П.А.Баранов
г.Москва, Россия
Изучена последовательность развития деперсонализационных (в том числе и анестетических)
расстройств у 52 больных в возрасте от 20 до 45 лет с тревожно-анестетическими
депрессиями в течение приступообразно-прогредиентной шизофрении.
Возникновение деперсонализационных расстройств в большинстве случаев (42 наблюдения)
происходило на фоне тревожной депрессии. После возникновения она претерпевала
определенную динамику: на ее фоне появлялись периодические кратковременные (5-20
минут) состояния, близкие по структуре к приступам паники (по МКБ-10). Они характеризовались
усилением тревоги, напряженностью, страхом, полиморфной вегетативной симптоматикой
(бледность кожных покровов, колебания артериального давления, потливость, сердцебиение),
которые у 15 больных сочетались с фобиями ипохондрического содержания, а у 18
- сопровождались страхом сойти с ума, потерять свое "Я", т.е. так называемой
"острой деперсонализацией" (Фридман Б.Д.,1934). На фоне подобных состояний возникал
или сразу весь комплекс деперсонализационных, анестетических и дереализационных
расстройств (15 наблюдений), или только дереализационная симптоматика, а деперсонализационные
и анестетические нарушения присоединялись позднее (27 наблюдений). Дальнейшее
усложнение деперсонализационной симптоматики, если оно имело место, всегда происходило
на фоне кратковременных периодов усиления тревоги. В наиболее типичных случаях
вся последовательность развития расстройств выглядела следующим образом: вначале
возникали дереализационные расстройства, которые имели место только во время
очередного "приступа" тревоги, затем дереализация становилась постоянной, а
во время тревожных "приступов" начинали возникать эпизоды аутопсихической деперсонализации
и анестетические расстройства, которые также в дальнейшем становились постоянными.
Наконец, при дальнейшей динамике депрессивного состояния подобным же образом
к описанным ранее расстройствам присоединялись явления соматопсихической деперсонализации.
Таким образом, кратковременные периоды усиления тревоги в картине депрессии
каждый раз предшествовали возникновению и последовательному усложнению деперсонализационных
и дереализационных расстройств. Поэтому появление на фоне тревожной депрессии
вышеописанных "приступов" тревоги может указывать на вероятное в дальнейшем
развитие тревожно-анестетической депрессии.
Следует отметить, что в 10 наблюдениях депрессия с самого начала формировалась
как тревожно-анестетическая. В этих случаях "приступ" тревоги был первым проявлением
депрессии и на его фоне сразу же возникала деперсонализационная и дереализационная
симптоматика. Но дальнейшая динамика деперсонализационных расстройств, если
она имела место, была аналогична описанной выше и проходила по общим закономерностям.
Таким образом, данные наблюдения подтверждают точку зрения ряда исследователей
(Нуллер Ю.Л.,1981; Иванов И.В.,1966; De Carolis V., с соавт.,1966; Roth M.,1959)
об особой роли аффекта тревоги в формировании деперсонализационных расстройств
в структуре депрессий.
СТРУКТУРА И ДИНАМИКА ДЕПРЕССИВНЫХ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
(СЕНЕСТОПАТИЙ)В КЛИНИКЕ КРАЕВЫХ ВАРИАНТОВ АФФЕКТИВНОГО ПСИХОЗА
А.С.Бобров
г.Иркутск, Россия
Среди пациентов с относительно поздней по возрасту манифестацией эндогенной
депрессии субпсихотического уровня выделена группа больных с соматопсихическими
расстройствами в форме сенестопатий (кардиальный, церебральный или генерализованный
варианты) и апатико-адинамическим или адинамически-апатическим компонентами
аффективного звена. Под влиянием монотерапии карбамазепином (финлепсин-ретард)
имело место "расщепление" структуры депрессивно-ипохондрического синдрома с
редукцией депрессивной симптоматики, диагносцированной по МКБ-10: в большей
степени имело место восстановление интересов и нормализация настроения при сохранении
сенестопатий, но с различной их динамикой (снижение интенсивности и уменьшение
степени генерализации расстройств, смена модальности и сенестопатической "аранжировки"
побочного эффекта препарата). Отличительной особенностью этого, по-видимому,
краевого варианта монополярного типа циклотимии было отсутствие активных жалоб
на сниженный фон настроения. Симптом утраты интересов имел отчетливый анестетический
оттенок и включал коммуникативную, эстетическую, предметную (в том числе профессиональную)
деятельность и любимые в прошлом занятия в свободное время. Выраженная утомляемость
до степени перманентного бессилия даже в покое в ряде случаев переживалась больными
как состояние соматопсихического дискомфорта ("как будто имело место соматическое
заболевание").
Внешние проявления меланхолической депрессии (печаль на лице, легкая психомоторная
заторможенность) находились в диссоциации с эпизодами бесфабульной тревоги и
психомоторного беспокойства, либо сопровождались вторичными ипохондрическими
фобиями, в том числе в рамках реактивной лабильности.
Идеи виновности и уничижения не были выражены или содержали лишь намек на них
("может быть я уже надоела всем объяснять свое состояние" или "чувствую вину
за незанятость делом"). Пессимистическое видение будущего могло быть спаяно
с идеями обвинения в адрес окружающих ("опереться не на кого к итогу жизни".
Отмечалась лабильность таких проявлений витальных расстройств как снижение аппетита,
наличие сверхдлительной (многочасовой) ранней инсомнии и отсутствие типичных
суточных колебаний симптомов состояния.
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СОЦИАЛЬНО-ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ
ДЕПРЕССИЯХ
О.П.Вертоградова, И.Л.Степанов, Г.С.Банников
г.Москва, Россия
Значительная распространенность депрессивных расстройств в различных группах
населения и вызываемая этим социально-психическая дезадаптация больных требует
исследования взаимоотношений между данными аспектами проблемы. Обследовано 107
больных с депрессиями в психиатрическом стационаре и амбулаторной общесоматической
сети: 82 б-х с эндогенными депрессиями (ЭД) в рамках МДП и циклотимии и 25 больных
шизофренией с депрессивными расстройствами без выраженной психотической симптоматики
(ШД). Исследовались следующие сферы социально-психического функционирования
(СПФ): профессиональная (П), бытовая деятельность (Б), межличностные обязанности
(МО), самообслуживание (СО), общение (КО), интересы и увлечения (ИУ), сексуальная
(С). Кроме того, оценивался средний показатель снижения СПФ по всем сферам (СрСПФ).
Группа ШД имела меньший средний возраст и более низкое образование, меньшую
полноту семьи и органическую отягощенность ЦНС, меньшую идеомоторную расторможенность.
Для данной группы были характерны атипичность депрессивных состояний, наличие
диссоциированной депрессивной триады с большим удельным весом апатического аффекта.
По СПФ обе группы достоверно не различались. При этом субъективная оценка больными
тяжести психического состояния была достоверно ниже в группе ШД. По структуре
СПФ снижение в сфере МО было более выражено в группе ШД. Наличие фобического
компонента в структуре депрессии в группе ЭД сочеталось с активацией сферы КО,
а в группе ШД, напротив, коррелировало со снижением в данной сфере. Наиболее
сильные нарушения СПФ отмечены с сферах П, С, Б в обеих группах. Со снижением
показателя СрСПФ наиболее четко коррелировали следующие психопатологические
симптомы депрессии (в порядке убывания значимости): в группе ЭД - ангедония,
идеомоторная затормоенность, апатический и тоскливый аффекты; в группе ШД -
ангедония, идеи неполноценности, моторная заторможенность, дисфорические расстройства.
Таким образом, по степени нарушения СПФ обе группы оказались сопоставимы. Установлено,
что на особенности социально-психического функционирования влияют качественные
характеристики депрессивного состояния, присущие каждой из нозологических групп.
К ВОПРОСУ О ПСИХОПАТОЛОГИИ ЭНДОГЕННЫХ ТРЕВОЖНЫХ ДЕПРЕССИЙ
Л.Н.Видманова
г.Москва, Россия
Изучение клинико-психопатологических особенностей эндогенных депрессий относится
к одной из актуальных проблем современной психиатрии в связи с увеличением удельного
веса депрессивных расстройств в структуре психических заболеваний, а также в
связи с полиморфизмом расстройств в этих депрессивных синдромах, создающим трудности
как в диагностике этих состояний, так и в решении вопросов прогноза и лечения.
Данное исследование посвящено изучению тревожных депрессий, относящихся к основным
и наиболее распространенным депрессивным состояниям в классификации эндогенных
депрессий. Задачей исследования было изучение особенностей психопатологической
структуры тревожных депрессий и установление возможных клинико-прогностических
корреляций.
Клиническим методом исследовано 50 больных тревожными депрессиями с выраженным
меланхолическим радикалом.
Описано два варианта тревожных меланхолических депрессий - заторможенные и
ажитированные.
В первом варианте отмечалось выраженное чувство тоски с ощущением тяжести в
груди, физически ощущаемым чувством тревоги, депрессивными идеями самообвинения
и неполноценности, суицидальными мыслями, выраженными соматическими признаками
депрессии. На инициальном этапе таких депрессий на первый план выступало чувство
слабости, разбитости, вялости, нежелание чем-либо заниматься. На высоте состояния
больные были малоподвижны.
Второй вариант - тревожно-меланхолические ажитированные депрессии - отличался
от первого наличием в картине депрессии двигательного возбуждения в виде тревожной
ажитации.
Диссоциация депрессивной триады в картине тревожно-меланхолических заторможенных
депрессий при наличии моторного торможения менее типична для тревожных депрессий,
чем характер представленности ее компонентов в варианте тревожно-меланхолических
тревожных депрессий. Вместе с тем инициальный этап в варианте заторможенных
депрессий характеризовался наличием так называемых дополнительных признаков
в виде адинамии, придающей картине состояния оттенок атипии. Атипия расстройств
также усугублялась неврозоподобными фобическими расстройствами.
Выявлены некоторые клинико-прогностические корреляции. Вариант тревожно-меланхолических
заторможенных депрессий, характеризовавшийся большей дисгармонией триады и выраженностью
так называемых дополнительных признаков, с большей долей вероятности соотносился
с менее благоприятным прогнозом - более тяжелым течением МДП, нозологически
промежуточным положением заболевания или же свидетельствовал о принадлежности
заболеваний к шизофреническому кругу расстройств.
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, СОВЕРШИВШИХ УБИЙСТВО.
М.Ш.Губашев
Алматы, Казахстан
В свете задач профилактики особо опасных действий психически больных и решения
возникающих в этих случаях экспертных вопросов важно учитывать не только нозологическую
сущность болезни, но и характер конкретных психопатологических феноменов, в
частности аффективных расстройств. Было изучено 104 б-х, совершивших убийство,
проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ) в 1991-1997
гг. в Республиканской клинической психиатрической больнице Минздрава Казахстана,
и признанных страдающими шизофренией. Аффективные расстройства в момент деликта
были выявлены лишь у 9 из них. Тип течения психоза у всех этих больных был приступообразно-прогредиентный.
У 5 из этих больных в моммент правонарушения имела место гипомания, особенностью
которой во всех случаях являлись тусклость аффекта и выраженность психопатоподобной
симптоматики. У одного из этих больных в картине приступа отмечался также маниакальный
бред, у другого - лишь стертые аффективные расстройства, у остальных 3 больных
гипомания определяла картину межприступной ремиссии. Убийство в 2 случаях с
гипоманиакальными расстройствами было совершено во время драки в нетрезвом состоянии,
в 2 других - при участии больных в разбойном нападении, в 1 случае обстоятельства
и мотив криминала остались невыясненными. У 4 больных с аффективной патологией
во время совершения общественно опасного действия имели место депрессивные расстройства.
Однако ни у одного из них депресия не исчерпывала картину приступа - у 2 больных
она являлась компонентом депрессивно-параноидного психоза, у 1 отмечалась в
структуре сложного кататоно-депрессивно-бредового синдрома и у 1 имела место
депресия с ипохондрическим бредом. Ни в одном из этих случаев не отмечалось
наличия в момент совершения криминала алкогольного или наркотического опьянения.
Мотивация убийства в 2 случаях определялась содержанием бреда (бредовая защита
и бредовая месть), в остальных 2 случаях определить ее не удалось.
К моменту СПЭ гипоманиакальные расстройства сохранялись лишь у 2 больных, у
2 они сменились столь же тусклой заторможенной субдепрессией, в содержании которой
звучали ситуационные моменты, у 1 больного в период экспертизы эмоциональный
фон характеризовался уплощенностью, безразличием. Ко времени проведения СПЭ
у больных с депрессивным аффектом психотическая симптоматика сохранялась лишь
у 1 больного, у остальных трех больных к этому времени наступила ремиссия с
отчетливыми негативными изменениями, на фоне которых у 2 оставалась тусклая
монотонная депрессия.
Кроме приведенного, в изученной когорте было выявлено также 15 испытуемых с
диагнозом шизофрения (6 - с вялотекущей, 6 - с приступообразно-прогредиентной,
2 - паранойяльной и 1 - непрерывнотекущей злокачественной формой), у которых
в момент совершения криминала аффективных расстройств не отмечались, но во время
проведения стационарной СПЭ у них наблюдалась (на фоне шизофренических симптомов)
монотонная субдепрессия без признаков витальности (лишь в отдельных случаях
имели место суточные колебания). Депрессивные идеи здесь целиком сосредотачивались
на психотравмирующей ситуации, причем в качестве таковой рассматривался арест,
тогда как в совершенном убийстве раскаивались лишь 2 больных, а остальные -
нелепо отрицали его или пытались дать ему рациональные объяснения. В этих случаях
проявления депрессии можно трактовать как психогенную реакцию у измененной болезнью
личности.
Таким образом, на основе проведенного исследования можно заключить, что у больных
шизофренией, совершивших убийство, в картине имевшей у них место в момент деликта
психопатологической симптоматики, относительно редко наблюдаются аффективные
расстройства - в 8,6% (у 9 из 104 испытуемых, проходивших стационарную СПЭ)
и также редки при шизофрении психогенные депрессивные реакции в 14,4% (у 15
из 104 испытуемых).
К ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ АНЕСТЕТИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИЙ
Н.А.Ильина
г.Москва, Россия
В работе обобщаются результаты дифференцированной оценки структуры анестетических
депрессий, свидетельствующие о неоднородности соотношения психического отчуждения
и собственно гипотимической составляющей синдрома. На основе этих соотношений
(несмотря на известную общность доминирующих в клинической картине проявлений
- широкий спектр анестетических феноменов, сопровождающихся утрированной рефлексией,
черты ангедонии, характеризующие собственно гипотимию) депрессивные состояния
в изученной выборке (31 пациент - 14 мужчин и 17 женщин в возрасте от 18 до
45 лет) подразделены на два варианта. Такая дифференциация базируется на следующих
информативных признаках:
- Соответствие явлений отчуждения в картине депрессий, отнесенных к 1 варианту
(7 мужчин и 7 женщин в возрасте от 19 до 32 лет), дефиниции понятия "невротическая
деперсонализация" (по М.Krishaber).
- Манифестация депрессии вслед за одной или несколькими паническими атаками
с преобладанием когнитивной тревоги, страха утраты самоконтроля и формированием
деперсонализационных феноменов путем трансформации основных элементов тревожного
пароксизма (ожидание грозящей извне катастрофы вытесняется чувством отгороженности
от внешнего мира, страх гибели Я - ощущением болезненной утраты прежней полноты
психических функций, телесный дискомфорт - недоощущением собственного тела).
- Диссоциация между тотальностью анестетических проявлений депрессии (включающих
наряду с чертами anaesthesia psychica dolorosa симптомы алло, ауто- и соматопсихической
деперсонализации) и их неглубоким уровнем (лабильность, зависимость интенсивности
от индивидуально значимой ситуации, несущественное влияние на социальное функционирование).
- Дистимический уровень собственно аффективных расстройств в структуре синдрома
(гипотимия представлена преимущественно ангедонией при отсутствии признаков
глубокого поражения витальной сферы).
- Соответствие явлений отчуждения при 2 варианте депрессий (7 мужчин и 10 женщин
в возрасте от 18 до 45 лет) дефиниции понятия "депрессивная деперсонализация"
(по V.E.Gebsattei).
- Манифестация депрессии витальным симптомокомплексом с аутохтонным формированием
деперсонализационных расстройств путем замещения признаков депрессивной гиперестезии
анестетическими рефлексивными феноменами (тягостной прекардиальной тоски - чувством
бесчувствия с "пустотой" в груди, идеаторного торможения - сознанием "умственного
оскудения", бессонницы - отсутствием чувства сна).
- Корреляция между депрессивными и анестетическими феноменами по признаку их
выраженности, отражающая психопатологическую завершенность всех проявлений,
реализующихся в структуре синдрома.
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАТОРМОЖЕННЫХ ДЕПРЕССИЙ
Т.П.Платонова
г.Москва, Россия
Задачей настоящего исследования являлось изучение психопатологической структуры
депрессивных состояний, в клинической картине которых на первый план выступает
"тягостный депрессивный аффект в форме мучительной тоски, в сочетании с торможением
психических функций и моторики с сознанием сомато-психической неполноценности"
(Т.Ф.Пападопулос). Проведена разработка типологии основных депрессивных синдромов,
встречающихся в структуре меланхолических депрессий. В настоящей работе обобщены
результаты обследования 87 женщин с атипичным циркулярным психозом (19 наблюдений)
и приступообразно-прогредиентным типом течения шизофрении (68 наблюдений) в
возрасте от 18 до 80 лет с давностью заболевания от 1 года до 45 лет. Проведенный
психопатологический анализ депрессий, протекающих с двигательной заторможенностью
и аффектом тоски, позволил выделить две группы депрессивных состояний. В первую
группу пошли относительно простые и достаточно стационарные по структуре депрессивные
состояния, имеющие полное соответствие картине классической меланхолической
депрессии, а также депрессии, в клинической картине которых четко прослеживалось
смещение апатического анергического радикала к меланхолическому. Во второй группе
наблюдались относительно сложные и менее стационарные по структуре депрессивные
состояния, имеющие ряд особенностей, касающихся как облигатных, так и факультативных
признаков депрессии (невыраженность депрессивной триады, "мысленная тоска",
отсутствие идей неполноценности, виновности, возникновение неврозоподобных,
психопатоподобных расстройств, сверхценных образований, усиление рефлексии).
Сопоставление выделенных групп депрессивных состояний с возрастом их развития
показало, что депрессии первой групы, соответствующие по клинике классическим
меланхолическим депрессиям, возникали в диапазоне 48-58 лет, что не противоречит
исследованиям многих авторов (Э.Я.Штернберг, М.Л.Рохлина, Л.О.Сударева). Депрессии
во второй группе, отличающиеся большей сложностью клинической картины и меньшей
стабильностью клинических проявлений, возникали в более молодом возрасте.
Установленная в приведенном исследовании клинических проявлений меланхолических
депрессий их неоднородность, тем самым позволила уточнить и расширить имеющуюся
типологию депрессий и обосновать необходимость дифференцированного проведения
неотложных терапевтических мероприятий при их диагносцировании.
К ОСОБЕННОСТЯМ СИНДРОМОКИНЕЗА ХРОНИФИЦИРОВАННОГО (МНОГОЛЕТНЕГО) АФФЕКТИВНО-ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАТОРНОГО
ПРИСТУПА
Л.Г.Стецив
г.Иркутск, Россия
Наблюдались больные с хронифицированным (многолетним) приступом аффективно-псевдогаллюцинаторной
структуры при шизофрении. В одном случае это было одноприступное течение, в
двух - малоприступное, при этом хронифицированный приступ имел третий порядковый
номер. Материалом для анализа послужили архивные истории болезни и личное обследование
больных за последние несколько лет.
Во всех случаях приступ дебютировал остро, развивающимся на фоне депрессии
или мании, псевдогаллюцинаторным вариантом синдрома Кандинского-Клерамбо (в
том числе со зрительными псевдогаллюцинациями). Выявлялся значительный полиморфизм
симптоматики с присоединением бредовых идей отношения, преследования, воздействия.
Содержание психотических переживаний соответствовало доминирующему полюсу аффекта.
Достаточно продолжительный начальный этап (в течение ряда первых лет) хронифицирующегося
аффективно-псевдогаллюцинаторного приступа в виде маниакального или депрессивного
аффекта с конгруентным псевдогаллюцинаторным содержанием затем сменялся этапом
"галопирующей" смены валентности аффекта и последующим значительным упрощением
симптоматики до аффективно-галлюцинаторного синдрома или до "чисто" аффективной
структуры статуса. Псевдогаллюцинаторный психический автоматизм замещался истинным
вербальным галлюцинозом ("голоса" угрожающего и обвиняющего содержания звучали
за стенкой, с улицы) с последующей постепенной редукцией как истинных слуховых
галлюцинаций, так и зрительных.
Картина депрессивной симптоматики на поздних этапах хронифицированного аффективно-псевдогаллюцинаторного
приступа приближается к апатической депрессии и проявляется выраженным снижением
интереса к окружающим, безразличием к себе, отсутствием двигательной активности
с диссоциированной аффективной триадой за счет присущего маниакальному аффекту
идеаторного компонента (многоречивость в беседе, речь по тип монолога). При
смене валентности аффекта на маниакальный выраженная идеаторная и двигательная
расторможенность не сопровождаются повышением витального тонуса, либо на фоне
мании начинают преобладать психопатоподобные расстройства с конфликтностью,
назойливостью, расторможенностью влечений, дурашливостью.
К ТИПОЛОГИИ И ДИНАМИКЕ ПОСТШИЗОФРЕНИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИЙ
Ю.Ю.Чайка
г.Харьков, Украина
Включение в МКБ-10 новой рубрики "постшизофренические депрессии" (ПШД) придало
этой проблеме ранее не свойственную ей актуальность. Целью предпринятого исследования
было изучение типологии и динамики ПШД. Метод исследования - психопатологический,
лонгитудинальный, в т.ч. и катамнестический. Материал исследования составили
78 больных с приступообразно-прогредиентной параноидной шизофренией на разных
стадиях течения болезни. Все больные - мужчины, средний возраст пациентов составил
31+-2,6 лет. Длительность заболевания от его манифестации - 8,5+-1,6 лет. В
активной стадии процесса обследован 41 пациент, в стадии стабилизации болезни
- 37 больных.
Методологически мы исходили из 3 принципов: шизофрения рассматривается как
универсальный антропологический психоз (Х.Реннерт,
1965); синдромокинез - ведущий нозологический критерий (А.В.Снежневский, 1969);
генез ПШД является преимущественно морбогенным (Р.Я.Вовин,1991).
В процессе исследования нами было выделено 6 типов ПШД по особенностям их структуры
и 3 варианта - по особенностям их динамики. Типология ПШД по структуре: а) астено-депрессивные,
б) тревожно-депрессивные, в) депрессивно-дистимические, г) астено-депрессивные
с "маской" ипохондрии, д) дистимические с "маской" апатии, е) депрессивно-апатические.
Варианты ПШД по динамике: депрессия "выхода", "периодические" депрессии и депрессия
как "развитие".
В зависимости от стадии заболевания типы ПШД закономерно изменяются. Возникающие
в активной стадии процесса астено-депрессивные картины трансформируются в астено-депрессивные
с "маской" ипохондрии к стадии стабилизации. Тревожно-депрессивные и депрессивно-дистимические
трансформируются, соответственно, в депрессивно-дистимические и дистимические
с "маской" апатии. А депрессивно-апатические картины формируются при наличии
дополнительных вредностей. Приведенный синдромокинез указывает на морбидный
фактор как основной в формировании ПШД.
Анализ типов ПШД по динамике показывает, что депрессии "выхода" встречаются
только в активной стадии процесса; "периодические" депрессии в активной стадии
свидетельствуют о прогредиентности, а нарастание их длительности в стадии стабилизации
предвосхищает наступление очередного приступа; депрессии "развития" встречаются
исключительно в стадии стабилизации и являются неблагоприятным прогностическим
признаком.
Следует подчеркнуть, что приведенные данные носят предварительный характер
и требуют дальнейшего анализа и исследования.
