М.А.Цивилько, М.В.Коркина
г.Москва, Россия
Психические расстройства, сопровождающие хронические
соматические заболевания, как правило, носят преимущественно пограничный характер
и значительно утяжеляют течение основной болезни и снижают уровень социально-трудовой
адаптации больных.
Сложность этио-патогенетических
механизмов психических нарушений при хронических соматических заболеваниях обусловлена
тесным переплетением в их формировании психогенных, соматогенных, личностных
факторов, а также характером и особенностями соматического заболевания, длительностью
и этапом его течения. Они относятся к соматопсихиатрии, которая является самостоятельным
разделом, рассматриваемым в МКБ-10 под рубрикой "другие психические расстройства,
обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью"
(F06).
Таким образом,
хроническая соматическая болезнь в условиях интенсивных методов терапии является,
по существу, естественной моделью для изучения механизмов формирования ряда
психических расстройств, существенное место среди которых занимает аффективная
патология.
Более чем тридцатилетнее
комплексное (клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое, экспериментально-психологическое,
электро-энцефалографическое, общесоматическое, лабораторное) изучение клинических
особенностей психических нарушений у больных хроническими соматическими заболеваниями,
проведенное на кафедре психиатрии и медицинской патологии РУДН, дало возможность
выявить клинические особенности, условия и закономерности формирования аффективной
патологии. У исследованных больных имели место поздние стадии хронической почечной
недостаточности (ХПН) при использовании современных методов лечения (гемодиализ
и операция пересадки почки) - свыше 300 пациентов; некротический цирроз печени
с явлениями портальной гипертензии при использовании оперативного лечения в
виде наложения сосудистых анастомозов (150 больных); билиарный цирроз при применении
гемосорбции (.); хронические неспецифические заболевания легких (80); инфаркт
миокарда (120); сахарный диабет (80); первичный гипогонадизм при использовании
операции пересадки яичка (65); шистозоматоз, включая тяжелые его стадии с поражением
паренхиматозных органов (80); ревматоидный артрит (72); нарушение проводимости
миокарда с установкой кардиостимуляторов (15), а также более 1300 больных нервной
анорексией и нервной булемией на стадии тяжелой кахексии.
В наиболее
общем виде полученные данные можно представить следующим образом: аффективные
нарушения весьма характерны для больных хроническими соматическими заболеваниями
и развиваются на фоне ведущей астенической симптоматики (органическое эмоционально-лабильное
- астеническое расстройство по МКБ-10), на отдаленном этапе болезни, включающей
элементы психоорганического синдрома; в рамках органического расстройства настроения
(аффективного) по МКБ-10, а также органического тревожного расстройства. Они
имеют сложную природу из-за тесной взаимосвязи и взаимозависимости собственно
патогенных соматогенных, психогенных и личностных факторов, удельный вес каждого
из которых в формировании аффективных нарушений существенно колеблется и приобретает
ведущее значение в зависимости от характера и стадии соматического заболевания,
этапа его лечения и степени эффективности проводимой терапии. При определенной
трудности квалификации различных вариантов этих депрессивных состояний они близки
по проявлениям и часто рассматриваются по МКБ-10 как один из видов депрессивного
эпизода (F-32), рекуррентного депрессивного расстройства (F-33) или дистимии
(F-34), а также тревожных расстройств (F-41) как в виде генерализованного тревожного
расстройства, так и смешанных его вариантов. Аффективная патология в виде указанных
ее вариантов может проявляться в структуре хронического изменения личности.
Большое количество
психотравмирующих обстоятелств в связи с соматической болезнью и спецификой
методов ее лечения, безусловно, имеет важное значение в развитии депрессивных
расстройств. Вместе с тем, значительная роль в их формировании принадлежит личностному
фактору. Именно особенности личности больного в значительной мере обуславливают
характер и богатство содержания внутренней картины болезни, нередко являющейся,
по существу, источником психогенных воздействий.
Депрессионный
эпизод можно рассматривать как вариант реакции на тяжелый стресс и нарушение
адаптации (F-43), в виде острой реакции на стресс, а также близкой к посттравматическому
стрессовому расстройству патологии со стойкими изменениями личности. В целом
же роль психогенных и личностных факторов в формировании психических расстройств,
включая депрессивную симптоматику, вначале увеличивается при прогрессировании
основного заболевания, а затем, при утяжелении соматического состояния и углублении
астении, существенно уменьшается.
Собственно
соматогенные факторы, как правило, обуславливают атипию психогенных расстройств,
однако на определенных этапах болезни они приобретают самостоятельное значение
в генезе депрессивной симптоматики.
Переходя к
особенностям клиники депрессивных расстройств при соматических забоеваниях,
следует подчеркнуть прежде всего, что характер депрессивных нарушений зависит
от особенностей астении, которая связана с тяжестью основного заболевания, этапами
его течения и методом лечения.
Астеническая
симптоматика претерпевает в процессе болезни определенную динамику, от преобладания
в клинической картине явления раздражительной слабости с гиперестезией до адинамического
варианта астенического симптомокомплекса. У больных тяжелыми хроническими соматическими
заболеваниями характерным является выраженность астенических явлений в утренние
часы и к вечеру. Астенические расстройства сочетаются с различными видами инсомнии
- пресомнии, нитросомнии, поздней инсомнии, постсомнических нарушений с затрудненным
пробуждением, сонливостью с утра и некоторой заторможенностью, инертностью.
На определенных
этапах соматической болезни депрессивные реакции могут возникать остро, определяя
клиническую картину психической патологии. Они включают сопровождающиеся усилением
психотравмирующих обстоятельств период осознания болезни и реакцию на болезнь,
особенно, если факт наличия тяжелого заболевания является неожиданным для больного.
Затем следует принятие решения о согласии на активную терапию, включая оперативное
лечение (хронический гемодиализ, операция пересадка почки, гемосорбция, гормональная
терапия), реакцию отторжения при пересадке органов, отсутствие функции трансплантата,
период перед выпиской из стационара, социально-трудовая дезадаптация, семейные
конфликты. Изучение условий формирования особенностей клиники и динамики этих
депрессивных состояний, представляющих собой острую реакцию на стрес или кризисную
ситуацию, дает основание отнести их к варианту атипичных реактивных депрессий,
при этом обращает на себя внимание тот факт, что чем тяжелее соматическое заболевание,
тем атипичнее протекает депрессивное состояние. Это может быть депрессивный
эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство в связи с формирующейся в процессе
болезни реактивной лабильностью, а также устойчивое расстройство настроения
в виде депрессивного расстройства личности. Типичные для хронических соматических
заболеваний тревожные расстройства включаются в структуру депрессии и могут
касаться конкретной ситуации, связанной с соматической болезнью, существенно
утяжеляя ее течение и снижая эффективность терапии, а также могут быть генерализованными
("свободно плавающая тревога").
Если при относительно
благопритном соматическом состоянии, наряду с подавленностью, тоской, плаксивостью,
тревогой за будущее, самобичеванием за халатное отношение к своему здоровью,
а нередко обвинением окружающих в невнимательном к ним отношении, имеет место
ипохондрическая фиксация на своем состоянии, то при более тяжелом течении заболевания
обращает на себя внимание брутальность аффекта на фоне астении с раздражительной
слабостью, тенденция к игнорированию болезни, отказ от лечения. К особенностям
депрессивных состояний можно было отнести дисфорический оттенок дерессии у более
тяжелых соматических больных; выраженность и стойкость соматовегетативных реакций
с возможной декомпенсацией хронической недостаточности вплоть до развития терминальных
ее форм; отрывочные бредовые переживания в плане "реакции фона", иногда
паранояльная интерпретация причин заболевания.
Большое влияние
на особенности депрессивного состояния оказывал возрастной фактор: имело место
преобладание явлений негативизма и кратковременность депрессии в юношеском возрасте;
стойкость и длительность депрессии с тенденцией к игнорированию болезни, отказу
от лечения и нарушению режима, что в ряде наблюдений приводило к гибели больных
- в молодом и среднем возрасте; сходство клинической картины депрессии с инволюционной
- в возрасте после 45-50 лет.
Личностный
фактор играл неменьшую роль в формировании депрессивных состояний, оказывая
влияние на их структуру и динамику. Необходимым условием длительного течения
депрессии являлось наличие психопатических черт в преморбиде, либо развившейся
в процессе болезни патологии личности.
Таким образом,
по мере утяжеления соматической патологии, депрессивные расстройства, имея поначалу
невротическую структуру и сочетаясь с различными невротическими жалобами, затем
включаются в структуру стойких изменений личности и все больше приобретают органическую
окраску.
При прогрессировании
основного заболевания с вовлечением в патологический процесс других органов
и систем, при длительном течении болезни с постепенным формированием дистрофических
изменений в мозге, хронической энцефалопатии (например, токсическая нефрогенная
дисгомеостатическая энцефалопатия при уремии в процессе лечения гемодиализом
и операций пересадки почки) аффективная патология все больше приобретала черты
органичности. Наряду с угнетенностью имелся дисфорический оттенок настроения
с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью,
капризностью.
На отдаленных
этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии
имела место угнетенность, нарастали адинамия, апатия с примитивными кратковременными
реакциями гневливости в ответ на незначительные травмирующие обстоятельства,
а в период значительного ухудшения соматического состояния возникали приступы
тревожно-тоскливого возбуждения.
По мере утяжеления
состояния, роль соматогенных факторов в формировании депрессивных расстройств
возрастала. Особого внимания в этом плане заслуживали начальные явления тяжелой
декомпенсации при недостаточности паренхиматозных органов сердечно-сосудистой
и легочной систем. К числу первых жалоб еще до установления диагноза, наряду
с физической слабостью, утомляемостью, нарушением сна, относились угнетенность
и апатия. Так, при хронической уремии нередко повышение уровня интоксикации
сопровождалось нарастанием угнетенности, внутреннего беспокойства. Эти данные
представляют определенный интерес в плане исследований М.И. Аствацатурова о
так называемых ноцицептивных эмоциях.
При дальнейшем
ухудшении состояния эта угнетенность могла смениться эйфорией с явлениями анозогнозии,
что всегда свидетельствовало об особой тяжести состояния и необходимости интенсивной
терапии. При наличии эффекта от проводимого лечения, по мере улучшения состояния,
эйфория сменялась выраженными депрессивными явлениями, одной из причин которых
являлось осознание тяжести соматического заболевания и ситуации, возникшей в
связи с хронической болезнью.
Особого внимания
заслуживает вопрос о возможности суицидальных тенденций у соматически больных.
Данные нашего многолетнего опыта наблюдений больных в соматических клиниках
свидетельствуют о возникновении суицидальных мыслей при острой депрессивной
реакции на болезнь, как правило, без серьезных суицидальных попыток. В этом
плане большую опасность представляют больные со стойкими аффективными расстройствами
на фоне хронической энцефалопатии.
Результаты
проведенных исследований свидетельствуют о важной диагностической и прогностической
значимости аффективных расстройств на всех этапах течения хронического соматического
заболевания. Несомненно при различных хронических соматических заболеваниях
аффективные расстройства имеют свои особенности, что требует их дальнейшего
исследования.
В заключение
следует еще раз обратить внимание на частоту аффективной патологии при соматических
заболеваниях, сложность патогенетических механизмов этой симптоматики и ее большую
патогенетическую неоднородность, включающую невротический, личностный и органический
уровень.
