Депрессии, обусловленные медикаментозным воздействием, необходимо дифференцировать с аффективными расстройствами, выступающими в рамках синдрома отмены в случаях лекарственной зависимости. Депрессии при синдроме отмены возникают при внезапном прекращении введения препарата, они преходящи, сочетаются с бессонницей, тремором и другими явлениями абстиненции. Существует и другая разновидность ятрогенных депрессий, при которых расстройство провоцируется психогенно — путем разглашения медработниками патогенной для пациента (причем иногда ошибочной) информации о наличии у него тяжелого заболевания.
Медикаментозно обусловленные аффективные расстройства — одна из наиболее спорных проблем как в патогенетическом, так и в клиническом аспекте. Достаточно указать, что некоторые исследователи, исходя из данных об аффективной патологии среди ближайших родственников больного и аутохтонных, не связанных с приемом лекарств депрессивных эпизодах в анамнезе, подвергают сомнению само существование ятрогенных депрессий. При таком подходе их расценивают как очередную, видоизмененную приемом лекарств (лекарственный патоморфоз) фазу аффективного заболевания.
Депрессогенный эффект приписывают как психотропным, так и соматотропным средствам (этот термин вводится по аналогии с термином «психотропные средства» для обозначения лекарств, используемых в общей медицине).
Депрессии, возникающие при применении психотропных средств, чаще всего связаны с длительным приемом больших доз нейролептиков (бутирофеноны, флуфеназин, хлорпромазин, рисперидон и др.). Нейролептические депрессии чаще всего протекают с явлениями психической анестезии, нарушениями сна, экстрапирамидными расстройствами, акатизией; в практике врача общемедицинской сети они встречаются крайне редко.
В ряду соматотропных препаратов, которым приписывается роль провоцирующего депрессию фактора, чаще всего упоминаются гипотензивное средство резерпин (в настоящее время входит в состав некоторых комбинированных препаратов) и (3-адреноблокаторы.
Данные о депрессогенном эффекте резерпина наряду с его гипотензивным и успокаивающим действием впервые появились в 1953 г. [Laffer F., Esselier A., 1953] и положили начало ряду публикаций. Однако уже в 1958 г. [Ayd F., 1958] появились сообщения (подтвержденные в более поздних публикациях) о клинической неоднозначности психопатологических расстройств, объединяемых в рамках так называемых резерпиновых депрессий. Наконец, клинические наблюдения последних лет, а также результаты контролируемых исследований [Prisant L M. et al, 1991] показали, что опасения по поводу возникновения депрессии в период лечения этим препаратом сильно преувеличены, а вероятность манифестации аффективных расстройств не превышает таковую при применении других гипотензивных средств.
Данные о высокой депрессогенной активности [3-адреноблокаторов неоднократно публиковались на протяжении последних 20 лет. Однако в большинстве таких публикаций представлены материалы неконтролируемых исследований на ограниченном числе случаев, а иногда и на отдельных наблюдениях. Вместе с тем, судя по результатам обширных проспективных исследований, частота аффективных расстройств в период применения (3-адреноблокаторов не превышает таковую для пациентов, страдающих ИБС и артериальной гипертензией.
По материалам ряда авторов применение а-интерферона при лечении гепатита С, некоторых онкологических заболеваний также ассоциируется с высоким риском возникновения депрессий. В соответствии с некоторыми публикациями частота аффективных расстройств в период применения а-интерферона варьирует в пределах 10-40 % [Dieperink E. et at., 2000]. При этом нередко возникает необходимость в снижении доз интерферона, а в некоторых случаях (депрессии с суицидальными тенденциями) и в прекращении лечения. Вместе с тем приводимые данные не представляются абсолютно достоверными, поскольку их результаты могут интерпретироваться лишь в пользу предположения о наличии депрессии. Дело в том, что большинство сообщений основывается на опросниках, заполняемых самими больными, а не на данных клинического обследования, с применением более чувствительных объективных оценочных шкал.
В качестве средств, индуцирующих депрессии, наряду с гипотензивными и интерферонами рассматривается также ряд других медикаментов, используемых при различных внутренних болезнях — антиаритмические, гиполипидемические, антибиотики, гормоны, антипаркинсонические вещества, химиотерапевтические средства, показанные при онкологических заболеваниях. Перечень медикаментов, обладающих депрессогенными свойствами, приводится в соответствии с классификацией фармакологических средств (здесь и далее вначале приводится генерическое название, далее в скобках — наиболее распространенные торговые наименования).
Лекарственные средства, обладающие депрессогенными свойствами
Гипотензивные препараты
Симпатолитики:
* препараты раувольфии (резерпин, раунатин),
* гуанетидин (октадин)
Препараты с миотропным действием:
* гидралазин (апрессин)
Препараты, стимулирующие центральные а.2-адренорецепторы:
* клонидин (клофелин, гемитон)
* метилдофа (альдомет, допегит) a-адреноблокаторы:
Ж пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал)
Блокаторы кальциевых каналов:
* верапамил (верапамил, изоптин, финоптин),
* нифедипин (адалат, кордафен, кордипин, коринфар, нифекард)
Антимикробные препараты
Производные сульфаниламида
Производные гидразида изоникотиновой кислоты:
* этионамид
* изониазид (нидразид)
Противогрибковые антибиотики:
* амфотерицин В (фунгизон)
Антиаритмические препараты
Сердечные гликозиды:
* дигоксин (ланикор)
Антиаритмические препараты I класса (мембраностабилизирующие средства):
* прокаинамид (новокаинамид)
Гормональные препараты
Аналоги АКТГ
Глюкокортикоиды
Анаболические стероиды
Оральные контрацептивы, содержащие эстроген и прогестин
Гиполипидемические препараты
Препараты, препятствующие всасыванию холестерина в кишечнике:
* холестирамин (квестран, колестрол)
Ингибиторы синтеза холестерина:
* правастатин (липостат)
Химиотерапевтические препараты Антагонисты фолиевой кислоты:
* метотрексат Алкалоиды:
* винбластин (велбе),
* винкристин (онковин) Ферментные препараты:
* аспарагиназа (L-аспарагиназа)
Прочие препараты:
*• прокарбазин (натулан)
Интерфероны
Препараты, снижающие активность кислотно-пептического фактора
Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов:
* циметидин (гистодил, тагамет),
* ранитидин (гистак, зантак, ранисан)
Депрессии, манифестирующие в период химиотерапии, нередко протекают с явлениями анорексии, сопровождающейся обостренной чувствительностью к запаху и виду пищи, которые вызывают тошноту и рвоту.
Необходимо подчеркнуть, что анализ состояний, возникающих при применении соматотропных препаратов и классифицируемых в рамках ятрогенных депрессий, свидетельствует об их клинической гетерогенности. Наряду с аффективными расстройствами, непосредственно связанными с применением медикаментов, в эту группу включаются депрессии лишь спровоцированные, а возможно, совпавшие во времени с приемом лекарств (чаще всего речь идет о достаточно тяжелых депрессиях, обусловленных эндогенным, органическим либо психогенным заболеванием).
В части случаев в качестве ятрогенной депрессии описываются состояния неаффективной природы, лишь напоминающие меланхолические — астенические (соматогенная, индуцированная лекарствами астения), невротические, ипохондрические. Сюда же относится сомнолентность, связанная с приемом транквилизаторов, снотворных и других средств.
Приведенные соображения показывают, что едва ли можно считать оправданной тактику врача, который, опираясь на недостоверные данные, вопреки клиническим показаниям избегает назначать тот или иной препарат, причисляемый к депрессогенным.
Вместе с тем, если в процессе медикаментозной терапии возникают или углубляются аффективные расстройства, необходимо провести обследование, чтобы своевременно подтвердить либо исключить диагноз ятрогенной депрессии. При этом, как указывает M. S. Keshavan (1997), особое внимание следует обратить на признаки повышенной чувствительности к медикаментам в анамнезе, а также на временные соотношения (совпадение во времени) между назначением (или изменением доз) лекарственных препаратов и началом депрессии. Врач должен составить четкое представление обо всех лекарственных средствах, назначенных больным (некоторые пациенты по забывчивости или застенчивости могут не назвать, например, оральные контрацептивы и др.). При наличии технических возможностей желательно уточнить концентрацию лекарственных веществ в плазме крови.
Если, несмотря на проведенное исследование, у врача остаются диагностические сомнения, целесообразно (вне зависимости от генеза аффективных расстройств) сменить медикамент на сходный по спектру соматотропного действия, но без предполагаемого депрессогенного эффекта.