В.Ф.Войцех
г. Москва, Россия
Проблема нозологической и психопатологической
принадлежности суицидов в известной степени была решена в рамках статистических
исследований распределения числа психотических и непсихотических пациентов,
завершающих жизнь самоубийством (1-3). В настоящее время все больше исследователей
стали обращать внимание на так называемые ежедневные переживания человека и
их соотношение с социоэкономическими, социокультуральными и иными факторами
жизни личности. Проводимые сравнительные исследования в ряде европейских стран
по изучению связи между ростом суицидальной активности и потреблением алкоголя,
ростом безработицы и рядом других факторов не показали достаточно тесной зависимости
между ними, что объясняется исследователями достаточно высоким уровнем социальной
помощи (4). Проведенное нами сравнительное изучение соотношения вышеуказанных
факторов в республиках бывшего СССР показывает наличие таких корреляций. Кроме
того, в предлагаемой статье мы попытаемся остановиться на клинико-психопатологических
аспектах проблемы пациентов с суицидальными намерениями.
Задачей настоящей работы является
клинико-психопатологическое исследование суицидентов с использованием некоторых
статистических методов с целью выявления наиболее опасных в суицидальном отношении
контингентов больных. С помощью специально разработанной клинико-психопатологической
карты, состоящей из 44 показателей, был обследован 161 человек из числа амбулаторных
больных и пациентов кризисного стационара. Средний возраст больных составлял
31,16+/-12,3 года при минимальном возрасте - 15 и максимальном - 65 лет. Из
них, 102 чел. (63,4%) были представлены лицами женского пола и 59 чел. (36,6%)
- мужчинами. Таким образом, индекс соотношения мужчин к женщинам составлял 0,58,
что в целом не расходится с литературными данными о таком соотношении при незавершенных
суицидах. В возрасте до 20 лет в общем числе суицидентов явно (почти вдвое)
доминировали девушки. Однако в процентном выражении это различие между девушками
и юношами было невелико (25,5% против 22%). Зато в диапазоне 21-30 лет процент
мужчин был в 1,7 раза выше (44,1%), чем у женщин (25,5%), а в возрасте от 31
до 40 лет процентное выражение количества женщин в 2,8 раза превышало число
мужчин (28,4% против 10,2%). В возрасте после 40 лет соотношение между мужчинами
и женщинами в известной степени выравнивалось и снижалось в количественном отношении.
Распределение лиц с суицидальными
намерениями по уровню образования было следующим: у 33% - высшее образование,
у 21% - неоконченное высшее (чаще это были студенты), у 19% - среднее специальное,
у 21% - среднее общее и только 5,5% не имели законченного среднего образования.
Если анализировать возрастные показатели и уровень образования, то в возрасте
свыше 20 и до 60 лет доминировали лица с высшим образованием, в то время как
с неоконченным высшим преобладал возраст до 30 лет. Среднее и незаконченное
среднее выявлялось у лиц только до 40 лет. Женщины несколько чаще имели высшее
образование, в то время как у мужчин чаще обнаруживалось неоконченное высшее
(30,5% против 15,7%), зато женщины доминировали в получении среднего специального
образования (25,5% против 8,5%).
19,3% пациентов работали в качестве
служащих, 26,1% - в сфере обслуживания, 8,1% числились рабочими, 2,5% - отнесли
себя к домохозяйкам, 3,7% являлись пенсионерами или инвалидами, 21,1% учились
и 19,3% - нигде не работали. Таким образом, наиболее выделяются 4 группы - служащие,
работающие в сфере обслуживания, учащиеся и безработные. Оказалось, что женщин
было значительно больше в сфере обслуживания (32,4% против 15,3%), тогда как
мужчины значительно чаще были заняты физическим трудом. Кроме того, более высокое
число безработных было среди мужчин (23,7% против 16,7%). В возрастном аспекте
выделяется в основном 6 групп: служащие (это преимущественно лица в диапазоне
более 20 лет и до 60 лет - 93,6%), занятие в сфере обслуживания (в возрасте
до 40 лет - 83,3%), рабочие, преимущественно в возрасте более 20 и до 40 лет
(77%). Домохозяйки преимущественно сгруппировались в возрастном диапазоне от
31 до 40 лет. Учащиеся были, как правило, не старше 30 лет. Больше всего безработных
было в возрасте от 21 до 30 лет (41,9%).
Пациенты с высшим образованием,
преимущественно, работали служащими (50,9%), но достаточно высок был процент
таких лиц, работающих в сфере обслуживания или нигде не работающих (20,8%).
Лица с неоконченным высшим образованием преимущественно либо учились (73,5%),
либо нигде не работали (14,7%). Пациенты со средне-специальным образованием
работали в сфере обслуживания (71%). Самая значительная часть обследованных,
не имеющих работу (32,4%), приходилась на лиц со средним образованием.
Таким образом, значительная часть
суицидентов работала либо не по специальности, либо не имела работы.
26,7% пациентов имело семью и
детей, 4% - детей не имело, 52,2% было холостыми, 7,5% - вдовами, а 9,3% были
разведены или находились в состоянии развода. Таким образом, большинство суицидентов
были холостыми или не имели семьи. Замужние женщины с детьми несколько чаще,
чем мужчины высказывали суицидальные намерения, в то время как женатые мужчины
без детей значимо чаще (8,5% против 2%) имели суицидальные мысли. Особых различий
в частоте формирования суицидальных мыслей у одиноких лиц в зависимости от пола
не было. Вдовыми оказались только женщины. На разводы более остро реагировали
мужчины (13,6% против 6,9%).
У 22,5% пациентов были обнаружены
те или иные экзогенные вредности, чаще всего в форме злоупотребления алкоголем
(вдвое чаще у мужчин). Почти у 19% лиц имели место те или иные соматические
заболевания, у 42,4% выявлялись знаки органического поражения головного мозга.
У 65% пациентов перед формированием
суицидального поведения имели место тяжелые, преимущественно в личном плане
психические травмы. Оказалось, что женщины более остро реагируют на различные
психические травмы (71,7% против 56,2%). Однако наиболее к ним чувствительными
оказываются, прежде всего, вдовы и лица, переживающие развод или находящиеся
в процессе развода. Особо достоверных различий в соотношении по полу среди одиноких
лиц с наличием психотравмы почти не было, можно лишь отметить небольшое преобладание
лиц мужского пола. Если сравнивать конфликтные ситуации в семье и на производстве,
то оказывается, что несколько чаще переживают конфликты в семье мужчины (66,1%
против 56,9%) и одинокие женщины (10,8% против 3,4%) и особенно на производстве
(42,4% против 12,8%).
Подводя итог, следует указать,
что в целом в изученном контингенте частые психогении имели место у 36,6% человек,
а сочетание психогении, соматических заболеваний, различных экзогений и знаков
органического поражения головного мозга - около 64% пациентов.
Важное место нами было уделено
изучению структуры личности суицидента. Остановимся на этих 7 основных личностных
характеристиках (табл.1).
Табл.1
|
Структура личности
|
абс
|
%
|
|
Нормотимическая
|
5
|
3,1
|
|
Стеническая
|
28
|
17,4
|
|
Статотимическая
|
2
|
1,2
|
|
Истерическая
|
16
|
9,9
|
|
Эмоционально возбудимая, циклотимная
|
35
|
21,7
|
|
Астеническая (психастеническая)
|
53
|
32,9
|
|
Шизоидная
|
22
|
13,7
|
У женщин доминировали истерический
и астенический склады характера, в то время как у мужчин - эмоционально возбудимый,
психастенический и несколько меньше стеничный.
Проведенный корреляционный анализ
между всеми вышеописанными характеристиками показал наличие достоверной положительной
(p<0,05) связи между наличием знаков органического поражения головного мозга
и мужчинами (0,27), а также между последними и наличием экзогенных воздействий
(0,36). Особо обращает на себя внимание отрицательная достоверная корреляционная
связь (-0,16) между семейным положением и интенсивностью навязчивого характера
суицидальных мыслей. Следует отметить, что существенных различий по интенсивности
суицидальных мыслей между мужчинами и женщинами не было. Касаясь структуры личности
пациентов, можно отметить, что наиболее выраженные суицидальные мысли были свойственны
стеничным, эмоционально возбудимым и астеническим чертам характера при явном
доминировании лиц астенического склада.
В диагностическом отношении состояние
у большинства пациентов могло быть отнесено к посттравматическим стрессовым
расстройствам и расстройствам адаптации (по МКБ-10), у меньшей части больных
эти состояния развивались в рамках эндогенных, преимущественно рекуррентных
депрессивных расстройств. (см. табл.2).
Таб. 2
|
Диагноз
|
абс
|
%
|
|
Ситуационная депрессивная реакция
|
74
|
46,0
|
|
Ситуационная реакция у акцентуированной личности
|
25
|
15,5
|
|
Психогенная депрессия
|
8
|
4,9
|
|
Невротическая депрессия
|
26
|
16,1
|
|
Циклотимия
|
25
|
15,5
|
|
Субдепрессивное состояние у органически неполноценной личности
|
3
|
1,9
|
Синдромальная характеристика
пациентов в основном исчерпывалась разными типами депрессивного синдрома (табл.3).
Таб.3
|
Синдром
|
абс
|
%
|
|
Астенический
|
2
|
1,2
|
|
Субдепрессивный
|
19
|
11,8
|
|
Субдепрессивный с дистимическим оттенком
|
30
|
18,6
|
|
Астено-депрессивный
|
29
|
18,0
|
|
Тоскливый
|
21
|
13,0
|
|
Тревожный
|
34
|
21,1
|
|
Сложный тоскливо-тревожный
|
17
|
10,6
|
|
Не депрессивный синдром
|
9
|
5,6
|
Гипотимный аффект преобладал
в слабовыраженной (54%) или средневыраженной (40,4%) степени, что было характерно
и для тревоги (соответственно (47.2% и 26,1%), однако в 22,4% можно было говорить
о достаточно отчетливом тревожном аффекте, невыраженная апатия выявлялась только
39,8% случаев. Раздражительность, дисфоричность в слабой степени проявлялась
у 41% пациентов и только в более выраженной степени у 11%. Жалобы на страх в
форме панических реакций в невыраженной степени обнаруживали 8,6% пациентов.
В 29,1% случаев можно было выявить намеки на идеаторное торможение, более определенно
о нем можно было говорить в 5,6%. Элементы идеаторной расторможенности отмечались
у 34,1%, моторные расстройства не выходили на передний план и были малозаметны.
Более определенно пациенты жаловались на повышенную психическую утомляемость
(чаще после суицидальной попытки), а в преддверии суицидальной попытки почти
все отмечали в различной степени выраженности потерю интереса к жизни, порой
до отвращения, редуцирование положительных эмоций с доминированием отрицательных,
какую-то бесперспективность, чувство внутреннего одиночества с переживанием
какого-то напряжения. При этом, у 33,5% отличались фрагментарные идеи неполноценности,
а у 14,3% они оформлялись достаточно определенно. Около 29% больных при целенаправленном
расспросе отмечали и наличие мыслей о своей виновности. Суицидальные мысли,
порой принимающие навязчивый характер, отмечались у подавляющего большинства
пациентов. Телесные сенсации, ипохондричность наблюдались в единичных случаях,
жалобы на нарушения сна были почти у всех больных.
Способы совершения попытки самоубийства
были довольно разнообразны. Мы сгруппировали их в виде 6 вариантов (табл.4).
Таб. 4
|
Способ суицида
|
абс
|
%
|
|
Антивитальные настроения (намерения)
|
51
|
31,7
|
|
Порезы
|
16
|
9,9
|
|
Отравления
|
76
|
47,2
|
|
Колото-рубленые раны
|
2
|
1,2
|
|
Комбинации (порезы + отравления)
|
9
|
5,6
|
|
Брутальные попытки
|
7
|
4,3
|
Как следует из таблицы, наиболее
распространены были суицидальные попытки в форме отравления и порезов. Значительное
место занимали "антивитальные настроения". Кроме того, проведенный
полный корреляционный анализ показал наличие положительных достоверных связей
между выбранным методом и наличием органического поражения головного мозга (r=+0,17),
гипотимии (r=+0,16). Остальные корреляционные связи были недостоверны. Вероятно,
имеет свой смысл наличие положительной достоверной корреляции между способом
и имеющими антисуицидальными факторами (r=0,18), и отрицательной связи с продолжительностью
времени от появления суицидальных мыслей до их осуществления (r=-0,17). Пациенты
приводят разные доводы при выборе способа суицида в зависимости от состояния
и серьезности намерения - от легкой доступности орудия повреждения или препарата
до обдуманного способа действия, включающий и эстетическую форму вероятной смерти,
шантажно-демонстративные действия, а в некоторых случаях мгновенное принятие
решения без апперцепции.
Между выбранным способом суицидальной
попытки и ее мотивом нет корреляционной связи.
Наиболее распространенными мотивами,
которые приводят суициденты в качестве причины суицидальных намерений, являлись
чувства неудовлетворенности собой, конфликт в себе (8,4%), конфликт в семье
или на работе (14,1%), отвергнутая любовь (7,3%), измена супруга или сожителя
(5,2%), ситуация развода или разрыва отношений (16,2%), смерть близких (8,9%).
Остальные мотивы, а их мы насчитывали около 18, имели более низкие проценты.
Несмотря на кажущуюся обыденность содержания мотивов суицидальной попытки, выявлялись
значимые их корреляции с рядом клинических, психопатологических, возрастных
и социальных параметров. Так, обнаружились как положительные, так и отрицательные
статистически достоверные корреляции с возрастным фактором (r=0,16), профессией
(r=-0,18), диагнозом (r=0,24), наличием гипотимии (r=0,19), апатии (r=0,32),
тревоги (r=0,19), страха (r=0,19), дисфоричности (r=-29), психической и физической
астении (r=0,16 и 0,22), с чувством потери интереса к жизни (r=0,32), моторным
и идеаторным торможением (r=0,29 и 0,21), чувством неполноценности (r=0,30),
ипохондричностью (r=0,25), нарушениями сна (r=0,18). Указанные корреляционные
зависимости безусловно связаны с определенным состоянием пациента перед суицидальной
попыткой. Здесь интерес представляют корреляции с возрастным фактором и определенной
профессией, что определяется опытом и сферой конфликта. Немаловажное значение
имеет и время переживания конфликта (r=0,16).
Как оказалось, между мотивом
и поводом совершения суицидальной попытки обнаружилась положительная достоверная
корреляционная связь (r=0,64), что объяснимо с точки зрения обострения внутреннего
конфликта дополнительным воздействием чаще аналогичного порядка. Из 21, изученного
нами повода, наиболее весомыми оказались конфликты в семье и на работе (27,8%),
ситуация развода и разрыва отношений (12%) и переживание психологического или
физического одиночества (7,9%). Корреляционные связи, естественно, почти аналогичны
таковым при мотивах суицида, но некоторые показатели корреляции были более высокими,
что можно понять как состояние, наиболее близкое к суицидальной попытке, так,
например, корреляцию между психопатологическим синдромом поводом к суициду (r=0,18).
Представляет интерес продолжительность
времени от возникновения суицидальных мыслей до совершения суицидальной попытки
(табл.5).
Таб.5
|
«Латентный период»
|
абс
|
%
|
|
До 1 недели
|
45
|
28
|
|
До 2 недель
|
23
|
14,3
|
|
До 1 месяца
|
35
|
21,7
|
|
До 3 месяцев
|
18
|
11,2
|
|
До 6 месяцев
|
17
|
10,6
|
|
До 1 года
|
11
|
6,8
|
|
Более 1 года
|
12
|
7,5
|
Как видно из таблицы, основное
число пациентов с суицидальными намерениями или попытками, совершает последние
при значительном временном разрыве от формирования суицидальных мыслей в результате
конфликта, что свидетельствует о возможности проведения первичной профилактики
суицидов. Почти 18% пациентов до настоящего обследования повторили одни или
несколько суицидальных попыток. В отделении реанимации побывало 35,4%, части
пациентам помощь была оказана на дому. 63,9% сожалели о совершенной суицидальной
попытке, остальные относились к ней либо формально, либо не сожалели о содеянном.
Таким образом, проведенный клинико-психопатологический
и клинико-статистический анализ вообщем выборочного материала выявил определенные
критерии для оценки суицидальной опасности пациентов, основой для которой в
первую очередь могут служить неразвернутые, абортивные, порой субпограничные
психопатологические расстройства. В качестве наиболее информативного критерия
можно указать на переживание пациентом переносимого конфликта с чувством внутренней
напряженности с потерей интереса к жизни и кумулированием отрицательных эмоций.
Цитируемая литература:
1. Амбрумова А.Г., Бородин С.В.
Суицидологические проблемы в СССР: состояние и проблемы. В Сб.: Актуальные проблемы
суицидологии.
М., 1981, с.6-25.
2. Suicide &
Life-Threatenting Behavior, vol.25, numb.1, Spring 1195. Annual Report, Medical
Examiners Office, City and Country of San Francisco, 7/1/92-6/30/93.
3. Ruzicka L.T.,
Choi C.Y. Suicide Mortality in Australia. J. Australian Population Association.
1993, 10, 2, 101-117.
4. Bille-Brahe
U, Andersen K, Wasserman D. et al. The WHOERNO Multicentre Study: Risk of Parasuicide
and the Comparability of the Areas Under Study. J. crisis intervention and suicide
prevention. 1996, 17, 1, 32-42.
