Проблема взаимосвязи соматических и психических расстройств имеет 2 самостоятельных аспекта: 1) соматически обусловленные психические расстройства, фактически включающие всю обширную область симптоматических психозов и непсихотических соматогенно обусловленных психических нарушений; 2) соматические расстройства, возникающие в связи с психической патологией.

Сразу же подчеркнем, что рассмотрение первого аспекта проблемы не входит в наши задачи. Переходя ко второму, укажем на некоторые варианты такого рода соотношений: соматическая патология (например, такие самостоятельные нозологические формы как туберкулез, дизентерия и т. д.) может чаще обнаруживаться при психических заболеваниях; формирование соматических изменений может происходить в процессе развития психозов, сопутствовать врожденной психической патологии (олигофрении, психопатии); соматическая патология может возникнуть в связи с психогенной провокацией, но в дальнейшем протекать как самостоятельное соматическое заболевание (так называемые психосоматические заболевания).

Однако из всего многообразия соматопсихических соотношений в настоящей главе будет представлен клинический анализ не всех перечисленных вариантов, а лишь соматических нарушений, выступающих как проявление психической патологии. Речь пойдет о так называемых соматизированных психических расстройствах.

Предварительно остановимся на обзоре публикаций, в которых приводятся данные о психопатологической структуре таких расстройств. Эти разнообразные по своим проявлениям расстройства включают симптоматику разных психопатологических рядов — психовегетативного, конверсионного, тревожно-фобического, аффективного. От преобладания в клинической картине тех или иных перечисленных психопатологических проявлений зависит и аспект рассмотрения соматизированных психических расстройств. Соответственно для их анализа используются различные концепции, в частности коэнестезии, истерии, маскированных аффективных нарушений (в том числе с ипохондрическими проявлениями).

Концепция коэнестезии применительно к соматизированным психическим расстройствам наиболее полно представлена в исследованиях, посвященных психовегетативному синдрому, к описанию которого мы и перейдем в первую очередь. Клиническим содержанием психовегетативного синдрома, впервые описанного W. Thiele (1958), являются разнообразные вегетативные расстройства (побледнение или гиперемия кожных покровов, тремор, гипергидроз, тахикардия, повышение или понижение артериального давления, алгические ощущения, дисфункции систем органов и т. п.). Подчеркивая психогенез этих расстройств, W. Thiele (1971) указывает на «естественное взаимодействие и одновременность психических и вегетативных процессов».

Особенно широкое распространение термин «психовегетативный синдром» получил в странах немецкого языка. Об этом свидетельствует обобщающая монография L. DeHus, I. Fahrenberg (1966), включающая теоретические, клинические и практические аспекты этой проблемы.

Аналогичные нарушения определяются так же как «вегетоз», «вегетопатия» [Маркелов Г. И., 1939, 1948], «вегетативные дисфункции» [Боголепов Н. К., 1954], «функциональный синдром» [Uexkull Th., 1979], «общий психосоматический синдром» [Brautigam W., Christian P., 1981], «вегетативно-аффективный синдром» [Walter R., 1965]. «вегетативный психосиндром» [Staehelin В., 1965], «вегетативный невроз» [Brun R., 1965], «нейровегетативный синдром» [Wichmann В., 1934], «вегетативная дистония» [Вейн А. М., 1966; Дмитриев И. А., 1974; Kijansky П., 1981; Garcia Q., 1983], «астеновегетативный синдром» [Wieck Н., 1975], «синдром вегетативных расстройств» [Карвасарский Б. Д., 1980] и др. Существенный вклад в описание сомато-неврологических проявлений соответствующих расстройств внесен советскими физиологами, интернистами и невропатологами — Д. Д. Плетневым (1928), К. М. Быковым, И. Т. Курциным (I960), С. Н. Давиденковым (1961), И. И. Русецким (1968) и другими, установившими у этих больных нарушения сосудистой иннервации, терморегуляции и потоотделения, трофические изменения, изменения обмена веществ и др.

Отмечая роль конституционального предрасположения (обозначаемого автором как «потенциально патогенная психовегетативная организация личности») в возникновении психовегетативного синдрома, L. Delius (1972, 1977) обращает внимание на особую чувствительность к различным вредностям, слабость регуляции психовегетативной деятельности. Те же особенности, характерные для ^вегетативной стигматизации», были описаны Q. V. Bergman (1943), отмечавшим, что последняя может быть как временной, так и стойкой — конституциональной.

Изучение психовегетативного синдрома показало его клиническую неоднородность, в связи с чем в последние годы предпочитают говорить о психовегетативных синдромах. Наиболее существенна предложенная Н. Wieck (1974), К. A. Flugel (1974), L. Delius (1977), дихотомия, предполагающая 2 клинические разновидности психовегетативного синдрома: органный (или изолированный), при котором нарушения локализуются в определенной системе органов, и общий, характеризующийся многообразием и полиморфизмом симптоматики.

По S Schabl (1966), отдельные болезненные явления в рамках психовегетативного синдрома отмечаются со следующей частотой расстройства сна—в 35 % случаев, головные боли — в 34 %, неприятные ощущения в области сердца — в 29 %, общая слабость, вялость —в 23 %, желудочно-кишечные жалобы — в 23 %, состояние страха — в21 %, головокружения — в 21 %, сексуальные нарушения—в 15 %, гипотимия — в 12 %, затруднения дыхания — в 12 %, боли в области крестца и спины — в 10 % случаев.

Выделяют отдельные компоненты психовегетативного синдрома: 1) соматический [Poldinger W., 1977] или феносоматический [Frankl V., 1959], включающий разнообразные по интенсивности, продолжительности и характеру болевые ощущения, дисфункции органов, парестезии, удушье и т. д; 2) неврологический — живость рефлексов, незначительный тремор языка, клонус стоп, симптом Хвостека [Bocker F., 1974] и 3) психический [Poldinger W., 1977] или фенопсихический [Frankl V., 1959], клиническим содержанием которого являются внутреннее беспокойство, тревога, расстройства сна, озабоченность своим здоровьем, склонность к рефлексии, лабильность настроения, повышенная истощаемость, нарушения концентрации внимания, снижение инициативы.

По типам декомпенсации В. Luban-Plozza, W. Poldinger (1977) различают психовегетативный синдром раздражения (здесь основными симптомами являются внутреннее напряжение, беспокойство, страх) и психовегетативный синдром истощения, характеризующийся повышенной утомляемостью, усталостью, слабостью. L. Delius (1972), К Engelhardt, G. Strothmann (1977) отмечают, что психовегетативный синдром проявляется в типичных случаях характерной триадой: нарушение общего самочувствия, поведения и функций органов К нарушению общего самочувствия авторы относят аффективную неустойчивость, раздражительность, подавленное настроение, гиперестезию.

В круг нарушений поведения включаются особые привычки в удовлетворении потребностей (режим питания, сексуальная жизнь), ряд астенических жалоб (невыносливость к нагрузкам, повышенная утомляемость, расстройства сна) и такие явления, как сверхчувствительность к колебаниям погоды, необычное восприятие боли, склонность к аллергическим реакциям. Нарушения функции органов представлены такими симптомами, как шум в ушах, тики, нарушения висцеральных систем органов.

При рассматриваемом синдроме возможно появление вегетативных кризов — симпатико-адреналовых, вагоинсулярных и смешанных [Вейн А. М., Колосова О. А., 1971; Мягер В. К., 1976; Вейн А. М., Родштат И. В., Колосова О. А., 1977]. В структуре кризов существенное место принадлежит состояниям подавленности, тревоги и страха (поэтому их иногда называют эмоционально-вегетативными), к которым при повторении приступов присоединяются фобии соответствующего содержания [Четвериков Н. С, 1968; Нелюбова Т. А, 1976; Карвасарский Б. Д., 1980).

Остановимся на соматизированных расстройствах, объединяемых рамками истерии (истероконверсионный синдром). При этом имеется в виду не психоаналитическая трактовка истероконверсионной симптоматики (трансформация подсознательного психического конфликта в соматические симптомы), а ее клиническое содержание. Речь идет об истерических расстройствах, при которых «нейровегетативный аппарат находится на службе воображения больного» [Bilikiewicz Т., 1973].

О том, что в происхождении соматического симптома может быть «повинен» процесс конверсии, свидетельствуют, по данным S. W. Engel (1970), «преципитация» симптомов под действием психологического стресса и различные указания на их «вторичную выгоду». К числу соматизированных психических расстройств, возникающих по механизмам истерической конверсии, могут быть отнесены описываемые с XVII века (и даже ранее) многочисленные соматовегетативные расстройства, характеризующиеся, как известно, необычностью, причудливостью локализации, соответствующей обывательским представлениям об анатомии и функции органов. Таковы нередко встречающиеся и теперь психогенно обусловленные параличи, гипо- и анестезии, слепота, обмороки, припадки, расстройства равновесия, походки, гиперкинезы, отсутствие болевой реакции, гиперестезия, истерическая глухота, афония и др. [Давиденков С. Н., 1963; Свядощ А- М., 1971; Rodgers D. А., Ziegler F. I., 1967; Parley et a!., 1968; Woodruff R. A., 1968; Якубик А., 1982).

По I. G. Stefansson и соавт. (1976), наиболее распространены болевые расстройства (68,7 % наблюдений от общего числа больных с конверсионной истерией), особенно часто локализуемые в животе, голове, груди. Далее следуют затруднения дыхания (28,1 %), анестезии и парестезии (20,3 %), параличи и чувство мышечной слабости (20,3 %).

В настоящее время в качестве наиболее общих признаков соматизированных расстройств, возникающих в рамках конверсии, называют многосимптомность, «неоднозначную» манеру предъявления жалоб [Slater E., 1961; Engel S. W., 1970], их несводимость к какому-либо известному соматическому заболеванию [Stefansson J. G. et al., 1976], особую выразительность и наглядность проявлений с оттенком утрированности и нарочитости, несоответствие между кажущейся тяжестью болезненных симптомов и тривиальностью тех мероприятий, которые их купируют.

Необходимо отметить, что наблюдаемый в последние десятилетия патоморфоз истерии проявляется, в частности, нарастанием значимости псевдосоматических и ипохондрических расстройств [Зачепицкий Р. А., 1972; Семке В Я., 1979, 1980; Guze S. В., Perley M., 1963; Lewis A., 1967; Schwaiger G., 1974; Sirois F., 1977], а также тем, что со временем конверсионные симптомы как бы заменяют большие припадки и параличи [Israel L., 1967]. Значительно раньше, еще в 1937 г., С. И. Гольденберг писала о «деградации» истерии, имея в виду исчезновение ярких, демонстративных форм ее выражения. При этом динамика истерии такова, что конверсионные симптомы —«мелодраматические иллюзии» (признаки, имитирующие острый живот, ложную беременность и др.) — уступают место «блазированным» (по N. Petrilowitsch) соматизированным и вегетативным нарушениям с постоянной редукцией наиболее ярких проявлений (динамика «от жеста к симптому», «от языка поведения к языку органа», по К. Ernst). Отчасти эти проявления патоморфоза, по мнению ряда авторов [Ziegler F. J., Imboden I. В., 1960; Ciompi L., 1970], зависят от общего постарения населения, а позднему возрасту более свойственны соматические жалобы, болевые расстройства конверсионного типа и ипохондричность.

Скрытые депрессии. Начиная с последней трети XIX века, соматизированные психические расстройства описываются в рамках аффективной патологии [Каннабих Ю. В., 1914; Leidersdorf M., 1865; Kraepelin E-, 1883; Stark J., 1888; Weber E., 1902; Pilcz A., 1909), В работах этих авторов при описании меланхолических расстройств большое внимание уделялось соматическим симптомам. Однако наиболее существенный вклад в изучение соматизированных аффективных расстройств (конкретнее, циклотимии) в 1927—1928 гг. внес профессор терапевт Д. Д. Плетнев. По его мнению, «при целом ряде душевных заболеваний физические симптомы не являются чем-то сопутствующим…, а представляют собой истинную соматическую симптоматику душевных заболеваний, составляя вместе с психическими признаками их содержание». Наряду с циклотимией, которая характеризуется периодическими колебаниями душевной жизни (т. е. психической циклотимией), он выделял соматическую (или нервно-соматическую) циклотимию — циклосомию, характеризующуюся периодическими колебаниями соматического состояния: нарушениями водного обмена, менструального цикла, массы тела. Причины физических симптомов он усматривал в изменениях функции нейроэндокринного аппарата. В части случаев циклотимии, как писал Д. Д. Плетнев, психические симптомы текут параллельно физическим, в другой части они существуют диссоциированно: на первый план могут выступать то физические, то психические нарушения.

К настоящему времени становится очевидным, что соматизированные психические расстройства наблюдаются преимущественно при легких и атипичных депрессиях, о росте числа которых в течение последних десятилетий сообщают многие авторы [Подобед М. П. и др., 1979; Пападопулос Т. Ф., Шахматова-Павлова И. В., 1983; Kielholz P., 1972; Lopez-Ibor J. J., 1972; Modestin J., 1976; Cantor S. et al., 1976; Gall I. V., 1982]. Большая частота стертых соматизированных депрессий объясняется не столько истинным ростом этих состояний, сколько улучшением качества экстрамуральной помощи.

При разработке проблемы используются различные термины: «ларвированная депрессия» [Lange J., 1928; Birkmayer W., 1978], «маскированная депрессия» [Vencowsky E. et al., 1972; Kielholz P., 1973; Weselucha P. et al., 1976; Drossman D. A., 1978], «скрытая депрессия» [Тиганов А. С., 1985; Schneider К., 1966], «депрессия без депрессии» [Priori R., 1962], «стертая депрессия» [Olie J. P. et al., 1981], «депрессия истощения» [Kielholz P., 1981], «соматизированная депрессия» [Zink С. D., 1977], «псевдопсихосоматическая форма атипичной психической депрессии» [Gayral L., 1970]. В советской литературе отдается предпочтение термину «скрытая депрессия», в англоамериканской —«маскированная депрессия», в немецкой —«ларвированная депрессия».

Общим для всех этих разнообразных но сбоим обозначениям состояний является то, что они представляют собой «соматические эквиваленты депрессий» [Karlinger G., 1957; Jakobowsky В., 1961; Glatzel Л., 1973). В их структуре преобладают функциональные расстройства органов и || вегетативной системы [Невзорова Т. А., 1963, 1971; Бовин Р. Я., 1982; Peters U., Glatzel J., 1971; Bayer R., 1974; Birkmayer W., 1978], в то время как собственно аффективные (гипотимические, по Ю. В. Каннабиху) нарушения, скрытые соматической симптоматикой, отступают на второй план, «остаются в тени» [Kielholz P., 1972], хотя и могут быть обнаружены при соответствующем исследовании.

Какова клиническая картина соматизированных психических расстройств из категории скрытых депрессий? Согласно большинству авторов, это в первую очередь алгии [Павлова И. И., 1977; Ануфриев А. К., 1978, 1979; Аведисова А. С., Дубницкий Л. Б., 1979; Каргапольцев В. В., 1979; Пекунова Л. Г., 1979; Вертоградова О. П., 1980; Ершов О. Ф., 1984; Тиганов А. С., 1985; Walcher W., 1973, 1974; Harrer G., 1974; Ernst К., 1981; Kielholz P., 1981].

Алгии крайне разнообразны: головные боли (давящие, жгучие), алгии полости рта, имитирующие зубную боль; так называемая шейная мигрень и другие ощущения в области позвоночника (интерпретируемые как проявления остеохондроза, дискогенного радикулита и пр.). Здесь наиболее часто встречается так называемый синдром атланта — боль в затылке, контрактура шейных мышц, возникающая в конце дня; абдоминальные боли; мучительные парестезии в конечностях (псевдоневралгии), в том числе ночные парестезии нижних конечностей — так называемый «симптом беспокойных ног»; острые, похожие на ревматические приступы боли в суставах (но при отсутствии соответствующих физикальных и биохимических отклонений). Не меньшую роль играют вегетативные нарушения: головокружения, ощущения переполнения или пустоты головы и тела, сжатия головы или сердца; тахикардия, тяжесть в теле, сухость слизистых рта, дискинезии желчных путей, аэрофагия, метеоризм, запоры, снижение веса, гиперестезия мочевого пузыря, гипергидроз и др.

Необходимо подчеркнуть, что, по наблюдениям D. Serry, M. Serry (1969) и W. Walcher (1973), общесоматические и вегетативные расстройства при скрытой депрессии, как правило, не укладываются в картину ни одного определенного соматического заболевания, а локализация болей не соответствует периферической иннервации. Это имеет первостепенное диагностическое значение [Lopez-Ibor J. J., 1972].

Некоторые авторы, в частности L. Gayral (1970), подчеркивают возможность возникновения в рамках скрытых депрессий не только алгии, но и более сложных расстройств с астеническими (физическая вялость, утомляемость, истощаемость), агрипническими, аноректическими проявлениями, сексуальными и другими нарушениями.

Выделение клинических разновидностей скрытых депрессий связано в основном с второстепенными их характеристиками (главным образом по принципу локализации соматизированных расстройств). На этом основании различаются варианты с доминирующей сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, кожной, черепно-мозговой и другой симптоматикой.

О частоте локализации телесных сенсаций в различных областях тела можно судить по следующим данным, приводимым в работах С. F. Harsen (1959), Н. Н. Wieck (1974) и других авторов: в области головы—от 16 до 66 %, в области сердца и груди — от 24 до 50 %, в эпи- и гипогастрии — от 19 до 25 %, в области лица—приблизительно 10 %.

Скрытая депрессия в сущности является заболеванием «мимикрическим», т. е. имитирующим разнообразные субъективные физические ощущения. Распознавание собственно аффективных проявлений депрессии, как подчеркивают Gall I. (1970), G. Hole (1972), P. Berner (1973), создает возможность правильного определения природы соматических жалоб. Критерии диагностики скрытых депрессий связаны в основном с выявлением депрессивного аффекта, скрытого за разнообразными телесными ощущениями. При этом наиболее типичны 3 ведущих феномена: витальное снижение настроения; ипохондрическая «готовность» [Hein-rich К-, 1970, 1074]; особое эмоциональное отношение к болезни — с чувством безнадежности, суицидальными мыслями и попытками, реже — с попытками извлечь «вторичную выгоду» из расстройств [Lesse S., 1980].

К характерной особенности скрытых депрессий относится появление аффективных и вегетативных симптомов болезни по утрам со спонтанным улучшением во второй половине дня (так называемые вечерние интервалы). Заподозрить скрытую депрессию в процессе дифференциальной диагностики дают основание упорные жалобы на усталость, гастроинтестинальные расстройства, потерю в весе и бессонницу [Schulman R., 1977], не находящие определенною объяснения даже при тщательном и продолжительном соматоневрологическом обследовании. Именно в подобных случаях имеет место тенденция к хронификации (месяцы и годы) болезненных расстройств, в частности, головных болей [Friedmann A. P. et al., 1965, 1967]. Помимо того, как пишет С. Kya (1983), при этом необходимо дифференцировать скрытые депрессии от депрессий, предшествующих соматическому заболеванию [Mirsky I. A. et al., 1960], и депрессивных реакций на соматическое заболевание.

По R. Schulman (1977), распознаванию депрессий, скрытых за фасадом соматических симптомов, способствует выяснение следующих признаков, относящихся преимущественно к интеллектуальной и эмоциональной сферам: потеря интересов к различным сторонам жизни и деятельности; замедление оперативной памяти, сосредоточения, • мышления, процесса принятия решений; изменение настроения — с раздражительностью, тревогой, слезливостью, мнительностью, нозофобиями, пессимистической оценкой настоящего и будущего.

Разработка проблемы соматизированных психических расстройств проводилась и в рамках выделяемых в относительно самостоятельные типы вегетативных и ипохондрических депрессий.

Так, W. Cimbal в 1929 г. предпринял попытку ограничить самостоятельный тип депрессивной болезни с преобладанием вегетативных симптомов: «вегетативные эквиваленты депрессивных состояний». J. Hempel (1937) выделил «вегетативно-дистонную депрессию» в особую форму МДП, возникающую прежде всего у «вегетативно-стигматизированных лиц». R. Lemke (1949) описал «особую в феноменологическом смысле группу депрессий» с преобладанием соматически-вегетативных симптомов, оцениваемых как вегетативные эквиваленты тревожно-фобических состояний.

При ипохондрической депрессии [Авруцкий Г. Я. и др., 1975; Соцевич Г. Н., 1979; Glatzel J., 1973] крайне преувеличены телесные (объективно не подтверждаемые) недомогания. Помимо ипохондрической переработки последних, имеют место и другие отличия от скрытой депрессии и, в частности, локализация жалоб.

По данным Н. Sattes (1955), последние распределяются следующим образом: желудок—55 % наблюдений, голова — 51 %, конечности—32 %, грудь —30 %, сердце —26 %, кишечник—15 %, шея—14 %, нервы (как анатомическая формация)—14 % и др. В числе наиболее частых собственно депрессивных симптомов расстройства настроения—84 %, безрадостность — 60 %, склонность к жалобам—53 %, слезливость—42 %, чувство безнадежности— 28 % и др.

Хотя в рамках аффективной патологии соматизированные психические расстройства чаще всего отмечаются при депрессиях, но они возможны и при маниях [Lange J., 1928]—как явных, так и скрытых. По Н. Bonnet (1978), при истероневротическом варианте «маскированного или атипичного психического возбуждения» возможно возникновение «театральных» пароксизмальных кризов. В последующей работе Н. Bonnet (1979) показано многообразие соматических симптомов, маскирующих нарушения аффекта гипертимного полюса; дискинезии, «нервные кризы», алгии разной локализации, сочетающиеся с широкой гаммой психических нарушений (от невротических до психотических), расстройствами поведения и др. Атипичные по своей структуре хронические гипомании с ипохондрическими, сенестопатическими, сенестоипохондрическими расстройствами могут наблюдаться при малопрогредиентной шизофрении, атипичном МДП, циклотимии, психопатиях [Тиганов А. С., 1969; Мороз И. Б., 1983; Rittershaus E, 1923; Berendt P., 1936; Leonhard К, 1957, и др.].Глава IV

СОМАТОПСИХИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ (К ПРОБЛЕМЕ НЕБРЕДОВОЙ ИПОХОНДРИИ)

КОНЦЕПЦИЯ СОМАТИЗИРОВАННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Проблема взаимосвязи соматических и психических расстройств имеет 2 самостоятельных аспекта: 1) соматически обусловленные психические расстройства, фактически включающие всю обширную область симптоматических психозов и непсихотических соматогенно обусловленных психических нарушений; 2) соматические расстройства, возникающие в связи с психической патологией.

Сразу же подчеркнем, что рассмотрение первого аспекта проблемы не входит в наши задачи. Переходя ко второму, укажем на некоторые варианты такого рода соотношений: соматическая патология (например, такие самостоятельные нозологические формы как туберкулез, дизентерия и т. д.) может чаще обнаруживаться при психических заболеваниях; формирование соматических изменений может происходить в процессе развития психозов, сопутствовать врожденной психической патологии (олигофрении, психопатии); соматическая патология может возникнуть в связи с психогенной провокацией, но в дальнейшем протекать как самостоятельное соматическое заболевание (так называемые психосоматические заболевания).

Однако из всего многообразия соматопсихических соотношений в настоящей главе будет представлен клинический анализ не всех перечисленных вариантов, а лишь соматических нарушений, выступающих как проявление психической патологии. Речь пойдет о так называемых соматизированных психических расстройствах.

Предварительно остановимся на обзоре публикаций, в которых приводятся данные о психопатологической структуре таких расстройств. Эти разнообразные по своим проявлениям расстройства включают симптоматику разных психопатологических рядов — психовегетативного, конверсионного, тревожно-фобического, аффективного. От преобладания в клинической картине тех или иных перечисленных психопатологических проявлений зависит и аспект рассмотрения соматизированных психических расстройств. Соответственно для их анализа используются различные концепции, в частности коэнестезии, истерии, маскированных аффективных нарушений (в том числе с ипохондрическими проявлениями).

Концепция коэнестезии применительно к соматизированным психическим расстройствам наиболее полно представлена в исследованиях, посвященных психовегетативному синдрому, к описанию которого мы и перейдем в первую очередь. Клиническим содержанием психовегетативного синдрома, впервые описанного W. Thiele (1958), являются разнообразные вегетативные расстройства (побледнение или гиперемия кожных покровов, тремор, гипергидроз, тахикардия, повышение или понижение артериального давления, алгические ощущения, дисфункции систем органов и т. п.). Подчеркивая психогенез этих расстройств, W. Thiele (1971) указывает на «естественное взаимодействие и одновременность психических и вегетативных процессов».

Особенно широкое распространение термин «психовегетативный синдром» получил в странах немецкого языка. Об этом свидетельствует обобщающая монография L. DeHus, I. Fahrenberg (1966), включающая теоретические, клинические и практические аспекты этой проблемы.

Аналогичные нарушения определяются так же как «вегетоз», «вегетопатия» [Маркелов Г. И., 1939, 1948], «вегетативные дисфункции» [Боголепов Н. К., 1954], «функциональный синдром» [Uexkull Th., 1979], «общий психосоматический синдром» [Brautigam W., Christian P., 1981], «вегетативно-аффективный синдром» [Walter R., 1965]. «вегетативный психосиндром» [Staehelin В., 1965], «вегетативный невроз» [Brun R., 1965], «нейровегетативный синдром» [Wichmann В., 1934], «вегетативная дистония» [Вейн А. М., 1966; Дмитриев И. А., 1974; Kijansky П., 1981; Garcia Q., 1983], «астеновегетативный синдром» [Wieck Н., 1975], «синдром вегетативных расстройств» [Карвасарский Б. Д., 1980] и др. Существенный вклад в описание сомато-неврологических проявлений соответствующих расстройств внесен советскими физиологами, интернистами и невропатологами — Д. Д. Плетневым (1928), К. М. Быковым, И. Т. Курциным (I960), С. Н. Давиденковым (1961), И. И. Русецким (1968) и другими, установившими у этих больных нарушения сосудистой иннервации, терморегуляции и потоотделения, трофические изменения, изменения обмена веществ и др.

Отмечая роль конституционального предрасположения (обозначаемого автором как «потенциально патогенная психовегетативная организация личности») в возникновении психовегетативного синдрома, L. Delius (1972, 1977) обращает внимание на особую чувствительность к различным вредностям, слабость регуляции психовегетативной деятельности. Те же особенности, характерные для ^вегетативной стигматизации», были описаны Q. V. Bergman (1943), отмечавшим, что последняя может быть как временной, так и стойкой — конституциональной.

Изучение психовегетативного синдрома показало его клиническую неоднородность, в связи с чем в последние годы предпочитают говорить о психовегетативных синдромах. Наиболее существенна предложенная Н. Wieck (1974), К. A. Flugel (1974), L. Delius (1977), дихотомия, предполагающая 2 клинические разновидности психовегетативного синдрома: органный (или изолированный), при котором нарушения локализуются в определенной системе органов, и общий, характеризующийся многообразием и полиморфизмом симптоматики.

По S Schabl (1966), отдельные болезненные явления в рамках психовегетативного синдрома отмечаются со следующей частотой расстройства сна—в 35 % случаев, головные боли — в 34 %, неприятные ощущения в области сердца — в 29 %, общая слабость, вялость —в 23 %, желудочно-кишечные жалобы — в 23 %, состояние страха — в21 %, головокружения — в 21 %, сексуальные нарушения—в 15 %, гипотимия — в 12 %, затруднения дыхания — в 12 %, боли в области крестца и спины — в 10 % случаев.

Выделяют отдельные компоненты психовегетативного синдрома: 1) соматический [Poldinger W., 1977] или феносоматический [Frankl V., 1959], включающий разнообразные по интенсивности, продолжительности и характеру болевые ощущения, дисфункции органов, парестезии, удушье и т. д; 2) неврологический — живость рефлексов, незначительный тремор языка, клонус стоп, симптом Хвостека [Bocker F., 1974] и 3) психический [Poldinger W., 1977] или фенопсихический [Frankl V., 1959], клиническим содержанием которого являются внутреннее беспокойство, тревога, расстройства сна, озабоченность своим здоровьем, склонность к рефлексии, лабильность настроения, повышенная истощаемость, нарушения концентрации внимания, снижение инициативы.

По типам декомпенсации В. Luban-Plozza, W. Poldinger (1977) различают психовегетативный синдром раздражения (здесь основными симптомами являются внутреннее напряжение, беспокойство, страх) и психовегетативный синдром истощения, характеризующийся повышенной утомляемостью, усталостью, слабостью. L. Delius (1972), К Engelhardt, G. Strothmann (1977) отмечают, что психовегетативный синдром проявляется в типичных случаях характерной триадой: нарушение общего самочувствия, поведения и функций органов К нарушению общего самочувствия авторы относят аффективную неустойчивость, раздражительность, подавленное настроение, гиперестезию.

В круг нарушений поведения включаются особые привычки в удовлетворении потребностей (режим питания, сексуальная жизнь), ряд астенических жалоб (невыносливость к нагрузкам, повышенная утомляемость, расстройства сна) и такие явления, как сверхчувствительность к колебаниям погоды, необычное восприятие боли, склонность к аллергическим реакциям. Нарушения функции органов представлены такими симптомами, как шум в ушах, тики, нарушения висцеральных систем органов.

При рассматриваемом синдроме возможно появление вегетативных кризов — симпатико-адреналовых, вагоинсулярных и смешанных [Вейн А. М., Колосова О. А., 1971; Мягер В. К., 1976; Вейн А. М., Родштат И. В., Колосова О. А., 1977]. В структуре кризов существенное место принадлежит состояниям подавленности, тревоги и страха (поэтому их иногда называют эмоционально-вегетативными), к которым при повторении приступов присоединяются фобии соответствующего содержания [Четвериков Н. С, 1968; Нелюбова Т. А, 1976; Карвасарский Б. Д., 1980).

Остановимся на соматизированных расстройствах, объединяемых рамками истерии (истероконверсионный синдром). При этом имеется в виду не психоаналитическая трактовка истероконверсионной симптоматики (трансформация подсознательного психического конфликта в соматические симптомы), а ее клиническое содержание. Речь идет об истерических расстройствах, при которых «нейровегетативный аппарат находится на службе воображения больного» [Bilikiewicz Т., 1973].

О том, что в происхождении соматического симптома может быть «повинен» процесс конверсии, свидетельствуют, по данным S. W. Engel (1970), «преципитация» симптомов под действием психологического стресса и различные указания на их «вторичную выгоду». К числу соматизированных психических расстройств, возникающих по механизмам истерической конверсии, могут быть отнесены описываемые с XVII века (и даже ранее) многочисленные соматовегетативные расстройства, характеризующиеся, как известно, необычностью, причудливостью локализации, соответствующей обывательским представлениям об анатомии и функции органов. Таковы нередко встречающиеся и теперь психогенно обусловленные параличи, гипо- и анестезии, слепота, обмороки, припадки, расстройства равновесия, походки, гиперкинезы, отсутствие болевой реакции, гиперестезия, истерическая глухота, афония и др. [Давиденков С. Н., 1963; Свядощ А- М., 1971; Rodgers D. А., Ziegler F. I., 1967; Parley et a!., 1968; Woodruff R. A., 1968; Якубик А., 1982).

По I. G. Stefansson и соавт. (1976), наиболее распространены болевые расстройства (68,7 % наблюдений от общего числа больных с конверсионной истерией), особенно часто локализуемые в животе, голове, груди. Далее следуют затруднения дыхания (28,1 %), анестезии и парестезии (20,3 %), параличи и чувство мышечной слабости (20,3 %).

В настоящее время в качестве наиболее общих признаков соматизированных расстройств, возникающих в рамках конверсии, называют многосимптомность, «неоднозначную» манеру предъявления жалоб [Slater E., 1961; Engel S. W., 1970], их несводимость к какому-либо известному соматическому заболеванию [Stefansson J. G. et al., 1976], особую выразительность и наглядность проявлений с оттенком утрированности и нарочитости, несоответствие между кажущейся тяжестью болезненных симптомов и тривиальностью тех мероприятий, которые их купируют.

Необходимо отметить, что наблюдаемый в последние десятилетия патоморфоз истерии проявляется, в частности, нарастанием значимости псевдосоматических и ипохондрических расстройств [Зачепицкий Р. А., 1972; Семке В Я., 1979, 1980; Guze S. В., Perley M., 1963; Lewis A., 1967; Schwaiger G., 1974; Sirois F., 1977], а также тем, что со временем конверсионные симптомы как бы заменяют большие припадки и параличи [Israel L., 1967]. Значительно раньше, еще в 1937 г., С. И. Гольденберг писала о «деградации» истерии, имея в виду исчезновение ярких, демонстративных форм ее выражения. При этом динамика истерии такова, что конверсионные симптомы —«мелодраматические иллюзии» (признаки, имитирующие острый живот, ложную беременность и др.) — уступают место «блазированным» (по N. Petrilowitsch) соматизированным и вегетативным нарушениям с постоянной редукцией наиболее ярких проявлений (динамика «от жеста к симптому», «от языка поведения к языку органа», по К. Ernst). Отчасти эти проявления патоморфоза, по мнению ряда авторов [Ziegler F. J., Imboden I. В., 1960; Ciompi L., 1970], зависят от общего постарения населения, а позднему возрасту более свойственны соматические жалобы, болевые расстройства конверсионного типа и ипохондричность.

Скрытые депрессии. Начиная с последней трети XIX века, соматизированные психические расстройства описываются в рамках аффективной патологии [Каннабих Ю. В., 1914; Leidersdorf M., 1865; Kraepelin E-, 1883; Stark J., 1888; Weber E., 1902; Pilcz A., 1909), В работах этих авторов при описании меланхолических расстройств большое внимание уделялось соматическим симптомам. Однако наиболее существенный вклад в изучение соматизированных аффективных расстройств (конкретнее, циклотимии) в 1927—1928 гг. внес профессор терапевт Д. Д. Плетнев. По его мнению, «при целом ряде душевных заболеваний физические симптомы не являются чем-то сопутствующим…, а представляют собой истинную соматическую симптоматику душевных заболеваний, составляя вместе с психическими признаками их содержание». Наряду с циклотимией, которая характеризуется периодическими колебаниями душевной жизни (т. е. психической циклотимией), он выделял соматическую (или нервно-соматическую) циклотимию — циклосомию, характеризующуюся периодическими колебаниями соматического состояния: нарушениями водного обмена, менструального цикла, массы тела. Причины физических симптомов он усматривал в изменениях функции нейроэндокринного аппарата. В части случаев циклотимии, как писал Д. Д. Плетнев, психические симптомы текут параллельно физическим, в другой части они существуют диссоциированно: на первый план могут выступать то физические, то психические нарушения.

К настоящему времени становится очевидным, что соматизированные психические расстройства наблюдаются преимущественно при легких и атипичных депрессиях, о росте числа которых в течение последних десятилетий сообщают многие авторы [Подобед М. П. и др., 1979; Пападопулос Т. Ф., Шахматова-Павлова И. В., 1983; Kielholz P., 1972; Lopez-Ibor J. J., 1972; Modestin J., 1976; Cantor S. et al., 1976; Gall I. V., 1982]. Большая частота стертых соматизированных депрессий объясняется не столько истинным ростом этих состояний, сколько улучшением качества экстрамуральной помощи.

При разработке проблемы используются различные термины: «ларвированная депрессия» [Lange J., 1928; Birkmayer W., 1978], «маскированная депрессия» [Vencowsky E. et al., 1972; Kielholz P., 1973; Weselucha P. et al., 1976; Drossman D. A., 1978], «скрытая депрессия» [Тиганов А. С., 1985; Schneider К., 1966], «депрессия без депрессии» [Priori R., 1962], «стертая депрессия» [Olie J. P. et al., 1981], «депрессия истощения» [Kielholz P., 1981], «соматизированная депрессия» [Zink С. D., 1977], «псевдопсихосоматическая форма атипичной психической депрессии» [Gayral L., 1970]. В советской литературе отдается предпочтение термину «скрытая депрессия», в англоамериканской —«маскированная депрессия», в немецкой —«ларвированная депрессия».

Общим для всех этих разнообразных но сбоим обозначениям состояний является то, что они представляют собой «соматические эквиваленты депрессий» [Karlinger G., 1957; Jakobowsky В., 1961; Glatzel Л., 1973). В их структуре преобладают функциональные расстройства органов и || вегетативной системы [Невзорова Т. А., 1963, 1971; Бовин Р. Я., 1982; Peters U., Glatzel J., 1971; Bayer R., 1974; Birkmayer W., 1978], в то время как собственно аффективные (гипотимические, по Ю. В. Каннабиху) нарушения, скрытые соматической симптоматикой, отступают на второй план, «остаются в тени» [Kielholz P., 1972], хотя и могут быть обнаружены при соответствующем исследовании.

Какова клиническая картина соматизированных психических расстройств из категории скрытых депрессий? Согласно большинству авторов, это в первую очередь алгии [Павлова И. И., 1977; Ануфриев А. К., 1978, 1979; Аведисова А. С., Дубницкий Л. Б., 1979; Каргапольцев В. В., 1979; Пекунова Л. Г., 1979; Вертоградова О. П., 1980; Ершов О. Ф., 1984; Тиганов А. С., 1985; Walcher W., 1973, 1974; Harrer G., 1974; Ernst К., 1981; Kielholz P., 1981].

Алгии крайне разнообразны: головные боли (давящие, жгучие), алгии полости рта, имитирующие зубную боль; так называемая шейная мигрень и другие ощущения в области позвоночника (интерпретируемые как проявления остеохондроза, дискогенного радикулита и пр.). Здесь наиболее часто встречается так называемый синдром атланта — боль в затылке, контрактура шейных мышц, возникающая в конце дня; абдоминальные боли; мучительные парестезии в конечностях (псевдоневралгии), в том числе ночные парестезии нижних конечностей — так называемый «симптом беспокойных ног»; острые, похожие на ревматические приступы боли в суставах (но при отсутствии соответствующих физикальных и биохимических отклонений). Не меньшую роль играют вегетативные нарушения: головокружения, ощущения переполнения или пустоты головы и тела, сжатия головы или сердца; тахикардия, тяжесть в теле, сухость слизистых рта, дискинезии желчных путей, аэрофагия, метеоризм, запоры, снижение веса, гиперестезия мочевого пузыря, гипергидроз и др.

Необходимо подчеркнуть, что, по наблюдениям D. Serry, M. Serry (1969) и W. Walcher (1973), общесоматические и вегетативные расстройства при скрытой депрессии, как правило, не укладываются в картину ни одного определенного соматического заболевания, а локализация болей не соответствует периферической иннервации. Это имеет первостепенное диагностическое значение [Lopez-Ibor J. J., 1972].

Некоторые авторы, в частности L. Gayral (1970), подчеркивают возможность возникновения в рамках скрытых депрессий не только алгии, но и более сложных расстройств с астеническими (физическая вялость, утомляемость, истощаемость), агрипническими, аноректическими проявлениями, сексуальными и другими нарушениями.

Выделение клинических разновидностей скрытых депрессий связано в основном с второстепенными их характеристиками (главным образом по принципу локализации соматизированных расстройств). На этом основании различаются варианты с доминирующей сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, кожной, черепно-мозговой и другой симптоматикой.

О частоте локализации телесных сенсаций в различных областях тела можно судить по следующим данным, приводимым в работах С. F. Harsen (1959), Н. Н. Wieck (1974) и других авторов: в области головы—от 16 до 66 %, в области сердца и груди — от 24 до 50 %, в эпи- и гипогастрии — от 19 до 25 %, в области лица—приблизительно 10 %.

Скрытая депрессия в сущности является заболеванием «мимикрическим», т. е. имитирующим разнообразные субъективные физические ощущения. Распознавание собственно аффективных проявлений депрессии, как подчеркивают Gall I. (1970), G. Hole (1972), P. Berner (1973), создает возможность правильного определения природы соматических жалоб. Критерии диагностики скрытых депрессий связаны в основном с выявлением депрессивного аффекта, скрытого за разнообразными телесными ощущениями. При этом наиболее типичны 3 ведущих феномена: витальное снижение настроения; ипохондрическая «готовность» [Hein-rich К-, 1970, 1074]; особое эмоциональное отношение к болезни — с чувством безнадежности, суицидальными мыслями и попытками, реже — с попытками извлечь «вторичную выгоду» из расстройств [Lesse S., 1980].

К характерной особенности скрытых депрессий относится появление аффективных и вегетативных симптомов болезни по утрам со спонтанным улучшением во второй половине дня (так называемые вечерние интервалы). Заподозрить скрытую депрессию в процессе дифференциальной диагностики дают основание упорные жалобы на усталость, гастроинтестинальные расстройства, потерю в весе и бессонницу [Schulman R., 1977], не находящие определенною объяснения даже при тщательном и продолжительном соматоневрологическом обследовании. Именно в подобных случаях имеет место тенденция к хронификации (месяцы и годы) болезненных расстройств, в частности, головных болей [Friedmann A. P. et al., 1965, 1967]. Помимо того, как пишет С. Kya (1983), при этом необходимо дифференцировать скрытые депрессии от депрессий, предшествующих соматическому заболеванию [Mirsky I. A. et al., 1960], и депрессивных реакций на соматическое заболевание.

По R. Schulman (1977), распознаванию депрессий, скрытых за фасадом соматических симптомов, способствует выяснение следующих признаков, относящихся преимущественно к интеллектуальной и эмоциональной сферам: потеря интересов к различным сторонам жизни и деятельности; замедление оперативной памяти, сосредоточения, • мышления, процесса принятия решений; изменение настроения — с раздражительностью, тревогой, слезливостью, мнительностью, нозофобиями, пессимистической оценкой настоящего и будущего.

Разработка проблемы соматизированных психических расстройств проводилась и в рамках выделяемых в относительно самостоятельные типы вегетативных и ипохондрических депрессий.

Так, W. Cimbal в 1929 г. предпринял попытку ограничить самостоятельный тип депрессивной болезни с преобладанием вегетативных симптомов: «вегетативные эквиваленты депрессивных состояний». J. Hempel (1937) выделил «вегетативно-дистонную депрессию» в особую форму МДП, возникающую прежде всего у «вегетативно-стигматизированных лиц». R. Lemke (1949) описал «особую в феноменологическом смысле группу депрессий» с преобладанием соматически-вегетативных симптомов, оцениваемых как вегетативные эквиваленты тревожно-фобических состояний.

При ипохондрической депрессии [Авруцкий Г. Я. и др., 1975; Соцевич