В отличие от описанного выше у 27 больных юношеской параноидной шизофренией с гебоидным инициальным этапом картина гебоидного синдрома была более сходной с ее проявлениями при юношеской малопрогредиентной гебоидной шизофрении. В связи с этим более трудно выделить специфические, отличительные признаки. Как показал анализ, здесь картина была весьма близка к проявлениям гебоидного синдрома при том варианте юношеской малопрогредиентной гебоидной шизофрении, где болезнь не завершается по достижении зрелости, а характеризуется непрерывным вялым течением.
У данной группы больных, так же как при вялотекущем варианте гебоидофрении, гебоидное состояние возникло на фоне заметного дефекта в эмоциональной и волевой сфере. Негативные изменения здесь и в дальнейшем были несколько менее выражены, чем при злокачественной форме. Изучение показало, что для юношеской параноидной шизофрении наиболее свойствен редуцированно-гебоидный (19 больных) и менее характерен дефектно-гебоидный (5) типы гебоидного синдрома и очень редки «чисто» гебоидный (2) и аффективно-гебоидный (1) его вариант. Картина гебоидного состояния на протяжении длительного времени здесь сохраняет относительно стационарный характер, не отмечается нарастания или заметного усложнения гебоидных расстройств. Признаки течения заболевания крайне стерты, социальная адаптация снижается постепенно.
Как установил В. Н. Элиава (1982), гебоидные расстройства здесь выявлялись рано и чаще всего с началом пубертатного периода. Начало болезни характеризуется появлением и усилением замкнутости, отчуждением от близких, на фоне этих признаков выступают заметное стремление быть независимым, пренебрежение к повседневным занятиям, грубость, высокомерие в отношениях с окружающими. Дальнейшее усложнение гебоидных расстройств происходит, как правило, неравномерно. В одних случаях доминирующими становятся капризность, недовольство, конфликтность, оторванность от реальных интересов, тяга к праздному времяпрепровождению, к антисоциальной среде, к аферам, кражам, в других — развязывание влечений со злоупотреблением алкоголем, наркотиками, сексуальная распущенность. Отходя от практически полезных дел, многие были склонны к непродуктивным занятиям искусством, архитектурой, чтением философских книг, но интересовались этим лишь поверхностно и без реального осмысления. Появлялась склонность к рисовке, позерству, экстравагантность. Здесь также имели место аутохтонные колебания настроения в виде очень стертых аффективных фаз (гипомании и адинамические депрессии). Они носили затяжной характер и обычно значительно углубляли психопатоподобное поведение больных.
Систематически злоупотребляли алкоголем 18 из 27 больных, причем у 6 из них имелись признаки хронического алкоголизма. Из 7 больных, злоупотребляющих наркотиками, у одного были признаки наркомании. У изученных больных, несмотря на наличие дополнительных вредностей (тюремное заключение, соматические заболевания, интоксикационные влияния), как правило, не наблюдалось транзиторных делириозных эпизодов или кратковременных бредовых вспышек по типу ситуационного параноида, описанных С. А. Извольским (1982) при малопрогредиентной гебоидной шизофрении. Только в одном случае здесь имел место эпизод алкогольного галлюциноза. По ряду других признаков эти больные также отличались от больных гебоидофренией. Во-первых, при детальном анализе обращала на себя внимание рано выявляющаяся их особая настороженность, мнительность и повышенная уязвимость по отношению к окружающим. У них появлялось мнение, что учителя, соученики, близкие относятся к ним неспроста, стараются «задеть», ущемить их интересы, выставить в неблаговидном свете, посмеяться над их недостатками, физическими и личностными. У некоторых возникали мысли о возможности наличия у них конкретной соматической болезни, которую замечают окружающие и скрывают от них, о своих физических дефектах, заметных и неприятных для окружающих. Таким образом, в отличие от малопрогредиентной гебоидной шизофрении здесь в структуру гебоидного синдрома постепенно вплетались расстройства бредового регистра. В тех случаях, где гебоидные расстройства сочетались со злоупотреблением алкоголем эти бредовые проявления были нередко трудно отличимы от сенситивного характера параноидных включений, возникающих в состоянии похмелья у больных алкоголизмом.
Следует отметить, что указания на такого рода случаи /давно имелись в литературе. J. Prichard (1835), выделивший так называемое моральное помешательство, впервые подробно описал среди этих больных лиц, называемых нравственно помешанными, у которых заболевание, начавшись в юношеском возрасте со стремлений к бродяжничеству, кражам, поджогам, с наклонности к чрезмерному пьянству, желания кутить, заканчивалось слабоумием с исходом в галлюцинаторно-бредовый психоз. С. А. Суханов (1905), В. Штромайер (1913), О. Diem (1903), С. Pascal (1911) также писали, что начальная фаза юношеского помешательства, проявляющаяся алкоголизмом, наряду с другими психопатоподобными расстройствами в дальнейшем нередко завершается выраженным слабоумием с хроническим галлюцинаторно-бредовым психозом.
Наиболее четко о больших трудностях клинической дифференциации между ранним слабоумием и алкогольного генеза психическими расстройствами у некоторых молодых пациентов писал К. Graeter (1909). Автор, изучивший эти случаи в приюте для больных алкоголизмом, убедился, что среди этих лишь «кажущихся» пьяниц встречаются различные психические больные и, в частности, молодые чудаковатые личности с неправильным поведением, у которых пьянство является не причиной, а следствием психического расстройства. Проследив этих больных катамнестически, у части из них обнаружено в дальнейшем развитие хронического бредового психоза. Обсуждая проблему дифференциального разграничения заболевания у этих больных на первых этапах в юности между алкоголизмом и психопатоподобными расстройствами в рамках раннего слабоумия, автор большее значение придавал следующему ряду частных признаков: особой раздражительности больных, их неадекватной ярости, замкнутости, «намекам» на преследование, несистематизированным идеям отравления, стереотипности речи и движений, застывшему взгляду. Манифестный бредовой психоз, развивавшийся на фоне вялотекущих психопатоподобных гебоидных расстройств с алкоголизмом, как указывает автор, нередко был трудно отличим от острого алкогольного галлюциноза или тюремного бредового психоза, хотя в последующем, становясь хроническим галлюцинаторно-бредовым психозом, он приобретал характерные эндогенные признаки.
Близкую к изученным нами больным с гебоидными дебютами при юношеской параноидной шизофрении группу наблюдений описала И. В. Павлова (1961), занимавшаяся проблемой соотношения шизофрении и хронического алкоголизма. Здесь так же, как у изученных нами больных, злоупотребление алкоголем, начавшееся в юности, фактически имело место в рамках постепенно развивающегося шизофренического процесса с нарушениями психопатоподобного характера. Хотя автор говорит в этих случаях о дальнейшем течении заболевания в рамках приступообразной шизофрении, но судя по ее описанию, здесь речь идет о параноидной форме с тенденцией к течению, близкому к шубообразному лишь в начале психотического этапа болезни. J. Guyotat, J. P. Losson (1968) среди разновидностей дебюта параноидной шизофрении также описали близкую картину. В этих случаях заболевание возникало у молодых людей, внезапно становящихся в оппозицию к семье и обществу, которых внешне можно было расценить как извращенных психопатов. А. Е. Личко (1975) на основании изучения 24 случаев гебоидной картины дебюта шизофрении также отмечал, что появляющиеся у этих больных наряду с характерными нарушениями поведения высказывания с обвинениями родителей в «лишении их воли», окружающих в «деспотическом режиме» и «моральном угнетении» таят в себе нередко зачатки будущего бреда, т. е., видимо, могут рассматриваться как намек на идей отношения, преследования, воздействия.
В изученных нами случаях возникающие на фоне гебоидных расстройств бредовые идеи носили чаще фрагментарный, малосистематизированный характер. Содержание их было разнообразным: ипохондрический и дисморфофобический бред, любовный бред, бред отношения, преследования, отравления и иного происхождения. Причем бредовые идеи персекуторного характера чаще всего касались ближайшего окружения больных и даже родителей. Здесь нередко постепенно к свойственным гебоидному состоянию выраженной оппозиции, конфликтности и даже избирательной антипатии к родным присоединялись недоверчивость, подозрительность, непостоянные идеи отношения, отрывочные идеи отравления или воздействия, мысли о том, что родители неродные. В этих случаях сверхценные дисморфофобические идеи, свойственные пубертатным проявлениям, незаметно усложнялись симптомами бредовой дисморфофобии, бредовыми ипохондрическими идеями, сочетавшимися с сенестопатиями. При наличии гебоидного фона, на котором эти расстройства развивались, их обычно было очень трудно распознать. Раздражительность, неуживчивость, обидчивость, избирательность в еде и одежде этих больных, неожиданные смены настроения, нарастающая угрюмость, негативность, избирательная антипатия, злобность и агрессия к кому-то из близких расценивались как проявления психопатоподобного круга. Лишь отдельные, случайные факты делали возможным выяснение, что в основе этих проявлений лежат элементы бредового поведения. Обычно больные были малодоступны и только в периоды стертых кратковременных обострений на инициальном этапе заболевания, иногда спонтанных, иногда внешне спровоцированных, у них становились более явными бредовые расстройства, более заметными подозрительность, аффект страха, напряженность.
На основании последовательного анализа описанных бредовых включений, которые прослеживались на инициальном этапе в картине гебоидных расстройств при юношеской параноидной шизофрении, у большей части этих больных можно было говорить как бы о наличии двух периодов инициального этапа — одного «чисто» гебоидного и второго гебоидно-бредового, предшествующих развитию манифестного этапа болезни. Как оказалось, такая двухпериодная структура гебоидного инициального этапа имела место у 19 из 27 больных. Среди этих расстройств преобладали бредовая дисморфофобия и ипохондрия (7 больных), любовный бред (4 больных), бредовые идеи отравления (4 больных), несколько реже встречались бредовые идеи отношения и идеи иного происхождения (3 больных), бред преследования (3 больных), рудиментарные идеи воздействия (3 больных) и вербальные галлюцинации (3 больных). Как правило, длительность второго периода гебоидного этапа болезни при юношеской параноидной шизофрении была невелика: у 13 больных — от 1 года до 3 лет, у 4 больных — 4—6 лет и лишь у 2 больных — 7—9 лет.