В случаях психических нарушений при черепно-мозговой травме используются психофармакологические средства и нелекарственные методы лечения.

Психофармакотерапия осуществляется с учетом следующих особенностей действия препаратов и реакций больных, перенесших черепно-мозговую травму: 1) используемые препараты могут преимущественно влиять на те или иные мозговые структуры (стволовые, подкорковые или корковые; правое или левое полушарие мозга); 2) при последствиях травм часто оказываются достаточными малые дозы седативных препаратов; у них чаще и быстрее проявляются побочные эффекты (особенно экстрапирамидные и холинолитические); 3) психофармакологические препараты могут давать в отношении основного травматического процесса как благоприятные, так и неблагоприятные эффекты.

Характер психофармакологического лечения определяется основными психопатологическими синдромами. При дефицитарных нарушениях (транзиторное слабоумие, интеллектуально-мнестическое снижение, аспонтанность, корсаковский, дисмнестический и другие синдромы) лечение проводится непрерывно чередующимися курсами. Используют ноотропные, метаболические и цереброваскулярные препараты, дополняя их в случае необходимости психостимуляторами или нейропротекторами.

Ноотропы повышают эффективность психической деятельности больных, воздействуя на интегративные функции головного мозга. Учитывая наличие у этих препаратов стимулирующего компонента действия, их следует назначать в утренние и дневные часы. Ноотропное (воздействие на идеаторные процессы, критику и самоконтроль), мнемотропное, антиастеническое и активирующее (повышение уровня бодрствования, сознания) действие наиболее выражено у ноотропила, несколько слабее у энцефабола и аминалона. Антипаркинсоническое, антидискинетическое, антиэпилептическое, легкое транквилизирующее свойства — у пантогама, антидепрессивное и стимулирующее — у энцефабола, вазовегетативное — у аминалона и ацефена. Единственным побочным эффектом ноотропов является гиперстимуляция, которая может приводить к обострению продуктивной симптоматики.

Из препаратов метаболического действия наиболее неспецифичный эффект оказывают витамины группы В. Церебролизин, актовегин и кортексин влияют на белковый обмен. Наком и леводопа дают эффект при подкорковых нарушениях, повышают уровень дофамина в крови. Когитум, глутаминовая и аспарагиновая кислоты способствуют улучшению корковых функций, так как стимулируют обмен отдельных тропных к мозговой ткани аминокислот. Применяется также ряд препаратов, оказывающих влияние на мозговое кровообращение, — кавинтон, сермион, циннаризин, танакан.

Психостимуляторы повышают двигательную и интеллектуальную активность, увеличивают скорость психических актов. Они применяются при аспонтанности и адинамии, апатоабулических и ступорозных состояниях, ускоряют мышление, устраняют чувство усталости и сонливости. Сиднокарб наиболее эффективен у больных с адинамией, снижением инициативы, отсутствием бодрости и работоспособности при неврозоподобных расстройствах. Сиднофен показан при астенодепрессивной симптоматике. Побочные эффекты у сиднокарба, являющегося более сильным препаратом, выражены заметнее, чем у сиднофена; среди них следует отметить периферическое адреномиметическое воздействие, эйфорию, бессонницу, раздражительность, нарушения аппетита, формирование зависимости. В некоторых случаях провоцируется обострение продуктивной психопатологической симптоматики.

Нейропротекторы благотворно влияют на течение психических процессов, облегчают концентрацию внимания и, обладая тропностью к определенным функциям разных полушарий, активизируют психомоторную или психосенсорную сферы [Гогитидзе Н. В, 1990]. К этой группе относится амиридин, который предпочтительнее применять в случаях преобладания дисфункции левого полушария (особенно при аспонтанности, речевых и идеаторных выпадениях). Бемитил чаще используют при нарушениях функции правого полушария (особенно при нарушении пространственно-временного гнозиса). Но возможны побочные эффекты: холиномиметический, повышение судорожной готовности и мышечного тонуса, появление раздражительности (при приеме амиридина); возбудимость, нарастание эйфории и появление конфабуляций (при приеме бемитила).

При продуктивных психопатологических нарушениях психофармакологические средства применяют с учетом характера синдрома. Основным методом лечения при различных видах возбуждения (хаотическое, сумеречное, делириозное, маниакальное, психопатоподобное, тревожное и т. д.) являются нейролептики с преимущественно седативным действием. Если в структуре возбуждения преобладают агрессивность и импульсивность, а тревога и подавленность практически отсутствуют, то в этих случаях более целесообразно применение аминазина. При тревожном, боязливом возбуждении назначают тизерцин и хлорпротиксен, ослабленным больным с упорной бессонницей — пропазин и малые дозы лепонекса. Высокие дозы последнего могут быть с успехом применены при всех видах возбуждения, связанного с черепно-мозговой травмой [Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988]. Среди основных побочных эффектов препаратов этой группы следует отметить: а) гипотензивный с ортостатическими явлениями, наиболее выраженный у аминазина и тизерцина; б) умеренный экстрапирамидный или дофаминолитический, наиболее частый при применении аминазина и практически отсутствующий у хлорпротиксена и лепонекса Для купирования возбуждения можно использовать также транквилизаторы, барбитураты, седативные антидепрессанты.

При галлюцинаторных и бредовых расстройствах рекомендуется назначение нейролептиков с преимущественным антипсихотическим действием Если в структуре психоза преобладают галлюцинаторные нарушения и чувственный бред, показаны галоперидол и триседил; при доминировании идеаторного компонента бредовых расстройств — трифтазин и пипортил; при сочетании психоза с грубыми расстройствами поведения — модитен. Главным побочным эффектом препаратов этой группы является экстрапирамидный синдром, значительно более выраженный, чем у нейролептиков других групп. Наиболее часто он возникает при лечении галоперидолом и триседилом. Для его купирования, а часто и профилактически, применяют холинолитические препараты — циклодол (артан, паркопан, ромпаркин), тремблекс. В тех случаях, когда использование антипсихотических или седативных нейролептиков невозможно из-за нежелательных побочных эффектов — нейролептического, гипотензивного или токсического, могут применяться малые нейролептики. Возможно сочетание указанных препаратов с транквилизаторами, а при наличии подавленности или тревоги — с анти- депрессантами соответствующей группы.

Эмоциональные нарушения корригируются различными препаратами При маниакальных состояниях показаны нейролептики (преимущественно седативные) и транквилизаторы, при дисфориях — транквилизаторы и противосудорожные средства, при депрессиях — антидепрессанты. Для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апатией, используются антидепрессанты с преимущественно стимулирующим действием При тревожной депрессии они могут вызвать как некоторое успокоение, так и усугубление тревоги. Распределение суточной дозы в течение дня должно производиться таким образом, чтобы акцент приходился на утренние и дневные часы (исключение может быть сделано для менее сильного стимулятора — пиразидола). Для лечения глубокой тоскливой или апатической депрессии показаны мелипрамин и анафранил; при субпсихотических депрессиях предпочтительнее петилил и пиразидол, которые у части больных могут благоприятно воздействовать и на тревожный компонент депрессии Главным побочным эффектом препаратов этой группы является холинолитический, наиболее выраженный у мелипрамина и анафранила, малозначимый у петилила и практически отсутствующий у пиразидола; последний может вызывать повышение АД. Прием анафранила и мелипрамина иногда провоцирует развитие вегетативных кризов с потливостью, тремором, ощущением сердцебиения и т. д.

При тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздражительности показаны антидепрессанты с преимущественно седативнымj действием. Акцент при распределении суточной дозы должен приходиться на вечерние и ночные часы. При выраженной тревожной депрессии, особенно с суицидальными мыслями и намерениями, показан амитриптилин; при неглубокой подавленности с элементами тревоги назначают преимущественно лудиомил и азафен, прием которых может приводить и к легкой стимуляции; при плохой переносимости других антидепрессантов и при повышенном АД предпочтителен оксилидин. Холинолитический эффект характерен и для этой группы препаратов: он наиболее выражен у амитриптилина, малозначим у лудиомила и оксилидина. Последний обладает также мягким гипотоническим эффектом.

Лечебное воздействие при пограничных расстройствах также зависит от их клинических особенностей. Психопатоподобные нарушения корригируются малыми нейролептиками, в основном «корректорами поведения» (неулептил, сонапакс). При сочетании элементов негативизма со снижением побуждений показан френолон При неврозоподобных нарушениях (астения, обсессии, истерия, ипохондрия) терапия чаще осуществляется транквилизаторами. Препараты этой группы, обладающие выраженным седативным эффектом, уменьшают страх, напряжение, раздражительность, способствуют успокоению, засыпанию. Но в некоторых случаях они вследствие снятия тревожного компонента переживаний могут вызвать и легкую стимуляцию. Наибольшая часть суточной дозы этих препаратов должна приходиться на вечерние часы. Наиболее сильными представителями этой группы являются феназепам и лоразепам. Они показаны при всех видах пограничных расстройств, особенно эффективны в отношении навязчивостей, астенического наплыва мыслей, стойких ипохондрических расстройств. При возбудимых психопатоподобных состояниях лучше применять феназепам и элениум; при истерических, ипохондрических расстройствах, тревоге, страхе предпочтителен реланиум; при неврозоподобных нарушениях, особенно с неприятными ощущениями в области сердца, — тазепам и элениум; при неосложненной бессоннице — эуноктин; при необходимости избежать миорелаксации — мепробамат.

Основным нежелательным побочным эффектом практически всех препаратов этой группы является чрезмерная седация с ослаблением сосредоточенности, памяти, познавательных и психомоторных процессов. Следует также упомянуть миорелаксирующее действие, наиболее выраженное у феназепама, элениума и реланиума, отсутствующее у мепробамата. Необходимо обратить внимание на возможность образования психологической зависимости и даже токсикоманических тенденций, которые наиболее часто развиваются при приеме реланиума.

«Дневные» транквилизаторы могут применяться днем при легких неврозоподобных расстройствах. При неосложненной астении с адинамией показан триоксазин, при вегетативной разбалансировке — грандаксин, для снятия тревожности, небольшого напряжения, раздражительности — рудотель. Небольшая миорелаксация может быть только при приеме рудотеля; триоксазин и грандаксин в некоторых случаях могут усиливать возбудимость.

При недостаточной эффективности транквилизаторов возможно подключение малых нейролептиков. При преобладании идеаторных компонентов неврозоподобной симптоматики, в том числе обсессивной, показаны этаперазин и терален; при депрессивной окраске переживаний — эглонил и сонапакс. Влияние на истерические нарушения наиболее выражено у сонапакса, а на ипохондрические — у этаперазина, тералена и френолона. Малые дозы френолона, эглонила, этаперазина чаще оказывают стимулирующий эффект, а неулептила, тералена, сонапакса — седативный. Среди побочных эффектов можно отметить умеренный экстрапирамидный, который наиболее выражен у неулептила, отсутствует у сонапакса. Последний оказывает нерезкое холинолитическое действие.

При наличии тревожно-депрессивного аффекта возможно применение седативных антидепрессантов.

Больным с эпилептическим синдромом необходимо назначать противосудорожные препараты. С целью профилактики развития эпилептического синдрома (особенно при снижении порога судорожной готовности на ЭЭГ) рекомендуется однократный вечерний прием фенобарбитала (люминала) в дозе до 0,025 г на ночь, содержащих его смесей или других препаратов в дозах, эквивалентных 0,025—0,05 г люминала. При очаговых поражениях мозга их целесообразно включать в лечение с первых суток после травмы (особенно при использовании препаратов, оказывающих стимулирующее действие на нервную систему) и продолжать в течение 1—2 лет. При лечении больных с уже возникшими пароксизмами необходим трехразовый прием этих препаратов, поскольку концентрация в крови после приема практически всех антиконвульсантов поддерживается 6—8 ч. Лечение проводится длительно (несколько лет), изменения осуществляются осторожно, нерезко.

В соответствии с общими принципами антиэпилептического лечения выбор препаратов осуществляется с учетом структуры припадков. При генерализованных судорожных пароксизмах наиболее эффективны препараты барбитурового ряда — фенобарбитал, бензонал, несколько менее эффективны финлепсин, депакин. В случаях преобладания в приступах клонического компонента предпочтительны депакин, клоназепам; тонического — фенобарбитал, тонико-клонического — бензонал, финлепсин, депакин. При абсансах наиболее эффективны финлепсин, депакин, клоназепам; при простых фокальных припадках — бензонал, финлепсин, депакин; при сложных фокальных припадках — финлепсин, депакин. Психомоторные и психосенсорные приступы наиболее эффективно лечатся финлепсином, депакином. Если приступы возникают во сне или при пробуждении, показан финлепсин. При замене одного препарата другим необходимо учитывать эквивалентность дозировок, расчет которых производят по люминалу. Все изменения в лечении (наращивание или снижение доз, замена препарата) должны быть постепенными, растянутыми во времени [Ремезова Е. С., 1965]. При резистентности к одному препарату назначают комбинацию из нескольких. При этом доля фенобарбитала в суммарной эквивалентной дозе не должна превышать ее четверти.

Среди побочных эффектов противосудорожных средств выделяют [Вольф М. Ш., 1991]: 1) неврологические — головокружения, нарушения координации, атаксию, дизартрию, нистагм, тремор (наиболее выражены у дифенина и барбитуратов); 2) психопатологические — сонливость, вялость, апатию, затруднения восприятия и мышления (в первую очередь у фенобарбитала и его производных), раздражительность, возбудимость, бессонницу (чаще при приеме дифенина и суксилепа), эйфорию, чувство опьянения (иногда при приеме финлепсина, дифенина, фенобарбитала).

При лечении больных с посттравматическим эпилептическим синдромом не следует забывать о назначении метаболических средств; из ноотропов предпочтительнее пантогам. Необходимо отметить, что возникновение эпилептического синдрома, как правило, связано с неблагоприятным течением различных последствий черепно-мозговой травмы — рубцово-атрофических и воспалительных процессов, требующих подключения к комплексному лечению специфических рассасывающих, иммунокорригирующих и противовоспалительных средств.

В дополнение к традиционным путям введения препаратов при черепно-мозговой травме нередко применяют электрофорез (воздействия постоянным током, при котором одновременно с гальванизацией происходит местное проникновение лекарственных средств и создается их депо), эндо-назальный метод с введением пикамилона, L-глутаминовой кислоты, церебролизина, витамина В и трансцеребральные методы с введением пирацетама, которые хорошо зарекомендовали себя в случаях интеллектуально-мнестической несостоятельности, аспонтанности и т. д. Общеукрепляющее и вегетостабилизирующее действие в отдаленном периоде травмы оказывает также трансцеребральное введение препаратов кальция и через воротниковую зону — брома, кальция и магния.

Существенным дополнением к фармакотерапии является фитотерапия — лечение препаратами, получаемыми из растительного сырья. При эмоциональной лабильности с периодами раздражительности, слезливости, тревожности, при астении с явлениями гиперестезии используются седативные свойства валерианы, пустырника, пиона, пассифлоры, мелиссы. При апатии, легком снижении инициативы, астенодепрессивных расстройствах полезны препараты из женьшеня, аралии, заманихи, элеутерококка, лимонника, левзеи, золотого корня. Утомляемость, слабость, легкие расстройства внимания и памяти могут уменьшиться под влиянием холиномиметических эффектов чилибухи (рвотного ореха) и черной осоки (мордовника).

Другие методы биологической терапии. К числу таких методов относятся электросон, воздействие магнитным и электромагнитным полем, гипербарическая оксигенация, лазер- и иглорефлексотерапия и др.

Электросон эффективен при неврозоподобных состояниях в отдаленном периоде травмы. При этих состояниях показано также применение магнитотерапии, поскольку постоянное магнитное поле оказывает положительное влияние на процессы мышления, памяти и внимание. Кроме того, воздействие магнитным полем приводит к редукции пароксизмом при эпилептическом синдроме. Электромагнитное поле сверхвысокой частоты дает седативный эффект. Лазеротерапия, направленная на рефлексогенные зоны, дает, напротив, психостимулирующий и иногда эйфоризирующий эффект, а также оказывает вегетостабилизирующее действие и устраняет астенические явления. Иногда проявляется ее влияние, близкое к эффектам ноотропов. Своевременное применение гипербарической оксигенации уменьшает вероятность развития амнестических, аффективных и неврозоподобных расстройств, а также способствует редукции психотических явлений (гипербарическая оксигенация не влияет, однако, на развитие «лобного синдрома»). Иглорефлексотерапия может оказывать общий психостимулирующий и нормализующий психическую деятельность эффект.

В промежуточном и отдаленном периодах травмы широко применяются также лечебная физкультура, массаж (общий и точечный).