Под психиатрической реабилитацией при черепно-мозговой травме понимается проведение мероприятий, направленных на восстановление прежнего (или максимально приближенного к нему) психического и социального статуса пострадавших. Поставленная задача решается в 3 этапа, сопоставимых с таковыми при других психических заболеваниях [Кабанов М. М., 1985]: 1) восстановительная терапия, целью которой является предотвращение формирования психического дефекта, усиление различных компенсаторных механизмов и восстановление нарушенных у больного функций (проводится чаще всего в остром периоде травмы в условиях стационара); 2) реадаптация — приспособление больных к условиям внешней среды, стимуляция начальных проявлений социальной активности (проводится преимущественно в промежуточном периоде травмы в реабилитационных учреждениях или в амбулаторных условиях при активном динамическом наблюдении); 3) ресоциализация (или «реабилитация в прямом смысле слова») — возможно более полное восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, его отношений с окружающими (проводится в отдаленном периоде травмы, только во внебольничных условиях).
Психиатр подключается к организации помощи больным еще до достижения ясного сознания. В нейрохирургических, неврологических, реабилитационных нейротравматологических учреждениях и центрах крайне желательно наличие штатного психиатра (психиатр-консультант), который оказывает лечебную, диагностическую и методическую помощь в реабилитации пострадавших, работая в тесном сотрудничестве с нейротравматологами, логопедами, нейропсихологами, специалистами по лечебной физкультуре.
Психиатры проводят диагностику психических нарушений, определение функционального состояния пораженного мозга; оценку результатов лечения (до- и послеоперационные осмотры, осмотры при поступлении, в процессе терапии и при выписке); коррекцию реабилитационной программы и подбор психофармакотерапии. При этом они должны принимать во внимание преморбидные возрастные, соматические, неврологические, психические и социальные особенности больного, особенности черепно-мозговой травмы и ее течения, реакцию больного на предшествующее лечение, особенности состояния больного, в том числе соматические, общемозговые и очаговые психопатологические, неврологические проявления заболевания, а также психологические и социальные реакции больного, терапевтический спектр доступных в данном учреждении методов воздействий, их сопутствующие (благоприятные и неблагоприятные) эффекты, возможность и необходимость сочетания биологического и психосоциального воздействия.
При наличии грубой психопатологической симптоматики, обусловливающей непосредственную опасность для себя и окружающих, если нет необходимости в интенсивной нейротравматологической (реанимационной и нейрохирургической) помощи, психиатр может принять решение о переводе больного в специализированное психиатрическое учреждение — психосоматическое отделение (при наличии в состоянии грубых соматоневрологических нарушений) или в психиатрическую больницу, где проводятся мероприятия по купированию продуктивных психических нарушений и создается возможность перевести больного в реабилитационное отделение или на внебольничные условия.
Общеоздоровительные мероприятия. Важную роль в повышении эффективности лечения и дальнейшей реабилитации играют также режим, диета и рекомендации по обеспечению здорового образа жизни. Все это подбирается индивидуально в зависимости от состояния больного.
Длительность лечебно-охранительного режима при сотрясении головного мозга обычно составляет 1—3 нед, при ушибах мозга легкой и средней тяжести — 3—8 нед, при тяжелых ушибах и сдавлениях мозга — свыше 4 нед. Введение лечебно-активирующего режима осуществляется при стабильном неврологическом и соматическом состоянии больного, когда сводится к минимуму опасность возникновения грозных осложнений и последствий травмы.
Даже практически полностью восстановившимся после черепно-мозговой травмы больным требуется напоминание о необходимости на длительный срок воздерживаться от алкоголя; ограничивать эмоциональные и умственные перегрузки (вредны, впрочем, и рекомендации не допускать их совсем); избегать жары, духоты (в частности, бани), длительной езды в транспорте; больше находиться на свежем воздухе; уделять внимание физическим упражнениям и другим видам двигательной активности; правильно и рационально питаться.
Трудовая, военная и судебно-психиатрическая экспертиза. Врачебно-трудовая экспертиза — важное звено в комплексной медико-социальной реабилитации больных после черепно-мозговой травмы. В хорошо разработанной системе экспертизы предусмотрены не только своевременный перевод больного на инвалидность, но и вовлечение инвалида в деятельность в соответствии с его состоянием, что способствует восстановлению его трудоспособности [Боева Е. М., 1994]. Установление группы инвалидности проводится специальными врачебными комиссиями в соответствии с критериями, относящимися к той или иной группе стойкой нетрудоспособности (о новых принципах определения и формулировках этих критериев см. главу 8 в томе 1 «Руководства»).
Вопрос о военной экспертизе при черепно-мозговой травме встает практически в отдаленном периоде травмы. Для правильного его решения большое значение имеет наличие полноценной документации о факте получения травмы, ее тяжести и развитии посттравматических явлений. Решение этого вопроса входит в компетенцию специальных военно-врачебных комиссий, осуществляющих свою деятельность при непосредственном освидетельствовании пострадавшего на основании соответствующих статей закона и инструкций (см. главу 8, том 1 «Руководства»).
В судебно-психиатрической экспертизе в остром периоде черепно-мозговой травмы важны адекватная оценка синдромов изменения сознания и психотических явлений. Глубокое изменение сознания с отсутствием психической деятельности вообще исключает возможность совершения общественно опасных действий, даже пассивных, в частности лицом, получившим травму во время вождения автотранспорта (при выключении сознания утрачиваются возможность управления транспортом и контроль за дорожно-транспортной ситуацией). В этих случаях пострадавший должен признаваться невменяемым. Необходимость судебно-психиатрической экспертизы более часто возникает при совершении общественно опасных действий больными, находившимися в состоянии измененного сознания, или лицами с грубыми дефектами психической деятельности в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы [Насруллаев Ф. С., 1994]. Вопрос в этих случаях решается индивидуально с учетом периода посттравматического состояния и психопатологического синдрома в соответствии с общими принципами проведения судебно-психиатрической экспертизы.
В случаях черепно-мозговой травмы нередко требуется проведение общей судебно-медицинской экспертизы с целью определения тяжести телесных повреждений, процента утраты общей трудоспособности и т. п. Такая экспертиза осуществляется путем освидетельствования самого пострадавшего и лишь в исключительных случаях по медицинским документам. При этом всегда придается большое значение показателям функционального состояния ЦНС и психическому статусу пациента.