Необходимость сочетания биологических и психосоциальных методов лечебного воздействия при травматических поражениях головного мозга в настоящее время не вызывает сомнений. Выбор каждого из них на том или ином этапе лечения решается индивидуально.
Традиционная психотерапия, при проведении которой требуется прежде всего соблюдение принципа партнерства между врачом и больным, применяется в случаях, когда у больных уже достаточно восстановлены способность к вербальному контакту, ориентировка, интеллектуально-мнестические процессы (память, мышление, внимание) и основные личностно-волевые характеристики (критика, инициатива, возможность элементарного контроля за поведением). На более ранних этапах восстановления должны применяться другие воздействия, в частности метод психостимулотерапии, разработанный в Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН [Доброхотова Т. А., Зайцев О. С., Гогитидзе Н. В., 1991].
Традиционная психотерапия. Опыт использования психотерапии распространяется в основном на больных, перенесших черепно-мозговую травму легкой и средней степени тяжести [Карвасарский Б. Д., 1985]. Подчеркивается, что она возможна только с момента осознания больным факта травмы, стойкого возвращения сознания и установления продуктивного контакта пациента с врачом [Морозов A. M., 1986, 1989]. К основным видам такой психотерапии относятся рациональная, суггестивная, поведенческая психотерапия и методы аутогенной тренировки.
Рациональная психотерапия — наиболее распространенный и доступный метод, применяемый для реабилитации больных с черепно-мозговой травмой. Она заключается в проведении с пациентом целенаправленных бесед и разъяснении особенностей его заболевания и состояния. В ходе такого лечения путем доказательного (логического, аргументированного) убеждения вызываются изменения поведения больного, его установок, отношения к себе и окружающей действительности, проводится коррекция ошибочных суждений и реакций.
Суггестивная терапия. Этот метод в реабилитации больных с травматическим повреждением мозга, особенно с тяжелым, имеет меньшее значение. Основным приемом является суггестия — внушение, которое проводится психотерапевтом или другим специалистом, имеющим высокий авторитет у больного. Часто бывает в виде бездоказательной команды (призыва или лозунга), вызывающей у больного определенные мысли, чувства, образы, ощущения, движения, вегетативные реакции. Может проводиться в бодрствующем состоянии или в вызванном непосредственным воздействием психотерапевта сне (гипнотерапия, внушение на фоне гипноза).
Поведенческая терапия заключается в закреплении желательных форм поведения и устранении патологических путем специальных тренировок, а также в образовании условнорефлекторных связей.
Методы аутогенной тренировки. Это вид психотерапии, когда больной выступает и как источник, и как объект воздействия. Его обучают специальным формулировкам самовнушения, направленного на улучшение самочувствия.
Психостимулотерапия. Цель и задачи этого метода основаны на представлениях, сложившихся в психиатрических исследованиях больных, пострадавших от черепно-мозговой травмы Путем активной внешней стимуляции, направленной на изменение содержания психической деятельности, возможна активизация функции полушарий мозга, правого — при прослушивании музыки [Гасанов ЯК и др, 1982], левого — при вербальном воздействии Целесообразна более ранняя стимуляция мозговой активности Активизация мозга вначале может не выявляться клинически, однако имеются изменения на ЭЭГ.
При психостимуляции нужно учитывать, что в основе ее лежит своего рода трехвременная структура психической деятельности — осуществляющаяся в настоящее время, отражающая прошлый опыт и предопределяющая ее будущее содержание. В связи с этим в задачи, психотерапии входят: 1) восстановление навыков осуществления психической деятельности, 2) оживление накопленных больным знаний, в том числе чувственных (о близких людях, привычных ситуациях, событиях и т п.) и абстрактных знаний, полученных в процессе учебы и общения с окружающими, 3) восстановление произвольного начала психической деятельности, инициативы, активного стремления к завершению действий, поступков, сложной познавательной и психомоторной деятельности со значимым для больного результатом.
Задачи психостимулотерапии решаются путем создания специальных условий и методичного использования различных приемов, одни из которых содержат элементы сенсорной стимуляции [Wilson S. L. et al., 1991; Wood R. L., 1991], другие — познавательной [Solberg М. М., Mateer C. A., 1991] или нейропсихологической [Цветкова Л. С., 1985] реабилитации, третьи — поведенческой терапии [Brotherton F. A. et al., 1988; Lennox D., Brune P., 1993].
Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы. Первая — неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу объединены речевые воздействия: обращения к больному, инструкции (просьбы), вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы.
Практически на всех стадиях восстановления психической деятельности применяется сочетание тех и других воздействий. Но преобладание невербальных стимулов вначале сменяется преимущественным использованием речевых воздействий в дальнейшем. Целесообразно чередовать воздействия, направленные на преимущественную активизацию правого и левого полушарий головного мозга, при этом, опираясь на относительно сохранные (восстановившиеся) процессы, стараться возобновить нарушенные.
Психостимулотерапия должна осуществляться не только специалистами (врачами, методистами, средним медицинским персоналом), но и родственниками и близкими больного.
В коме и близком к ней вегетативном состоянии приемы направлены на вызывание у больного возможно более разнообразных элементарных ощущений. Целесообразно чередование стимулов, несходных по направленности на различные анализаторы, по силе (например, по громкости звука), по местонахождению источника воздействия. Обязательно сочетание знакомых и незнакомых раздражителей. Стимулы должны не только содержать информацию, но и нести разнообразную эмоциональную окраску. Эмоциональному оживлению способствует присутствие рядом с больными родных и близких, что необходимо обеспечить как можно раньше.
На стадиях восстановления словесного контакта (мутизм с пониманием речи, дезинтеграция речи) сочетаются и чередуются просьбы, вопросы, информационные сообщения, которые должны исходить как от знакомых (близких), так и от незнакомых лиц. Используется то успокаивающий, то требовательный тон, чередуются доброжелательность, озабоченность, негодование, мягкий юмор. Особенно важным является создание условий, требующих от больного ответов — вначале жестами, а потом и устных, а также спонтанных реплик.
На стадии восстановления ориентировки отдельные вопросы и вся беседа в целом должны строиться таким образом, чтобы привести больного в активное состояние, удержать его в нем, побудить пациента задуматься над вопросом, заметить свои ошибки, вызвать неудовлетворенность ими, заставить вести поиск подсказок в окружающей обстановке.
После восстановления всех видов ориентировки (на стадиях интеллектуально-мнестической недостаточности и психопатоподобных синдромов) приемы способствуют поиску самим пациентом различных компенсаторных механизмов (например, записывание сведений при нарушениях памяти), побуждают больного осуществлять контроль за своими эмоциями и поведением (в этом плане Психостимулотерапия приближается к поведенческой терапии).
Методы психосоциального воздействия часто являются решающими в плане возвращения больных в семью, общество, к производительному труду. Речь идет о терапии средой, занятостью и трудовой терапии.
Терапия средой (millien therapy) — воздействие путем изменения непосредственного окружения больного — внешней обстановки и микросоциальной среды таким образом, чтобы вызвать коррекцию продуктивных психопатологических нарушений и способствовать стимуляции активности больных в преодолении дефицитарных расстройств.
При осуществлении этого вида терапии придается значение удобству, просторности, хорошей освещенности, приятному внешнему виду помещений, где находится больной; взаимоотношению больного с соседями по палате и медперсоналом. Особую работу проводят с родственниками и близкими больного, привлекая их к сотрудничеству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит и в основе семейной терапии, главным методом которой является психопедагогическая работа с родственниками больных, в результате которой возникает групповое взаимодействие, направленное на изменение межличностных отношений в семье. При этом важным является не только приспособление больного к среде, но и среды к нему.
Терапия занятостью (occupational therapy) — вид социотерапии, при которой больные привлекаются к различным, преимущественно продуктивным занятиям, имеющим характер хобби, — творчеству, домоводству, развлекательно-познавательным и спортивным мероприятиям. Этот вид терапии имеет целью стимулировать социальную активность больных путем развития различных форм проведения досуга, обогащение внутреннего мира и расширение крута интересов. Пассивные формы (прослушивание рассказов, музыки, просмотр кино, посещение театров) постепенно сменяются активными (участие в обсуждении, собственное творчество).
Трудовая терапия — лечение производительным трудом от простых ее видов в щадящих условиях (в том числе в больничных и внебольничных учреждениях) до промышленной реабилитации, осуществляемой на предприятиях.