Больные ПТСР нуждаются как в психофармакологической терапии, так и в реабилитационных мероприятиях (в том числе в психокоррекции), причем последние, возможно, наиболее важны.
В тех случаях, когда пострадавшие попадают в лечебные учреждения вскоре после воздействия психической травмы, специализированная помощь должна оказываться немедленно. Психофармакологическую терапию следует назначать одновременно с мероприятиями хирургического и терапевтического характера силами врачей любой специальности (которые, разумеется, должны иметь необходимую подготовку). Именно так начинают помощь этому контингенту в большинстве стран мира [Assar M., 1971; Award G., 1974; Brownstone J. et al., 1977; McDeniel E. G., 1988]. В этих случаях чаще всего назначают небольшие дозы транквилизаторов или антидепрессантов, чтобы добиться уменьшения аффективных расстройств и нормализовать сон. Иногда (при значительной возбудимости) используют нейролептики.
При «хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве» рекомендуют применять следующие группы препаратов, антидепрессанты (амитриптилин — 50—300 мг/сут, имипрамин — 50—300 мг/сут, фенелзин — 30—90 мг/сут, флуоксетин — 20—60 мг/сут, сертралин — 50—200 мг/сут и др.); стабилизаторы настроения (карбонат лития — 300—1500 мг/сут), анксиолитики (клоназепам — 0,25—3,0 мг/сут, пропранолол — 40—160 мг/сут, клонидин — 0,2—0,6 мг/сут); антиконвульсанты (вальпроевая кислота, или депакин, — 750—1750 мг/сут; карбамазепин — 200—1200 мг/сут) [Davidson J. R., 1995]. Значительный опыт был накоплен при ликвидации последствий землетрясения в Армении, что позволило разработать конкретные медицинские мероприятия и рекомендации по использованию разных групп психофармакологических средств. Психиатрическая помощь при землетрясениях: Методические рекомендации. — М.: Министерство здравоохранения СССР, 1989. — 31 с.
В подостром периоде проводятся и мероприятия по оказанию психо-коррекционной помощи с учетом клинических особенностей психического состояния больных. Это в значительной мере снижает частоту развития психических расстройств в отдаленном периоде.
Наибольшую сложность представляет организация психиатрической помощи на отдаленных этапах течения болезни. Как уже говорилось, больные избегают обращаться в лечебные учреждения в силу особенностей клинической картины ПТСР. Кроме того, многие отказываются посещать психиатрические учреждения из-за опасений социального характера. Поэтому традиционные организационные формы помощи не подходят для данного контингента. В качестве примера альтернативного решения проблемы можно сослаться на опыт работы реабилитационных центров, созданных в США общественными ветеранскими организациями. Их главная особенность заключается в том, что, во-первых, обращение в подобный центр может быть анонимным; во-вторых, туда можно обратиться за любой помощью (например, за обедом). Созданная в этих центрах психотерапевтическая среда способствует тому, что нуждающиеся остаются в них на то время, которое необходимо для их реабилитации.
Как уже говорилось, психологическая коррекция является обязательной и важнейшей составляющей процесса реабилитации больных ПТСР. Основные ее принципы были изложены С. Н. Ениколоповым (1998). Автор подчеркивает, что восстановление преморбидного уровня функционирования больных требует создания дополнительных ресурсов их «Я», необходимых для того, чтобы справиться с настоящим и будущими стрессами. В связи с этим существует четыре стратегии терапии, способные достичь этой цели: поддержка адаптивных навыков «Я» (одним из наиболее важных аспектов которой является создание позитивного отношения к терапии); формирование позитивного отношения к симптомам (смысл которого заключается в том, чтобы заставить пациента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию фактом существования этих расстройств); уменьшение избегания (потому что стремление пациента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт); наконец, изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии — изменить смысл, который пациент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у пациента ощущение «контроля над травмой»). Автор указывает на многочисленные трудности, возникающие при работе с больными ПТСР, в том числе и по вине психотерапевта, и справедливо говорит о необходимости учитывать культурные и национальные особенности пациентов.
Один из наиболее важных вопросов (и для организации помощи, и для общего представления о масштабе явления) заключается в хотя бы приблизительной оценке числа страдающих ПТСР. Сделать это чрезвычайно трудно из-за отсутствия достоверных данных о числе участников и пострадавших во время массовых бедствий, происходивших в России и государствах СНГ в последние 20 лет. Войны в Афганистане, Таджикистане и на Кавказе, катастрофы в Чернобыле, Армении и на Курильских островах, терроризм, миграция — все эти бедствия охватили огромные массы людей. Судить об их численности можно только очень примерно, опираясь на цифры, которые время от времени появляются в средствах массовой информации, и на данные о численности населения наиболее пострадавших регионов. При самом приблизительном подсчете на территории бывшего СССР число лиц, страдающих ПТСР, может достигать 10 млн. Если иметь в виду только тех, кто нуждается в длительной помощи (как уже говорилось, они составляют 3—5 % от всех больных), то получается около 500 тыс. человек, в том числе 250—300 тыс. — жители России. Для сравнения можно напомнить, что в психиатрических учреждениях России наблюдаются примерно 600 тыс. больных шизофренией.
Распространенность ПТСР, очевидность его причин и особенности его клинической картины придают этому недугу огромную социальную значимость. Заболевание одного из членов семьи ложится тяжелым бременем на нее всю, и это означает, что ПТСР снижает качество жизни значительного числа жителей России. О том, что это действительно так, свидетельствуют учащающиеся описания несомненных случаев ПТСР в прессе и озабоченность общественных организаций и общества в целом. Это накладывает огромную ответственность на органы здравоохранения, поскольку в России службы помощи лицам с ПТСР еще практически отсутствуют и задачи их организации в связи с крайней актуальностью должны решаться безотлагательно.