Для понимания душевного расстройства большое значение имеет ознакомление с расстройствами восприятия, которые очень резко расстраивают познание окружающего и дают пластический материал для построения психоза.

Для понимания этих явлений нужно ознакомиться с тем, что представляют собой восприятия по существу и какое значение они имеют в общей психической жизни. Восприятие—не простое фотографирование происходящего вокруг, и в нем всегда много творчества, на результатах которого отражается очень много самых различных моментов. Имеют значение общие установки личности, ее целенаправленность, благодаря которой внимание привлекается только к некоторым из окружающих явлений, которые только и делаются объектами восприятия. Например, спящая мать просыпается от малейшего крика своего ребенка, ничем не реагируя на другие гораздо более сильные раздражения. В процессе установки на окружающее играет большую роль вегетативная нервная система, могущая оказать влияние в особенности на быстроту восприятия, на высоту порога раздражения. Точными экспериментами доказано изменение хронаксиметрии при поражении симпатического нерва на той же стороне. Еще большее значение имеет то, что процесс творчества психики, осуществляемого уже в восприятии, не является вполне свободным, а связан определенной мозговой структурой и до известной степени ограничен ею. Структура мозга, являясь сама по себе отображением многовекового культурно-исторического развития человека, в процессе трудовой деятельности изменяющей не только окружающую среду, но и свою собственную природу, несомненно существенным образом влияет на характер восприятия.

При исследовании восприятия у душевнобольных нужно иметь в виду возможность у них агностических и амнестических явлений, алексии, апраксии, нарушения ориентировки во времени и пространстве, расстройства схемы тела. Они изучаются невропатологами, так как встречаются при определенных очаговых расстройствах, но представляют большой интерес и для психиатра. Дело в том, что их можно встретить не только при органических психозах, характеризующихся постоянным наличием очаговых изменений, как например паралич помешанных или церебральный артериосклероз, но и при таких заболеваниях как шизофрения, эпилепсия или даже инфекционные и токсические психозы. Конечно и в этих случаях, как и вообще при психозе, психическая картина является последствием поражения всего мозга в целом, но это не исключает того, что местные изменения деструктивного или нутритивного характера влияют на структуру психоза, являясь причиной тех или других специальных симптомов. Здесь в особенности приходится считаться с возможностью поражения области интерпариетальной борозды, имеющей значение для синтеза ощущений относящихся к различным органам чувств. Петцль, Каминер и Гоф показали, что при поражении этой зоны наблюдаются различные явления, входящие в понятие метаморфопсии—такого рода расстройство восприятия, когда искажается форма воспринимаемых объектов, например ноги кажутся кривыми, глаза— косыми, предметы—слишком большими или слишком маленькими. При поражении той же области могут наблюдаться расстройства схемы тела, когда больному например кажется, что голова его или конечности растут и заполняют всю комнату, что кроме его настоящих конечностей у него имеются еще какие-то другие. Иногда больному кажется, что тело его становится каким-то легким, приподнимается и переворачивается в воздухе. Расстройства последнего рода могут наблюдаться не только при поражении интерпариетальной зоны, но и при изменении лабиринта и вообще различных чувствующих периферических аппаратов, представленных в указанной зоне. М. О. Гуревич показал, что эти расстройства церебральных аппаратов, изучаемые невропатологами, имеют значение и в клинике душевного расстройства.

О понятии структуры по отношению к процессу восприятия и его расстройствам приходилось говорить, не только имея в виду определенное анатомическое строение мозговых аппаратов, но и как об особом функциональном принципе. Выше мы упоминали о психологии сверху, утверждающей примат целого над частью. На такой точке зрения стоит Gestaltpsychologie Вертгеймера и Кофка, по которым окружающее всегда воспринимается как некое единство, имеющее передний и задний план. В духе этой психологии идет мысль К. Гольдштейна, связывающего с деятельностью лобных долей способность выделять существенное, «фигуру» от основного фона. Gestaltpsychologie несомненно не удовлетворяет в полной мере методологическим требованиям, которые можно к ней предъявить как психологическому направлению, стремящемуся объяснить сущность психических явлений, но этот структурный принцип сам по себе заслуживает внимания. Окружающее воспринимается несомненно не механически, подобно фотографированию, а в известной избирательности, в системе связей, определяемой и мозговой структурой, и всем предшествующим опытом личности, и ситуацией последней в момент восприятия. Эта структура естественно не носит характера стабильности, свойственной деятельности анатомических образований, а обладает большой динамичностью. Преимущественный тип тех или других связей меняется в зависимости от конституции и развития личности. Братья Иенш обратили внимание на то, что существует особый тип людей, у которых чрезвычайно долго держатся последовательные зрительные образы, при этом отмечаются и некоторые особенности соматического порядка. Они называла таких людей эйдетиками. Существуют еще какие-то недостаточно выясненные корреляции этого эйдетизма с определенными клиническими явлениями. Эйдетизм обычно очень резко выражен у детей, представляя до известной степени возрастное явление. С этим несомненно нужно поставить в связь большую относительно частоту зрительных галлюцинаций у детей даже при таких психозах, которые вообще характеризуются преимущественно обманами чувств в области слуха, например при шизофрении. И у взрослых можно предположить корреляции между преимущественным» типами представлений и галлюцинаций С точки зрения структурного принципа в смысле типического для того или другого случая характера связей легче понять, что различные явления патологического порядка, в том числе и расстройства восприятия, выступают как правило не единично.

Восприятия могут подвергнуться некоторым изменениям более ила менее общим для интеллектуальных процессов в целом и заключающимся в их замедлении, в тугости, в общем затруднении. Состояния затемнения сознания в особенности характеризуются нарушением способности восприятия, которая при глубоком беспамятстве может-свестись к нулю. Заслуживает внимания, что у многих больных восприятие впечатлений, особенно некоторых групп их, является очень-обостренным, сопровождаясь чувством неприятного. При этих условиях может наблюдаться и иррадиация раздражений с места приложения на другие участки.

Большой интерес представляют случаи иррадиации возбуждения с центра одного высшего органа чувств на другой, или так называемые синестезии. К ним относится цветной слух (audition coloree) и цветное зрение (vision coloree). В первом случае восприятие звуков обыкновенно музыкальных, определенных тонов, сопровождается видением того или другого цвета в форме окрашенной соответствующим образом гладкой поверхности или какой-нибудь фигуры. У каждого данного лица соотношение между определенными тонами и соответствующими цветами остается довольно постоянным, хотя цвета вообще представляются неяркими и большей частью недостаточно определенными и как бы переходящими один в другой; это соотношение у каждого страдающего такой особенностью—свое личное, индивидуальное. Цветной слух с давних времен считался дегенеративным признаком. Им обладали некоторые выдающиеся музыканты (Римский-Корсаков, Скрябин). Цветное зрение выражается большей частью в том, что буквы и слова при чтении окрашиваются в те или другие цвета. Возможны, хотя реже встречаются, и иные синестезии. По-видимому для некоторых художников (Чурлянис) ощущение цвета сопровождается какими-то переживаниями в области слуха, так что выражение «симфония красок» может быть не только фигуральным.

Наибольшую роль в патологии играют иллюзии и галлюцинации. Они являются настолько красочным, ярко бросающимся в глаза расстройством, что были отмечены и описаны еще старыми психиатрами. Одному из них, именно Эскиролю, принадлежит указание и на отличия между теми и другими. Иллюзии, или ложные восприятия,— это те переживания, когда действительно существующие предметы или явления воспринимаются не в полном соответствии с их реальным содержанием, а в извращенном виде, например когда в шуме падающего дождя или в уличном шуме слышатся голоса или целые разговоры, когда пятна на стене, рисунок обоев кажутся принимающими очертание каких-то фигур. Красивые примеры иллюзии можно видеть во всем известных произведениях «Лесной царь» Гете и «Бесы» Пушкина. В первом случае болезненному воображению мальчика туман над водой представляется в виде страшной, манящей к себе фигуры в короне с густой бородой, во втором—в разыгравшейся метели видятся кружащиеся фигуры чертей и в шуме ветра слышатся их голоса. Аналогичный пример представляет Герман в «Пиковой даме», в вое ветра слышащий похоронное пение. Болезненные иллюзии конечно ничего общего не имеют с иллюзиями чисто физического свойства, например с известными случаями, когда палка, опущенная в. воду, кажется надломленной и согнутой или когда две линии равной совершенно длины кажутся неодинаковыми, потому что концы их соединены с вершинами острых углов, расположенными в обоих случаях в прямо противоположном направлении. К переживаниям болезненного характера не имеет также никакого отношения иллюзия веса, благодаря которой из предметов равного веса, но неодинакового объема тяжелее кажется тот, который имеет наименьшие размеры.

Иллюзии сами по себе не представляют признака, указывающего непременно на душевное расстройство или вообще на болезненное состояние, и нередко встречаются у здоровых, особенно при некоторых условиях. К последним нужно отнести все, что мешает отчетливости зрительных, слуховых или иных каких-либо образов, например плохое освещение, слабость зрения и слуха. Большое значение имеет психическое состояние лица, у которого наблюдаются иллюзии, именно утомление, рассеянность, состояния тоскливости и страха. Людям робким, боязливым ночью, особенно в условиях одиночества, естественно мерещатся разные страхи, видятся какие-то фигуры, кажется, что кто-то хочет их схватить. Значение эмоционального состояния видно и из всем известного выражения «пуганая ворона куста боится». Из сказанного ясно, что иллюзии, представляя нередкое явление у здоровых людей, особенно часто должны встречаться у людей нервных и у душевнобольных в собственном смысле. Прежде всего у них можно встретить иллюзорные переживания до известной степени физического порядка. Чаще всего приходится наблюдать иллюзорные переживания следующего рода. Свернутый и положенный на кровать халат, полотенце, висящее на стене, кажутся человеческими фигурами, пятна на простыне кажутся жуками и тараканами, плессиметр и перкуссионный молоток принимаются за револьвер или какой-нибудь другой страшный инструмент, гора с двумя пещерами принимается за человеческую голову (рис. 1).

Рис. 1. Картина худ. Чурляниса «Спокойствие»

Особенно часто смущают больных вентиляционные отверстия и электрические лампочки на потолке: плохо освещенные решетки в первых кажутся какими-то страшными аппаратами, направленными на больных; за ними видится кто-то, угрожающий больному; в лампочках видится какой-то глаз, всевидящее око, излучающий электрические лучи аппарат. Иллюзорность восприятия играет роль также и в том, что врачей и других окружающих больные нередко принимают за своих родных или знакомых, имеющих с ними какое-нибудь сходство. Что касается области слуховых восприятий, то здесь особенно часто можно наблюдать следующее. В разговоре окружающих между собой, особенно если беседа ведется вполголоса или шепотом, больной слышит свое имя или даже целые фразы по своему адресу; в крике на улице слышится брань и угрозы; брань слышится также в карканье пролетающей над больным вороны («дурррак!»). Голоса слышатся также в шумах, исходящих от водопроводных и канализационных труб; смущают в этом отношении также и телефонные звонки, шумы электрических вентиляторов, электрических станций. Меньшую роль играют иллюзии других органов чувств. К иллюзиям вкуса можно отнести случаи, когда в запахе и вкусе пищи чувствуется примесь какой-то отравы и слышится запах мертвечины; довольно частый пример иллюзии вкуса—больные белой горячкой раствор хлоралгидрата и брома, которые им дают с целью успокоения, принимают за водку.

Иллюзии наблюдаются при самых различных заболеваниях, но естественно, что их легче всего изучать в тех случаях, когда интеллект поражен не особенно сильно и нет глубоких расстройств сознания. В далеко зашедших случаях заболеваний, сопровождающихся слабоумием, иллюзии, если даже они и имеются, трудно наблюдать, так как они покрываются другими, более серьезными и резко бросающимися в глаза расстройствами; кроме того и состояние слабоумия само по себе затрудняет констатирование и изучение таких сравнительно тонких переживаний; они однако часто и легко констатируются в начальных стадиях тех же заболеваний. Особенно часты они при белой горячке, вообще при алкогольных и интоксикационных психозах, при эпилепсии, в начале развития шизофрении, отчасти прогрессивного паралича и старческого слабоумия, а также у больных с невротическими реакциями. Содержание иллюзорных восприятий обыкновенно легко меняется и не является стойким, но вообще наклонность к такого рода восприятиям, поскольку она обусловлена моментами, стоящими в связи с существом болезни, может в течение определенного периода держаться очень прочно.

Совершенно своеобразное расстройство, близкое все-таки к иллюзиям, представляют парэйдолии (название предложено Ясперсом). При достаточно живом воображении действительно существующие образы, например пятна на стене, обои, рисунок ковра, кроме того что воспринимаются иллюзорно, благодаря игре фантазии дополняются такими подробностями, которым нет ничего соответствующего в действительности; в результате перед глазами рисуются меняющиеся ландшафты с горами, реками и долинами, картины сражений, какие-то физиономии и т. п. Явления этого рода наблюдались у Леонардо да Винчи, и естественно, что их легче встретить у художников и вообще лиц с сильным зрительным воображением.

Галлюцинации во многих случаях наблюдаются одновременно с иллюзиями, что вполне естественно ввиду известной общности условий, делающих появление обманов чувств особенно легким, но галлюцинации представляют более серьезное расстройство. Они—чрезвычайно частый и характерный признак душевного расстройства и с давних времен приковывали к себе внимание исследователей; благодаря этому накопилась огромная литература, посвященная описанию их особенностей при отдельных психозах, теориям происхождения и пр. Сущность галлюцинаций видна из вышеприведенных указаний Эскироля на отличие их от иллюзий, но психиатры потратили очень много усилий для того, чтобы дать более точное их определение. Из большого количества такого рода определений пользуется большой известностью формулировка, данная К. Гольдштейном, много работавшим в психопатологии, особенно по этому вопросу. Галлюцинации, как говорит Гольдштейн,—это чувственные переживания прежних восприятий без наличия соответствующих им новых внешних раздражений. Такое определение нужно признать верным, так как в нем содержится все необходимое для точной характеристики данного феномена. Выражение «чувственное переживание» говорит о яркости, конкретности образа, вполне точном соответствии его восприятию действительно существующих предметов с такими точно признаками. Указание на отсутствие «новых внешних раздражений» проводит демаркационную линию по отношению к иллюзиям. Может быть не совсем удачно выражение «прежних восприятий», которое может повести к недоразумению. Его нельзя понимать буквально, так как галлюцинаторное переживание не всегда в точности соответствует прежним восприятиям. Например, видение чорта или каких-нибудь фантастических чудовищ больным белой горячкой конечно не может быть простым повторением прежнего восприятия. Анализ галлюцинаторных переживаний говорит о том, что помимо прежних восприятий как таковых большую роль играют элементы творчества, благодаря которым галлюцинаторные образы только в самой общей форме соответствуют прежнему опыту. Ниже, после рассмотрения генеза галлюцинаций, мы попытаемся дать насколько возможно удовлетворительное определение галлюцинаций; теперь же перейдем к несомненно более важному, а именно к их описанию. Прежде всего от вполне выраженных и обладающих всеми отличительными признаками галлюцинаций отличают так называемые элементарные галлюцинации—видение света, красного цвета, искр и вообще не соответствующие внешним раздражениям световые и цветовые ощущения, не имеющие определенной формы. Эти явления носят название фотопсий. Явления этого рода наблюдаются преимущественно при раздражении каким-либо дегенеративным или вообще органическим процессом, например опухолью, путей, проводящих раздражение от сетчатки к затылочным долям. Аналогичные расстройства в слуховой области—не просто шум в ушах или голове, а слышание каких-то неопределенных звуков—известно под именем акоазм. Как нам думается, расстройства этого рода по своим феноменологическим свойствам и в особенности по генезу более элементарны и должны быть рассматриваемы просто как симптом раздражения известных органических участков мозга. Их нельзя называть галлюцинациями даже с этим добавлением (элементарные), так как галлюцинации представляют всегда более сложное и иное по существу расстройство, затрагивающее церебральные механизмы в целом.

При описании галлюцинаций ввиду разнообразия и обилия явлений удобнее всего сгруппировать их по какому-нибудь признаку: таковым можно взять соответствие их тому или другому органу чувств. В случае зрительных галлюцинаторных переживаний видятся или какие-нибудь определенные фигуры или целые сцены. Больному представляются какие-то лица, родные или знакомые или совершенно посторонние люди, умершие родственники, различные звери, насекомые. Галлюцинации иногда соответствуют реальным образам, иногда же носят совершенно фантастический характер: видится смерть с косой, нечистая сила в самых различных видах, невиданные страшные звери или совершенно фантастические фигуры (рис. 2).

Рис. 2. Галлюцинаторный образ, зарисованный самой больной.

В части случаев видятся отдельные фигуры, но иногда они являются в очень большом количестве, заполняя все окружающее больного пространство. Изредка фигуры представляются в очень малом или, наоборот, в очень большом размере (микро- и макроманические галлюцинации). Большей частью видятся яркие образы со всеми признаками живых существ, обнаруживающих определенное отношение к больному, например умершая жена рукой манит к себе больного, звери прыгают и бросаются на больного, чорт строит ему рожи и дразнит языком. Красивое описание зрительной галлюцинации представляет стихотворение Эдгара По «Черный ворон». Описаны случаи видения своего двойника, который повторяет все движения больного. Поэтическое изображение переживаний этого рода представляет «Двойник» (Doppelgдnger) Гейне. В «Двойнике» Достоевского также изображаются галлюцинаторные переживания душевнобольного. Хотя художник в данном случае преследовал свои цели и в частности имел в виду символическое изображение одновременного существования в одном человеке самых различных свойств, как бы двух разных и в то же время очень близких людей, все же описанные им явления очень точны и могут служить хорошим примером для психиатрических целей. Своего двойника видел в галлюцинаторных переживаниях Гете. Иногда видятся не цельные фигуры людей, животных, а только отдельные части, например красные головы, страшные глаза, всюду преследующие больного, кровь, бесформенные части тела, какие-то фрагменты. Один больной видел, что в котле варилось разрубленное на куски его тело. В некоторых случаях образы, хотя и вполне реальные, не носят яркого, чувственного характера, а представляются как бы нарисованными. Иногда при этом фигуры и целые картины движутся как бы в кинематографе. В случае множественности галлюцинаций они нередко носят характер сцен и происшествий, по отношению к которым больной иногда остается простым зрителем, иногда же сам принимает в них активное участие. Больному кажется, что кругом идет война и везде льется кровь, происходит землетрясение, светопреставление, что он присутствует на своих собственных похоронах.

В случае слуховых галлюцинаций больному слышатся крики, голоса, брань, какой-то подозрительный шепот, выстрелы и целая канонада, пение, оркестровая музыка, игра на граммофоне; иногда слышатся целые разговоры, в которых, судя по голосам, принимают участие многие люди, частью знакомые больного, частью совершенно чужие. Иногда ведутся длинные диалоги, целые дискуссии, в которых обсуждается вся жизнь больного и дается оценка его поступкам. Содержание голосов большей частью неприятно для больного, но вместе с враждебными голосами слышатся и сочувствующие ему, заступающиеся за него, указывая, что он совсем не такой плохой человек,— может исправиться. Иногда голоса переговариваются между собой и говорят о больном, не обращаясь непосредственно к нему (нередко бывает при шизофрении), иногда же прямо говорят больному, обращаясь во 2-м лице (часто при алкогольных психозах). Голоса большей частью носят характер полнейшей реальности и слышатся так ясно, как если бы они принадлежали* кому-нибудь, находящемуся рядом с больным. Голоса поэтому очень часто приписываются окружающим, собеседникам больного, соседям по палате, ухаживающему персоналу, прохожим на улице, пассажирам, едущим в том же трамвае. Реальный характер голосов и волнующее содержание нередко ведут к различного рода недоразумениям. Одну молодую пациентку, скромную девушку, страдавшую шизофренией, более всего мучили голоса, очень часто выкрикивавшие циничную брань по ее адресу. Как ей казалось, бранные слова произносились ее сослуживцами, находившимися в той же комнате. Обиды, которые ей слышались, были так невыносимы, что нередко она требовала объяснения от своих товарищей и приводила их этим в большое недоумение. В некоторых случаях хотя больной и ясно слышит слова или фразы, он знает в то же время, что это только кажущиеся явления. Мург (Mourgue) такие голоса называет галлюциноидами. Иногда больным кажется, что голоса произносятся животными, птицами и даже неодушевленными предметами. Голоса иногда носят императивный характер, требуют в категорической форме выполнения каких-нибудь приказаний, изредка в галлюцинаторных переживаниях повторяется одно и то же слово (навязчивые галлюцинации по терминологии некоторых авторов). Бывают случаи, что больной целыми днями и неделями ведет диалоги со своим воображаемым собеседником. Иногда, особенно при алкогольных психозах, голоса ни на минуту не оставляют больного: перебивая его мысли, передразнивая и насмехаясь над ним, выставляя всю его жизнь в самом непривлекательном виде, истолковывая даже хорошие его мысли и намерения самым извращенным и обидным для больного образом, они могут сделать его существование совершенно невыносимым и даже привести к самоубийству.

Иногда, особенно часто при шизофрении, слуховые галлюцинации носят совершенно особый характер. Голоса повторяют мысли больного, и о чем бы он ни подумал, тотчас же это повторяется в галлюцинациях; у больного получается впечатление, точно кто-то подслушивает или иным каким-либо образом узнает его мысли и повторяет их вслух, или точно в силу каких-то причин его мысли становятся громкими, звучащими, точно кто-то их произносит вслух, отсюда и немецкое название этого явления—Gedankenlautwerden, громкость, слышимость мыслей.

Как и при зрительных галлюцинациях, добавочные раздражения могут усилить существующие слуховые галлюцинаторные переживания или даже вызвать, если в данный момент их не наблюдалось. Нередко слуховые галлюцинации усиливаются при чтении и вообще при интеллектуальной работе, уменьшаются или даже совсем прекращаются в состоянии покоя.

В шумной обстановке голоса обыкновенно усиливаются. Со времени Кальбаума сохранилось название «функциональные галлюцинации». В этих случаях внешние раздражения, не воспринимаясь собственно в иллюзорном смысле, представляют условия для появления галлюцинаций. У одной шизофренички, подвергнутой экспериментальному исследованию, голоса появлялись вместе с началом звучания камертона и прекращались вместе с ним. При этом повышение тональности камертона давало иногда и повышение голосов. У одной нашей пациентки, работницы Гознака с пресенильным психозом, голоса появлялись на работе, когда начинали шуметь моторы. Голоса говорили про нее, пели песни: вода, вытекавшая из крана, точно выговаривала: «Иди домой, Наденька». С дальнейшим развитием болезни голоса стали появляться самостоятельно, но первое время они слышались только при шуме.

Кальбауму же принадлежит другое, не совсем тоже удачное название особого рода галлюцинаций «рефлекторные галлюцинации». К ним относятся такие явления, когда шум передвигаемой мебели, стук кухонной посуды, шум от натирания полов в верхнем этаже больным слышится в собственном теле, например в ногах, как будто источник шума находится именно в его теле. Один пациент Майер-Гросса в состоянии мескалинового отравления говорил, что при звуках губной гармоники у него такое ощущение, точно через него проходят громко звучащие черви. Иногда наблюдалось, что внешнее раздражение одного какого-нибудь органа чувств вызывало галлюцинации в области другого, если наклонность к галлюцинациям вообще имелась налицо, например больной слышит бранные слова при встрече только с определенным лицом. Ночью как зрительные, так и слуховые галлюцинации значительно усиливаются, что объясняется главным образом усилением страхов и общим ухудшением самочувствия. Бывают случаи, что галлюцинации, именно слуховые, появляются только в момент засыпания. Такие гипнагогические галлюцинации считаются типическими для алкоголиков. В других случаях можно говорить о просоночных галлюцинациях.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации встречаются сравнительно часто и иногда играют большую роль. Их впрочем не легко дифференцировать от соответствующих иллюзий. Реже бывают галлюцинации приятного содержания. Чаще ощущается отвратительный гнилостный запах, запах тухлых яиц, гари, каких-то ядовитых газов, напущенных в комнату, запах крови, электричества. Больным нередко кажется, что трупный, гнилостный запах исходит именно от них, например изо рта. В пище ощущается какой-то особенный привкус каких-то положенных туда ядовитых веществ, лекарств, гниющего мяса. Обонятельные и вкусовые ощущения большей частью соответствуют каким-нибудь обычным, хорошо известным из повседневной жизни веществам, но иногда они носят совсем особенный, ни с чем не сравнимый характер, для описания которого больные не находят подходящих выражений. Галлюцинации этого рода очень трудно отделить от иллюзий, тем более, что вследствие постоянно наблюдающегося у больных в более или менее резкой форме расстройства деятельности внутренних органов и вообще вегетативной системы у них очень часты различные необычные ощущения в этой области. Так запах пота у некоторых больных бывает очень силен и носит чрезвычайно неприятный оттенок. Вследствие частых непорядков со стороны желудочно-кишечного тракта и плохого ухода за полостью рта действительно может наблюдаться дурной запах изо рта, равно как возможно и изменение вкусовых ощущений.

То же самое нужно сказать относительно иллюзий и галлюцинаций в области кожного и общего чувства, также находящихся в тесной связи с вегетативными расстройствами. У многих больных наблюдается помимо частых вообще болей особое ощущение прохождения электрического тока, сопровождаемое какими-то подергиваниями во всем теле, ощущение переливания, перебирания, ощущение каких-то движений внутри тела, точно там имеется что-то постороннее и живое. Особенно много ощущений бывает со стороны головы; помимо перечисленных ощущений бывает чувство жара или холода, распираний, увеличения всей головы или только мозга, который, разбухая, давит изнутри на череп, напирает на глазные яблоки и вызывает сильные боли. Аналогичные ощущения могут быть в половой сфере. Кроме общеизвестного чувства ползания мурашек наблюдаются такие ощущения, точно в коже или под кожей имеется что-то постороннее, какие-то живые существа, насекомые, вызывающие нестерпимый зуд и боли.

Галлюцинации в собственном смысле носят характер полной ясности, конкретности, производят на больных впечатление живой действительности и вызывают реакцию, как к чему-то реально существующему; больные отвечают на голоса, защищаются от воображаемых обвинений, убегают от грозящей опасности, сами переходят от защиты к нападению. По отношение к галлюцинациям в значительной степени зависит от их длительности, от особенностей болезни, главным образом от степени сохранности интеллекта и возможности критического отношения вообще. В очень многих случаях, например при алкогольных расстройствах, вообще при затяжных заболеваниях, больные как бы свыкаются с галлюцинациями и научаются к ним правильно относиться. Галлюцинации, в первое время не возбуждавшие никаких сомнений в реальности соответствующих явлений, сохраняют и в дальнейшем свои характерные особенности, теряя может быть в яркости, но больные начинают видеть в них что-то, отличающееся от живой действительности, стараются не обращать на них внимания и иногда привыкают к ним настолько, что галлюцинации не мешают выполнять обычную работу. В некоторых случаях галлюцинаторные образы, хотя носят в полной мере характер яркости и какой-то реальной сущности, с самого начала производят впечатление чего-то особенного, ненормального. Иногда видения или голоса кажутся больным идущими неизвестно откуда, точно из потустороннего мира. В некоторых случаях это впечатление бывает так сильно, что вызывает у больных что-то вроде оборонительной реакции, не позволяющей вступать с видениями в контакт. Один больной с инфекционным делирием, слыша голос и вопросы такого «неземного») происхождения, определенно сдерживал себя от того, чтобы не отвечать на них, так как чувствовал, что если он начнет это делать, его рассудку грозит большая опасность. Галлюцинаторные образы не всегда приурочиваются к определенному пространству и направлению. Голоса иногда слышатся не со стороны других людей, находящихся вокруг больного, не сверху или снизу и не из соседних комнат, а неизвестно откуда. Это не мешает однако им оставаться галлюцинациями в собственном смысле. Но бывают случаи, отличающиеся существенным образом от всех описанных нами переживаний. Возможны такие явления, когда те или другие фигуры или вообще зрительные образы локализуются где-то позади больного, как-то вне поля зрения. Одна наша пациентка видела две особенные светлые полосы позади своих глаз, где-то внутри головы. Блейлер дал таким переживаниям название: экстракампинные галлюцинации (находящиеся вне поля зрения). Гораздо большее значение имеет особая группа галлюцинаторных переживаний, получившая название психических галлюцинаций, или псевдогаллюцинаций. Галлюцинации этого рода лишены конкретности и реальности. Если речь идет о слуховых переживаниях, то это какие-то внутренние голоса, не принадлежащие кому-либо извне, а звучащие внутри самого больного, например в его голове, в грудной клетке, в области сердца. Помимо локализации голоса этого рода отличаются отсутствием всего того, что характеризует живой голос; они как-то безжизненны, беззвучны, так что сами пациенты резко отличают их от обычной живой речи и звуков человеческого голоса и говорят о них, как о «внутренних голосах», «мнениях». Точно так же и зрительные образы как-то бестелесны, лишены плоти и крови. Больные в таких случаях говорят о мысленных видениях и мысленных голосах. Галлюцинации этого рода были описаны независимо друг от друга французским психиатром Бейяржером и русским—Кандинским. Первому принадлежит термин «психические галлюцинации», второму— «псевдогаллюцинации». Считаем желательным для более точного представления сущности псевдогаллюцинаций привести выдержки из описания одного случая Кандинского, который мог особенно хорошо изучить это расстройство, так как сам страдал им. В этом случае наблюдались как истинные галлюцинации, так и псевдогаллюцинации.

Находясь в больнице, больной как-то сидел на койке, прислушиваясь к тому, что ему говорили голоса из простенка. Вдруг он внутренне видит на недалеком от себя расстоянии весьма отчетливый зрительный образ—четырехугольный листок бледно-синеватой, мраморизированной бумаги, величиной в осьмушку листа; на листе крупными золотыми буквами было напечатано: «Доктор Браун». В первый момент больной пришел было в недоумение, не понимая, что могло бы это значить, «голоса из простенка» вскоре известили ему: «вот профессор Браун прислал тебе свою визитную карточку». Хотя бумагу карточки и напечатанные буквы больной увидел вполне отчетливо, тем не менее по выздоровлении он решительно утверждал, что это была не настоящая галлюцинация, а именно то, что он за неимением лучшего термина называл «экспрессивно-пластическое представление». За первой карточкой стали получаться и другие с разными фамилиями (исключительно врачей и профессоров медицины), причем каждый раз «голоса» докладывали: «вот тебе визитная карточка X, профессора Y» и т. д. Тогда больной обратился к чипам в простенке с вопросом, не может ли он в ответ на любезность врачей и профессоров, почтивших его своим вниманием, разослать им свои визитные карточки, на что ему было отвечено утвердительно. Надо заметить, что больной к этому времени настолько освоился с «голосами», что иногда (но не иначе, как оставшись один в комнате) обращался к ним с разного рода вопросами и протестами, произнося их вслух и выслушивая галлюцинаторно на них ответы. В течение целых двух дней больной только тем и занимался, что получал путем псевдогаллюцинаций зрения визитные карточки от разных лиц и взамен того мысленно (но не псевдогаллюцинаторно) рассылал в большом количестве свои собственные карточки, пока наконец не был резко остановлен голосом из простенка: «Не стреляй так своими карточками). По выздоровлении больной уверял, что он прежде видел, а потом уже слышал объяснение, а не наоборот».

К псевдогаллюцинациям нужно отнести также так называемые словесные и кинестетические галлюцинации Сегла (Seglas), когда больной объектирует в языке, во рту, глотке двигательные импульсы, необходимые для произнесения слов.

Большой интерес представляет вопрос о том, как больные говорят о своих галлюцинациях, в какой степени охотно и в каких выражениях. Эта сторона имеет и практическое значение, так как от того или другого отношения больных к этому зависит возможность более или менее полного ознакомления с галлюцинаторными расстройствами, играющими вообще большую роль в построении психоза.

При наличии ярких галлюцинаций, как например бывает при белой горячке и вообще при делириозных состояниях, нет особенной надобности спрашивать о чем-либо, так как галлюцинации отражаются на всем поведении больных и могут быть изучаемы непосредственно по их речи, ответам на воображаемые вопросы, мимике, тем или другим поступкам. Хорошим практическим приемом для делириков, который мы часто применяем, является предложение поговорить по телефону, причем больному дается просто стетоскоп или ни с чем не соединенная телефонная трубка. Больные при этом немедленно начинают вести оживленные беседы с разными лицами. У больных с алкогольным делирием зрительные галлюцинации резко усиливаются при легком надавливании на глазные яблоки (способ Липмана). Таким путем галлюцинации можно вызвать также в периоде выздоровления, когда вообще их не наблюдается.

При этом галлюцинации можно до известной степени внушить больному, спрашивая его, что видно налево, вверху. Галлюцинации можно также внушить, предлагая галлюцинанту рассматривать чистый лист бумаги или спрашивая его: «а что это такое у вас на простыне».

Такие больные при соответствующих вопросах и сами дают определенные сведения о содержании своих переживаний как в этот самый период, так и после, по миновании болезненных явлений. Не будучи конечно знакомы с сущностью наблюдаемых у них расстройств, больные говорят о них, как о видениях, голосах, очень часто не отличают от сновидений. Часто употребляют такое выражение, как «мне померещилось», «гласится», «было представление» и т. п. В других случаях и главным образом при недоверчивом или прямо бредовом отношении к окружающим не только не всегда наблюдается такая полная готовность поделиться с другими своими переживаниями, но, наоборот, ясно выражена тенденция скрывать их, утаивать и даже прямо отрицать. Такое сознательное стремление утаивать и отрицать то, что несомненно имеется, носит вообще название диссимуляции и наблюдается не только по отношению к галлюцинациям, но и к другим переживаниям, например к бреду. В этом отношении имеет значение, что больные, некоторые по крайней мере, охотнее говорят о своих галлюцинациях в остром периоде болезни, а потом замолкают и отвечают на вопросы о них уклончиво, хотя бы галлюцинации и продолжали наблюдаться. Также заслуживает внимания, что больные охотнее говорят о своих галлюцинаторных переживаниях, как о чем-то бывшем в прошлом, и склонны отрицать их в настоящем, хотя при дальнейшем течении из слов самого пациента выясняется, что галлюцинации у него были и в то время, когда он их отрицал. При полной недоступности больных, а также в случаях глубокого затемнения сознания, когда беседа с ними вообще невозможна, для установления наличности галлюцинаций может принести пользу знакомство с так называемыми объективными признаками их, к которым относят неподвижный взгляд в одном направлении, заставляющий думать, что больной что-то рассматривает, поворачивание головы в одну сторону, точно больной к чему-то прислушивается, затыкание ушей и носа при слуховых и обонятельных галлюцинациях. Сюда же можно отнести такие явления, когда больной что-то ловит в воздухе, стряхивает с себя или с постели. Галлюцинанта иногда можно узнать по внешнему виду, по особенному выражению лица, которое при этом меняется в зависимости от содержания галлюцинаций (рис. 3), далее по какой-то настороженности и в то ж время отрешенности от окружающего, по выражению сильного страха или. наоборот, особенной восторженности.

Рис. 3. Слуховые галлюцинации, в зависимости от которых изменяется выражение лица.

Наконец имеет значение, что галлюцинации и в особенности иллюзии могут быть и внушенными. В ясной форме это можно видеть в состоянии гипноза, когда загипнотизированному можно внушить какие угодно образы, равно как можно внушить отсутствие восприятия действительно существующих объектов (отрицательные галлюцинации). К внушенным галлюцинациям, без участия гипнотического усыпления, относится большинство коллективных и массовых галлюцинаций, когда одни и те же (не всегда в той же форме) образы ощущало большое количество лиц; сюда относятся известные из истории случаи видения креста на небе, видение чудес, случаи, когда целые тысячи людей видели изгоняемого беса и т. п. Как видно из приведенных примеров и других многочисленных случаев, галлюцинации могут быть у людей совершенно здоровых, но обычно находящихся в состоянии большого переутомления или большого нервного волнения. Часто приводят пример Лютера, в период напряженной работы и волнений видавшего чорта, Тассо, беседовавшего со своим добрым гением. Как показали анкетные обследования, галлюцинации у здоровых наблюдаются в довольно большом проценте, который конечно не достигает цифр, относящихся к душевнобольным (от 30 до 80 % по разным авторам). Здоровые чаще всего видят отдельные фигуры, слышат звуки, голоса. Особенно часты так называемые оклики, когда страдающему ими кажется, что его называют по имени.

Возможно полное знакомство с галлюцинаторными переживаниями душевнобольных имеет очень большое значение. Прежде всего они являются, если вообще имеют место, самыми яркими признаками в картине психоза, чрезвычайно важным пластическим материалом в его построении, — в общем тем, что придает характерный отпечаток отдельным случаям. При всем разнообразии и многочисленности галлюцинаций содержание и форма их в отдельных случаях далеко не случайны. Каждому более или менее важному этиологическому моменту, тому или иному сдвигу в биологических реакциях и различным изменениям мозга как анализатора соответствуют определенные особенности реагирования, которые могут отразиться и на характере галлюцинаций. Последние не являются случайным, оторванным от всего остального признаком, а стоят в связи с особенностями психических процессов в целом. На галлюцинации нужно смотреть не как на симптомы простого раздражения отдельных участков, а как на продукты известного творчества, на результатах которого отражаются все врожденные и приобретенные особенности психической индивидуальности, та или другая организация психических механизмов и их состояние в данный момент. Тщательное изучение галлюцинаций может поэтому многое дать для выяснения характера заболевания в целом,—выражаясь клиническим языком, может помочь диагностике. Отсылая за подробными данными по этому вопросу к главам, содержащим описание отдельных заболеваний, можно теперь же указать на некоторые наиболее важные факты.

Обильные зрительные и слуховые галлюцинации, носящие преимущественно характер сцен с видением большого количества мелких животных, нечистой силы, характерны для белой горячки. Те же особенности, но с более разнообразным содержанием галлюцинаций, переживанием различных сцен, путешествий и т. п. типичны для делириев вообще. Микроманический тип галлюцинаций свойствен кокаинизму. При затяжных алкогольных психозах наблюдаются преимущественно слуховые галлюцинации. Последние, особенно в форме Gedankenlautwerden, а также обонятельные и вкусовые галлюцинации характерны для шизофрении. Кожные ощущения в форме ползания мурашек со времен Маньяна считаются характерными для кокаинизма.

Для лучшего уяснения сущности галлюцинаций и значения их как среди других психопатологических феноменов, так и в общем построении психоза, необходимо коснуться, хотя бы и в самых общих чертах, вопроса об их генезе. Из многочисленных теорий по этому вопросу, количество которых не перестает увеличиваться, мы остановимся только на самых главных и притом таких, которые являются типическими для определенных направлений в самых подходах к решению вопроса. Одной из таких является так называемая периферическая теория галлюцинаций, более всего придающая значение изменениям периферических воспринимающих аппаратов, пятнам роговицы, изменениям хрусталика и других светопреломляющих сред глаза, скоплениям серы в наружном ухе, заболеваниям среднего уха и т. п. Предполагалось, что раздражения, связанные с этими местными процессами, могут дать толчок для развития более центральных раздражений, дающих в конце концов галлюцинации. Исходным пунктом для построения этой теории были сравнительно немногие клинические случаи, в которых вместе с теми или другими галлюцинациями наблюдалось какое-либо из вышеперечисленных изменений. Некоторые случаи односторонних галлюцинаций при наличии заболеваний органа зрения или слуха только на одной стороне также приводились авторами как доказательство справедливости этой теории. В пользу ее использовались также случаи слуховых галлюцинаций у глухих, сохранивших остатки слуха, и галлюцинаций, бывающих иногда у больных со слепотой на почве атрофии зрительного нерва. Эта теория однако в настоящее время вряд ли имеет сторонников. С одной стороны, далеко не у всех галлюцинантов можно найти изменения перечисленного рода, а главное давно доказано, что развитие галлюцинаций возможно при полном разрушении соответствующего периферического аппарата, при полной глухоте или слепоте, причем исключается в пораженных органах возможность каких-либо источников раздражения. Давно уже пришли к убеждению, что галлюцинации—психическое образование центрального происхождения. Большими симпатиями пользуется поэтому теория, исходившая из мысли о раздражении центральных отделов, именно центров высших органов чувств, неодинаковых в зависимости от характера галлюцинаций. Так смотрели на положение дела Гаген, Шюле, Крафт-Эбинг, Тамбурини, Корсаков.

Роль этого центрального раздражения понималась однако в разное время неодинаково. В период господства вундтовской, ассоциационной психологии предполагалось, что зрительную, слуховую или иную какую-нибудь галлюцинацию можно рассматривать как симптом местного раздражения соответствующего кортикального центра. Так именно объясняли себе дело в случаях слуховых или обонятельных галлюцинаций при опухолях соответствующих отделов мозга. В монографиях об опухолях мозга можно найти например указание, что слуховые галлюцинации могут рассматриваться как фокусный симптом поражения височной доли, а обонятельные галлюцинации—как симптом сдавления gyri uncinati. С современной точки зрения нет возможности конечно так просто объяснять генез галлюцинаций. Они являются сложным психическим явлением, которое едва ли можно приурочить к какому-нибудь ограниченному участку. Главным образом они наблюдаются при общих заболеваниях мозга, какими прежде всего являются все психозы, и из них чаще всего—галлюцинации при алкогольных и вообще интоксикационных заболеваниях, инфекционных психозах, при сифилисе мозга, шизофрении — вообще случаях с ясно выраженным диффузным распространением изменений. Беглый взгляд на все эти заболевания, при которых особенно постоянны и многочисленны бывают галлюцинации, не оставляет никакого сомнения в том, что причина последних не может заключаться просто в механическом, химическом или каком-либо ином раздражении. Если же галлюцинации наблюдаются при опухолях мозга, то объяснение должно быть более сложным. Опухоли мозга только с большими ограничениями могут быть использованы для решения вопросов 6 локализации, так как при них помимо того, что опухоль сама по себе может кроме местного действия давать и симптомы поражения отдаленных от нее участков, постоянны общемозговые симптомы, а самое главное—это то, что опухоль в мозгу является источником расстройства обмена с наличием токсических изменений, далеко не ограничивающихся областью опухоли. Таким образом случаи опухоли мозга с галлюцинациями также подходят под общее правило, по которому последние требуют для своего развития диффузных и притом очень часто токсических изменений. В этом особенно убеждают случаи отравления, в том числе экспериментальные, различными алкалоидами и другими ядами,

опием, гашишем, белладонной, мескалином. Хотя соответствующие галлюцинаторным переживаниям биологические процессы не могут быть вполне точно локализованы в анатомическом смысле, но все же несомненно, что они должны затрагивать главным образом те психические механизмы, функционирование которых особенно тесно связано с раздражением периферических аппаратов высших органов чувств. На это указывает и структура галлюцинаций, построение их из элементов, относящихся к психосенсорной зоне, и сохранение ядра личности с возможностью критического отношения и со стремлением провести демаркационную линию между переживаниями, особенно интимно связанными с нашим «я», и галлюцинаторными образами. Вышеприведенное определение К. Гольдштейна является типом неврологического толкования галлюцинаций; оно ставит акцент на местных изменениях в смысле раздражения сенсорной зоны. Эта теория является отражением взглядов старых психиатров, например Кальбаума, говорившего о патологической концентрации нервного раздражения на различные церебральные территории, Тамбурини, видевшего основную причину галлюцинации в состоянии возбуждения кортикальных сенсорных центров, Сури (Soury), по которому галлюцинации—это эпилепсия сенсорных центров. За последнее время в связи с другими подходами к сущности психических явлений намечается все более определенный отход от толкования галлюцинаций как элементарных расстройств, генез которых сводится к местному раздражению; центр тяжести теперь перемещается на общие изменения психики и в частности большое значение придается интеллектуальным изменениям. С новых точек зрения галлюцинации скорее являются интеллектуальным расстройством, так что стирается разница между галлюцинациями в собственном смысле и так называемыми псевдогаллюцинациями. Мург рассматривает галлюцинации как результат общих изменений в организме, а именно думает, что в основе их лежат явления деперсонализации. Так в особенности заставляют думать наблюдения над токсическими и инфекционными галлюцинациями. Аналогично высказывается Клод. Он настаивает на резком отграничении истинных галлюцинаций всегда механической природы, свойственных главным образом органическим заболеваниям мозга, от структурно более сложных расстройств, наблюдаемых при хронических бредах. Фундаментом этих последних является чувство постороннего воздействия, откуда и предлагаемое автором название «синдром внешнего воздействия». По его мнению истинные галлюцинации характеризуются наплывом в сознание элементарных ощущений, нейтральных и свободных от аффективного содержания, с элементами простоты и «неожиданности.». Истинные галлюцинации являются внешним феноменом, следствием определенных органических изменений или динамических пертурбаций центров или связей, соединяющих центр с периферией. Истинные галлюцинации наблюдаются с несомненностью при церебральных поражениях или менингитах, при туморах, прогрессивном параличе и пр. В равной мере они могут быть обусловлены сосудистыми изменениями, которые ведут к функциональным расстройствам различных центров и являются причиной рефлекторных феноменов на расстоянии. В случаях делирия при интоксикациях разного рода речь идет о преходящих возбуждениях различных областей церебральной коры. Токси-инфекционные процессы дают делирии той же природы. Dementia ргаесох с несомненной органической сущностью может обусловить появление галлюцинаций той же органической природы, что и случаи церебральных поражений.

По нашему мнению проблема генеза галлюцинаций может быть правильно разрешена только в свете точного выяснения на данном конкретном случае взаимоотношений общего и частного. Из приведенных выше данных можно видеть, что сущность галлюцинаций нужно связывать с общими изменениями в мозгу, будет ли то диффузный органический, токсический или инфекционный процесс. Особенно много в этом отношении может дать анализ явлений при эпидемическом энцефалите, равно как вообще при состояниях сонливости и так называемых онирических состояниях французских психиатров. Здесь прежде всего приходится констатировать определенные корреляции между сновидными состояниями, с одной стороны, и галлюцинациями—с другой. Интересны указания, в справедливости которых мы могли убедиться и лично, что снотворные, даваемые галлюцинирующим больным, в частности энцефалитикам, иногда, если доза не оказывается достаточной, дают не сон, а усиление галлюцинаций или вызывают их даже вновь в те периоды, когда их не наблюдалось. Еще больше значения имеют такие факты, констатированные нами и нашими сотрудниками, когда у больного галлюцинаторные состояния наблюдались тотчас по пробуждении, причем по своему существу и содержанию эти галлюцинации бывают непосредственным продолжением сновидений предшествующего пробуждению периода сна. Таким образом галлюцинации прежде всего являются результатом творческой деятельности мозга; по существу они представляют скорее расстройства не восприятий, а представлений. Но что является причиной проецирования последних вовне? Здесь конечно имеет значение изменение состояния сознания личности, деперсонализация, о которой говорилось выше. Оно аналогично тому состоянию, которое наблюдается при засыпании и с которым связаны так называемые гипнагогические галлюцинации. Но это слишком общее указание само по себе не разрешает вопроса. Нам думается, последний может быть разрешен только с точки зрения более общей проблемы отчуждения, для которой имеют значение данные невропатологического порядка, представленные Петцлем и его сотрудниками Гофом и Зильберманом. Они показали, что при определенных поражениях правого полушария возможны такие явления, когда собственные парализованные конечности кажутся чужими или собственный голос кажется чужим. Эти явления отчуждения собственного голоса и речи, имеющие отношение к сущности деперсонализации, несомненно имеют прямое отношение к сущности галлюцинаций. Местные изменения при определенной локализации и при наличии снижения тонуса личности, связанного с деперсонализацией, могут быть причиной того, что отдельные представления, являющиеся звеньями творческой работы, проецируются вовне и благодаря раздражению психосенсорной зоны приобретают характер полной реальности, давая переживания чувственных образов, хотя и возникая центрально без наличия возбуждения в воспринимающих аппаратах органов чувств. Местные раздражения имеют таким образом значение, но не такое, как думали прежде. Они играют роль и в смысле направления творческой деятельности, конкретно говоря, для характера и может быть для содержания галлюцинаций, подобно тому, как раздражения извне, доходящие до сознания спящего, влияют на характер его сновидений. Очень многое в генезе галлюцинаций остается еще неясным.