Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н.
г.Москва, Россия
В настоящее время шизоаффективный психоз все реже протекает в виде очерченных
повторяющихся приступов типичной структуры. Достаточно часто встречающимся вариантом
является формирование затяжных синдромально устойчивых аффективных, либо редуцированных
аффективно-бредовых состояний, феноменология которых неоднородна (1,4,6). Предполагается,
что в генезе длительно текущих депрессивных состояний, наряду с динамикой собственно
циркулярного аффекта, определенную роль играет длительная нейролептическая терапия,
а также компенсаторные личностные механизмы (1,4,). По различным источникам,
около 30% этих больных являются резистентными к традиционным методам психофармакотерапии
(4,8). При этом, при разработке терапевтической тактики у больных с постпсихотическими
депрессиями (ППД) клиницисты нередко основываются на общих подходах, направленных
на преодоление терапевтической резистентности при лечении эндогенных депрессий,
не учитывая особенности течения заболевания у данной категории пациентов. Особый
интерес в этих случаях представляет применение препаратов с дофаминстимулирующим
действием, основанное на имеющей определенное распространение дофаминергической
гипотезе аффективных нарушений (9). Недостаточная изученность клинической феноменологии,
механизмов формирования и различных методов терапии ППД у больных шизоаффективным
психозом (ШАП) определяют актуальность настоящего исследования.
Целью работы являлась разработка системы дифференцированной терапии ППД у больных
ШАП.
В исследование отбирались больные ШАП, клиническая картина у которых на момент
включения определялась депрессивной или редуцированной депрессивно-бредовой
симптоматикой, длительность которой составляла не менее 6 месяцев.
В соответствии с основными задачами исследования нами было изучено 70 больных.
В основную группу, в соответствии с вышеуказанными критериями, включено 45 пациентов,
контрольную группу составили 25 больных с обычными вариантами течения депрессивных
и депрессивно-бредовых состояний при рекуррентной шизофрении. Обе группы ыли
сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям.
Больные обследовались при помощи специальных карт, в которых, наряду с клинико-катамнестическими
показателями, особое внимание уделялось анализу проводившейся ранее политимонейролептической
терапии. Регистрация психопатологической симптоматики проводилась еженедельно
по шкале Гамильтона дя депрессий и по клинико-статистической карте для аффективных
и аффективно-бредовых состояний (2).
Терапевтическая часть исследования была посвящена сравнительному изучению методов
терапии различных клинических вариантов затяжных депрессивных и депрессивно-бредовых
состояний. При выполнении терапевтической части исследования за единицу статистического
учета нами был взят один курс терапии. Под "курсом терапии" понималось проведение
адекватной интенсивной фармакотерапии препаратами в высоких терапевтических
дозировках с преимущественно инфузионным, либо парентеральным их введением продолжительностью
не менее 4 недель или использование так называемых "обрывающих" методов лечения
(ЭСТ, одномоментные отмены терапии) в строгом соответствии с отработанными методиками
их применения. Курс терапии считался эффективным в случае не меньше, чем 50%
редукции выраженности симптоматики по шкале Гамильтона или достижении оценки
в 2-3 балла по шкале общей выраженности психоза (ОВП).
Лечение затяжных депрессивных и депрессивно-бредовых состояний у больных ШАП
начиналось, как правило, с различных методов интенсивной психофармакотерапии.
На основании общности динамики симптоматики под влиянием проводившейся терапии
курсы политимонейролептической и тимоаналептической терапии были объединены
в понятие "курс интенсивной психофармакотерапии" (ИПТ).
Учитывая имевшую место длительную предшествующую дофаминблокирующую нейролептическую
терапию у данной группы больных, а также основываясь на имеющей определенное
распространение дофаминергической гипотезе аффективных нарушений, представлялось
обоснованным применение дофаминстимулирующей терапии, в качестве которой использовались
препараты наком (леводопа+карбидопа) и парлодель (бромкриптин). ДАСТ проводилась
в соответствии с отработанной в отделе терапии психических заболеваний методикой
ее применения (5). Длительность курса ДАСТ варьировала от 12 до 34 дней.
Таким образом, проводившиеся терапевтические курсы были пропорционально объединены
в 3 группы: а) интенсивная психофармакотерапия (ИПТ); б) "обрывающие" методы
лечения (ОМ); в) дофаминстимулирующая терапия (ДАСТ).
Всего было проведено 213 терапевтических курсов, из них 142 ИПТ, в 42-х курсах
применялись обрывающие методы (в 28 - одномоментная отмена терапии, в 14 - билатеральная
ЭСТ) и в 29 - ДАСТ.
Анализ результатов исследования показал, что затяжное течение ШАП, проявляющееся
в длительном персистировании стационарных (малоизменчивых) депрессивных и депрессивно-бредовых
состояний, чаще формируется у больных с более ранним началом заболевания, преимущественно
в возрасте до 25 лет, у преморбидно сенситивных и шизоидных личностей, при наличии
признаков патологически измененной "почвы" в понимании С.Г.Жислина (3). Достаточно
характерным является наличие в доманифестном периоде, а также во время пубертатного
криза, аутохтонно возникающих стертых субклинических аффективных и неврозоподобных
расстройств. Развитие неблагоприятных тенденций в течение ШАП не связано прямо
с числом перенесенных приступов и длительностью заболевания. Среди клинических
особенностей самих приступов у исследуемой группы больных следует отметить отсутствие
яркости циркулярного аффекта (p<0,05), невыраженность симптома Капгра (p<0,05),
наличие бредовых расстройств, неконгруентных аффекту по содержанию (p<0,01).
Формирование депрессивной и депрессивно-бредовой симптоматики в исследуемой
группе идет по двум основным механизмам. В одних случаях развитие ее непосредственно
связано со структурой шизоаффективного приступа, при этом депрессия является
как бы его "продолжением", результатом патоморфоза вследствие неполной редукции
симптоматики под влиянием проводившейся терапии. Кроме того, в ряде наблюдений
депрессия была отдельной фазой-приступом в структуре лонгитудинального ШАП.
Другим вариантом является постепенное развитие депрессивной симптоматики в межприступном
периоде, не связанной прямо с феноменологией и структурой предшествующего приступа.
Исходя из неоднородности клинической структуры затяжных депрессивных и депрессивно-бредовых
состояний, а также, учитывая указанные пути их формирования, были выделены три
основных клинических варианта:
1) затяжные депрессии фазового характера (I группа, 18 больных);
2) редуцированные депрессивно-бредовые состояния (II группа, 13 больных);
3) "постпсихотические депрессии" (III группа, 14 больных).
В I группе были представлены больные, у которых затяжное депрессивное состояние
являлось отдельным эпизодом в течении заболевания. У этих больных чаще встречался
биполярный тип течения психоза (66,6%), предшествующий приступфеноменологически
имел депрессивную структуру (72%), клиническая картина депрессии была более
близка к типичной с характерными циркадно-витальными расстройствами
