Сифилис мозга. Больные, страдающие сифилисом мозга, подлежат обязательной госпитализации. Повторные курсы лечения могут проводиться в условиях диспансера.
Основным методом лечения нейросифилиса в настоящее время является пенициллинотерапия с созданием «трепонемоцидной» концентрации антибиотика [Лосева O. K., Тактамышева Э. Ш., 1998]. Обычно в психиатрии используют следующие дозы: 1-й день — 150 000 ЕД, 2-й — 400 000 ЕД, 3-й — 800 000 ЕД, 4—10-й дни по 3 000 000 ЕД в сутки внутримышечно, всего на курс 22 000 000 ЕД. При необходимости, например в острых случаях, применяют пенициллин внутривенно в суточной дозе 20 000 000—24 000 000 ЕД в течение 2—3 нед Рекомендуется также, особенно при сосудистом сифилисе, сочетание пенициллина в дозе 4 000 000—8 000 000 ЕД в сутки и пробенецида (по 500 мг 4 раза в день), который повышает концентрацию лекарства в крови [Потекаев Н. С. и др., 1998]. Желательно сочетание пенициллина с массивной витаминотерапией для предупреждения кандидамикоза.
В случаях непереносимости пенициллина применяют цефтриаксон по 1—2 г в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 14 дней. Из антибиотиков используют также эритромицин и препараты из группы цефалоспоринов [Машковский М. Д., 1998].
Для лечения сифилиса мозга применяются также йодиды, препараты висмута и комбинация препаратов висмута с антибиотиками.
Из висмутовых препаратов до сих пор с успехом применяются бийохинол (взвесь 8 % йодвисмутата хинина в персиковом масле) и бисмоверол (взвесь 7 % основной висмутовой соли в персиковом масле). Бийохинол назначают по 2 мл через день внутримышечно (общая курсовая доза 60 мл), бисмоверол — из расчета 3 мл в день при двухразовом введении и курсовой дозе 20 мл. Нередко на начальных стадиях болезни применяют йодид калия по 2—5 г в сутки в течение 2—4 нед, после чего переходят на препараты висмута.
Комбинированное лечение проводится следующим образом: вначале вводят бийохинол (около 15—20 мл на курс), затем пенициллин (до 22 000 000 ЕД), далее вновь применяют бийохинол (35—40 мл на курс). При повторных курсах целесообразно использовать пролонгированные формы пенициллина — экмоновоциллин по 300 000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки, бициллин по 1 200 000 ЕД внутримышечно 1 раз в 4 дня, но не менее 12 000 000 ЕД на каждый курс. Как и при комплексном лечении бийохинолом и пенициллином, лечение в этом случае заканчивается курсом бийохинола. Бициллин противопоказан при спинной сухотке и первичной атрофии зрительных нервов.
Комбинированный метод лечения рекомендуется в первую очередь при сифилитической неврастении, а также при сосудистых формах сифилиса; при гуммозных формах обычно отдают предпочтение бийохинолу.
При псевдопаралитических состояниях и галлюцинаторно-параноидных психозах у больных с сосудистыми формами сифилиса мозга рекомендуется наряду с тем или иным методом антисифилитической терапии назначение нейролептических препаратов (аминазин, галоперидол, френолон).
Прогрессивный паралич. Успехи лечения прогрессивного паралича связывают с именем J. Wagner von Jauregg (1917), который предложил метод пиротерапии (лечение путем повышения температуры тела больного). Среди различных методов пиротерапии наиболее эффективной оказалась маляриотерапия с прививкой больным штаммов трехдневной малярии. Но сейчас этот метод представляет только исторический интерес.
После открытия антибиотиков, в первую очередь пенициллина, в лечении прогрессивного паралича им стали отводить основное место. Наиболее распространенным является курсовой метод пенициллинотерапии с введением от 12 до 20 млн ЕД, чаще всего депо-пенициллина (общее число курсов до 6—8 с перерывами между ними от 1,5 до 2 мес). В случае плохой переносимости пенициллина рекомендуют эритромицин до 1,5 ЕД в сутки (около 20 ЕД на курс). Пенициллин, эритромицин комбинируют с курсами бийохинола (60 мл на курс) или бисмоверола (до 20 мл на курс). Рекомендуется также применение антибиотиков нового поколения, в частности цефалоспоринов [Машковский М. Д., 1998]. Такая терапия позволяет снизить смертность больных, однако более чем у 50 % леченых больных наблюдаются выраженные признаки органического психосиндрома с астенией, снижением интеллектуальных возможностей, однообразной эйфорией и апатией. У больных отмечаются резкое сужение круга интересов, снижение критики. Лишь у некоторых пациентов может быть относительно сохранным запас знаний (при слабости усвоения новой информации). В отдельных случаях стойкими оказываются галлюцинаторно-параноидные состояния.
Проводимая терапия улучшает неврологическое состояние больных: становится менее выраженной дизартрия, уменьшается выраженность экстрапирамидных нарушений, очаговой симптоматики.
Исследование цереброспинальной жидкости показывает разную степень ее санации. Принятым считается правило повторения исследования цереброспинальной жидкости не реже 2 раз в год. Такие исследования могут быть прекращены только после того, как признаки ее нормализации определяются не менее 2 лет.
Лечение больных с прогрессивным параличом проводится в основном в обычном стационаре, а последующее наблюдение в зависимости от их состояния (глубины деменции, расстройств поведения) — в стационарах соответствующего профиля или в ПНД.
В профилактике нейросифилиса основное значение имеют своевременное выявление заражения, ранних стадий сифилиса и немедленное начало его лечения, что обычно проводится до контакта больного с психиатром, т. е. в учреждениях общемедицинской сети. При наличии психических нарушений, когда больной находится под наблюдением психиатров стационара или ПНД, осуществляется не только лечебная помощь, но и решаются вопросы трудоспособности больных, а также в случае необходимости проводится военная и судебно-медицинская экспертиза. Трудоспособность больных сифилисом мозга различна и зависит от характера психических расстройств: в некоторых случаях может быть определена инвалидность I—III группы, но после активного лечения может идти речь о полном или частичном восстановлении трудоспособности и возвращении больного на работу. Больные прогрессивным параличом чаще становятся нетрудоспособными. Наличие психических нарушений при сифилисе, как правило, служит основанием для освобождения от военной службы. По миновании их решение вопроса полностью зависит от степени излеченности основного заболевания, т. е. общесоматических его проявлений. Судебно-психиатрическая экспертиза нейросифилиса с психическими нарушениями обусловлена особенностями клинической картины и результатами лечения. При отсутствии психических, неврологических и серологических проявлений заболевания выносятся индивидуальные решения, в том числе не исключено заключение о вменяемости. Лица с психозами и деменциями признаются невменяемыми.
Прогноз сифилиса мозга зависит от многих факторов — формы болезни, возраста, в котором произошло заражение, локализации и распространенности поражения головного мозга сосудистым или гуммозным процессом, степени прогредиентности процесса, а также от своевременности и адекватности проводимой терапии.
Первоначально негативный прогноз при прогрессивном параличе после успехов, достигнутых в результате маляриотерапии (особенно лечения антибиотиками), сменился на более благоприятный. Полная ремиссия достигается в 20 % случаев (при своевременно начатом лечении), в 40 % наблюдаются ремиссии с признаками органического психосиндрома, ограничивающими адаптационные и социальные возможности пациента; у остальных больных лечение оказывается малоэффективным.