Существует группа больных, состояние которых нельзя с определенностью отнести ни к гебоидофрении, ни к приступообразной шизофрении с гебоидным инициальным этапом [Извольский С. А., 1982]. У таких больных после периода гебоидных расстройств, близкого по проявлениям к вялотекущей гебоидофрении, наступал как бы «психотический» этап болезни с повторными эндогенными приступами средней продолжительности и даже затяжными (реже транзиторными), с ремиссиями между ними, нередко без критического отношения к психотическим переживаниям и с резидуальными бредовыми расстройствами. В отличие от приступообразной шизофрении с гебоидным инициальным этапом здесь в картине заболевания и в дальнейшем оставались доминирующими гебоидные расстройства, а эндогенные психозы были не только весьма атипичными, но и нередко трудно отличимыми от экзогенных, особенно в начальном периоде психотического этапа.

В описываемой группе больных, несмотря на развитие у них манифестного психоза, в некоторых случаях даже повторного, дефект нарастал плавно, как при вялотекущей гебоидофрении, и гебоидные проявления оставались в ремиссиях в неизменном виде.

Частота данного атипичного варианта течения гебоидофрении оказалась равной 21,1 % (22 из 104 больных).

Начало заболевания здесь также чаще всего относилось к раннему пубертатному периоду (возраст больных 11—13 лет). Период первого стационирования в психиатрическую больницу, совпадающий у всех больных со временем максимального развертывания гебоидных расстройств, так же как и в основной группе гебоидофрении, приходился чаще всего на возраст 17 лет — 22 года. Картина гебоидных расстройств в целом здесь была весьма близка картине, свойственной больным вялотекущей гебоидофренией. У 12 больных этой группы отмечался редуцированный гебоидный синдром, для которого характерно утрирование не всей совокупности пубертатных черт, а лишь одной или нескольких. У 3 больных имелось аффективно-гебоидное состояние, у 5 больных наблюдалось циркулярно-гебоидное состояние, не характерное, как указывала Г. П. Пантелеева (1973), для больных гебоидофренией.

Частота экзогенных вредностей здесь была высокой. Так, неумеренное злоупотребление алкоголем отмечено у всех больных (в том числе с признаками хронического алкоголизма — у 4). Злоупотребление лекарственными и-наркотическими веществами наблюдалось у 5, закрытые черепные травмы — у 5, психогенные вредности — у 2, тяжелые соматические состояния — у 2.

Как показало катамнестическое обследование, у данных больных, как и в основной группе, »а начальном этапе болезни, на фоне психопатоподобных гебоидных расстройств, наблюдались транзиторные психотические состояния экзогенного характера и кратковременные эндогенные психотические включения. Наиболее часто (у 11 больных) имелись транзиторные психозы экзогенного характера. По синдромальной структуре преобладали острые параноиды, которые встречались у 8 больных (у 5 — психогенные, у 2 — алкогольные, у 1 — интоксикационный). Интоксикационные делирии наблюдались у 2 больных, интоксикационный галлюциноз — у 1 больного и еще у одного больного — психогенный галлюциноз. Хотя клиническая картина экзогенных психозов в данной группе была сходной с таковой у основной группы больных, имелись и существенные отличия. Отмечалось более легкое возникновение экзогенных психозов, даже от небольших экзогенных вредностей. Так, алкогольные психотические расстройства развивались на высоте интоксикации алкоголем, даже без наличия признаков хронического алкоголизма; интоксикационные психозы наблюдались после приема небольших доз наркотических или лекарственных веществ; для развития реактивных состояний больному было достаточно мелкого конфликта, изменения стереотипа, быта, перемены обстановки. По клинической картине экзогенные психозы, как и в основной группе гебоидофрении, характеризовались транзиторностью (продолжительностью не более 2 нед), наличием признаков «эндоформности» в виде большого удельного веса псевдогаллюцинаций, элементов синдрома Кандинского — Клерамбо, галлюцинаций фантастического содержания, наличием нарушений мышления шизофренического характера. Но в отличие от экзогенных психозов в основной группе здесь часто отмечалось отсутствие критики к психотическим переживаниям по выходе из психоза и наличие резидуального бреда, сохраняющегося длительное время. Резидуальный бред иногда оказывал влияние на мировоззрение больных. Например, они начинали верить в телепатию, в бога. Иногда фабула резидуального бреда участвовала в формировании последующего эндогенного манифестного психоза.

У 5 рольных на психопатоподобном этапе болезни наблюдались психотические эпизоды эндогенного характера в виде элементов идеаторного варианта синдрома Кандинского—Клерамбо, немотивированных страхов, элементарных галлюцинаторных расстройств.

Чаще всего на 7—12-м году заболевания у больных на-_k ступал как бы «психотический» этап болезни с появлением развернутых однократных и даже повторных манифестных эндогенных приступов. В тех случаях, когда манифестному эндогенному психозу предшествовал экзогенный психоз, между первым и вторым чаще всего имел место временный разрыв (длительностью от 1 до 5 лет). У 5 больных этого временного разрыва не существовало. В таких случаях психоз, начавшись по типу экзогенного (параноида, делирия или галлюциноза), в дальнейшем усложнялся за счет эндогенных психотических расстройств, «затягивался» и заканчивался как эндогенный психоз. Такие психозы мы называли «смешанными».

В отличие от больных основной группы гебоидофрении только с транзиторными эндогенными психозами в данных наблюдениях при наличии на начальном этапе болезни экзогенных психозов создавалось впечатление, что последние не проходят бесследно для течения заболевания у этих больных, а как бы «подготавливают почву» для возникновения впоследствии манифестного эндогенного психоза. Особенно ярко эта закономерность проявлялась в случаях «смешанных» психозов, когда непосредственно наблюдался переход экзогенного психоза в эндогенный. Указанная закономерность подчеркивает, видимо, особую патогенетическую роль экзогенных вредностей для течения заболевания у этих больных.

Синдромальная квалификация манифестных эндогенных психозов (14 из 22 больных) оказалась затруднительной. Во всех этих случаях клиническая картина манифестных психозов была весьма атипичной. Атипия психозов состояла в том, что психотическая симптоматика была крайне полиморфной, с участием практически всех психопатологических регистров, но выраженных неотчетливо, рудиментарно. Расстройства, как правило, носили характер бредоподобного фантазирования, при этом отдельные кататонические, бредоподобные и галлюцинаторные расстройства появлялись и исчезали хаотично. Не представлялось возможным проследить этапы закономерного усложнения симптоматики, взаимосвязи последующих симптомов с предыдущими, как это описывается при приступах рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении [Пападопулос Т. Ф., 1975]. О подобных атипичных — полиморфных психозах писали старые авторы, подчеркивая, что такие формы характерны для дегенератов [Корсаков С. С., 1893; Суханов С. А., 1904; Magnan V., 1895; Legrain M., 1886; Ziehen Th., 1897; Birnbaum K, 1908 и др.]. В современной литературе на них указывали исследователи, изучавшие сочетание вялого непрерывного и приступообразного течения при шизофрении [Видманова Л. Н., 1963; Концевой В. А., 1965; Сиряченко Т. М., 1966; Пляшанова Т. М., 1967; Успенская Л. Я., 1967].

Во время таких атипичных психозов в наших случаях сохранялся выраженный психопатоподобный фасад, который часто заслонял собой психотическую симптоматику. Больные в отделении вели себя как нарушители режима, парализующие работу медицинского персонала, устраивав ли драки, пытались издеваться над слабыми больными, являлись зачинщиками употребления вина и наркотиков, цинично бранились. На этом фоне бредовые высказывания больных производили впечатление «шутовства», «валяния дурака», либо симуляций Или псевдологии. Особенно демонстративно это проявлялось в тех случаях, где бредоподобное фантазирование выступало на первый план в структуре полиморфного атипичного рудиментарного психоза (8 больных). Бредоподобное фантазирование в описываемых психозах выступало как эквивалент собственно бредовых расстройств, и на высоте состояния было неотличимо от бреда воображения. Содержанием фантазий часто были услышанные от кого-либо рассказы о религии, фабулы из научно-фантастической и детективной литературы, популярных журналов, кинофильмов, идеи иного, как правило, высокого происхождения, а также фантастические идеи авантюристического содержания. Характерным было сочетание фантастических идей с резонерскими компонентами. В манере высказывания идей фантастического содержания было много детского, игрового. Больные могли в некоторой степени поддаваться разубеждению, иногда спорили с врачом о возможном существовании воображаемых явлений, при этом в качестве «доказательства» ссылались на соответствующие научно-фантастические романы, кинофильмы и другие подобные источники. Фабула фантазий обычно была крайне изменчивой, хотя и сохраняла какой-то тематический стержень (высокое происхождение, космическая тематика). Всегда имело место отсутствие критики, хотя в беседе с больными легко можно было обсуждать те или иные стороны их бредовых воззрений. Фантастические переживания лишь в редких случаях определяли поведение больных. Обычно же сообщения о невероятных событиях, о своей «чрезвычайной» миссии находились в резкой диссоциации со спокойным тоном беседы, благодушным аффектом, «спокойным отношением к пребыванию в стационаре. Фантастические идеи возникали внезапно, по типу озарения, и иногда больные уверяли, что им сообщают о различных событиях телепатически или с помощью фантастических приборов. Если в течение этих психозов больные эпизодически употребляли алкоголь или токсические вещества, то наблюдалось связанное с этим по времени усиление эндогенной психотической симптоматики (главным образом бредоподобного фантазирования), а е некоторых случаях эндогенные проявления прерывались 11ратковременными делириозными включениями.

Длительность описанного манифестного эндогенного приступа у обследованных 13 больных чаще всего была 1—3 мес, у 7, у- реже — 4—6 мес и только у 2 больных — более 6 мес.

Как показало катамнестическое обследование, в данной группе больных после описанного эндогенного приступа всегда наступала ремиссия, в которой сохранялись в прежнем виде гебоидные расстройства, хотя некоторое время оставались недостаточная критика к перенесенному психозу и даже резидуальная бредовая симптоматика. Гебоидные расстройства, сохраняющиеся в промежутках между психозами, в данной группе нельзя расценивать как психопатоподобный дефект, наблюдаемый в ремиссиях приступообразной шизофрении. Во-первых, потому, что здесь гебоидные проявления не являются чем-то новым, дефицитарным, а выступают как доминирующий в клинической картине, начиная с пубертатного возраста, продуктивный симптомокомплекс. Во-вторых, здесь гебоидные расстройства продолжают сохранять особенности, типичные для юношеской шизофрении (оппозиция к семье, обществу, духовным ценностям, со склонностью к критиканству и противоречию, стремлением к самостоятельности, желанием выделиться бравадой и т. д.). Тогда как психопатоподобные расстройства, появляющиеся в ремиссиях приступообразной шизофрении, лишены столь выраженной пубертатной окраски.

Катамнестическое обследование показало, что из 22 больных данной группы манифестный эндогенный психоз был единственным у 7 больных, у 11 больных были 2—3 психоза, у 3 больных — 4—6 психозов, более 6 психозов перенес лишь 1 больной. Подавляющее большинство больных данной группы (81,8 %) перенесли 1—3 психотических приступа, после чего активность «приступообразования» у них заканчивалась в возрасте от 22 до 36 лет. Повторные приступы, наблюдавшийся у части этих больных, были синдромально сходными с манифестными. Качество ремиссий между повторными приступами было сходным с таковым в первой ремиссии. Последняя ремиссия (после завершения «приступообразования») также характеризовалась выраженными психопатоподобными гебоидными расстройствами.

Таким образом, для данной группы больных являлась характерной тенденция к регредиентности симптоматики чаще на 4-м десятилетии жизни при сохранности основных гебоидных расстройств. Интересно отметить, что по уровню негативных шизофренических расстройств на момент катамнестического обследования данная группа больных практически не отличалась от вялотекущего варианта гебоидофрении.

Данная группа больных, ввиду описанных особенностей, занимает особое, промежуточное, место между юношеской вялотекущей гебоидной и приступообразной шизофренией У нас нет окончательного мнения об ее безоговорочном отнесении к одной из этих форм. Однако, учитывая выраженность и доминирование гебоидных расстройств на протяжении всего заболевания, спаянность психотической симптоматики с основными гебоидными расстройствами, атипию психозов, не позволяющую отнести их к типичным проявлениям приступообразной шизофрении, плавное нарастание дефекта, как при вялотекущей гебоидофрении, а также тот факт, что трудности содержания, курации, социально-трудовой адаптации этих больных здесь такие же, как при основном варианте вялотекущей гебоидофрении, нам представляется целесообразным рассматривать эту группу в рамках гебоидофрении как ее особый «атипичный» вариант. Этот вариант занимает краевое, промежуточное положение, близкое к приступообразной форме шизофрении. Частота такого течения при гебоидофрении подтверждает условный характер разделения на формы течения шизофрении при наличии в реальности непрерывных переходов между ними.