно позже Фрейд. Feuchtersleben помещал истерию в некий континуум между здоровьем и болезнью и рассматривал человека как психофизическое единство (в 1845 г.!).

В свете ценных и современных концепций Feuchtersleben еще более отсталыми и бесполезными представляются взгляды немецкого психиатра Wilhelm Griesinger, связанные с соматической интерпретацией патогенеза истерических расстройств, объясняющей истерию заболеваниями матки, яичников и влагалища. В развитии истерических симптомов значительную роль играла врожденная эмоциональная предрасположенность. Выдвигая тезис о существовании единой, но с разными проявлениями психической болезни, Griesinger считал истерию неспецифической формой расстройств нервной системы. Он выделял легкие формы истерии, которые не расценивал как психическое заболевание, и «тяжелые истерические психические расстройства». Первые характеризовались незначительными и кратковременными сенсорно-моторными симптомами и такими признаками, как чрезмерная чувствительность, склонность все относить к себе, изменчивость настроения, капризность, возбудимость, «переменчивость отношения» под влиянием внешних факторов. Больные, страдающие истерией, имели также много отрицательных характерологических черт, например, тенденцию к лжи, увиливанию, ревности, злорадству и т. п. Griesinger отрицательно оценивал и критиковал больных за подобные качества. Такое отношение порицания, полярно противоположное сочувствию Sydenham и эмпатии Feuchtersleben, обусловило формирование мнения врачей, что истерия—это неправильное поведение в результате умышленных действий. Это мнение можно встретить и сегодня среди врачей различных специальностей, а нередко и среди психиатров. Кроме того, Griesinger ошибочно отождествлял «тяжелые истерические психические расстройства» с маниакальным синдромом [Veith, 1965]. Следует упомянуть парадоксальный факт, что часто он ставил диагноз истерии у мужчин, будучи убежденным, что основные причины ее, кроме врожденной эмоциональной предрасположенности, сводятся к нарушениям менструального цикла и разнообразным болезням матки или яичников. Однако он никогда не пытался объяснить предполагаемый механизм патогенеза истерии у мужчин.

Эмоциональную обусловленность истерических симптомов исследовал и описал Robert Carter, английский хирург и окулист. Он предполагал, что в этиологии участвуют три фактора: темперамент субъекта, события или ситуации, провоцирующие начало расстройства, а также степень, до которой субъект вынужден скрывать или «вытеснять побуждающие эмоции», в особенности «половые страсти» [Carter, 1853, с. 21]. Carter полностью исключил из этиологии истерии органические заболевания и функциональные расстройства половых органов, а также ограничил патогенное влияние полового влечения лишь «вытеснением» половых желаний. Эту идею продолжит через много лет Фрейд. Carter считал, что женщины более подвержены истерическим расстройствам по причине большей чувствительности и более сильного полового влечения (по принципу древних: salacitas major, major ad hysteriam proclivitas), а также влияния общественного мнения, заставляющего не обнаруживать половые потребности. Он выделял три формы истерии: первичную (первый судорожный припадок), вторичную (припадки, возникающие в результате спонтанного или вынужденного припоминания эмоций, вызвавших первый припадок) и третичную (симптомы принимают форму болезней, перенесенных самим пациентом или им наблюдавшихся). Последняя форма истерии чаще всего проявляется у людей, считающих, что они заброшены, лишены заботы, и поэтому усилия их направлены на привлечение желанного внимания, заботы и симпатии. Необыкновенно интересно обсуждение так называемых симулированных осложнений, наблюдавшихся автором: например, помещение в рот пиявок для вызывания кровотечений, тугое бинтование для демонстрации отека суставов, задержки стула и мочеиспускания, разнообразные повреждения кожи (потертости, ссадины, надрезы) и даже влагалища (введение средств, раздражающих слизистую оболочку). Carter высказывал мнение, что сопутствующие патологические процессы (например, малокровие, зоб) повышают склонность к возникновению истерических симптомов.

Весьма изощренными были терапевтические рекомендации Carter. Так, он назначал общеукрепляющие средства и лекарства, повышающие устойчивость организма к эмоциональным влияниям (рыбий жир, железные опилки и т. п.); но советовал применять их осторожно из-за склонности этой категории больных к злоупотреблению лекарствами. Наиболее эффективным он считал «моральное» лечение. Кроме того, при каждой из форм истерии он советовал назначать различное лечение; например, при первичной истерии не следует вообще применять лекарств, а надлежит лишь удалить источники эмоционального напряжения и предохранять от последующих приступов посредством физических и «интеллектуальных» упражнений [Carter, 1853]. Суть проблемы заключается в том, чтобы обнаружить, какие из эмоций не проявляются или проявляются, т. е. обусловливают появление первого припадка истерических судорог, и это позволит предупредить дальнейшие припадки. Частое повторное появление судорог Carter связывал с необнаруженной первичной эмоциональной причиной. В свою очередь третичная истерия отличается от первичной и вторичной тем, что она продумана и направлена на получение определенного эмоционального вознаграждения (например, привлечение внимания, удовлетворение сексуальных потребностей). При этом больные развивают необыкновенную «симулятивную изобретательность». По мнению Carter, при этой форме истерии лечение неэффективно до тех пор, пока больная остается в привычном окружении. Абсолютно показана в этих случаях изоляция больных от семьи и друзей, чтобы они не могли вмешиваться в лечение, а также для того, чтобы не узнали, что большая часть жалоб была плодом симуляции. Следует признать очень проницательными замечания и советы Carter, касающиеся «морального» лечения, которые охватывают большую часть современных правил психотерапевтического подхода (например, поощрение больных к рассказу о своих настоящих и прошлых проблемах, болезнях, опасениях, достижениях, достоинствах и недостатках и т. п.; первоначально полное согласие с поведением пациента и лишь затем предъявление требований; акцентирование важности завоевания врачом доверия больного для эффективного лечения; самостоятельное, а не интерпретированное врачом обнаружение больными мотивов и причин своего поведения и симптоматики и т. д.). Кроме того, Carter был убежден, что устранение истерических проявлений в больничных условиях — задача трудная, а нередко и невозможная, хотя бы вследствие склонности больных подражать расстройствам, наблюдаемым у других больных [Carter, 1853].

Несмотря на новизну, оригинальность и глубину многих своих концепций, Carter, подобно Griesinger, к больным истерией относился недоброжелательно и пренебрежительно. По их примеру многие авторы стали высказывать отрицательное мнение о больных такого типа [например, Jules Fairest говорил открыто, что их характеризует «дух двуличности и фальши»; Veith, 1965] и даже неоднократно поступали не по-врачебному, используя по отношению к истерическим больным разнообразные наказания. Ошибочное убеждение в аморальности поведения больных, страдающих истерией, и вера в сексуальную почву этих расстройств привели Alfred Hegar к использованию оперативного удаления яичников при хронических истерических синдромах, a Nikolaus Friedreich— к введению метода прижигания клитора.

Silas Weir Mitchell, один из пионеров американской неврологии и нейрофизиологии и сторонник тесной связи между органическими повреждениями нервной системы и истерией и симуляцией, проявлял настоящую симпатию и понимание по отношению к больным, страдающим истерическими симптомами. Он отвергал половые факторы, а основной причиной истерии считал излишнюю заботливость, чрезмерную любовь и опеку матери и ближайших родственников по отношению к больному. Отсюда родилась его идея лечения отдыхом как физическим (длительный период лежания в постели), так и «моральным» (удаление от ближайшего окружения, составляющего как бы «часть житейской слабости» больных) [Veith, 1965, с. 216]. Моральное лечение должно включать в себя различные элементы психотерапевтического воздействия. С целью получения ценной информации о возможных причинах возникновения истерии Mitchell требовал от врачей детально знакомиться с историей жизни каждого больного путем бесед с ним или письменного изложения биографии самим больным. Mitchell был глубоко убежден, что проблемы, занимающие больных с истерическими нарушениями, типичны для всех людей и отличаются только степенью выраженности.

В зависимости от исповедуемых взглядов истерию называли по-разному, например: нейроспазмией (Colombat), morbus ilias (Liedaud), morbus cohors (Hoffman), безлихорадочная судорожная церебропатия (Georget) и т. п. Paul Briquet, автор монументального клинического исследования по истерии, включающего анализ 430 наблюдений, считал, что «истерия— общее заболевание, изменяющее функционирование всего организма» [Briquet, 1859, с. 517], а в ее патогенезе важную роль играют нарушения в сфере стремлений и поведения индивида. Он также подтвердил наличие истерических симптомов у мужчин. Отсутствие единодушия в этом вопросе в сущности характеризует весь XIX век, хотя в практике было распространено мнение о проявлении истерии исключительно у женщин. Ныне заслугу опровержения этого ложного убеждения несправедливо приписывают Фрейду, будто историки психиатрии забыли, что еще в 1880 г. во Франции A. Klein написал докторскую диссертацию об истерии у мужчин на основании клинико-статистического (!) анализа 78 наблюдений [Lisfranc, 1966].

Среди концепций истерии в XIX веке не обошлось также без месмеровской теории. По мнению Ellenberger (1970), созданная во второй половине XVIII века Францем Антоном Месмером так называемая теория животного магнетизма явилась звеном, соединившим веру в экзорцизм с последующим развитием динамической психиатрии, начавшимся с появления психоанализа. Систему Месмера можно свести к четырем фундаментальным принципам: 1) вселенную наполняет нежный, невидимый физический флюид, который создает однородную среду, соединяющую человека, землю и небесные тела, а также людей между собой; 2) тот же флюид магнетического характера (космическое влияние планет на человека можно сравнивать с притяжением между магнитом и металлическим предметом) циркулирует в теле человека, и поэтому источник любой болезни в неправильном его размещении, а лечение состоит в восстановлении магнетического равновесия тела; 3) с помощью определенных приемов флюид можно передавать, собирать и переносить на другие лица, благодаря этому можно лечить болезни; 4) флюид можно переносить на другого человека не только с помощью магнита, но и прикосновением руки (отсюда название «живой магнетизм») [Mesmer, 1779]. Таким образом Месмер лечил прежде всего истерические расстройства. Обнаружив, что целительная сила магнетического флюида возрастает, если лечить одновременно много больных, он ввел групповое лечение. Своеобразное шарлатанство и личное обаяние Месмера, а также таинственная атмосфера, в которой проходили терапевтические сеансы, оказались эффективными в ликвидации различных истерических симптомов.

Месмер приводил пациентов в специфическое состояние сна, после которого они просыпались исцеленными и освеженными. Явлением своеобразного «магнетического сна» заинтересовался последователь Месмера маркиз Puysegur [Ellenberger, 1970]. Его вклад в развитие исследования этого лечебного метода явился главным образом результатом клинического наблюдения Victor Race, пастуха, который с удивительной легкостью погружался в «магнетический сон». Puysegur и его коллеги начали исследование состояний сна и бодрствования и патологических феноменов, подобных вызываемым во время «магнетического сна». Только James Braid, шотландский хирург, назвал этот вид сна «гипнотизмом» (или «нейрогипнотизмом»), но он утверждал, что гипнотические явления вызываются путем «влияния впечатлений на нервные центры», а не с помощью «мистического флюида» или какого-либо другого средства, переносимого от врача к пациенту i [Braid, 1843, с. 10]. Braid и независимо от него John Elliotson применяли гипноз для снятия боли во время оперативных вмешательств. Braid считал, что гипноз особенно эффективен в лечении функциональных расстройств, поэтому успешно лечил и истерические симптомы (например, глухоту, параличи, головную боль). Взгляды Braid не были приняты в Англии, но поддерживались во Франции, где, например, их разделял Шарко. Braid был одним из первых исследователей, отчетливо разделившим функциональные и органические нарушения.