В наиболее типичных случаях инволюционная меланхолия проявляется развернутым синдромом тревожно-бредовой депрессии, клиническая картина которой складывается из угнетенного настроения, тревожного возбуждения со страхом, вербальных иллюзий, бреда осуждения и бреда Котара. Формирование этого синдрома происходит довольно стереотипно. На инициальном этапе отмечается подавленность настроения с угрюмостью, дисфорией, нарушением сна. В дальнейшем нарастают явления тревоги с двигательным беспокойством и идеаторным возбуждением, развиваются различные формы депрессивного бреда — осуждения, наказания, гибели, ипохондрические идеи; суицидальные идеи. Бред трансформируется в нигилистический и депрессивный вариант бреда Котара.
Особенностью инволюционной меланхолии является наличие некоторых симптомов, придающих этому психозу характерные клинические черты. Среди них преобладает двигательный аспект психоза. Тревожное двигательное беспокойство на высоте развития психоза достигает степени выраженного двигательного возбуждения, может чередоваться с состоянием заторможенности в виде двигательного оцепенения, отражающего переживаемые больным страх и отчаяние. Особая выразительность жестов, демонстративно-вычурное поведение больных иногда расцениваются как истероформный компонент.
Другой симптоматологической особенностью этого психоза является уже отмеченное своеобразие депрессивного бреда. Бредовые переживания охватывают практически все многообразие тем «вины» и «наказания». Характерен также ипохондрический бред, содержание которого обычно сосредоточено на нарушениях функции кишечника и связанных с ними «разрушительных» для организма последствиях (гниение, отравление, атрофия органов). Ипохондрический бред при инволюционной меланхолии часто приобретает мегаломаническую нигилистическую окраску и отличается особой причудливостью и нелепостью содержания.
Третья особенность инволюционных депрессий состоит в динамике проявлений психоза. На отдаленных этапах развития заболевания клиническая картина стабилизируется, становится все более однообразной, снижается острота напряженности депрессивного аффекта, трансформирующегося в состояние монотонной тревоги с однообразным двигательным беспокойством.
Психоз завершается формированием особого дефекта, обозначаемого как «депрессивная психическая слабость» [Bumke О., 1924], который характеризуется снижением психической активности, постоянной угнетенностью настроения и уменьшением эмоционального резонанса.
В настоящее время общепризнано, что типичные случаи инволюционной меланхолии встречаются редко. Возможно, это связано с общим патоморфозом психических заболеваний, а также с введением активных методов терапии (психофармакотерапии, электросудорожной терапии). Диагноз «инволюционная меланхолия» стал исчезать из современных классификаций. После работ A. Stenstedt (1959), доказавшего, что «инволюционная меланхолия» не может быть отграничена от других депрессий, этот диагноз был исключен из международных классификаций МКБ-9 и DSM-III. Несмотря на то что термин «инволюционная меланхолия» был снят и так называемые «собственно возрастные депрессии» исчезли из международных классификаций; весь комплекс вопросов, связанных с природой возникновения, диагностикой и терапией депрессивных состояний в старости, остался.
Ранние исследования поздних депрессий, как уже было отмечено, были направлены на поиски клинических признаков, либо обосновывающих, либо отрицающих нозологическую самостоятельность депрессий позднего возраста. Кроме того, изучались признаки нозологического разграничения депрессий внутри группы поздних эндогенных психозов. Современные исследования ориентированы прежде всего на синдромологические принципы диагностики собственно депрессивных состояний в старости.
Как известно, диагностические системы (DSM-III-R, DSM-IV, МКБ-10) применительно к аффективной патологии основаны на симптоматологии депрессий молодого возраста. Некоторые критерии применимы и к депрессиям старческого возраста (депрессивное настроение, утрата интересов, похудение или прибавка массы тела, трудность концентрации внимания и затруднения мышления, мысли о смерти и суицидальные идеи). Однако нередко депрессии в старости проявляются многообразными атипичными симптомами, которые затрудняют распознавание соответствующих аффективных расстройств. Одно из направлений современных исследований связано с определением, чем депрессии старости отличаются от депрессий более ранних периодов жизни.
При анализе клинических проявлений депрессий позднего возраста под таким углом зрения можно выделить некоторые симптоматологические особенности, наиболее связанные с возрастными изменениями психической деятельности. В структуре депрессий позднего возраста чаще всего встречаются тревога, ипохондрия, симптомы бреда и мнестико-интеллектуальные нарушения.
Тревога в структуре старческих депрессий наблюдается в 55,6—84 % случаев [Вертоградова О. П. и др., 1986; Grunhause L. et al., 1982; Blazer D. et al., 1991]. Тревога может доминировать в картине развернутого депрессивного состояния (тревожная ажитация, острая фобическая реакция) или быть компонентом клинических разновидностей «малых депрессий» (беспокойная суетливость, тревожные жалобы).
Ипохондрические расстройства в структуре старческих депрессий отмечаются с частотой от 47 до 97 % случаев [Вертоградова О. П. и др., 1986; Grunhause L. et al., 1983], т. е. значительно чаще, чем у больных молодого возраста. Ипохондрия при таких депрессиях включает широкий спектр нарушений. Наблюдается тревожная фиксация на соматовегетативных компонентах самой депрессии (похудение, расстройство сна), а также на реально существующих хронических соматических заболеваниях. При более сложной психопатологической структуре депрессий в ипохондрические проявления включаются разнообразные соматические сенсации (патологические ощущения, различные алгии). Сочетание ипохондрических расстройств со снижением витального тонуса и анестезией витальных чувств придает клинической картине старческих депрессий оттенок физического страдания. При старческих депрессиях часто собственно депрессивные симптомы «скрыты» за массивными соматоформными расстройствами в рамках невротической ипохондрии. Такие больные, по данным Т. Ban (1984), составляют от 1/2 до 1/3 обращающихся к врачам общесоматического профиля.
Бредовые расстройства встречаются в клинической картине поздних депрессий в 27,9—37 % случаев [Штернберг Э. Я., Рохлина М. Л., 1970; Cole M. et al., 1976]. Бред при депрессиях включает бредовую тематику: виновность, страх наказания, обнищание, нигилистические идеи, высказывания о гниении внутренних органов и предстоящей смерти. Характерно сочетание «мелкомасштабных» бредовых тем с гиперболическими бредовыми представлениями. При наличии бредовых расстройств формируется классическая картина «психотической депрессии», соответствующая инволюционной меланхолии.
Мнестико-интеллектуальные изменения встречаются в клинической картине поздних депрессий в 5—25 % случаев [Glatzel J., 1982]. Обычно в период старения при депрессиях бывает нарушена концентрация внимания и имеются затруднения в принятии решений. Однако при проведении психометрических исследований и тестов, непосредственно направленных на изучение способности к репродукции, значительные отличия от здоровых пожилых людей часто не выявляются [Murphy E., 1989]. Однако есть небольшая группа пожилых депрессивных больных, которых трудно отграничить от больных деменцией. Эта группа и определяет существование одной из актуальных проблем современной геронтопсихиатрии — проблему «псевдодеменции».
Полученные в многочисленных исследованиях данные свидетельствуют о гетерогенности психоорганических симптомов (в отношении их феноменологической структуры и механизмов развития) при поздних депрессиях. Некоторые из этих симптомов связаны с депрессией, возникают в период пониженного настроения и подвергаются редукции по мере исчезновения аффективных расстройств. Такая дисфункция познавательной деятельности при поздних депрессиях может рассматриваться как специфическая реакция стареющего мозга. Однако ряд когнитивных расстройств, встречающихся в период депрессии, генетически с ней не связан, а представляет собой отдельные дефицитарные симптомы старения.
Течение депрессивных состояний в позднем возрасте оказывается менее благоприятным, чем в более ранние возрастные периоды. В этих случаях наряду с существованием относительно непродолжительных (по 3—6 мес) периодически рецидивирующих депрессивных фаз (эпизодов) нарастает частота затяжных депрессий, длящихся от 12 до 18 мес. Особенностью течения депрессий является также ухудшение исхода отдельных депрессивных фаз. Частота развития полных ремиссий в позднем возрасте по сравнению с более молодым сокращается в 2—3 раза и составляет примерно 28—40 % случаев. Депрессивные фазы чаще завершаются формированием резидуальных расстройств, которые в основном представляют собой отдельные симптоматологические компоненты депрессивного синдрома. После завершения депрессивного эпизода у больных обнаруживаются остаточные аффективные нарушения либо в виде стойкого гипотимного фона, либо в виде периодических спадов настроения. Эти расстройства сочетаются с отдельными соматовегетативными проявлениями депрессии (расстройствами сна, аппетита). На фоне аффективных изменений развиваются рудиментарные признаки соматоформных расстройств, появляются элементы сверхценной ипохондрии. Для поздних депрессий характерно развитие феномена, получившего название «двойной депрессии», когда на фоне стойкой гипотимии возникают повторные очерченные депрессивные фазы. Кроме того, на более отдаленных этапах рецидивирования нередко наблюдаются инверсия полюса аффективных фаз и развиваются атипичные маниакальные состояния.