Т.А.Смирнова
г.Москва, Россия
Судебно-психиатрическая практика предоставляет возможность изучения широкого
круга психических расстройств, развивающихся у лиц с разнообразной соматической
патологией. Помимо психических расстройств при сосудистой патологии головного
мозга, наблюдаются психические нарушения при хронических прогрессирующих заболеваниях
нервной системы, коллагенозах, сердечно-сосудистых, эндокринных и инфекционных
заболеваниях, болезнях почек, опухолях мозга, злокачественных новообразованиях
различной локализации.
Необходимость вынесения верного экспертного решения требует от судебных психиатров
квалифицированной оценки психических расстройств у лиц, в отношении которых
проводится судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ), что зачастую является достаточно
сложной задачей, особенно, при проведении осмертной СПЭ по факту смерти и по
гражданским делам. Многообразие клинических проявлений психических расстройств
у лиц с соматической патологией и недостаточная разработанность методологии
СПЭ при данной патологии свидетельствует об актуальности исследований в данном
направлении. В связи с этим нами предпринята попытка представить некоторые аспекты
данной проблемы.
Целью работы является изучение аффективных расстройств, возникающих у больных
с соматической патологией. Как показало изучение, на клиническое оформление
указанных психических расстройств в той или иной мере влияют такие факторы,
как преморбидные особенности личности, возраст, вид болезни, тяжесть течения,
стадия заболевания, соматическое состояние больного на период возникновения
психических расстройств, микросоциальное окружение больного, а также вид и характер
лечения. В целом, специфические особенности лиц с соматической патологией, попадающих
в поле зрения СПЭ, следующее: 1) по большей части это больные, страдающие тяжелыми
соматическими заболеваниями, нередко на завершающем этапе болезни; 2) преобладают
лица старшей возрастной группы; 3) ситуация, в которой находятся больные, нередко
оказывается достаточно непростой для них и ближайшего окружения, о чем свидетельствует
оспаривание родственниками больных оформленных последними завещаний, договоров
дарения и прочих гражданских актов после смерти больных.
Аффективные расстройства у этих больных нередко представляют значительные трудности
при их диагностической оценке и вынесении экспертного решения. Скорее в порядке
исключения можно говорить об эпизодах ажитации с эйфорией и неадекватным поведением
у больных с тяжелым соматическим состоянием при инфаркте миокарда и онкологических
заболеваниях на этапе болезни, непосредственно предшествующем летальному исходу.
В то же время у большинства больных депрессивные состояния сопровождали течение
соматических заболеваний и характеризовались многообразием клинических проявлений.
У одних больных депрессии протекали с тоской, потерей интереса к окружающему,
беспокойством о будущем, высказываниями о нежелании стать "обузой", оценкой
своей жизни как бесперспективной. Такие больные при том, что их соматическое
состояние трудно было оценить как тяжелое и тем более угрожающее жизни (ревматоидный
полиартрит, хроническая пневмония, паркинсонизм), совершали суицидальные попытки
(падение с высоты, нанесение порезов в области шеи), закончившиеся летально.
В отдельных случаях оценить тяжесть депрессии и определить мотив завершенного
суицида, если не акцентировать внимание на соматическом заболевании, практически
не представлялось возможным. Таковым явилось наблюдение страдавшего сахарным
диабетом и гипертонической болезнью 50-летнего К., серьезного и достаточно благополучного
во всех отношениях человека, занимавшего ответственный пост и неожиданно для
окружающих покончившего с собой в своем рабочем кабинете. Суицидальным действиям
К. предшествовали ухудшение соматического состояния и некоторые семейные проблемы
(повторный инфаркт миокарда у матери и ее нежелание переехать к сыну). Психическое
состояние К. непосредственно перед суицидом оценивалось окружающими как состояние
"некоторой угнетенности" и "нервозности". В то же время при посмертной СПЭ по
данным истории болезни были выявлены высокие цифры сахара в крови и моче погибшего
(19,60 и 41,61 ммоль/л соответственно), что, по заключению эндокринолога, свидетельствует
о резкой декомпенсации сахарного диабета, причиной которой могли служить как
психогении, так и погрешности в диете. У других больных, наблюдавшихся в психиатрической
клинике с депрессивными состояниями, также можно было отметить корреляцию аффективных
расстройств с содержанием сахара в крови, как правило, у таких больных при депрессиях
отмечались высокие цифры сахара в крови; улучшение же их психического состояния
при активном лечении соматической патологии сопровождалось снижением сахара
крови.
При хронических соматических заболеваниях довольно чаще встречались депрессии
с эмоциональной лабильностью, слезливостью, повышенной ранимостью, чувствительностью,
в отдельных случаях - с рудиментарными сенситивными идеями отношения. Реже (преимущественно
у тяжелых онкологических больных) депрессивные состояния носили дисфорический
оттенок и сопровождались раздражительностью, гневливостью, склонностью к агресии,
угрозами совершить суицидальные действия. В наших наблюдениях у больных со злокачественными
новообразованиями преобладали незавершенные суицидальные попытки отравления.
При длительно текущих хронических соматических заболеваниях депрессия порой
"обрастает" дополнительной симптоматикой в виде идей отношения, отравления,
преследования. Депрессивно-бредовые картины с бредом "малого размаха" встречаются
не только у лиц позднего возраста, но и лиц среднего возраста, длительно и тяжело
болеющих онкологическими заболеваниями (чаще при наличии у них достаточно сложных,
а порой конфликтных отношениях с близкими). В отдельных случаях структура психотического
состояния у соматических больных усложняется, психоз приобретает шизоформный
характер: на фоне депрессии, помимо идей отношения, возникают бредовые идеи
отравления, воздействия, формируется синдром психического автоматизма.
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о многообразии и неоднородности
клинических проявлений аффективных расстройств, возникающих у больных с соматической
патологией и необходимости их дифференцированной оценки, что представляется
актуальным и значимым для вынесения адекватного судебно-психиатрического экспертного
решения.
